ГЛАВА 15 ВПРАВЛЕНИЕ И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ

Алгоритм диагностики вывихов

•  Наличие травмы в анамнезе.

•  Жалобы на сильную боль и резкое ограничение движений в суставе.

•  Деформации или нарушение контуров сустава.

•  При исследовании сустава определяется резкое ограничение движений в суставе.

•  На обзорной рентгенограмме поврежденного сустава отмечается разной степени нарушение конгруэнтности сочленяющихся поверхностей, характерное для каждого сустава.

Алгоритм оказания догоспитальной помощи при вывихах

•  Первая врачебная помощь должна быть оказана немедленно в максимально краткие сроки.

•  Введение обезболивающих средств (внутримышечно, подкожно).

•  Адекватная иммобилизация поврежденного сустава с обязательным захватом смежных сегментов конечности.

•  Экстренная транспортировка больного в стационар или травматологический пункт в зависимости от поврежденного сустава и состояния пациента.

ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ

Существует два способа лечения вывихов: консервативный и оперативный.

Консервативный метод лечения, или закрытый способ вправления вывиха, является основным.

Оперативный способ лечения применяют в случае невозможности закрытого вправления вывиха.

Алгоритм лечения свежих вывихов

•  Вправление свежих вывихов относится к экстренным мероприятиям и выполняется сразу же после рентгенологического подтверждения установленного диагноза.

•  Устранение вывиха должно выполняться под общим (внутривенным) наркозом за исключением отдельных случаев, когда вправление производят под местным обезболиванием или интубационным наркозом.

•  Вывихнутый сегмент конечности вправляют максимально щадящим способом, без грубых усилий.

•  После вправления вывиха применяют иммобилизацию сустава гипсовой повязкой или скелетным вытяжением.

•  По окончании иммобилизации необходимо проведение реабилитационных мероприятий: лечебной гимнастики, физиопроцедур, водолечения, механотерапии, направленных на снятие болевого синдрома, нормализацию кровообращения, увеличение эластичности мягких тканей.

Алгоритм эффективности вправления вывиха

•  Момент вправления вывиха обычно сопровождается щелчком разной степени выраженности.

•  Устраняется деформация сустава.

•  Полностью восстанавливается амплитуда и все виды движения в зависимости от сустава: разгибание, сгибание, отведение, приведение, наружная и внутренняя ротация.

•  Движения в суставе свободные и плавные.

•  На контрольной рентгенограмме вывих устранен с восстановлением равномерности суставной щели.

15.2. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА КЛЮЧИЦЫ

Лечение вывиха акромиального конца ключицы

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь при вывихе акромиального конца ключицы (рис. 15-1) заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2% - 1,0 в/м, п/к); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от противоположного надплечья до пальцев кисти, рука при этом находится в положении приведения со сгибанием в локтевом суставе под углом 90 °.

Рис. 15-1. Вывих акромиального конца ключицы

При отсутствии шины ее можно заменить бинтовой повязкой Дезо, Вельпо, шина Крамера; в крайнем случае применяется простая косыночная повязка (рис. 15-2 а, б).

Рис. 15-2. Фиксация поврежденного плечевого пояса при помощи шины Крамера (а, б)

Транспортировка

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Вправление

Анестезия. Местная анестезия - введение в полость сустава 10-20 мл 1% раствора новокаина.

Вправление вывиха акромиального конца ключицы обычно не представляет больших трудностей.

Иммобилизация

Иммобилизацию вправленного конца ключицы осуществляют разнообразными гипсовыми повязками с пелотами, шинами и аппаратами для удержания конца ключицы во вправленном состоянии (рис. 15-3). С учетом того, что удержать вправленный акромиальный конец предложенными средствами практически невозможно, обычно прибегают к оперативному лечению.

Лечение вывиха грудинного конца ключицы

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь при вывихе грудинного конца ключицы (рис. 15-4) заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2% - 1,0 мл. в/м,

Рис. 15-3. Повязка Смирнова-Вайнштейна для временной иммобилизации надплечья при вывихе акромиального конца ключицы

Рис. 15-4. Вывих грудинного конца ключицы

п/к); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от противоположного надплечья до пальцев кисти, рука при этом находится в положении приведения со сгибанием в локтевом суставе под углом 90 °. При отсутствии шины ее можно заменить бинтовой повязкой Дезо, или Вельпо; в крайнем случае применяется простая косыночная повязка.

Транспортировка

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Вправление

Вправление вывиха грудинного конца ключицы обычно производится. Как правило, лечение оперативное.

Иммобилизация

Иммобилизацию плечевого пояса на стороне повреждения ключично-грудинного сочленения осуществляется как и при повреждении акромиально-ключичного сочленения.

15.3. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

По дислокации головки плечевой кости различают вывихи передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). Наиболее часто встречаются передние вывихи (75%) и подмышковые (24%), на остальные приходится 1% (рис. 15-6).

Рис. 15-5. Передние вывихи плечевой кости

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2% -1,0 мл в/м, п/к, в/в); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от противоположного надплечья до пальцев кисти, рука при этом находится в положении приведения со сгибанием в локтевом суставе под углом 90 ° (рис. 15-6, 15-7, 15-8).

Рис. 15-6. Наложение лестничной шины при вывихах плечевой кости - подготовка шины

Рис. 15-7. Наложение лестничной шины при вывихах плечевой кости - наложение

Рис. 15-8. Наложение лестничной шины при вывихах плечевой кости -под- вешивание руки на косынке

Вправление

Анестезия. Внутривенный наркоз, местная анестезия введением в полость сустава 20-40 мл 1% раствора новокаина.

Способ Ю.С. Джанелидзе считается наиболее физиологичным и атравматичным. Он основан на расслаблении мышц вытяжением силой тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок с расчетом, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку (рис. 15-9 а, б).

Рис. 15-9. Этапы вправления плеча по способу Джанелидзе

(а, б)

Туловище фиксируют валиками особенно в области лопаток и оставляют на 20-30 мин. Наступает расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, выполняет тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Способ Кохера. Наиболее известный, но наиболее травматичный способ. Больной сидит на стуле (рис. 15-10 а-г). Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноименную с вывихнутой рукой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее действия врача складываются из четырех плавно последовательных этапов.

Рис. 15-10. Этапы вправления вывиха плеча по Кохеру (а-г)

•  Вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу.

•  Продолжая движения первого этапа, ротируют плечо кнаружи отклонением предплечья в ту же сторону.

•  Не меняя достигнутого положения и тяги, перемещают локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела.

•  Выполняют внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье.

Способ Мешкова также относится к категории атравматичных, он удобен при устранении передних и особенно нижних вывихов.

Больного укладывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом 125-130 ° и удерживает ее в этом положении, не производя никаких действий в течение 10-15 мин с целью утомления и расслабления мышц. Хирург одной рукой создает противоупор путем давления на акромион, а второй выталкивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при передних вывихах и только кверху при нижних.

Способ Гиппократа. Больной лежит на кушетке на спине (рис. 15-11). Врач помещает пятку своей разутой ноги, одноименной с вывихнутой рукой пациента, в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производят тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плечевой кости кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит ее вправление.

Рис. 15-11. Вправление плеча по способу Гиппократа

Иммобилизация

Накладывают задний гипсовый лангет от подмышечной впадины до кончиков пальцев кисти со сгибанием конечности под углом 90 °. С целью иммобилизации применяют бинтовую повязку Дезо с реклинатором в подмышечной области

(рис. 15-12).

Рис. 15-12. Бинтовая повязка с реклинатором в подмышечной области для иммобилизации плечевого пояса после устранения вывиха плеча

15.4. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Вывихи костей предплечья составляют 18-27% всех вывихов (рис. 15-13, 15-14).

В локтевом суставе встречаются следующие варианты вывихов:

Вывих обеих костей предплечья:

•  вывих обеих костей кзади;

•  вывих обеих костей кпереди;

•  вывих обеих костей кнаружи;

•  вывих обеих костей кнутри;

•  расходящийся вывих обеих костей предплечья.

Рис. 15-13. Передний вывих предплечья

Рис. 15-14. Задний вывих предплечья

Изолированный вывих лучевой и локтевой костей:

•  вывих лучевой кости кпереди;

•  вывих лучевой кости кзади;

•  вывих лучевой кости кнаружи;

•  вывих локтевой кости.

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2% - 1,0 мл в/м, п/к); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от плечевого сустава до пальцев кисти, рука при этом находится в положении приведения со сгибанием в локтевом суставе под углом 90 °. При отсутствии шины ее можно заменить бинтовой повязкой Дезо или Вельпо. В крайнем случае применяется простая косыночная повязка (рис. 15-15, 15-16).

Рис. 15-15. Наложение лестничной шины при вывихах предплечья:

а - подготовка шины; б - наложение шины и фиксация шины бинтом; в - подвешивание руки на косынке; г - фиксация поврежденной конечности современной косыночной повязкой ПК

Рис. 15-16. Фиксация поврежденной конечности современной косыночной повязкой ПК

Транспортировка

Транспортировка в травматологический пункт или в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Вправление

Анестезия. Внутривенный наркоз, местная анестезия введением в полость сустава 20-40 мл 1% раствора новокаина.

Вывих обеих костей предплечья кзади

Больного укладывают на кушетку в положении на спине, больную руку отводят и слегка разгибают в локтевом суставе. Врач, находясь кнаружи от отведенного плеча, охватывает плечо в нижней трети двумя руками так, чтобы большие пальцы лежали на выстоящем локтевом отростке (рис. 15-17). Помощник располагается на стороне врача и удерживает кисть.

Рис. 15-17. Устранение заднего вывиха предплечья

Проводится тракция по оси конечности, а врач большими пальцами сдвигает кпереди локтевой отросток и головку лучевой кости при одновременном оттягивании плеча кзади и использовании его в качестве точки опоры. Если предплечье вправлено, появляются свободные пассивные движения. При задненаружном вывихе предплечья врач большим пальцем производит давление на локтевой отросток и головку лучевой кости не только кпереди, но и кнутри.

Вывих обеих костей предплечья кпереди

Как и при заднем вывихе предплечья больного кладут на кушетку. Врач отводит руку до прямого угла, а помощник осуществляет фиксацию и противовытяжение плеча. Врач, подтягивая предплечье одной рукой и надавливая на верхнюю треть предплечья в направлении книзу, кнаружи и кзади, другой рукой сгибает предплечье в локтевом суставе.

Вывих обеих костей предплечья кнутри

Положение больного на спине. Один из помощников врача отводит плечо до прямого угла, фиксирует и удерживает плечо, а другой помощник осуществляет вытяжение за предплечье по оси конечности. Врач одной рукой надавливает на верхнюю треть предплечья изнутри кнаружи, а другой рукой одновременно давит на наружный мыщелок плеча снаружи внутрь.

Вывих обеих костей предплечья кнаружи

Положение больного прежнее. Помощник врача фиксирует отведенное плечо, а врач одной рукой производит вытяжение за предплечье, другой надавливает на верхнюю треть предплечья кнутри и кзади, сгибая локтевой сустав.

Иммобилизация

Накладывают заднюю гипсовую лангету от подмышечной впадины до кончиков пальцев кисти со сгибанием конечности под углом 90 ° (рис. 15-18 а, б).

Рис. 15-18. Гипсовая лангета при иммобилизации костей локтевого сустава (а, б)

15.5. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА КИСТИ

15.5.1. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ

Истинными вывихами кисти называют вывихи, характеризующиеся полным смещением суставных поверхностей проксимального ряда костей запястья вместе с кистью относительно суставной поверхности лучевой кости. В основном преобладают перилунарные повреждения, которые составляют до 90% всех вывихов в области сустава кисти (рис. 15-19, 15-20).

При всех указанных вывихах за исключением истинного вывихи кисти полулунная, ладьевидная, полулунная, трехгранная, лунарная кости остаются на месте и контактируют с лучевой костью.

Рис. 15-19. Вывихи кисти.

а - перитрехгранно-лунарный; б - истинный; в - перилунарный

Рис. 15-20. Вывихи кисти (периладьевиднолунарный)

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2% - 1,0 мл в/м, п/к); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от локтевого сустава до пальцев кисти. При отсутствии шины ее можно заменить бинтовой повязкой Дезо или простой косыночной повязкой.

Транспортировка

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Вправление

Анестезия. Внутривенный наркоз, местная анестезия введением в полость сустава 20 мл 1% раствора новокаина или проводниковая анестезия.

Вправление указанных вывихов кисти приведем на примере методики устранения перилунарного вывиха. Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник удерживает конечность за плечо, а врач производит тягу по оси предплечья с углом сгибания в локтевом суставе 90 ° и растягивает кистевой сустав; при этом одна рука врача производит тягу за I палец кисти, а вторая - за остальные четыре. После растяжения кистевого сустава с устранением смещения по длине врач с помощью больших пальцев кистей своих рук оказывает давление на тыл кисти в дистальном и ладонном направлениях, а остальными пальцами оказывает давление на дистальный отдел предплечья в тыльном направлении. После вправления отмечается щелчок.

Иммобилизация

Накладывают тыльную гипсовую лангету от головок пястных костей до локтевого сустава в положении ладонного сгибания кисти под углом 135 ° (рис. 15-21).

Рис. 15-21. Иммобилизация лучезапястного сустава гипсовой лангетой

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев кисти, или косыночной повязкой.

Транспортировка

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Вправление

Анестезия. Внутривенный наркоз, проводниковая анестезия или местная анестезия введением в полость сустава 5-10% раствора новокаина.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача сгибает верхнюю конечность в локтевом суставе и фиксирует дистальный отдел предплечья. Врач осуществляет тракцию первой пястной кости по ее оси за I палец (можно использовать фиксирующую петлю из бинта) с одновременным давлением на основание I пястной кости в направлении, обратном смещению.

Иммобилизация

Кисть и предплечье фиксируют гипсовой повязкой с захватом кистевого сустава от верхней трети предплечья до головок II-V пястных костей в положении отведения и противопоставления I пальца, который фиксируют с захватом дистальной фаланги (рис. 15-22).

Рис. 15-22. Иммобилизация после устранения вывиха первой пястной кости

15.5.2. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев кисти.

Транспортировка

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Вправление

Анестезия. Внутривенный наркоз или проводниковая анестезия.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача сгибает верхнюю конечность в локтевом суставе и фиксирует дистальный отдел предплечья. Врач осуществляет тракцию по оси пястных костей за их головки и соответствующие им пальцы стопы. Второй помощник производит давление на основания пястных костей в дистальном и ладонном направлениях.

Иммобилизация

Кисть и предплечье фиксируют тыльной гипсовой лангетой, накладываемой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев.

Лечение вывихов в пястно-фаланговых суставах

Лечение вывихов в пястно-фаланговых суставах рассмотрим на примере вывиха I пальца. Как правило, происходит вывих основной фаланги I пальца кзади и к тылу (рис. 15-23 а, б).

Рис. 15-23. Вывих основной фаланги (I пальца) кисти (а, б)

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении анальгетиков; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев кисти. При отсутствии шины ее можно заменить простой косыночной повязкой.

Транспортировка

Транспортировка в травматологический пункт или в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Вправление

Анестезия. Внутривенный наркоз, местная анестезия введением в полость сустава 5-10 мл 1% раствора новокаина или проводниковая анестезия.

На концевую фалангу I пальца надевают петлю из скрученного бинта, за концы которой врач осуществляет тракцию по длине пальца и увеличивает переразгибание основной фаланги до острого угла. Большим пальцем второй руки врач смещает проксимальный отдел основной фаланги так, чтобы он скользил по пястной кости, и как только произойдет контакт краев суставных поверхностей, - палец сгибают

(рис. 15-24, 15-25, 15-26).

Рис. 15-24. Первый этап вправления вывиха основной фаланги I пальца

Рис. 15-25. Второй этап вправления вывиха основной фаланги I пальца

Рис. 15-26. Третий этап вправления вывиха основной фаланги I пальца

Иммобилизация

Накладывают гипсовую лангету от верхней трети предплечья до ногтевой фаланги I пальца, остальные пальцы свободны, начиная с головок пястных костей (рис. 15-27).

Рис. 15-27. Иммобилизация кисти и пальцев после вправления вывиха в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах

15.5.3. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортную иммобилизацию осуществляют шиной Крамера, накладываемой от средней трети предплечья до пальцев кисти. При отсутствии шины ее можно заменить простой косыночной повязкой.

Транспортировка

Транспортировка в травматологический пункт или в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Вправление

Анестезия. Местная анестезия - введение в полость сустава 2-3 мл 1% раствора прокаина (новокаина), проводниковая анестезия или внутривенный наркоз.

Больной лежит на кушетке. Вправление вывиха достигается путем вытяжения за вывихнутую фалангу аналогично методике вправления вывиха основной фаланги I пальца (см. рис. 15-24-15-26).

Иммобилизация

Иммобилизацию осуществляют тыльной гипсовой лангетой от ногтевой фаланги до средней трети предплечья (см. рис. 15-27).

15.6. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ

Выделяют четыре основных варианта вывихов (рис. 15-28-15-31):

•  задневерхний (подвздошный);

•  задненижний (седалищный);

•  передневерхний (надлонный);

•  передненижний (запирательный).

Рис. 15-28. Классические варианты вывихов бедра и положений нижних конечностей - задневерхний (подвздошный)

Рис. 15-29. Классические варианты вывихов бедра и положений нижних конечностей - задненижний (седалищный)

Рис. 15-30. Классические варианты вывихов бедра и положений нижних конечностей - передневерхний (надлонный)

Рис. 15-31. Классические варианты вывихов бедра и положений нижних конечностей - передненижний (запирательный)

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется двумя шинами Крамера, накладываемых от уровня сосковой линии по передней и задней поверхностям грудной клетки и нижней конечности до пальцев стопы. Допускается иммобилизация одной шиной Крамера, накладываемой от уровня сосковой линии по задней

поверхности грудной клетки и нижней конечности до пальцев стопы с приданием шине формы соответственно положению нижней конечности.

Транспортировка

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Вправление

Анестезия. Внутривенный наркоз, проводниковая анестезия, в редких случаях - наркоз.

В практической травматологии вывих бедра устраняют в основном двумя способами - Кохера и Джанелидзе.

Способ Кохера. Этот способ предпочтительнее для устранения передних вывихов бедра, а также для вправления несвежих вывихов независимо от вида (рис. 15-32 а, б, в).

Рис. 15-32. Этапы вправления бедра по методу Кохера (а, б, в)

Больного укладывают на пол на спину, помощник врача фиксирует таз двумя руками, врач сгибает конечность больного под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15-20 мин.

Модификация Н.И. Кефера: врач становится на колено, а другую ногу сгибает под прямым углом и подводит в подколенную ямку больного. Захватив голень рукой в надлодыжечной области, врач давит на нее кзади и как рычагом производит вытяжение бедра. После тракции бедро приводят, а затем совершают ротацию кнаружи и его отведение. Наступает вправление.

Способ Ю.Ю. Джанелидзе. Больной лежит на столе в положении на животе, поврежденная конечность свисает со стола. В таком положении больного оставляют на 15-20 мин. Затем поврежденную ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом 90 ° и несколько отводят. Врач захватывает дистальный отдел голени и своим коленом надавливает на голень больного, одновременно выполняя тракцию по оси бедра и ротационные движения (рис. 15-33 а, б).

Рис. 15-33. Этапы вправления бедра по методу Джанелидзе (а, б)

Иммобилизация

Как правило, скелетное вытяжение осуществляют за надмыщелковую область бедра. В исключительных случаях как временное пособие накладывают гипсовую тазобедренную повязку или гипсовую лангету от уровня сосковой линии до пальцев стопы (рис. 15-34).

Рис. 15-34. Гипсовая тазобедренная повязка для фиксации тазобедренного сустава

15.7. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА ГОЛЕНИ

Вывих голени кзади, кпереди и кнаружи встречаются в одинаковой степени редко (рис. 15-35).

Рис. 15-35. Вывих большеберцовой кости кнутри и кзади

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортную иммобилизацию осуществляют шиной Крамера, накладываемой от поясничной области до кончиков пальцев поврежденной конечности (рис. 15-36).

Рис. 15-36. Наложение лестничной шины при вывихах в коленном и голеностопном суставах

Транспортировка

В связи с существующей реальной опасностью нарушения кровоснабжения в голени, вызванной давлением проксимального конца большеберцовой кости на сосудистый пучок, необходима экстренная транспортировка пострадавшего в специализированное отделение для неотложного устранения вывиха.

Вправление

Анестезия. Внутривенный наркоз или проводниковая анестезия. Перед вправлением голени проверяют пульсацию ветвей подколенной артерии на стопе.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача осуществляет тракцию согнутой в тазобедренном суставе конечности за голень до разъединения суставных концов бедра и большеберцовой кости, после чего врач производит давление одновременно на мыщелки бедра и большеберцовой кости до восстановления оси конечности и устранения вывиха, что подтверждается восстановлением свободного плавного движения в суставе.

Иммобилизация

Накладывают заднюю гипсовую лангету от паховой области до кончиков пальцев с осуществлением динамического контроля за состоянием кровоснабжения голени (рис. 15-37).

Рис. 15-37. Иммобилизация коленного сустава после устранения вывиха голени

15.8. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА НАДКОЛЕННИКА

В клинической практике встречается в основном боковой наружный вывих надколенника. Так называемые ротационный и вертикальный вывихи имеют в большей степени теоретическое значение.

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой по задней поверхности конечности от паховой области до кончиков пальцев.

Транспортировка

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Вправление

Анестезия. Внутривенный наркоз или проводниковая анестезия.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Вправление вывиха осуществляют при согнутой

в тазобедренном суставе конечности для расслабления четырехглавой мышцы путем перемещения надколенника кнутри или кнаружи.

Иммобилизация

Конечность фиксируют гипсовой повязкой от паховой области (от ягодичной складки) до кончиков пальцев стопы (рис. 15-38).

Рис. 15-38. Иммобилизация коленного сустава после устранения вывиха надколенника

15.9. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА В ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ

Мы не рассматриваем вывихи в голеностопном суставе, так как они всегда сочетаются с переломами лодыжек, переднего и заднего краев большеберцовой кости.

Лечение подтаранного вывиха стопы

Различают задневнутренний и внутренний вывих стопы в подтаранном суставе.

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от верхней трети голени до кончиков пальцев.

Транспортировка

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Вправление

Анестезия. Внутривенный наркоз или проводниковая анестезия.

Закрытое вправление данного вывиха не всегда заканчивается успехом; в таком случае прибегают к открытому вправлению.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача сгибает конечность в коленном суставе и фиксирует дистальный отдел голени. Врач осуществляет тракцию стопы за ее пяточный и дистальный отделы; одновременно увеличивает супинацию, приведение и подошвенное сгибание стопы. Достигнув низведения стопы, врач надавливает на стопу изнутри кнаружи и производит обратные действия - пронацию, отведение и тыльное сгибание.

Иммобилизация

Стопу и голень фиксируют задней гипсовой лангетой от верхней трети голени до кончиков пальцев (рис. 15-39).

Рис. 15-39. Иммобилизация стопы и голеностопного сустава задней гипсовой лангетой

Лечение вывиха плюсневых костей

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от верхней трети голени до кончиков пальцев.

Транспортировка

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Вправление

Анестезия. Внутривенный наркоз или проводниковая анестезия.

Закрытое вправление полного вывиха плюсневых костей (вывих в суставе Лисфранка) не всегда заканчивается успехом; в таком случае прибегают к открытому вправлению.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача сгибает конечность в коленном суставе и фиксирует дистальный отдел голени. Врач осуществляет тракцию по оси плюсневых костей за их головки и соответствующие им пальцы стопы. Второй помощник производит давление на основания плюсневых костей в дистальном и подошвенном направлениях.

Иммобилизация

Стопу и голень фиксируют задней гипсовой лангетой от верхней трети голени до кончиков пальцев (рис. 15-40).

Рис. 15-40. Иммобилизация стопы и голеностопного сустава задней гипсовой лангетой после устранения вывиха в суставе Лисфранка

15.10. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Чаще вывихивается I палец, в основном кзади.

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой по задней поверхности голени от ее верхней трети до кончиков пальцев.

Транспортировка

Транспортировка в травматологический пункт или в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Вправление

Анестезия. Местная анестезия - введение в полость сустава 5-10 мл 1% раствора новокаина, проводниковая анестезия или внутривенный наркоз.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача фиксирует стопу, врач осуществляет вытяжение I пальца по оси плюсневой кости с усилением тыльного сгибания пальца (при тыльном вывихе пальца). Достигнув разъединения костей, врач на фоне продолжающейся дистракции производит подошвенное сгибание пальца до устранения вывиха.

Иммобилизация

Стопу и палец фиксируют задней гипсовой лангетой от средней трети голени до кончиков пальцев (рис. 15-41).

Рис. 15-41. Иммобилизация стопы и голеностопного сустава задней гипсовой лангетой после устранения вывиха в плюснефаланговых суставах

15.11. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой по задней поверхности голени от ее средней трети до кончиков пальцев.

Транспортировка

Транспортировка в травматологический пункт или в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Вправление

Анестезия. Местная анестезия - введение в полость сустава 2-3 мл 1% раствора новокаина, проводниковая анестезия или внутривенный наркоз.

Больной лежит на кушетке. Вправление вывиха достигается путем вытяжения за вывихнутую фалангу.

Иммобилизация

Стопу и палец фиксируют задней гипсовой лангетой от средней трети голени до кончиков пальцев.