Ортопедия. Осложнения повреждений опорно-двигательного аппарата

Замедление консолидации. Отсутствие четких признаков консолидации, появления костной мозоли на рентгенограмме через 2 мес. после репозиции и фиксации отломков следует расценивать как замедление консолидации.

Общими причинами могут быть возраст, алиментарные, эндокринные нарушения, авитаминоз, сопутствующие заболевания (диабет, эндартериит, атеросклероз и др.).

К местным причинам относятся неудовлетворительная репозиция, нестабильная фиксация отломков, нарушение кровоснабжения и иннервации, интерпозиция, дефекты кости, лимфостаз, воспалительные процессы в тканях.

Лечебная тактика должна быть направлена на анализ причин, которые могли привести к замедлению консолидации перелома, и их устранение. Больного госпитализируют для замены иммобилизации гипсовой повязкой на более активный, оперативный метод лечения, например применение компрессионно-дистракционного аппарата наружной фиксации.

Ложный сустав. Распознавание формирования ложного сустава базируется на рентгенологической информации: склерозирование замыкающих пластинок на концах костных фрагментов, четко прослеживаемая линия перелома, избыточное разрастание костной ткани на концах основных отломков (гипер-васкулярные суставы) или, напротив, полное отсутствие признаков консолидации и остеопороз концевых отделов отломков (гиповаскулярные суставы). Если прошли двойные сроки средней продолжительности консолидации кости, то ложный сустав считается сформировавшимся.

Признаки: боль при осевой нагрузке, при боковых и ротационных нагрузках, отек мягких тканей. Подвижность на месте бывшего перелома может быть малозаметной (тугой ложный сустав) или выраженной (болтающийся ложный сустав).

При гиперваскулярной форме кожа в области неоартроза утолщена, ги-перпигментирована с оттенком гиперемии, теплее окружающих участков на 0,5...1,5 °С. При гиповаскулярной форме кожа истончена, с синюшным оттенком, холоднее окружающих участков.

Профилактика заключается в своевременной диагностике замедленной консолидации, а также в правильном выборе метода лечения перелома и качественном его выполнении. Важное значение имеют раннее включение в процесс реабилитации дозированной опорно-двигательной нагрузки и использование дополнительных средств коррекции обменных процессов.

Лечение ложных суставов осуществляют преимущественно оперативными методами с использованием костной аутоили аллопластики. Широкое распространение для лечения ложных суставов получили компрессионно-дис-тракционные аппараты Г. А. Илизарова (рис. 197). Исключение составляют ложные суставы шейки бедренной кости. Современное лечение этого патологического состояния - эндопротезирование тазобедренного сустава.

Контрактуры и анкилозы. Каждое повреждение конечности может сопровождаться развитием контрактуры в одном или в нескольких суставах, временной или стойкой, ограниченной или выраженной.

Причины: внутрисуставные и околосуставные повреждения и переломы, посттравматические артриты и артрозы, длительная иммобилизация (более 3-4 мес.) и длительное вынужденное положение при болевом синдроме. Отсутствие двигательной активности, застойный отек, воспалительный процесс нарушают обменные процессы в мышцах, что ведет к миодистрофии, снижению сократительной способности мышечных волокон и замене их соединительной тканью. В первые 3-4 нед. после травмы идет активное заживление ран мягких тканей, формирование рубцов, спаек фасциально-мышечных образований. Если в этот период отсутствуют движения мышц и сухожилий (хотя бы пассивные и минимальные), то в области скользящего аппарата начинают формироваться рубцы и спайки, что в конечном итоге приводит к развитию миофасциотенодеза. Этому способствуют элементы околокостной раны и обширные кровоизлияния. Связки и суставные сумки теряют эластичность и сморщиваются. В результате расстройств венозного и лимфатического оттока в суставах скапливаются отечный выпот и фибрин, которые служат основой для формирования внутрисуставных спаек. Образующиеся на их месте рубцы

Рис. 197. Лечение ложных суставов диафиза бедренной кости (а) и большеберцовой кости (б) гвоздем с проксимальным и дистальным блокированием, чрескостной фиксацией

аппаратом Илизарова (в)

(межмышечные, мышечно-костные, внутри- и околосуставные, сухожильно-влагалищные) ведут к стойким контрактурам. Разрушение суставного хряща вследствие травмы или дистрофических процессов ведет к формированию прочных рубцов и спаек непосредственно между суставными концами сочленяющихся костей. В результате формируются фиброзные анкилозы, при очень длительном бездействии сустава - костные.

Признаки контрактуры: ограничение движений в суставе, при ограничении разгибанияконтрактурасчитаетсясгибательной,приограничениисгибания - разгибательной, при ограничении сгибания и разгибания - сгибательно-разгибательной. При наличии качательных движений в суставе говорят о тугоподвижности сустава. Полная неподвижность в суставе называется анкилозом.

Лечение. Проводят активную и пассивную ЛФК, трудотерапию, массаж, тепловые процедуры (парафин, озокерит), электростимуляцию мышц, фоно-форез лидазы и гидрокортизона, гидротерапию. При миогенных контрактурах показаны упражнения, направленные преимущественно на расслабление и растяжение мышц. При десмогенных контрактурах активные упражнения дополняют пассивными посредством механотерапии. Лечебный эффект, достигнутый корригирующими упражнениями, закрепляют фиксационными повязками и ортопедическими средствами. Стойкие контрактуры успешно лечат посредством редрессации, наружных функциональных аппаратов (рис. 198-200), оперативных вмешательств (миолиз, тенолиз, артролиз).

При подозрении на развитие контрактуры Фолькманна следует немедленно снять гипсовую повязку, придать конечности возвышенное положение

Рис. 198. Аппарат для пассивной механотерапии коленного сустава

Рис. 199. Шарнирно-дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна на коленном суставе

(профилактика отека), обеспечить местную гипотермию (15...20 °С), ввести сосудорасширяющие, спазмолитические и антикоагулянтные препараты. Эффективны периартериальные новокаиновые блокады, блокада шейного симпатического узла, фасциотомии.

Деформации и укорочения конечностей. Причины: запоздалое или неполноценное лечение переломов и вывихов в остром периоде травмы, дефекты диагностики, тяжелые раздробленные переломы, гнойные осложнения.

Решение проблемы восстановления длины конечности и исправления деформации без потери кости на протяжении стало возможным только после внедрения методов дистракции с помощью аппаратов наружной фиксации костей. Методы Г. А. Илизарова позволяют исправить любые деформации конечностей и восстановить длину костей, что особенно важно для нижних конечностей (рис. 201-204).

Осложнения при травматических вывихах и переломовывихах. Причинами осложнений бывают преимущественно: 1) лечебно-диагностические погрешности общего плана и 2) ошибки в лечении повреждений одного сустава с его анатомо-функциональными особенностями. К ним относятся трудности диагностики вывиха и переломовывиха, связанные с рентгенографическим под-

Рис. 200. Аппарат Илизарова для разработки локтевого (а) и коленного (б) суставов

тверждением, несоблюдение принципа безотлагательного вправления вывиха, недостаточное обезболивание при вправлении вывиха (травматичное вправление), несоблюдение сроков и характера фиксации вправленного сегмента и др.

Вывих ключицы (полный, неполный). Неполный вывих акромиального конца ключицы. При неоперативном лечении необходимо иммобилизовать верхнюю конечность в положении отведения плеча до 90° и отклонения его вперед на 25° с ватно-марлевым пелотом, давящим на вправленный конец ключицы. В этом положении конечность стабильно удерживают в течение 4 нед. Несоблюдение этих правил ведет к рецидиву неполного вывиха.

При полном вывихе акромиального конца ключицы показано оперативное лечение с обязательной иммобилизацией руки гипсовой повязкой на 3-4 нед. Раннее удаление металлических конструкций также ведет к рецидиву вывиха (рис. 205). Неправильный выбор металлоконструкций, пути их введения без учета показаний и противопоказаний ведут к миграции фиксатора, перелому, вывиху, появлению оссификатов в окружающих тканях, деформации или перелому штифта на уровне акромиально-ключичного сочленения.

Вывих плечевой кости. Чаще всего встречаются диагностические ошибки при несвоевременно выявленном вывихе головки плеча с недиагностирован-ным переломом большого бугорка плечевой кости и повреждением нервов пле-

Рис. 201. Коррекция варусной деформации бедренной кости

Рис. 202. Удлинение плечевой кости по Г. А. Илизарову

чевого сплетения, особенно у тучных людей и при застарелых вывихах, когда больной по тем или иным причинам не обращался своевременно за помощью, а также при резко выраженном отеке области плеча и отсутствии рентгенологического контроля.

Рис. 203. Коррекция перелома I пястной кости и сгибательной контрактуры I пальца (а), удлинение пястных костей (б) и фаланг (в) по Г. А. Илизарову

Рис. 204. Лечение хронического остеомиелита голени с последующим удлинением кости по Г. А. Илизарову

Рис. 205. Рецидив вывиха акромиального конца ключицы после раннего удаления металлоконструкции

Большое значение для диагностики осложненных вывихов плечевой кости имеют рентгенограммы плечевого сустава в двух стандартных проекциях и в трансторакальной проекции с четким выявлением всех костных суставных и внесуставных образований. Грубое вправление и многократные попытки его, особенно при недостаточном обезболивании, ведут к растяжению мышц, способствуют интерпозиции суставной капсулы, ущемлению сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, а также травмированию подмышечного нерва.

Нередко вывихи плеча сопровождаются отрывом сухожилий мышц-ротаторов (надостной, подостной и малой круглой), которые крепятся к большому бугорку плечевой кости, что в последующем ведет к нарушению отведения плеча и ротации его кнаружи. Диагностировать это повреждение сразу после травмы крайне затруднительно. Отсутствие активного отведения в плечевом суставе через 3 нед. указывает на разрыв сухожилий, что является одним из показаний к оперативному вмешательству.

Подвывих в плечевом суставе может возникнуть после вправления вывиха плечевой кости. Причиной этого являются растяжение или частичный разрыв капсулы сустава, частичные повреждения ротаторов плеча, снижение тонуса и силы мышц верхней конечности в результате травмирования подмышечного нерва при травматичном вправлении вывиха головки плечевой кости. Растяжение сумки плечевого сустава у лиц пожилого возраста может возникнуть при лечении вколоченного перелома хирургической шейки плеча на косынке, в повязке Дезо.

Ликвидацию подвывиха осуществляют иммобилизацией конечности на отводящей шине при активном неоперативном лечении (ЛФК, массаж и ФТЛ).

К ошибкам, связанным с лечением вывихов, относятся недостаточно эффективное обезболивание, нарушение приемов вправления вывиха, кратковременность иммобилизации и длительная иммобилизация в положении приведения плеча к туловищу.

При переломе-вывихе плеча важную роль после вправления играет оценка степени смещения большого бугорка. Незначительное смещение можно считать допустимым, так как после консолидации функция сустава восстанавливается; при значительном смещении бугорка, когда фрагмент располагается между акромионом и головкой плечевой кости, показано оперативное вмешательство - остеосинтез.

Вывихи костей предплечья. Одной из первых ошибок при этом будет отказ от рентгенологического исследования локтевого сустава в двух проекциях при отчетливой клинической картине, а также некачественное его выполнение. Оно может повлечь за собой необнаружение внутрисуставных переломов венечного и локтевого отростков локтевой кости, а также мыщелка плечевой кости, что может служить препятствием к закрытому вправлению вывиха. Последнее может возникнуть при интерпозиции сухожилий сгибателей предплечья, иногда с частью мыщелка плечевой кости. Препятствия к вправлению вывиха можно устранить только при оперативном вмешательстве с тщательным гемостазом.

Важно соблюдать правила иммобилизации: при заднебоковых вывихах конечность сгибают в локтевом суставе под углом 95-100° и придают предплечью среднее положение между супинацией и пронацией. Отклонения в стороны приводят к развитию контрактур. При переднем вывихе предплечья конечность иммобилизуют в положении сгибания в локтевом суставе под тупым углом.

Диагностика вывиха головки лучевой кости (чаще встречается у детей) сложна, поэтому важную роль играет качество рентгенограммы и укладки при этом (рис. 206). При переломе Монтеджи или Галеацци необходимо произвести рентгенограмму, одновременно снимая локтевой и лучезапястный суставы на одной пленке, и раннее закрытое вправление переломовывиха.

К осложнениям после вправления вывихов костей предплечья относятся ограничение подвижности в локтевом суставе, развитие деформации, анкилоза, околосуставных оссификатов и неврологических нарушений.

Профилактикой осложнений являются атравматичность вправления, борьба с отеком конечности и раннее функциональное лечение.

Вывихи в суставах кисти. Ошибки в диагностике вывиха полулунной кости и перилунарного вывиха ведут к застарелым вывихам, а последние, естественно, вправляются с трудом и не всегда удачно. Открытое же вправление также чревато значительными трудностями и ведет к развитию асептического некроза полулунной кости. Последнее связано с нарушением ее кровоснабжения. Больные при этом теряют трудоспособность. Для предотвращения ошибки при диагностике необходима качественная рентгенограмма лучеза-

Рис. 206. Несвоевременно диагностированный изолированный вывих головки лучевой кости

Рис. 207. Застарелый вывих полулунной кости

пястного сустава в двух проекциях до и после закрытого вправления вывиха (рис. 207).

После вправления ладонного вывиха полулунной кости возможно сохранение боли в суставе в результате синдрома сдавления срединного нерва. Для его устранения показана операция - рассечение поперечной связки запястья. При перилунарном вывихе головка головчатой кости вывихивается из сочленения с полулунной костью в тыльную сторону, при этом возникает штыкообразная деформация кисти. При диагностике этого вывиха важную роль играет четкая рентгенограмма лучезапястного сустава в строго боковой проекции.

Лечение - раннее закрытое вправление вывиха.

Вправление вывиха I пальца в пястно-фаланговом суставе, смещенного в тыльную сторону, нередко затрудняется в результате интерпозиции сухожилия длинного его разгибателя между головкой пястной кости и проксимальной фалангой пальца. Клинически это состояние проявляется кажущимся укорочением и выпрямлением I пальца, что хорошо видно на рентгенограммах в двух проекциях. Интерпозицию сухожилия удается устранить только оперативным путем.

При тыльных вывихах дистальных фаланг пальцев возможны надрывы сухожилий разгибателей пальцев, что необходимо учесть при лечении для предотвращения осложнений.

Вывихи бедра. Чаще встречаются ошибки в диагностике подвывиха головки бедренной кости при отрывном переломе заднего края вертлужной впадины, особенно у людей, страдающих ожирением выраженной степени. В этом играют роль недостаточное обследование больного, неполно собранный анамнез без учета механизма травмы, недостаточно хорошо произведенная рентгенограмма обоих(!) тазобедренных суставов в стандартной и аксиальной проекциях и не-

дооценка полученных данных травматологом-ортопедом. Ошибкой является наложение гипсовой иммобилизации после вправления вывиха бедра, а не скелетного вытяжения в положении отведения конечности. Ошибки могут быть связаны также с отсутствием контрольных рентгенограмм после вправления вывиха, с несоблюдением сроков иммобилизации, особенно при переломе вертлужной впадины (срок не должен быть менее 4-6 мес), поздним функциональным лечением с вытяжением или ранней нагрузкой на поврежденную конечность. Последнее будет способствовать раннему возникновению асептического некроза головки бедренной кости и развитию деформирующего артроза с болевым синдромом. Следует иметь в виду, что перед вправлением травматического вывиха бедренной кости (заднего или переднего) необходимо проверять функцию седалищного нерва, чтобы четко определить характер поражения.

Травматический вывих бедра (передний или задний) следует вправлять под наркозом с применением миорелаксантов для расслабления мышц и уменьшения их ретракции в момент вправления, чтобы грубыми манипуляциями не повредить головку бедра, круглую связку и ее сосуды, питающие суставной хрящ, а также суставную капсулу, где проходят сосуды, снабжающие кровью верхнюю часть шейки бедренной кости и ее головку. В противном случае это будет способствовать возникновению асептического некроза головки бедренной кости и раннему деформирующему артрозу. Последний может развиться и после открытого вправления застарелого вывиха бедренной кости.

Рис. 208. Рецидив вывиха бедра с переломом вертлужной впадины

Рис. 209. Перелом вертлужной впадины с центральным смещением головки бедренной кости

При сочетании заднего вывиха бедра с переломом заднего края вертлужной впадины (рис. 208) и при рецидиве вывиха бедра с отрывом края вертлужной впадины неоперативное лечение неэффективно, так как неустраненное смещение заднего края вертлужной впадины создает неустойчивость головки в суставе и лишает ее опороспособности. В этом случае больному показано открытое вправление вывиха с остеосинтезом заднего края вертлужной впадины и продолжением лечения методом скелетного вытяжения.

При ущемлении костного фрагмента в полости сустава безусловно показано оперативное лечение. При закрытом вправлении вывиха бедра необходим избирательный подход. Так, при передневерхнем (надлобковом) вывихе предпочтительнее использовать способ Кохера, а при передненижнем (запиратель-ном) - способ Джанелидзе. При центральном вывихе бедра следует осуществлять скелетное вытяжение в двух плоскостях: сначала преимущественно по оси шейки бедра (до 10 кг), а затем, после извлечения головки бедра, - по оси конечности. Эту манипуляцию необходимо проводить под рентгенологическим контролем (рис. 209).

Вывих голени. Ошибки в диагностике при этой локализации встречаются редко. Чаще пропускают подвывих костей голени при отсутствии сосудисто-нервных расстройств. Это связано с отсутствием рентгенологического исследования поврежденного коленного сустава в двух проекциях, когда ортопед ставит диагноз растяжения связок коленного сустава. Однако при нарастании болей, отечности и неустойчивости при ходьбе следует заподозрить застарелый подвывих голени.

Полные вывихи голени диагностируют без особого труда, однако при них также требуется атравматичное вправление, причем необходимо обращать внимание на состояние сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке. После вправления необходимо накладывать циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до паховой области в функционально выгодном положении коленного сустава на срок до 2 мес. и своевременно начинать ЛФК.

Переломовывихи голени или подвывихи требуют операции - открытой репозиции с остеосинтезом мыщелков - и тщательного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. В последующем необходимо соблюдать

Рис. 210. Нелеченный подвывих голени кпереди вследствие разрыва передней крестообразной связки, приведший к развитию гонартроза

Рис. 211. Рентгенограмма голеностопного сустава с нагрузкой: а - норма; б - при разрыве связок появляется неравномерность суставной щели

сроки иммобилизации гипсовой повязкой и раннего восстановительного лечения.

Нестабильность коленного сустава, обусловленная повреждением связок, приводит к развитию контрактуры сустава и деформирующего артроза с наличием болей, что является нередким осложнением, снижающим трудоспособность больного (рис. 210).

Вывихи в голеностопном суставе и суставах стопы. Диагностические ошибки при вывихах, подвывихах и переломовывихах, как правило, встречаются при недооценке врачами клинических и рентгенологических данных (особенно правильности взаимоотношения костей в суставах с учетом механизма травмы) (рис. 211). К ошибкам лечебного характера относятся преимущественно неуст-раненные подвывихи в голеностопном суставе или несвоевременное выведение стопы в среднее положение при частичном повреждении дельтовидной связки, когда стопа первоначально устанавливается в варусное положение, а также несвоевременная нагрузка на поврежденную конечность.

Нераспознанный разрыв межберцового синдесмоза при разрыве дельтовидной связки вызывает увеличение деформации голеностопного сустава с последующим развитием деформирующего артроза. При разрывах латеральной связки голеностопного сустава с подвывихом стопы внутрь и медиальной связки и межберцового синдесмоза с подвывихом стопы наружу требуется оперативное вмешательство.

При вывихах в суставах стопы в сочетании с переломами костей требуются, как правило, различные операции с последующим использованием ортопедических изделий для стопы или изготовление ортопедической обуви. Следует иметь в виду, что ошибки в диагностике и лечении при вывихах и переломовывихах стопы резко нарушают функцию последней и нередко снижают трудоспособность больного. Для исправления развившихся нарушений обычно требуется высокоспециализированная хирургическая помощь.