Семинар для клинических ординаторов и начинающих радиологов общей практики.Рентгенография легких: анализ изображений и протоколирование данных.Часть 1

30.12.2017

Рентгенография легких: анализ изображений и протоколирование данных. Часть 1

Врачебный диагноз основывается на синтезе анамнестических, клинических и лабораторных данных. Неоспоримая сила лучевого исследования заключается в его безусловном содружестве с другими диагностическими методами.

Введение

Врачебный диагноз основывается на синтезе анамнестических, клинических и лабораторных данных. Неоспоримая сила лучевого исследования заключается в его безусловном содружестве с другими диагностическими методами.

Вполне понятна также меняющаяся роль лучевых методов на разных этапах диагностики и при исследовании различных пациентов: в иные моменты ценность лучевых данных исключительно велика и заключение лучевого специалиста приобретает решающее значение, тогда как в другой ситуации его положение оказывается более чем скромным.

В этих условиях работа врачарадиолога должна основываться на четкой программе действий, которая представлена в следующей схеме.

ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА  ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Ознакомление с жалобами больного  и историей заболевания

- Изучение данных клинических, инструментальных и лабораторных исследований

- Установление показаний к лучевому исследованию и выбор метода исследования

- Получение согласия пациента и подготовка его к исследованию

- Проведение лучевого исследования

- Анализ полученных лучевых изображений

- Формулировка заключения

В приведенной схеме отражено взаимопроникновение различных диагностических методов, поскольку все они только средства единого процесса познания. Получение изображений – лишь первый шаг к заключению. За ним следует не менее важный этап – анализ и толкование этих изображений. “Главного увидеть нельзя” (Сент-Экзюпери). К тому же обзорная рентгенограмма легких – двумерное изображение.

Уместно со всей категоричностью заявить,что трактовка лучевых изображений – трудное дело, требующее безупречного знания анатомии и функции исследуемого органа и возможных в нем патологических процессов.

I. Общие правила изучения лучевых изображений легких

Различают аналоговые и цифровые изображения легких.

Традиционно рентгенодиагностические изображения, полученные в результате облучения исследуемой области тела пациента потоком рентгеновских квантов, регистрировались на рентгеновской пленке (после ее фотографической обработки) или флуоресцентном экране. В последние несколько десятилетий начали применять так называемые усилители

Рентгенограмма – это, в сущности, проблемная ситуация. Ее диагностическую значимость сравнивают с содержанием 2500 с. текста рентгеновского изображения (УРИ), при использовании которых изображение регистрируется на экране видеоконтрольного устройства или записывается на магнитную ленту (рис.1). Полученные представленными способами изображения относятся к классу непрерывных, или аналоговых.

Цифровые изображения получают при использовании различных типов рентгеновских цифровых приемников-преобразователей, на выходе которых формируется массив данных,используемых для построения изображения в компьютере и его отображения на экране монитора (рис. 2).

Применение на практике цифровых рентгенодиагностических установок приводит к изменению всей технологии проведения исследований.

Во-первых, информация о пациенте вносится в электронную базу данных и сохраняется в электронном виде.

Установка основных параметров съемки и управление съемкой осуществляются при использовании компьютера. Во-вторых, результаты исследования отображаются на экране монитора через несколько секунд после начала съемки, а затем могут быть сохранены в базе данных. При этом, естественно, отпадает необходимость в использовании рентгеновской пленки и, соответственно, в необходимости ее обработки и хранения. В-третьих, врач на своем рабочем месте в процессе анализа зарегистрированного изображения может произвести его математическую обработку и, таким образом, значительно повысить диагностическую информативность исследования.

Немаловажным обстоятельством является и то, что процент брака при проведении подобных исследований мал по сравнению с традиционной пленочной рентгенографией.

В-четвертых, появляются возможности автоматизированно обрабатывать результаты исследований с применением специализированных алгоритмов и реализованных на их основе компьютерных программ, проводить статистическую обработку с целью обобщения полученных на больших выборках пациентов данных, а также передавать полученную в процессе исследования информацию в электронном виде другим специалистам ЛПУ и даже в другие учреждения при наличии инфраструктуры для передачи данных.



 При необходимости врач может изготовить твердую копию изображения при использовании лазерных и термопринтеров, а также устройств “сухой визуализации”.

Математическая обработка цифровых изображений может включать в себя: выделение области интереса на изображении; изменение яркости как изображения в целом, так и внутри выделенной области; изменение контрастности (в том числе с использованием нелинейных процедур) как внутри выделенной области, так и изображения в целом; инвертирование изображения (негатив–позитив) как внутри выделенной области, так и изображения в целом; изменение границ диапазона яркостей; увеличение отдельных участков изображения; измерение площади выделенной области; измерение расстояния между двумя заданными точками на изображении; отображение на экране монитора нескольких различных изображений в целях их сравнения;фильтрацию для уменьшения уровня шумов на изображении; подчеркивание краев объектов и пр.

Естественно, что работа на цифровых рентгенодиагностических комплексах требует определенной подготовки в области медицинской информатики.

До начала анализа снимка врач должен ознакомиться с его маркировкой. На аналоговой рентгенограмме должны быть обозначены фамилия, инициалы и возраст исследуемого, а также дата производства снимка. На цифровом снимке, как правило, обозначены фамилия и инициалы пациента, число, месяц и год его рождения, дата и время исследования, фамилия и инициалы врача, выполнявшего исследование, название учреждения, в котором произведен снимок, а при необходимости технические условия съемки.

Диагностический анализ изображений можно рассматривать как частный случай проблемы распознавания образов. В экспериментах на врачах рентгенологах мы изучили систему осуществляемых при этом умственных действий. На этапе, который мы называем  этапом узнавания объекта, врач определяет, что это за орган (часть тела), какая методика была применена для получения его изображения и в какой проекции произведен снимок. Скорость узнавания рентгеновских образов оказалась весьма значительной (изменялась при показе изображения в пределах 1/150–1/100 с). За столь короткое время испытуемый не может уловить детали изображения, а охватывает лишь общую “схему объекта”.

Рентгенолог узнает заснятую область потому, что в его мозгу  уже хранится образ этой области (“оперативно информационная модель рентгенограммы”).

Косвенным доказательством подобного механизма работы мозга явились результаты опытов, в которых испытуемому без предупреждения показывали изображение, повернутое на 90°.



Например, изображение коленного сустава располагалось на нем не как обычно (вертикально), а горизонтально. Этого оказывалось достаточно для того, чтобы время узнавания объекта резко увеличивалось.

Этап узнавания рентгеновского образа начинают с обзора изображения в целом. Не рекомендуется сразу приковывать внимание к какой-либо одной, пусть самой важной или неожиданной детали, иначе за деревьями можно не увидеть леса. Затем определяют характер произведенного исследования: обычная рентгенография, исследование с введением контрастного вещества в ту или иную часть органа или окружающее его пространство и т.д. Одновременно устанавливают вид снимка: обзорная рентгенограмма, снимок с увеличением изображения, снимок с уменьшением изображения, прицельный снимок и пр. Для отображения разных фаз деятельности органа прибегают к последовательным снимкам, проводимым с различными интервалами времени (серия снимков).

На следующем этапе, который мы именуем этапом распознавания рентгеновского образа, врач устанавливает принадлежность его к тому или иному классу явлений. Мы условно приняли, что распознавание рентгеновского образа должно начинаться с разграничения “нормы”и “патологического состояния”. Среди изображений нормальных легких мы неожиданно для испытуемого показывали отдельные кадры с грубыми патологическими изменениями (например, односторонний выпотной плеврит, ателектаз верхней доли легкого, абсцесс легкого). Оказалось, что после просмотра изображения в течение 1/150–1/100 с рентгенологи  не только узнавали объект исследования (легкие),но и определяли характер патологического процесса. Вряд ли за столь короткий срок врач мог выявить многочисленные рентгеновские симптомы заболевания. Очевидно, в памяти у него уже имелись обобщенные образы каждого из названных патологических процессов, и при распознавании типичных состояний он не опирается на анализ отдельных признаков, а охватывает их сумму (синдром) в целом.

Предположение о том, что лучевая диагностика в известной степени базируется на создании моделей “нормы” и “патологического состояния”, по-видимому, согласуется с представлением о моделировании как универсальном методе хранения информации в биологических системах.

Внутрисиндромная дифференциальная диагностика болезней сопряжена с тщательной оценкой рентгенологических симптомов,

Она отражена с нижеследующей схеме и будет частично изложена ниже.

ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА ИЗУЧЕНИЯ ЛУЧЕВОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ

I. Подготовительный этап.

1. Изучение анамнеза пациента.

2. Изучение клинической картины болезни.

II. Этап узнавания лучевого образа.

1. Определение объекта исследования.

2. Установление методики исследования и качества изображения.

III. Этап распознавания болезни.

1. Выявление лучевых признаков заболевания и  разграничение “нормы” и “патологического состояния”.

2. Отнесение наблюдения к определенной группе патологических процессов:

а) выделение ведущего синдрома (межсиндромная дифференциальная диагностика);

б) определение общепатологического процесса (аномалия, воспаление, дистрофия и пр.).

3. Внутрисиндромная дифференциальная диагностика:

а) перебор частых болезней, которые могут обусловить данный синдром;

б) перебор остальных заболеваний.

IV. Сопоставление лучевых данных с данными клинических исследований.

V. Заключительный этап – проверка правильности диагноза с помощью дополнительных исследований и/или путем наблюдения за больным и результатами лечебных мероприятий.

В соответствии с принципиальной схемой лучевое изображение следует изучать по определенному плану. Общий осмотр рентгенограммы включает определение величины и формы изучаемой части тела, взаимоотношения составляющих ее деталей.

Только с позиций широкого охвата картины в целом можно построить общее представление об объекте,его анатомическом устройстве и функциональном состоянии.

Закончив общее ознакомление со снимком, врач приступает к кропотливому изучению всех элементов рентгеновской картины.

Она представляет собой сложное сочетание светлых и темных участков, целую гамму потемнений различной выраженности.

Широко употребляемые термины “тень”, “затемнение”, “просветление” – понятия условные, выражающие преимущественно  соотношение между частями изображения.

Например, небольшой инфильтрированный участок легкого будет на снимке казаться светлым среди окружающей легочной ткани и вместе с тем является темным по сравнению с изображением сердца. Изучая рентгенограмму, необходимо, конечно, выяснить, не является ли та или иная тень артефактом, не обусловлена ли она мазевой повязкой, пуговицей, частью одежды.

Затем надо решить, какому органу или его части принадлежит обнаруженная тень. Исходя из рентгеновских симптомов – положения,формы, величины, характера контуров, интенсивности и структуры теней и просветлений – врач изучает строение объекта. Естественно,что с успехом он может сделать это лишь в том случае, если ему известна нормальная топографическая и рентгеновская анатомия данной части тела, включая половые, возрастные и индивидуальные особенности. Без знания нормы врач рискует заблудиться в густом лесу рентгеновских признаков.

Планомерное изучение рентгенограммы предполагает также  рассмотрение всех изображенных на ней теневых образований “от края и до края пленки”. Частой и психологически понятной ошибкой является внимание только к тому органу, который был главным объектом исследования. Между тем, нередки случаи,когда патологические изменения, порой неожиданно для врача, обнаруживаются в одном из соседних органов, изображение которых имеется на снимке. Требование рассматривать все части снимка приучает врача к последовательности и самодисциплине.

Изучая положение какого-либо очага, можно установить его исходный пункт и принадлежность к той или иной части органа. Форма образования проливает некоторый свет на его содержание – известна конусовидная форма инфаркта легкого, шаровидная форма кисты и т.п. Очень важно пристально оценить контуры теневого образования. Ведь даже характер контуров говорит о многом – достаточно вспомнить полициклические очертания пакета увеличенных лимфатических узлов. По резкости контуров можно различать экспансивно и инфильтративно растущие опухоли, а при воспалительном процессе – фазу затихания или обострения.

В результате мысленной оценки рентгеновских симптомов у врача складывается определенное суждение о наличии в органе патологических изменений. Однако этим далеко не исчерпывается диагностический процесс.

Сотни болезней и их вариации кажутся порой неповторимыми. Поэтому при отсутствии какого-либо особого признака (“особой приметы”), например тени пули при травме, в большинстве случаев приходится опираться прежде всего не на отдельные симптомы, а на их сочетания – синдромы. Под синдромом понимают совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом и отражающих определенное патологическое состояние. Каждому врачу знакомы основные клинические синдромы – синдром легочного кровотечения, синдром острой легочной недостаточности, синдром “острого живота” и т.д. Выделение ведущего синдрома позволяет не только группировать сходные по своим проявлениям болезни, но и разделять множество заболеваний на сравнительно небольшое число групп и концентрировать усилия на диагностике только тех болезней, которые могут обусловить именно данный синдром. На рис. 3 схематически представлена рентгеновская картина основных синдромов, с которыми врач наиболее часто встречается в практической работе.



Установив ведущий синдром, врач на основании дальнейшего анализа рентгенологических симптомов относит данное наблюдение к одному из общепатологических процессов,что ограничивает перечень дифференцируемых общепатологических процессов. На этапе внутрисиндромной дифференциальной диагностики врач прежде всего перебирает частые болезни, которые могут обусловить выбранный синдром в выбранной группе общепатологических процессов. На следующем этапе лучевые данные сопоставляются со всеми клиниколабораторными и экспериментальными данными, т.е. осуществляется клиниколучевой анализ и синтез. Рентгенологическое исследование завершается протоколированием результатов исследования и формулировкой заключения.



Теги: рентгенография
234567 Начало активности (дата): 30.12.2017 23:22:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  радиолог, рентген, протокол, цифровой рентген, изображения, монитор, заключение
12354567899