Заболевания кисти

Пятнистый посттравматический остеопороз (синдром Зудека) - это осложнение, возникающее после ушибов и переломов костей предплечья и кисти.

Признаки. Выявляются выраженный отек, напряженность мягких тканей кисти и пальцев, местное повышение или понижение температуры, красный или белый цианоз, кожа пораженной кисти истончена, глянцевита, впадины и складки ее сглажены.

Движения в лучезапястном, пястно-фаланговых и межфаланговых суставах резко ограничены и болезненны. Имеются трофические нарушения - гипергидроз, гипертрихоз, гиперкератоз, уплотнения ладонного апоневроза по типу контрактуры Дюпюитрена. Нарушается кожная болевая чувствительность (гиперили гипалгезия).

Лечение - длительное и настойчивое. Производят проводниковые и футлярные новокаиновые блокады, анестезию сгибателей пальцев кисти. После купирования болевого синдрома осторожно назначают ФТЛ: легкие тепловые процедуры, легкую ЛФК, легкий массаж. В стадии устойчивой декомпенсации в периоде ремиссии проводят санаторно-курортное лечение (радоновые ванны, грязи).

Синдром запястного канала (карпальный синдром). Запястный канал расположен над дистальным рядом костей запястья. Задняя и боковые стенки его ограничены костями запястья, передней стенкой канала является retinaculum flexorum (рис. 332). Содержимое запястного канала - сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей II-V пальцев, окруженные локтевой синовиальной сумкой, а также сухожилие длинного сгибателя I пальца с его лучевой синовиальной сумкой и срединный нерв.

В запястном канале могут сдавливаться не только сухожилия сгибателей всех пальцев, но и срединный нерв, быстро реагирующий на ишемию. В связи с этим на первый план выступают неврологические расстройства.

К причинам компрессии относят как местные факторы (переломы и вывихи костей лучезапястного сустава и их последствия, хроническая профессиональная травматизация, заболевания синовиальных влагалищ сухожилий с гипертрофией и сужением запястного канала), так и общие (системные заболевания соединительной ткани, эндокринопатии, нарушения метаболизма и др.).

Клиническая картина синдрома запястного канала включает парестезии и

боли в пальцах, слабость противопоставления и отведения I пальца. Нередко возникает гипотрофия тенара.

Парестезии возникают и ночью, и днем. Почти все пациенты ощущают боль преимущественно в дистальном отделе конечности (пальцы, кисть, предплечье). Боль обычно тупая, ноющая, ощущается в глубоких тканях руки.

Ранним симптомом туннельного синдрома является онемение рук по утрам, которое сопровождается снижением или утратой болевой чувствительности. Наиболее часто нарушается чувствительность по ладонной поверхности III и II пальцев, затем IV и I пальцев.

Нарушения движений при синдроме запястного канала появляются в поздней стадии стойкого поражения ветвей срединного нерва. Вначале выявляется парез соответствующих мышц, а спустя 2-3 нед. становится заметной и атрофия (в первую очередь, атрофия мышц тенара).

Вегетативные расстройства при синдроме запястного канала встреча-

Рис. 332. Синдром запястного канала:

1 - сухожилия сгибателей пальцев;

2 - срединный нерв; 3 - локтевые артерия и вена; 4 - связка запястного

канала; 5 - сухожилие лучевого сгибателя кисти; 6 - лучевой запястный канал; 7 - локтевой запястный канал

Рис. 333. Тест сгибания (а) и разгибания (б) запястья

ются часто и проявляются акроцианозом или побледнением (спазм сосудов пальцев), нарушением потоотделения (гиперили гипогидроз), изменением трофики кожи и ногтей.

При обследовании больных с синдромом запястного канала используют диагностические тесты.

Тест сгибания (рис. 333, а) и разгибания (рис. 333, б) кисти: пассивное максимальное сгибание и разгибание кисти и фиксация ее в этом положении в течение 1 мин. При синдроме запястного канала в пределах этого времени возникает парестезия I-III пальцев.

Тест Тиннеля: легкая перкуссия на уровне запястного канала вызывает парестезию пальцев и иррадиацию боли в локтевую ямку, это резко выражено при тяжелой степени стеноза (рис. 334).

Лечение синдрома запястного канала проводят различными методами, в зависимости от стадии заболевания и преобладающего клинического проявления.

Уменьшение отека достигается путем разгрузки пальцев и кисти (иммобилизация руки с помощью гипсовой лонгеты); назначают противоотечные средства: в течение первых 2-3 дней - общего дегидратирующего действия (фуросемид, верошпирон), затем дающие местный эффект (введение паранев-рально на уровне канала глюкокортикоидов, постоянное магнитное поле), сеансы иглорефлексотерапии.

Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию, назначают эуфиллин, трентал, компламин, кавинтон.

Наиболее эффективны локальные введения гидрокортизона параневраль-но (рис. 335) по 25 мг 2-3 раза с интервалом 5-7 дней.

При неэффективности неоперативного лечения применяют хирургическое лечение.

Оперативное лечение заключается в пересечении удерживателя сгибателей (рис. 336). Это позволяет разгрузить срединный нерв и сухожильные влагалища сгибателей пальцев, чем достигаются нормализация тканевого давления в области запястного канала и улучшение кровоснабжения срединного нерва.

Рис. 334. Тест Тинеля

Рис. 335. Схема введения гидрокортизона в запястный канал: 1 - срединный нерв; 2 - удерживатель сгибателей

Послеоперационную рану зашивают, больную руку иммобилизуют гипсовой лонгетой до снятия швов (10-12 дней). В послеоперационном периоде больному назначают ЛФК, массаж, витамины группы В, тепловые процедуры, прозерин.

Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. Ульнарный синдром запястья. Ульнарный синдром запястья (синдром канала Гийона) - компрессионное ущемление локтевого нерва в так называемом

канале Гийона (рис. 337).

Причины: ушибы с гематомами, вывих, переломы крючковидной кости, переломы шиловидного отростка локтевой кости, опухоли (чаще ганглий) и др.

Признаки: гипестезия на ладонной поверхности V пальца и локтевой поверхности IV пальца, слабость сгибания и приведения V пальца. Положительны симптомы поколачивания (тест Тинеля) по проекции локтевого нерва на уровне так называемого канала Гийона и пальцевого сдавления нерва на указанном уровне (сдавление канала I пальцем в течение 1 мин).

Лечение неоперативное, как и при синдроме запястного канала. При неэффективности - оперативное лечение.

Крепитирующий тендовагинит. Кре-питирующий тендовагинит развива-

Рис. 336. Схема декомпрессии запястного канала

Рис. 337. Ульнарный синдром запястья

ется в результате перегрузок лучезапястного сустава со значительным напряжением мышц в нижней трети предплечья, на 3,5-4,5 см проксимальнее тыльной поперечной запястной борозды. В основе заболевания лежит асептическое воспаление паратенона.

Признаки: боли, отечность на тыле предплечья, болезненность, крепитация ("скрип снега") при движениях кистью.

Лечение: иммобилизация кисти гипсовой лонгетой в течение 10-12 дней (с захватом I пальца и с небольшим тыльным разгибани-емкисти), фонофорезгидрокортизона(10 сеансов), компрессы с димексидом (30-40 %

раствор), озокеритовые аппликации. При отсутствии успеха - оперативное лечение.

Болезнь де Кервена - стеноз первого фиброзного канала при асептическом воспалении сухожилий разгибателей. В нем проходят короткая мышца разгибателя I пальца и длинная отводящая I палец мышца. Эти две мышцы в функциональном отношении синергисты, испытывают постоянную нагрузку при выполнении хватательной функции кисти.

Стеноз первого канала встречается у женщин в возрасте 45-55 лет. Начало заболевания нередко совпадает с климактерическим периодом.

Первый симптом болезни де Кервена - внезапно возникшая острая боль на уровне шиловидного отростка лучевой кости при удержании какого-либо предмета. При первичном обращении пациента основная жалоба - на локальную боль в области шиловидного отростка и снижение силы захвата предметов I пальцем.

При пальпации на уровне шиловидного отростка лучевой кости обнаруживают умеренную припухлость без признаков воспаления. Выявляют нарушения функции, ограничение разгибания и отведения I пястной кости.

Классический симптом болезни де Кервена описал Н. Fincelstein (1930): I палец в положении лучевого приведения плотно удерживается остальными пальцами, при этом возникает боль в проекции первого фиброзного канала, которая резко усиливается при отведении кисти в локтевую сторону (рис. 338).

Лечение - комплексное.

Неоперативное лечение - общее: регуляция периферического кровообращения; местное: 1) фонофорез гидрокортизона (10 сеансов); 2) массаж с "Долгит-кремом"; 3) введение в I ка-

Рис. 338. Болезнь де Кервена. Тест Финкельштейна

Рис. 339. Соотношение анатомических структур запястья с лучевой стороны:

1 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 2 - тыльная связка запястья; 3 - наружная

подкожная вена I пальца; 4 - линия разреза для вскрытия первого канала; 5 - сухожилие длинной отводящей мышцы; 6 - сухожилие короткого разгибателя I пальца

нал под тыльную связку запястья суспензии гидрокортизона (по 25 мг 1-3 раза через 7 дней).

При неэффективности неоперативного лечения показано оперативное - декомпрессия сухожилия при помощи рассечения или частичного иссечения фиброзированной стенки канала (рис. 339).

После оперативного лечения выздоровление при болезни де Кервена наступает у 90-97 % больных.

Стенозирующий лигаментит кольцевидных связок пальцев (защелкивающийся палец). На

ладонной поверхности I-V пальцев расположены костно-фиброзные каналы, образованные утолщенной ладонной фасцией. Соединительнотканные волокна на протяжении фиброзных каналов имеют направленную ориентацию в виде укрепляющих связок: кольцевидных на уровне проксимальной и средней фаланг и крестообразных, совпадающих смежфаланго-выми суставами (рис. 340, а).

Анатомическое строение костно-фиброзных каналов, играющих роль "блоков" для сухожилий сгибателей при сгибании пальцев, обусловливает точки наибольшей напряженности на уровнях кольцевидных связок I-V пальцев и щелевидной петли поверхностных сгибателей II-V пальцев.

Наиболее часто наблюдается стеноз кольце-

видных связок I пальца (рис. 340, б), реже III и

IV и лишь в единичных случаях - II и V. Заболевают преимущественно женщины.

Стеноз кольцевидных связок - полиэтиологичное заболевание. Причины его возникновения чаще всего связывают с профессиональной перегрузкой, когда превалирует ручной труд.

Признаки: ощущение щелчков при сгибании и разгибании пальца, болезненность при надавливании на ладонь над пястно-фаланговым суставом соответствующего пальца и плотное опухолевидное образование в этом месте.

Защелкивание пальца может возникнуть остро и развиться постепенно.

V многих больных боли в пальцах в начале заболевания или с течением времени начинают иррадиировать в проксимальном направлении в кисть и предплечье. Больные жалуются на функциональную недостаточность пальца при выполнении различных домашних работ. Особенно затруднительно и болезненно сгибание и разгибание утром после сна. Чаще болеют женщины от 18 лет и старше 60 лет.

Рис. 340. Стенозирующий лигаментит: а - схема строения костно-апоневротического канала сухожилий сгибателей II-V пальцев: 1 - сухожилия сгибателей; 2 - сухожильное влагалище; 3 - кольцевидная связка; 4 - собственно пальцевой нерв;

5 - крестовидная связка; 6 - пальцевая ладонная артерия;

6 - стенозирующий лигаментит; в - схема лигаментотомии

Лечение стеноза кольцевидных связок пальцев кисти определяется стадией заболевания и его прогрессированием. При постепенном развитии стеноза и редком защелкивании, не препятствующем функционированию кисти, возможно использование неоперативных методов (фонофорез гидрокортизона, озокеритовые аппликации, введение гидрокортизона в синовиальный канал).

Если неоперативное лечение неэффективно, то назначают оперативное лечение.

Под местной анестезией рассекают (рис. 340, в) связку, охватывающую сухожилие, иссекают рубцово-измененные участки синовиального влагалища и уплотненную часть кольцевидной связки. Если достигнуто свободное скольжение и нет защелкивания, то рану зашивают наглухо. Активное функционирование пальца с первых дней после операции способствует предупреждению Рубцовых сращений.

Контрактура Дюпюитрена. В 1832 г. Г. Дюпюитрен (G. Dupuytren) описал клиническую картину деформации, считая ее причиной рубцовое перерождение ладонного апоневроза, и предложил метод оперативного лечения - апо-невротомию. С того времени типичная деформация пальцев кисти носит название контрактуры Дюпюитрена (рис. 341).

Единой причины развития заболевания нет. Существуют много предположений о причинах его развития: нарушение функционирования эндокринных желез, хроническая интоксикация, генетический фактор, частая травматиза-ция кисти, профессиональная вибрационная болезнь, стойкое нарушение периферического кровообращения и др.

Рис. 341. Контрактура Дюпюитрена. Степень сгибательной контрактуры: а-I;б-II;в-III

Патоморфологически установлено, что анатомическим субстратом контрактуры является рубцовое изменение ладонной фасции, а степень выраженности изменений пропорциональна степени сгибательной контрактуры.

При изучении насыщенности организма больных с контрактурой Дюпюитрена андрогенами установлено понижение содержания андрогенов в сыворотке крови. Это свидетельствует о нейрогормональных изменениях и, несомненно, сказывается на частоте заболевания мужчин.

По распространенности дистрофического процесса на кисти определены в основном три типичные разновидности: ладонно-пальцевая локализация, ладонная и пальцевая.

По выраженности сгибательной контрактуры пальцев выделяют три степени. I степень - наличие плотных подкожных узлов соответственно ходу лучей ладонного апоневроза, без ограничения функции пальцев. II степень характеризуется распространением уплотнения, укорочением рубцовых тяжей апоневроза с формированием сгибательной контрактуры пальца и ограничением разгибания в пределах до 90°. III степень сопровождается нарастанием сгибательной контрактуры пальца и ограничением его разгибания в пределах менее 90°.

Обычно контрактура Дюпюитрена поражает обе кисти. Одновременно могут поражаться и стопы (болезнь Ледерхозе).

У лиц старше 45-50 лет заболевание медленно прогрессирует в течение 10- 15 лет и более. У лиц 35-45 лет болезнь характеризуется относительно быстро прогрессирующим развитием контрактуры пальцев кисти в течение 3-5 лет.

У больных до 30 лет заболевание развивается стремительно с неблагоприятным течением в послеоперационном периоде (келоидные рубцы, стойкие контрактуры).

Диагностика включает осмотр, пальпацию, измерение углов сгибания пальцев, определение распространенности патологического процесса, рентгенографию кисти.

В раннем периоде больной жалуется на чувство "усталости" в руках, чувство "онемения" в пальцах кисти, похолодание пальцев даже в теплое время, ощущение отека в кистях, особенно по утрам.

В начальной стадии определяются плотная и малоподвижная кожа на ладони, заметное втяжение кожных складок на ладони, в последующем контрактура прогрессирует и наблюдается ладонный подвывих средних фаланг; хватательная функция кисти нарушается, кисть не раскрывается, глубокие складки и втяжения кисти являются причиной пролежней, мацерации кожи и воспалительного процесса.

Лечение должно быть комплексным, этиотропным и патогенетическим, индивидуализированным и начинаться при ранних симптомах заболевания.

Неоперативное лечение проводят как предупреждение прогрессирования заболевания, создание условий для длительной ремиссии и сохранения формы и функции кисти.

В схему комплексного лечения включают препараты, способствующие нормализации механизмов, регулирующих сосудистый тонус, реологические свойства крови, гормональный статус (пирроксан, тразикор, кавинтон, трок-севазин, тестостерона пропионат, витамин Е). Курс лечения проводят 2 раза в год.

Местное лечение направлено на рассасывание, размягчение рубцово-из-мененного апоневроза, улучшение периферического кровотока. Назначают фонофорез гидрокортизона, витамина Е, озокеритовые или парафиновые аппликации, электрофорез лидазы или ронидазы, массаж и ЛФК кисти и предплечья.

При первичной форме патологический процесс на кисти как бы останавливается на многие годы, если соблюдается режим профилактического лечения.

Оперативное лечение на кисти при данном заболевании относится к технически сложным. Его необходимо проводить в специализированных отделениях хирургии кисти, где имеются инструменты и квалифицированные специалисты.

Показания к оперативному лечению:

1) II-III степень сгибательной контрактуры пальцев с нарушением формы и ограничением функции кисти;

2) рецидивы и рубцовые деформации кисти с ограничением функции. Все операции условно делят на радикальные и паллиативные. К первым

относится субтотальное иссечение всех продольных поперечных и сагиттальных волокон на ладонной поверхности кисти, что устраняет контрактуру и реально предупреждает рецидив и прогрессирование заболевания. Паллиативные операции заключаются в иссечении только рубцово-измененных участков апоневроза, что способствует полному или частичному устранению сгибательной контрактуры, но не гарантирует от рецидива и дисфункции кисти.

Особого отношения требуют повторные операции по поводу рецидивов контрактур. При этом необходимо учитывать все приемы реконструктивной хирургии кисти.

Немаловажное значение имеет хирургический доступ при различных вариантах контрактур пальцев кисти. Его следует избирать индивидуально, в зависимости от метода и техники оперативного вмешательства (рис. 342). Наиболее

Рис. 342. Хирургические доступы к ладонному апоневрозу: 1 - по Г. Дюпюитрену (а) и по Иселину (б); 2 - по Э. Лекслеру; 3 - по Кафлику; 4 - по Ф. Буриану; 5 - по Tobiasek; 6 - по Гриффиту; 7-8 - по В. Буннеллю; 9-10 - по Л. Н. Брянцевой; 11 - по М. В. Волкову

рациональные из представленных доступов - дугообразные разрезы на ладони и продольные на пальцах.

Послеоперационное лечение. В ранний период, до снятия швов, необходимо предупредить отек тканей, инфицирование раны и способствовать улучшению заживления первичным натяжением. В комплекс лечебных мероприятий

включают противоотечные средства (гипотермия, возвышенное положение кисти, магнитотерапия). После снятия швов через 12-14 дней необходимо подготовить кожу для физиотерапевтических процедур - теплые ванны (36...38 °С), смазывание кожи ладони вазелином, питательным кремом, затем начинают озокеритовые или парафиновые аппликации, электрофорез калия йодида, лидазы, ронидазы, массаж, ЛФК.