Семинар для клинических ординаторов и начинающих радиологов общей практики.Рентгенография легких: анализ изображений и протоколирование данных.Часть 3

03.01.2018

Семинар для клинических ординаторов и начинающих радиологов общей практики.Рентгенография легких: анализ изображений и протоколирование данных.Часть 3

В кабинетах лечебно-профилактических и научных учреждений ежедневно оформляются тысячи протоколов по результатам лучевых исследований. От объективности и точности протоколов в известной степени зависит уровень диагностики.

III. Cтруктура и содержание  протокола исследования

В кабинетах лечебно-профилактических и научных учреждений ежедневно оформляются тысячи протоколов по результатам лучевых исследований. От объективности и точности протоколов в известной степени зависит уровень диагностики, взаимопонимание врачей разных специальностей, культура медицинского обслуживания пациентов.

Стандартный протокол состоит из трех частей: заголовка (вводная часть), описания лучевой картины и заключения. В заголовке должны быть указаны метод лучевого исследования, орган (часть тела), который был объектом изучения, и проекции съемки. При исследовании легких наиболее часто применяют одно из двух обозначений:

а) “Рентгенологическое исследование органов грудной полости”;

 б) “Рентгенологическое исследование легких”. Кроме того, в заголовке указывают дату исследования, а в условиях неотложной помощи и точное время выполнения процедуры (часы, минуты).

Содержание протокола зависит прежде всего от того, выявлены ли патологические изменения. При отсутствии таковых допустимы краткие характеристики.

Например: “При рентгенологическом исследовании органов грудной полости патологических изменений не обнаружено”. Или несколько подробнее:“В легких очаговых и инфильтративных образований не обнаружено. Положение диафрагмы обычное, синусы плевры свободны. Сердце и крупные сосуды без изменений”.

При наличии патологических изменений необходимо указывать на их распространенность, точную локализацию по отношению к внелегочным или внутрилегочным структурам, а вместо таких специфических выражений, как “просветление”, “затемнение” “суперпозиция теней”, сразу обозначать морфологический субстрат процесса (“ателектаз”,“инфильтрат”, “полость”, “диссеминация очагов” и пр.).

Иначе говоря, в протоколе следует использовать язык нормальной и патологической анатомии и физиологии, понятный всем врачам, и избегать употребления имен собственных в названиях симптомов и болезней, витиеватых сравнений, непривычных сокращений слов (аббревиатур).Ferris M. Hall сформулировал “правило большого пальца”, согласно которому в протоколе нельзя употреблять больше одного “уклончивого” ответа, т.е. таких выражений, как“нет очевидных признаков пневмонии”, “сомнительный”, “вероятный”, “удовлетворительный” и т.д. Врач вообще не должен стремиться к слишком подробному описанию теневой картины, что делает протокол неоправданно длинным и не всегда ясным клиницисту.

Изучение теневой картины осуществляется мысленно, в протоколе же излагают результаты анализа.

При описании патологических очагов и образований рекомендуется использовать следующие термины:

1) число очагов: одиночный, два, три, не сколько, немногочисленные, множественные;

2) форма очага (образования): круглый, округлый, овальный, продолговатый, конусовидный, звездчатой или неправильной формы;

3) размеры очагов: мелкие (до 2,0 мм), средней величины (2,0–5,0 мм), крупные (более 5,0 мм; в том числе дольковые очаги, достигающие 10–15 мм в диаметре;

4) расположение очагов: группами, равномерно рассеянные, неравномерно рассеянные;

5) размеры полостей: мелкие (до 1,5 см),средние (1,5–3,0 см), крупные (от 3,0 до 8,0 см), гигантские (свыше 8,0 см);

6) интенсивность тени очагов (образований, участков уплотнения): тень малой интенсивности соответствует густоте тени продольной проекции легочного сосуда; тень средней интенсивности соответствует тени поперечного сечения сосуда; тень большой интенсивности соответствует тени кортикального слоя ребра; тень обызвествления; тень металлической плотности;

7) контуры очагов (образований, участков инфильтрации): резкие, нерезкие, ровные, неровные, выпуклые, вогнутые, дугообразные,полициклические (фестончатые); структура уплотнения: может быть однородной, неоднородной. Но при описании структуры легочных полей важно охарактеризовать состояние легочного рисунка.

В протоколе важно указать фазу развития патологического процесса и его динамику(при повторных исследованиях).

Протокол завершается  заключением. Это диагностический вывод врача. Именно в заключении проявляются знания и опыт врача и его способность к четким формулировкам.

Приведем несколько примеров оформления протоколов по данным рентгенографических исследований больных.

1) Рентгенологическое исследование органов грудной полости.

На обзорных рентгенограммах легких в прямой и правой боковой проекциях определяется инфильтрация легочной ткани переднего и частично заднего сегментов правого легкого; на фоне инфильтрации различимы узкие просветы бронхов. В других отделах легких очаговых образований не установлено.

Небольшая инфильтрация клетчатки корня правого легкого. Положение диафрагмы и органов средостения обычное. Сердце и крупные сосуды без изменений.

Заключение: Острая субдолевая правосторонняя пневмония.

2) Рентгенологическое исследование органов грудной полости.

На обзорных рентгенограммах определяется расширение межреберных промежутков,низкое положение и уплощение диафрагмы.

Легкие вздуты, крупные артериальные сосуды в них расширены, сосуды малого калибра сужены. Очаговых и инфильтративных изменений в легких не отмечается. Легочный рисунок усилен, преимущественно в прикорневых и нижних отделах, за счет перибронхиального склероза. Фиброзная деформация корней легких. Размеры сердца относительно малы, но объем правого желудочка увеличен, а сокращения его усилены.

Заключение:

Хронический обструктивный бронхит. Диффузная эмфизема легких.

3) Рентгенологическое исследование органов грудной полости.

Верхние доли легких сморщены, пронизаны грубыми тяжами, между которыми чередуются множественные очаги разной величины и участки бронхиолярной эмфиземы. В заднем сегменте правого легкого определяется полость диаметром 2,5 см с плотными стенками и без содержимого. Средняя и обе нижние доли вздуты, с явлениями умеренного фиброза.

В нижней доле левого легкого на уровне третьего четвертого межреберий выявляются множественные дольковые очаги с нерезкими контурами. Корни легких деформированы,подтянуты кверху, уплотнены. Плевродиафрагмальные сращения с обеих сторон. Трахея немного перетянута вправо. Сердце и крупные сосуды без изменений.

Заключение: Фибрознокавернозный туберкулез с циррозом верхних долей и очагами бронхогенной диссеминации в левом легком.

4) Рентгенологическое исследование органов грудной полости.

На обзорных рентгенограммах определяется полость диаметром 4 см в переднем сегменте правого легкого. Стенки полости неравномерной толщины (0,4–0,6 см), ее внутренняя поверхность неровная, с бугристым образованием в нижнем полюсе. Вокруг полости – узкая зона перестройки легочного рисунка. В других отделах легких патологических образований не обнаружено. В корнях легких и в средостении увеличенных лимфатических узлов на обзорных рентгенограммах не выявлено.

Диафрагмарасположена обычно. Сердце немного увеличено за счет гипертрофии левого желудочка.

Аорта удлинена и умеренно расширена.

Заключение: Распадающийся периферический рак правого легкого (“полостная”форма).

В тех случаях, когда радиолог не может выставить окончательный диагноз, он должен привести так называемый дифференциально диагностический ряд, т.е. указать на те патологические состояния, которые могут обусловить описанную лучевую картину. Такой вывод будет основанием для последующих уточняющих исследований. “Заключение – превосходный критерий здравого смысла и клинического мышления радиолога” (Ф.М. Холл).

Заключение скрепляется личной и разборчивой подписью врачарадиолога.

IV. Использование компьютерных технологий при анализе рентгенограмм  и подготовке заключений

В широкую практику лечебнопрофилактических учреждений еще не введены электронная история болезни и индивидуальные электронные медицинские карточки (electronic healthсare cards). Протоколирование ведется либо путем записи в бумажную историю болезни, поликлиническую карту или на отдельный бланк (бланк направления), или же врач непосредственно вводит текст в компьютер,или использует диктофонный ввод. В любом случае важно избегать задержки с оформлением протокола, ибо она ведет к задержке общего срока обследования пациента и начала терапевтических мероприятий, а также к увеличению стоимости лечения больного.

В настоящее время происходит постепенный переход к цифровым методам формирования, математической обработки и передачи рентгеновских изображений. В ближайшем будущем “протоколы должны стать более информативными, оставаясь “человекочитаемыми” и становясь “машиннообрабатываемыми” (И.В. Емелин). На первом этапе протокол превращается в мультимедийный гипертекст, на втором этапе ему придается структура, облегчающая его понимание компьютером. Иначе говоря, протокол лучевого исследования должен быть адаптирован к введению в компьютер и обработке в нем. Цифровые информационные системы обеспечивают более быстрое и эффективное получение радиологических заключений. Примером может служить запись протокола на компьютере с голоса врача (dirеct speech input) c автоматическим формированием заключения.

Один из важнейших разделов (модулей) программного обеспечения цифровой рентгенодиагностической системы – это база данных. Структура и формат данных, которые должны сохраняться по результатам исследований и, при необходимости, передаваться на расстояние, определяются требованиями международного стандарта DICOM 3.0 (Digital Imaging and Communications in Medicine – цифровая визуализация и связь в медицине –версия 3.0).

Реализация требований стандарта DICOM 3.0 позволяет унифицировать представление данных исследований, проведенных в различных лечебнопрофилактических учреждениях при использовании различных типов диагностического оборудования, и, как следствие, появляется возможность передавать изображения и сопутствующую информацию в другие медицинские учреждения в целях консультации, а также сравнения результатов исследований пациента, полученных в разное время и в разных учреждениях.


Возможности математической обработки полученных при исследовании изображений в целях повышения их диагностической информативности очень широки. При этом они могут быть еще расширены за счет использования программ обработки, ориентированных на отдельные виды исследований (легких, молочной железы, скелета и т.д.). Следует особо отметить программное обеспечение, предназначенное для автоматизированного анализа изображений, относящихся к различным разделам рентгенодиагностики, и автоматизированной постановки диагноза – так называемые экспертные системы, или электронные ассистенты врача (системы для Computeraided Diagnosis – CAD).

Наибольшее распространение подобные системы получили при изучении результатов массовых маммографических исследований. Это объясняется тем, что количество диагностически значимых параметров,которые надо учитывать при анализе маммограмм, невелико по сравнению с другими видами рентгеновских исследований (в частности, при рентгенографии легких). В настоящее время предложение программных продуктов для рабочих станций, входящих в состав цифровых рентгено-диагностических систем различного профиля, огромно и продолжает постоянно увеличиваться.

Наличие в составе программного обеспечения цифрового рентгенодиагностического устройства модуля создания формализированного протокола исследования позволяет врачу составлять протокол (описание рентгеновского изображения) не только в виде произвольного текста, но и путем заполнения определенных экранных форм. С целью ускорения описания “нормальной” рентгенограммы предусматривается возможность создания протокола нажатием одной кнопки. Следует также отметить,что наличие формализованных протоколов значительно упрощает проведение статистической обработки результатов исследований на больших выборках (при большом числе обследуемых) по крупным населенным пунктам и регионам Российской Федерации.

Структура формализованного протокола имеет форму дерева синдромов и симптомов на основе общепринятой в России схемы описания рентгенограмм органов грудной полости.

Вид диалогового окна в различных стадиях описания рентгеновского изображения представлен на рис. 11. При работе с таким протоколом пользователю предлагается выбрать теведущие синдромы, симптомы и их характеристики, которые имеются у данного пациента,щелкая мышью на кнопках, соответствующих этим синдромам и симптомам, и последовательно уточняя свой выбор. Перечень основных синдромов включает уплотнение, разрежение, полость (кольцевидная тень), очаговые тени, изменения легочного рисунка, изменения корней легких, изменения средостения, изменения скелета грудной клетки. Синдром уплотнения, в свою очередь, делится на субтотальное уплотнение (занимающее легочное поле целиком или почти целиком), полисегментарное уплотнение (занимающее один или несколько сегментов легкого), фокусное уплотнение, а также уплотнения, вызванные жидкостью в плевральной полости, утолщением плевры и инородным телом. Аналогичным образом устроены и другие обобщенные категории.

В конце каждой ветви этой структуры пользователю предлагается заполнить форму, описывающую данный конкретный патологический объект. Формы различаются в зависимости от типа объекта, хотя есть и некоторые общие характеристики (такие как локализация –по сегментам, по стороне тела или по отделам средостения). Предусмотрена возможность оценить динамику изменения объекта во времени путем сравнения изображений от разных дат. К любому объекту может быть присоединен текстовой комментарий произвольной длины. Таким образом, врач не стеснен жесткими рамками формальных признаков и в случае необычной рентгеновской картины имеет возможность описывать ее в свободной форме. При необходимости протокол, хранящийся в базе данных, может быть автоматически преобразован в текст, грамматически корректный и понятный любому врачу. При использовании принтера могут быть подготовлены твердые копии рентгеновских изображений и заключения.

Для успешной работы отделений, в которых помимо цифровых рентгенодиагностических комплексов используют различные средства лучевой диагностики, например оборудование для ультразвуковых исследований, рентгеновской компьютерной томографии и магнитнорезонансной томографии,наличия отдельных, не связанных между собой рабочих станций оказывается недостаточно. В подобных случаях необходимо объединять эти станции в локальную вычислительную сеть отделения, которая, в свою очередь, может быть интегрирована в сети более высоких уровней (учреждения в целом, города или региона, а также глобальные сети типа Интернет).

При подобном подходе удается создать систему, ориентированную на решение следующих основных задач:

1) хранение большого количества изображений и сопутствующей информации;

2) осуществление быстрого доступа к информации;

3) обеспечение эффективной работы с хранимыми изображениями и сопутствующей информацией;

4) передача изображений и сопутствующей информации на большие расстояния при использовании различных каналов связи, включая волоконнооптические и спутниковые.

Пользуясь компьютерной техникой, врач сможет консультироваться на расстоянии с более опытными коллегами, обеспечивать доступ со своего рабочего места или домашнего компьютера к необходимым литературным источникам, включая электронные, вызывать на свой терминал в отделении или на домашний терминал необходимые литературные материалы, включая электронные атласы анатомии и патологии разных органов, участвовать в телеконференциях и т.д.

В научнотехнической литературе системы,ориентированные на решение обозначенных задач, получили название “Системы архивирования и передачи медицинских изображений”(Picture Archiving and Communication Systems –PACS). При организации PACS в лечебнопрофилактическом учреждении необходимо все рабочие места подключить к центральному электронному архиву, в котором осуществляется долговременное хранение изображений и сопутствующей информации. Передача информации в архив и получение информации из него может осуществляться как напрямую, так и при использовании выполняющих роль буфера временных архивов (например, входящих в состав системы отдельных станций).

Один из возможных вариантов построения PACS медицинского учреждения, имеющего в своем составе крупное отделение лучевой диагностики, представлен на рис. 12.




Как видно из данного рисунка, PACS включает в себя:

а) подсистему формирования цифровых изображений и сопутствующей информации;

б) распределенную базу данных медицинской информации (в том числе и изображений);

в) систему передачи данных с соответствующей инфраструктурой связи;

г) автоматизированные рабочие места для обработки и анализа изображений и подготовки заключений.

Список литературы

1.Емелин И.В. Стандартизация протоколов лучевых исследований // Радиология – Практика. 2001. No 1.С. 43–48.

2.Зеликман М.И. Применение компьютерных технологий в рентгенодиагностике // Основы рентгенодиагностической техники: Учебное пособие / Под ред.Блинова Н.Н. М.: Медицина, 2002. С. 161–179.

3.Зеликман М.И. Цифровые приемники для рентгенодиагностических аппаратов // Радиология – Практика. 2001. No 1. С. 30–34.

4.Линденбратен Л.Д.Методика изучения рентгеновских снимков: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1971. 352 с.

5.Линденбратен Л.Д., Королюк И.П.Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. 2е изд. М.: Медицина, 2000.672 с.

6.Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких. М.: Медицина, 1972. 472 с.

7.Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология: Учебник для вузов. 2е изд. М.: Медицина, 1984. 384 с.

8.Hall F.M.Language of the radiology report // Am. J.Roentgenology. 2000. V. 175. P. 1239–1242.

9.Vorbeck F., BaSalamah A., Kettenbach J., Huebsch P.Report generation using digital speech recognition in radiology // Europ. Radiology. 2000. V. 10. P. 1976–1982.
Теги: лекция по рентгенологии
234567 Начало активности (дата): 03.01.2018 20:01:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  грудная клетка, лопатка, аорта, цифровое изображение, легкие
12354567899