03.11.2017
Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке распространенности рака молочной железы
Рентгеновская компьютерная томография(КТ) в диагностике первичных опухолей мо лочных желез обычно играет вспомогательную роль, так как значительно уступает традици онной маммографии в выявлении микрокаль цинатов, внутрипротоковых разрастаний и атипичной фиброзной перестройки тканей(особенно на фоне диффузной фиброзно кис тозной мастопатии).
Рентгеновская компьютерная томография(КТ) в диагностике первичных опухолей мо лочных желез обычно играет вспомогательную роль, так как значительно уступает традици онной маммографии в выявлении микрокаль цинатов, внутрипротоковых разрастаний и атипичной фиброзной перестройки тканей(особенно на фоне диффузной фиброзно -кис тозной мастопатии).Однако в отдельных случаях КТ может быть и основным методом диагностики: а) при ло кализации пальпируемого узла в зонах, техни чески труднодоступных для маммографии, в частности на границе внутренних квадрантов вблизи грудины (рис. 1); б) при диффузных формах рака молочной железы (в том числе отечно -инфильтративной форме), когда мам мография и УЗИ могут быть мало информатив ны из- за высокой плотности опухолевой тка ни (рис. 2) или фрагментарности отображения процесса (при УЗИ).
КТ проявления опухолей молочных желез в целом соответствуют их общеизвестной мам мографической картине (узловые образования с нечеткими, тяжистыми контурами, локаль ная, тяжистая перестройка структуры, скопле ния микрокальцинатов и т.д.). Однако меньшее количество тонких деталей, получающих свое отображение при КТ (особенно микрокальци натов), значительно затрудняет распознавание истинного характера наблюдаемых изменений. КТ в первую очередь следует рекомендовать для уточнения местной распро-страненности крупных несмещаемых опухолей (рис. 3а), т.е.для оценки состояния смежных ребер, мышц,грудины, кожи и регионарных лимфатических узлов (аксиллярных, над и подключичных,парастернальных).
К признакам поражения последних относят: увеличение их размеров и количества (рис. 3б), образование конгломе ратов, потерю четкости контуров (справедли вости ради, следует заметить, что оценивать состояние упомянутых лимфатических узлов значительно проще при УЗИ). Кроме того, КТ можно рекомендовать для исключения или выявления признаков генерализации опухо левого процесса в грудной клетке, брюшной полости и скелете (при наличии подозрений).
В этих случаях результативность КТ бывает вне конкуренции.
В целом же качество КТ отображения тка ней самой молочной железы, даже на совре менных спиральных томографах высокого класса, с нашей точки зрения, представляется субоптимальным.
Рис. 1. Компьютерная томограмма молочных желез больной Л., 75 лет. В парастернальной области на границе нижних квадрантов левой железы определя ется бугристое узловое образование 1,7 ×3,5 см мяг котканной плотности (50–55 ед. Н) однородной структуры с тяжистыми контурами, тесно приле жащее к грудной стенке. При маммографии оно не выявляется в силу особенностей локализации.
При сравнении с изображениями, получаемыми на современной маммо графической, УЗ И и МРТ аппаратуре, рентге новские компьютерные томограммы обеспе чивают меньшие контрастность, наглядность и детализацию патологических изменений именно в молочной железе, в том числе за счет ограничений позиционирования. Метод ма ло информативен при непальпируемых обра зованиях и выраженном уплотнении тканей молочных желез (рис. 4). При планировании алгоритмов обследования целесообразно так же помнить о значительно большей лучевой нагрузке на пациента при КТ по сравнению с маммографией и о безвредности УЗИ и МРТ.
В отдельных наблюдениях результаты и маммографии, и КТ могут оставлять двойст венное впечатление, а именно: обнаруживае мое “нечто” является реальностью или иллю зией (рис. 5) И если это “нечто” – реальность,нужна ли биопсия? Как известно, УЗИ может играть существенную роль в подобных ситуа циях, но и оно не всегда результативно. В этих неясных случаях возможно применение МРТ,которая обладает высокой чувствительностью в выявлении злокачественных поражений мо лочной железы в сочетании с точным опреде лением их распространения.
Следует упомя нуть также, что МРТ в отличие от КТ может ис пользоваться и в качестве метода диагностики доклинических форм рака молочной железы.
Оптимальным временем выполнения МР Т исследования молочных желез считается середина менструального цикла. Исследова ние выполняется в положении на животе, при котором молочные железы помещаются в специальную поверхностную катушку, где ткань желез подвергается дозированной ком прессии. Проблемы возникают при большом объеме молочных желез, когда они не со ответствуют отверстиям поверхностных ка тушек.
По данным литературы, ситуации, в кото рых применение МРТ считается оправдан ным, довольно многочисленны:в случаях отчетливо определяемых (при маммографии) изменений не вполне ясной клинической значимости;в случаях неотчетливо определяемых (при маммографии) изменений, в частности при подозрении на наличие опухоли у молодых женщин, имеющих плотную структуру тканей молочной железы; при уточнении причин локальной симпто матики (в молочной железе);при выявлении на маммограммах участка или участков сгруппированных микрокальци натов на фоне диффузной фиброзно кистоз ной мастопатии, фиброзно жировой инволю ции или склерозирующего аденоза при паль пируемой дольчатости;для диагностики и дифференциальной диа гностики мультицентрических форм рака и диффузно узловой формы фиброзно кистоз ной мастопатии;в дифференциальной диагностике узловых форм рака и фиброзно кистозной мастопатии при категорическом отказе пациенток от пункционной биопсии (рис. 6); при поиске скрытых форм рака молочной железы у пациенток с множественными мета стазами из неустановленного первичного очага;для уточнения местной и регионарной рас пространенности рака молочной железы(включая оценку состояния элементов груд ной стенки и ретромаммарных лимфатичес ких узлов) (рис. 7);
Рис. 7. МР томограммы молочных желез больной Ц., 50 лет. На границе верхних квадрантов левой железы на
фоне жировой инволюции определяется узловое образование округлой формы 4,5 см с бугристыми контурами
неоднородной структуры с зоной некроза в центре (а – гипоинтенсивное в режиме Т1, б – неоднородно гипер
интенсивное в режиме Т2 FS) c неравномерным утолщением кожи. Стрелками обозначены “скрытые” лимфа
тические узлы – парастернальный и в аксиллярной области.
в дифференциальной диагностике рецидив ных опухолей и рубцовых/постлучевых измене ний у больных, перенесших оперативное вме шательство или лучевую терапию, в частности диагностике так называемого “рака в рубце”;в дифференциальной диагностике злокаче ственных опухолей и жирового некроза.
Кроме того, МРТ считается наиболее ин формативным методом диагностики узловых образований в тканях молочной железы при наличии в них имплантатов, а также контроля состояния последних (рис. 8).