ГЛАВА 16 ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЕЙ

[Краткий ориентировочный перечень патологии опорно-двигательного аппарата (ОДС), рекомендованный Петербургским НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена (1993)]

Заболевания суставов.

•  Идиопатические деформирующие артрозы.

•  Диспластический деформирующий артроз.

•  Инфектартроз.

•  Посттравматический деформирующий артроз.

•  Хондроматоз.

•  Последствия перенесенных артритов.

•  Прочие.

Заболевания позвоночника.

•  Сколиоз разной степени.

•  Спондилолистез.

•  Остеохондроз (тяжелые формы с нестабильностью и нарушением функции II и III степени).

•  ? Последствия перенесенной остеохондропатии тел позвонков. Врожденные и приобретенные деформации опорно-двигательного аппарата

(ОДА).

Ортопедические последствия детского церебрального паралича (ДЦП) и полиомиелита.

Статические деформации стоп. Ортопедические последствия травм. Опухоли костей и мягких тканей. Заболевания сухожилий, связок и мышц. Больные после ампутаций конечностей.

Для травматолога-ортопеда поликлиники рекомендуется выделять следующие группы диспансерного наблюдения.

Первая группа - группа здоровых лиц без существенных факторов риска биологического и социального фактора. Наблюдается у участкового терапевта. Проводятся меры профилактики болезней костей, мышц и суставов в основном в виде пропаганды здорового образа жизни, профилактические осмотры.

Вторая группа - практически здоровые лица, но находящиеся под угрозой возникновения заболеваний ОДА: перенесенные болезни, травмы, повышенный риск заболеваний или травм производственного или бытового характера. Нуждаются в ежегодном специализированном обследовании у ортопеда, рациональном трудоустройстве, использование протезно-ортопедических изделий.

К 1-й и 2-й группам диспансерного учета относятся 89,1% взрослого городского населения.

Третья группа - лица с проявлением заболеваний костно-мышечной системы в стадии компенсации: больные с редкими обострениями, отсутствием осложнений, с временной утратой трудоспособности не чаще одного раза в 2 года, при длительности нетрудоспособности до 3 недель. Пациенты этой группы составляют 9,1% населения и нуждаются в плановых лечебно-оздоровительных мероприятиях и консультации ортопеда не реже одного раза в год.

Четвертая группа - (1,1%) больные с субкомпенсированным (обратимым) течением заболевания, имеющие умеренные ограничения функции, с рецидивами обострений до 3 раз в год, с осложнениями, временной утратой трудоспособности до 3-4 недель.

Пятая группа - (0,6%) в эту группу входят больные с необратимыми заболеваниями ОДА в стадии декомпенсации, с резким ограничением функции, с частыми (свыше 3 раз в год) обострениями, с потерей трудоспособности каждый год до 1-1,5 месяца. Как правило, все больные этой группы имеют инвалидность.

Пациенты 4-й и 5-й групп регулярно наблюдаются у ортопеда, требуют специального контроля и плана реабилитации.

Диспансеризация больных деформирующим артрозом

Для полноценного и качественного отбора больных на диспансерный учет врачи, проводящие профилактический осмотр, должны быть обучены основным методам первичной диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата. Обучение проводят травматолог-ортопед и ревматолог.

Организация медицинского обслуживания больных деформирующим артрозом (ДА) основывается на двух врачебных приемах: ревматологическом и ортопедическом. Там, где нет ортопедов, медицинскую помощь больным ОДА оказывают хирурги (приказ МЗ СССР ? 770 от 30.05.86 г.).

Больные ДА, выявленные на профилактических осмотрах или в порядке текущей обращаемости, направляются в ортопедический (хирургический) кабинет, где тщательно обследуются, и затем при установлении точного диагноза (не более чем через 10 дней с момента обследования) при необходимости направляются в ревматологический кабинет (РК).

16.2. ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ВЫЯВЛЕННЫМИ

БОЛЬНЫМИ

Эффективность и качество проводимой диспансеризации в значительной степени определяются правильным формированием диспансерного контингента.

Согласно приказу МЗ РСФСР ? 420 от 16.04.84 г. диспансерному наблюдению в РК подлежат больные первичным ДА крупных суставов (тазобедренного и коленного) работоспособного возраста.

Все остальные больные ДА лечатся и наблюдаются в ортопедическом (хирургическом) кабинете. Это больные ДА тазобедренного и коленного суставов пенсионного возраста и инвалиды I и II групп, больные с другими локализациями ДА. Этих больных ревматолог консультирует в случаях неэффективного лечения более 4-6 недель или сомнения в отношении диагноза.

Для рационального подбора диспансерной группы, оценки состояния сустава, определения тактики лечения необходимо пользоваться клинической (табл. 16-1) и рентгенологической (табл. 16-2) классификациями ДА.

Таблица 16-1. Клиническая классификация деформирующего артроза (по Келлгрену-Лоренцу)

Таблица 16-2. Рентгенологическая классификация деформирующего артроза (по Келлгрену-Лоренцу)

Диспансерные группы больных ДА

Проведение динамического наблюдения за выявленными больными основывается на дифференцированном подходе к терапии больных с различными клиническими формами ДА с разделением их на три диспансерные группы.

1-ю группу составляют больные компенсированным ДА.

2-ю группу - больные декомпенсированным ДА с болевым синдромом.

3-ю группу - больные декомпенсированным ДА с реактивным синовитом.

На каждого больного составляется план диспансеризации, включающий периодичность осмотров, клинические и лабораторные исследования, лечебно-профилактические мероприятия, консультации смежных специалистов, рекомендации по рациональному трудоустройству, санитарно-просветительную работу.

Периодичность плановых осмотров в диспансерных группах

Периодичность плановых осмотров больных 1-й группы - 2 раза в год. Больные 2-й группы осматривают 1 раз в 3 месяца. Для больных 3-й группы периодичность - 1 раз в месяц. При плановых явках больным проводятся лабораторные исследования (крови, мочи) с целью контроля за эффективностью проводимого лечения, выявления возможных осложнений проводимой терапии, сопутствующих заболеваний. Рентгенографию пораженного сустава при точно установленном диагнозе назначают 1 раз в 2 года.

Кроме того, больных ДА ежегодно осматривается ортопед с целью выявления показаний для оперативного лечения или коррекции в консервативном ортопедическом лечении. Вместе с тем врач ревматологического кабинета должен быть знаком с основами хирургической ревматологии, чтобы своевременно передать больного ортопеду.

Больные ДА тазобедренного и коленного суставов, достигшие пенсионного возраста, передаются для дальнейшего лечения и наблюдения в ортопедический (хирургический) кабинет.

16.3. ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Главной задачей лечения больных ДА является предупреждение прогрессирования процесса и сохранение или восстановление функции суставов. Учитывая хронический характер и рецидивирующее течение ДА, лечение должно быть длительным и систематическим с учетом этиологических факторов и современного представления о механизме развития дегенеративного процесса в суставных тканях. Важное значение имеют стадия и клиническая форма ДА.

Основным принципом современного лечения артроза является его комплексность и этапность. Полноценное комплексное лечение включает в себя консервативное и оперативное лечение.

Этапность заключается в том, что больные ДА начинают лечение в поликлинике и при отсутствии эффекта продолжают его в ревматологическом или ортопедическом стационаре и закрепляют на курорте. Госпитализация показана и в случаях сомнения в диагнозе и неэффективности лечения в течение одного месяца, при показаниях к оперативному лечению.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Консервативное:

•  медикаментозное патогенетическое (хондропротекторы);

•  медикаментозное симптоматическое (НПВС);

•  ортопедический комплекс (статическая и динамическая разгрузка);

•  физиотерапия.

Оперативное:

•  денервация;

•  декомпрессия;

•  остеоперфорации;

•  спонгиозотомии;

•  остеотомии;

•  корригирующие остеотомии;

•  артропластика;

•  эндопротезирование;

•  хондропластика;

•  артродез;

•  пересадка стволовых клеток.

Медикаментозный комплекс

Хондропротекторы: хондроитин-сульфат, глюкозамин-сульфат, алфлутоп, Траумель, Цель-Т, остенил, ходролон, пиаскледин.

Протезы синовиальной жидкости: синвиск, нолтрекс, ферматрон, норсилк, хилан, хиалгин, хиаларт и др. Приоритет локальной терапии.

НПВП: диклофенак, нимесил, найз, амбене, ортофен, парацетамол, напроксен, аэртал, целебрек, мовалис и др.

В том числе мази и гели.

Сосудистые средства, ангиопротекторы: трентал, курантил и пр. иммунокорригирующая терапия: миелопид, т-активин.

Дополнительная терапия: анальгетики, витамины, нестероидные анаболики, седативные средства, гомеопатические средства, народная медицина.

ЛФК применяется для укрепления мышечного корсета, улучшения кровообращения в пораженных мышечных, фиброзных и нервных элементах.

Физиотерапия. Неспецифическое действие физических факторов направлено на стимуляцию защитных рефлекторных реакций. Реализация неспецифических реакций осуществляется нейрогуморальным путем с участием всех уровней регуляции начиная от высших корковых и кончая спинальными и периферическими аппаратами:

•  диадинамические токи;

•  индуктотерапия;

•  электрофорез;

•  ультразвук;

•  фонофорез;

•  лазеротерапия;

•  тепловые процедуры;

•  бальнеотерапия.

Местно-анестезирующие методы

Местно-анестезирующее лечение осуществляют посредством новокаиновых блокад и аппликаций лекарственных средств с димексидом.

Кортикостероиды в практике применяют довольно широко, но только по строгим показаниям, когда все средства консервативного лечения исчерпаны.

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Подавляющее большинство больных ДА нуждаются в санаторно-курортном лечении, закрепляющем результаты предшествующего лечения в амбулаторных или стационарных условиях. Противопоказаниями для направления больных ДА на курорты, кроме общих, являются резкое обострение процесса, потеря способности к самообслуживанию, обусловленная наличием контрактур при поражении нескольких крупных суставов в поздних стадиях заболевания.

Наиболее показанными для больных ДА являются бальнеологические и грязевые курорты. На местах восстановительное лечение можно успешно проводить в специальных реабилитационных центрах или отделениях.

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Сроки временной нетрудоспособности больных ДА, состоящих на диспансерном учете, определяет ревматолог.

Временная нетрудоспособность устанавливается в случае обострения заболевания с болевым синдромом или реактивным синовитом, при наличии нарушения функции в суставе. У лиц, выполняющих тяжелую физическую работу или работу, связанную с длительным пребыванием на ногах, показанием для выдачи листка нетрудоспособности может быть выраженный болевой синдром без нарушения функции сустава. Сроки нетрудоспособности определяются стадией заболевания, степенью нарушения функции сустава, характером выполняемой больным работы. Они могут колебаться от нескольких дней (7-14) в легких случаях, и до нескольких месяцев у больных с тяжелым течением заболевания (нуждающиеся, как правило, в стационарном лечении).

Сроки временной нетрудоспособности у больных ДА других суставов определяются в ортопедическом (хирургическом) кабинете и зависят от выраженности клинической формы картины заболевания, в которой наибольшее значение имеет нарушение функции сустава, а также выполняемая больным работа.

Как правило, у больных компенсированным ДА, а также при ДА I стадии проведенное адекватное лечение с одновременным освобождением от работы на 7-10 дней приводит к полному исчезновению симптомов или значительному улучшению. При повторных обострениях заболевания течение его более упорное, а сроки нетрудоспособности более длительны (до 1-1,5 мес). В резидуальном периоде больной, продолжая лечение, по рекомендации КЭК может быть временно переведен па работу, не связанную с нагрузкой больной конечности. Правильно организованное диспансерное наблюдение с последовательным выполнением всех этапов приводит к сокращению количества рецидивов заболевания в 2 раза.

ТРУДОВОЕ УСТРОЙСТВО

Рациональное трудоустройство является одним из факторов, предупреждающих прогрессирование заболевания. Ревматолог при первом обращении больного с ДА тазобедренного или коленного суставов за медицинской помощью должен уточнить характер выполняемых им производственных операций, выявить элементы труда, способные оказывать отрицательное влияние на течение патологического процесса. К таким элементам относятся: преимущественная нагрузка на пораженную конечность, вынужденное положение тела и пораженной конечности, длительное пребывание на ногах, подъем и перенос больших тяжестей, вибрация, неблагоприятные микроклиматические условия (высокая или низкая температура, повышенная влажность) и др. Вопрос о необходимости изменений условий труда у больных ДА решается, как правило, при повторных, особенно частых и длительных обострениях заболевания. К рекомендациям по смене или прекращению работы следует относиться осторожно, особенно при оценке состояния больных с высокой трудовой квалификацией. Ревматолог обязан предварительно выяснить возможности рационального трудоустройства на предприятии, где работает больной, и ориентировочно с администрацией предприятия (через цехового терапевта) уточнить наличие работ для рационального трудоустройства. Реализация трудовых рекомендаций, контроль за их выполнением, обеспечение наблюдения за влиянием рекомендуемого труда на здоровье и трудоспособность больного осуществляется цеховым врачом и КЭК заводской поликлиники или МСЧ, а случае отсутствия своих медицинских учреждений на предприятиях это должно быть сделано участковым терапевтом и КЭК территориальной поликлиники, которая обслуживает данное предприятие.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Процесс реабилитации начинается с момента первичного обращения больного в лечебно-профилактическое учреждение и заканчивается при полном или максимально возможном восстановлении трудоспособности или наиболее полной способности к самообслуживанию. Принятое деление реабилитации на медицинскую, профессиональную и социально-психологическую в известной мере условно, поскольку все виды реабилитации проводятся параллельно и составляют суть реабилитации в целом.

Медицинская реабилитация больных ДА, осуществляемая в лечебно-профилактических учреждениях, не может ограничиваться только восстановительным лечением, т.е. наиболее полным излечиванием болезни. Уже на этом этапе проводимое лечение - функциональная терапия, операции должны быть направлены на восстановление профессиональной трудоспособности больного. Трудоустройство больных, проводимое на медицинском этапе, является по существу профессиональной первоначальной реабилитацией. Поэтому очень важно, чтобы врачи лечебно-профилактических учреждений владели основами реабилитации, умели сочетать лечение больного с задачами его реабилитации.

Очень важным элементом реабилитации является социально-психологическая реабилитация, цель которой - выработка у больного оптимальной установки на болезнь, на сохранение трудоспособности, способности к самообслуживанию и т.д. Она должна начинаться врачом в начале лечения и осуществляться постоянно при проведении экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности, при

трудоустройстве, при динамическом наблюдении. Необходимо добиться адекватного приспособления пациента к ограничениям, вызванным заболеванием или последствиями перенесенной травмы. Правильная психологическая тактика в начальных стадиях болезни во многом предопределяет жизненный прогноз пациента в будущем.

16.4. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ

ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

Результаты диспансерного наблюдения являются важнейшим показателем как работы врача, так и всей работы поликлиники (МСЧ). Ежегодно подводятся итоги диспансерной работы, составляется отчет, который отражает динамику качества и эффективности диспансеризации.

Для оценки диспансеризации необходимо пользоваться следующими показателями.

ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

Полнота охвата диспансерным наблюдением - отношение числа впервые выявленных больных ДА, взятых под диспансерное наблюдение, к общему числу вновь выявленных больных данным заболеванием (по статистическим талонам) в процентах.

Среднегодовое число активных посещений на одного больного - отношение числа всех активных посещений больных ДА, состоящих на учете за год, к числу всех больных ДА, состоящих на диспансерном учете.

При необходимости вычисляют и другие показатели: активность диагностической и лечебно-оздоровительной работы; доля находящихся на диспансерном учете, утративших связь с лечебно-профилактическим учреждением; регулярность диспансерного наблюдения и т.д.

ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

Степень улучшения состояния здоровья - отношение числа больных ДА, состоящих на диспансерном учете, у которых отмечено улучшение, к общей численности состоящих на диспансерном учете с данным заболеванием, с той же длительностью наблюдения, в процентах. У больных с улучшением состояния здоровья в течение 1 года не отмечается обострений или имеет место снижение степени или снятие инвалидности.

Инвалидизация - число случаев на 1000 состоящих на диспансерном учете.

Результаты восстановительного лечения (возвращение к трудовой деятельности и т.д.) - число случаев на 1000 состоящих на диспансерном учете.

Степень утраты трудоспособности (на 100 больных) - отношение числа случаев временной утраты трудоспособности у состоящих на диспансерном учете с ДА к общему числу состоящих на диспансерном учете с ДА и работающих, с соответствующей длительностью наблюдения, в процентах.