Закрытые переломы и ложные суставы костей

08.05.2013

Закрытые переломы и ложные суставы костей

Костный скелет насчитывает 203-206 костей и составляет 1/5 массы тела. Ксоти состоят из кортикальной и губчатой ткани - substantia compacta et substantia spongiosa. Прочность кортикальной кости составляет 1/10 прочности стали,а прочность губчатой - 1/10 прочности кортикальной.Деформация более 2% длины кости приводит к ее перелому. Возникавшие смещения отломков, укорочения и деформации вер- нули ортопедов на поиски способов восстановления анатомии. В 90 годы прошлого века Цуппингер показал, что применение вытяжения в физиологическом - полусогнутом положении можно дости- гать репозиции с умеренными грузами. В 1847 г. вытяжение за кость предложил Мальгень. Метод полной иммобилизации конечности при переломе укрепился с 1852 г. когда военный врач Матиссен впервые ввел в практику круговую гипсовую повязку. В начальный период Крымской войны Н.И.Пирогов заменил крахмальные повязки Сетена (1847) для лечения переломов "налепными алебастровыми" повязками для лечебной и транспортной иммобилизации ("Неподвижные гипсовые повязки" 1854). Штейнманн сказал: "круговая гипсовая повязка надолго задержала дальней- шее развитие правильного учения о лечении переломов". Неудовлет- воренность результатами, получаемыми при консервативном лечении иммобидлизационным и функциональным методами, с введением в практику хирургии асептики дала толчек к развитию оперативного направления в лечении переломов. Первые попытки оперировать переломы в России сделал К.К.РЕЙЕР. Впервые внутрикостный остеосинтез выполнил В.М.Кузьмин (1893) и И.К.Спижарный (1912). В 1903 г. в руководстве по практическолй хирургии Э.Бергман,Брунс и Микулич сообщили об использовании при лечении переломов металлических винтов и скобок. В 30 годы появился металлоостеосинтез медиальных переломов шейки бедра. В 1940 году Кюнчер сообщил о разработанной им системе закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедра и костей голени В 1946 г. внутрикостный остеосинтез осуществлен в России Я.Г.Дубровым (с обнажением места перелома). Усовершенствовал метод Ф.Р.Богданов, использовавший ретроградный метод введения стержня через место перелома. Внутренний остеосинтез получил широкое распростра- нение во всем мире. Металлоостеосинтез стал применяться не только при переломах костей конечностей, но и при повреждениях костей плечевого пояса, костей таза, позвонков, грудины и ребер. Появились накладные врезные балки и пластины, компрессирующие конструкции, сложные металли- ческие фиксаторы с множеством деталей. В некоторых странах (Швей- цария) организовалось общество "АО", при котором функционируют двухмесячные курсы по освоению метода. Ряд фирм выпускает специальные комплекты с набором разнообразных фиксаторов для вну- треннего и наружного остеосинтеза. У нас в стране стихийное развитие остеосинтеза с использованием нередко конструкций, изготовленных "меценатами" из нестандартных материалов, привело к высокому проценту осложнений, среди которых остеомиэлит составил 3-13%. В связи с этим В.Д.Чаклин предостерегал от чрезмерного увлечения остеосинтезом, а З.В.Базилевская выступила ярой противницей метода. В 1962 г. на страницах журнала разгорелась резкая дискуссия, победителями которой оказались сторонники консервативного направления. Л.И.Шулутко - авторитетный специалист недавнего прошлого говорил "Много оперирует тот, кто не умеет лечить переломы консервативно". Современный остеосинтез является ответственной операцией, требующей тщательной асептики, обеспечения разнообразными конструкци- ями для достижения прочной фиксации перелома и специальной подго- товки хирургов-травматологов. При правильном применении сокращается время пребывания больного в стационаре, достигается точная адаптация отломков и их неподвижность, обеспечивающие первичное заживление перелома. Идея наружного (чрезкостного) остеосинтеза возникла давно. Еще А Ламботт в 1907 г. применил поперечно вкручиваемые в кость винты, соединенные над кожей двумя пластинами . В 12917 г. Розен предложил Т-образную конструкцию с двумя фиксирующими винтами-гайками, С помощью которой были возможны репозиция и фиксация переломов в двух плоскостях. В 20-30 годах разрабатывается ряд аппаратов внешней фиксации (Андерсон, Стадер, Хейнес, А.С.Перцовский, Т.Е.Гнилорыбов Аппарат с крестообразным введением спиц был впервые предложен Р.Витмозером в 1949 г. За рубежом применяется в настоящее время более 50 модификаций аппаратов внешней фиксации. У нас в стране нашли применение конструк- ции К.М.Сиваша, О.Ш.Гудушаури, Г.А.Илизарова,Н.Д.Флоренского, В.Н.Калнберза, В.М.Демьянова, С.С.Ткаченко. Наибольших успехов достиг Г.А.Илизаров, который с 1952 г. пропагандирует КДО как ан- типод всем другим методам лечения переломов. Широкое применение КДО Г.А.Илизарову позволило сделать важнейшее открытие: при длительной и медленной дистракции ткани отвечают реакцией роста. Отсюда появилась возможность выращивать кость, сосуды, нервы, удлинять и расширять конечность, замещать дефекты травматического характера и дефекты возникшие в результате хирургических вмеша- тельств. Однако, по сравнению с другими методами срок пребывания боль- ного в стационаре увеличивается в 2-3 раза. Главным же врагом метода стал спицевой остеомиэлит, достигающий по данным ря- да авторов вместе с нагноением ран вокруг спиц 42% (из них спице- вой остеомиэлит - 6-15 %). Классификация закрытых пекреломов костей по локализации, характеру смещения отломков.Классификация переломов костей в системе АО (M.E.Muller). ___________________________________________________________________ Кратко изложить классификацию закрытых переломов по локализа- ции (чрезмыщелковые,над-,подмыщелковые,диафизарные и т.д., по ха- рактеру смещения отломков - ad latum, ad longitudinale, ad axin, ad periferia). Классификация по Мюллеру: Диагноз _______________________________________________________________ Локализация Характер Кость Сегмент ----------- Тип Группа Подгруппа 1-2-3-4 1-2-3-(4) А-В-С 1-2-3 1-2-3 4 длинных 3(4)сегмента 3 типа 9 групп 27 подгрупп кости - по номеру кости - 1- плечо, 2- радиус-ульна 3-бедро 4- больше-,малоберцовая кость - по номеру отдела - 1- проксимальный сегмента 2- диафиз 3- дистальный - по типу перелома для переломов проксимального конца: А- экстраартикулярный одноочаговый перелом В- экстраартикулярный бифокальный перелом С- внутрисуставной перелом 1- без осколков 2- с одним осколком 3- многооскольчатый для диафизарных А- линейный В- с одним осколком С- многооскольчатый 1- спиральный 2- косой 3-поперечный для переломов дистального конца: А- экстраартикулярный 1- апофиз 2- метафизарный простой 3- метафизарный оскольчатый В- перелом одного мыщелка 1- латеральный, 2- медиальный 3- фронатальный С- перелом обоих мыщелков 1- простой 2- оскольчатый 3- многооскольчатый Следующая цифра - подгруппа для каждой из перечислен- ных-27 подгрупп. Физиологическая регенерация- перестройка костной ткани6 в процессе которой происходит частичное или полное рассасывание костных структур и создание новых. Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при пере- ломах костей. Восстановление целостности поврежденной кости проис- ходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы (периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных кле- ток стромы костного мозга, а также в результате метаплазии мало- дифференцированных мезенхимальных клеток параоссальных тканей В гистологии принято называть костеобразование на месте волокнистой соединительной ткани десмальным: на месте гиалинового хряща - -энхондральным, в области скопления пролиферирующих клеток скеле- тогенной ткани - костеобразованием по мезенхимальному типу. Стадии репаративной регенерации кости: - катаболизм тканевых структур, дедифференцирование и проли- ферация клеточных элементов, - образование сосудов, - образование и дифференцирование тканевых структур, - минерализация и перестройка первичного регенерата и реституция кости. Практическая схема регенерации костной ткани: пролиферация клеточных элементов, нарушение аэробного обмена, выпажение аппатитов, кристаллизация, остекласты и рассасывание, приоритет- ный рост костной ткани. Выделяют (Т.П.Виноградова, Г.Н.Лаврищева, В.И.Стецула, Э.Я.Дубров) три вида репаративной регенерации костной тикани: - по типу первичного, - первично-задержанного, - вторичного сращения кости. Первичное сращение - диастаз до 50-100 км, полное обездвиживание Первично-задержанное - полное отсутствие щели, полное обез- движивание - сращение только по гаверсовым канальцам. Вторичное сращение кости - смещения отломков, подвижность- - костная мозоль проходит десмальную и энхондральную стадии. 5. Принципы диагностики закрытых переломов. Достоверные и относительные признаки перелома. Рентгендиагностика. УЗИ, компью- терная и ЯМР диагностика переломов. Принципы лечения переломов: - экстренность, - обезболивание, - репозиция отломков, - иммобилизация до консолидации, - функциональное лечение, - нормализация ренгенерации, - реабилитация. Основные методы лечения переломов: - закрытая репозиция с наложением фиксирующей повязки, - скелетное вытяжение, в т.ч. демпферное, - оперативное лечебная иммобилизация при оперативном лечении. Как я уже сказал, первые попытки оперировать переломы в России сделал К.К.РЕЙЕР. Впервые внутрикостный остеосинтез выполнил В.М.Кузьмин (1893) и И.К.Спижарный (1912). В 1903 г. в руководстве по практическолй хирургии Э.Бергман,Брунс и Микулич сообщили об использовании при лечении переломов металлических винтов и скобок. В 30 годы появился металлоостеосинтез медиальных переломов шейки бедра. В 1940 году Кюнчер сообщил о разработанной им системе закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедра и костей голени В 1946 г. внутрикостный остеосинтез осуществлен в России Я.Г.Дубровым (с обнажением места перелома). Усовершенствовал метод Ф.Р.Богданов, использовавший ретроградный метод введения стержня через место перелома. Внутренний остеосинтез получил широкое распростра- нение во всем мире. Металлоостеосинтез стал применяться не только при переломах костей конечностей, но и при повреждениях костей плечевого пояса, костей таза, позвонков, грудины и ребер. Появились накладные врезные балки и пластины, компрессирующие конструкции, сложные металли- ческие фиксаторы с множеством деталей. В некоторых странах (Швей- цария) организовалось общество "АО", при котором функционируют двухмесячные курсы по освоению метода. Ряд фирм выпускает специальные комплекты с набором разнообразных фиксаторов для вну- треннего и наружного остеосинтеза. У нас в стране стихийное развитие остеосинтеза с использованием нередко конструкций, изготовленных "меценатами" из нестандартных материалов, привело к высокому проценту осложнений, среди которых остеомиэлит составил 3-13%. В связи с этим В.Д.Чаклин предостерегал от чрезмерного увлечения остеосинтезом, а З.В.Базилевская выступила ярой противницей метода. В 1962 г. на страницах журнала разгорелась резкая дискуссия, победителями которой оказались сторонники консервативного направления. Л.И.Шулутко - авторитетный специалист недавнего прошлого говорил "Много оперирует тот, кто не умеет лечить переломы консервативно". Современный остеосинтез является ответственной операцией, требующей тщательной асептики, обеспечения разнообразными конструкци- ями для достижения прочной фиксации перелома и специальной подго- товки хирургов-травматологов. При правильном применении сокращается время пребывания больного в стационаре, достигается точная адаптация отломков и их неподвижность, обеспечивающие первичное заживление перелома. Идея наружного (чрезкостного) остеосинтеза возникла давно. Еще А Ламботт в 1907 г. применил поперечно вкручиваемые в кость винты, соединенные над кожей двумя пластинами . В 12917 г. Розен предложил Т-образную конструкцию с двумя фиксирующими винтами-гайками, С помощью которой были возможны репозиция и фиксация переломов в двух плоскостях. В 20-30 годах разрабатывается ряд аппаратов внешней фиксации (Андерсон, Стадер, Хейнес, А.С.Перцовский, Т.Е.Гнилорыбов Аппарат с крестообразным введением спиц был впервые предложен Р.Витмозером в 1949 г. За рубежом применяется в настоящее время более 50 модификаций аппаратов внешней фиксации. У нас в стране нашли применение конструк- ции К.М.Сиваша, О.Ш.Гудушаури, Г.А.Илизарова,Н.Д.Флоренского, В.Н.Калнберза, В.М.Демьянова, С.С.Ткаченко. Наибольших успехов достиг Г.А.Илизаров, который с 1952 г. пропагандирует КДО как ан- типод всем другим методам лечения переломов. Широкое применение КДО Г.А.Илизарову позволило сделать важнейшее открытие: при длительной и медленной дистракции ткани отвечают реакцией роста. Отсюда появилась возможность выращивать кость, сосуды, нервы, удлинять и расширять конечность, замещать дефекты травматического характера и дефекты возникшие в результате хирургических вмеша- тельств. Однако, по сравнению с другими методами срок пребывания боль- ного в стационаре увеличивается в 2-3 раза. Главным же врагом метода стал спицевой остеомиэлит, достигающий по данным ря- да авторов вместе с нагноением ран вокруг спиц 42% (из них спице- вой остеомиэлит - 6-15 %). 6. Понятие о стабильном остеосинтезе.Варианты стабильного остеосинтеза. В 1958 г. основатели АО сформулировали следующие 4 принципа оперативного лечения переломов костей: - анатомическая репозиция, - стабильная фиксация, - сохранение кровоснабжения костных отломков за счет атравматичной техники операции, - ранняя активная мобилизация мышц,суставов,предупреждение развития "болезни переломов". Позднее ряд авторов - подвергли ревизии эти принципы и выступили со следующими: - закрытая непрямая репозиция с помощью дистрактора до начала операции, - сознательный отказ от идеальной репозиции и абсолютной стабильности с целью щажения кровоснабжения, - применение меньшего числа имплантатов, - применение внешней дополнительной фиксации аппаратом простейшей конструкции. U.Heitenmeier et al.(1992), H.Sturz et al. (1992),S.Perren (1992). Наша клиника не разделяет эти взгляды. Существуют два основных вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный (аппаратами). Внутренний остеосинтез - обычный и компрессионный. Интрамедуллярный остеосинтез6 варианты.Накостный остеосинтез- варианты. КДО. Варианты. 7. Ятрогенные причины нарушений консолиидации переломов. Местные причины: -кратковременная, несовершенная или часто прерываемая иммобилизация; -отсутствие репозиции отломков, применение больших грузов при вытяжении, неправильно выполненный остеосинтез; - нерациональное удаление жизнеспособных костных отломков и резекция концов отломков; - расстройства кровообращения6 в т.ч. связанная с травматизацией мягких тканей, а также топографоанатомические трудности; - интерпозиция; - трофо-невротические расстройства - множественные переломы. Общие причины. 8. Заключение.
Теги: 
234567 Описание для анонса: 
234567 Начало активности (дата): 08.05.2013 08:28:00
234567 Кем создан (ID): 1
234567 Ключевые слова:  переломы, клиника, диагностика, классификация, лечение
12354567899