30.11.2015
Реконструкция тазобедренного сустава у детей дошкольного возраста с врожденным вывихом бедра
Для лечения врожденного вывиха бедра у детей дошкольного возраста разработан способ реконструкции компонентов тазобедренного сустава, который представляет собой комплекс последовательно выполняемых оперативных вмешательств: наложение аппарата Илизарова на подвздошную и бедренную кость для низведения головки бедра, одномоментную ориентацию головки относительно вертлужной впадины для последующего постепенного закрытого вправления вывиха, остеотомию подвздошной кости для коррекции дисплазии вертлужной впадины, остеотомию бедренной кости для устранения деформации проксимального отдела бедра.
Для лечения врожденного вывиха бедра у детей дошкольного возраста разработан способ реконструкции компонентов тазобедренного сустава, который представляет собой комплекс последовательно выполняемых оперативных вмешательств: наложение аппарата Илизарова на подвздошную и бедренную кость для низведения головки бедра, одномоментную ориентацию головки относительно вертлужной впадины для последующего постепенного закрытого вправления вывиха, остеотомию подвздошной кости для коррекции дисплазии вертлужной впадины, остеотомию бедренной кости для устранения деформации проксимального отдела бедра.
Способ показан у детей в возрасте от 2,5 до 6 лет с врожденным вывихом бедра, сопровождающимся клиническими признаками нестабильности сустава: повышенная утомляемость,боли в суставе после физической нагрузки, нарушение походки, положительный симптом
Рентгенологические признаки патологии: децентрация головки бедра, дисплазия вертлужной впадины .
Относительным противопоказанием являются: возраст ребенка меньше двух лет, острые инфекционные заболевания. Деформация проксимального отдела бедра в виде субкапитальной вальгизации эпифиза (более 30º) и высокого
стояния большого вертела затрудняет применение метода. Для его использования необходимо сначала выполнить реконструктивное оперативное вмешательство на бедре.
Абсолютными противопоказаниями являются хронические декомпенсированные заболевания внутренних органов, психические расстройства у ребенка.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Предоперационная подготовка больных проводится в соответствии с общепринятыми в хирургической практике правилами при выполнении плановых оперативных вмешательств (клинико-лабораторное обследование, ЭКГ и функциональное исследование).
С целью выявления анатомофункциональных особенностей патологии у каждого конкретного больного проводят клиническое обследование, в ходе которого особое внимание обращают на опорность конечности и амплитуду движений в
тазобедренном суставе.
Всем пациентам на дооперационном этапе с целью оценки состояния элементов тазобедренного сустава выполняют рентгенологическое обследование, включающее:
рентгенографию таза в переднезадней проекции для определения проекционного ШДУ, АИ, ИТДВ, уточнения формы головки бедра и вертлужной впадины;
рентгенографию пораженного сустава в аксиальной проекции для определения проекционного угла антеверсии (УА);
ТЕХНИЧЕСКОЕ ИСПОЛНЕНИЕ
В операционной после общего обезболивания пациента укладывают на ортопедическом столе на спину. Дистальную панель стола при этом устанавливают в горизонтальном положении и максимально опускают. Здоровую конечность отводят до угла 105-110° и фиксируют стоподержателем. Под верхнюю треть голени оперируемой конечности подкладывают валик для предупреждения переразгибания коленного сустава. Крестец больного находится на тазовой
подставке. Под голень оперируемой конечности устанавливают подставку. Операционное поле обрабатывают раствором антисептика и обкладывают стерильными простынями так, чтобы гребень подвздошной кости и ягодичная область
оставались открытыми.
При выполнении описываемого метода необходимым условием является стабильная фиксация подвздошной кости. Проведение спиц осуществляют следующим образом. Через межостную вырезку в направлении сзади кпереди, в сагиттальной плоскости, изнутри кнаружи под углом 35-40 проводят спицу с упорной площадкой. Спица выходит через переднюю полуокружность крыла подвздошной кости. Вторую спицу вводят через задненижнюю ость сзади кпереди снизу вверх под углом 25-30°к первой спице. Она направляется изнутри кнаружи под углом 40-45 и выходит из крыла подвздошной кости на 1,0-1,5 см выше предыдущей. Третья спица с упорной площадкой вводится в подвздошную кость на уровне задневерхней ости в направлении сзади кпереди сверху вниз под углом 10-15 к первой спице изнутри кнаружи под
углом 30-35 и проходит через переднюю часть крыла на 1,5-2 см выше передневерхней ости.
Четвертая спица с упорной площадкой, которую проводят в подвздошную кость на 2,0-2,5 см выше задневерхней ости в направлении сзади кпереди сверху вниз под углом 35-40 к первой спице, изнутри кнаружи под углом 25-30 , выходит в области передневерхней ости. В месте выхода второй спицы по передней поверхности формируется упорная площадка, которая погружается под кожу до упора в кость. Проведенные спицы закрепляют посредством спице-зажимов на дуговой опоре и натягивают. В послеоперационном периоде производят постепенное низведение головки бедра до передненижнего края вертлужной впадины.
Через дистальный метафиз бедра проводят по 3-4 перекрещивающиеся спицы , закрепляют в 3/4 кольца и натягивают. В средней трети бедра в сагиттальной плоскости под углом 10-15° проводят навстречу друг другу две спицы с упорными площадками, фиксируют в дуговой опоре и натягивают. Опоры соединяют между собой стержнями.Затем пациента берут в операционную.Посредством отведения, сгибания и внутренней ротации конечности ориентируют головку бедра относительно вертлужной впадины. В достигнутом положении опоры на подвздошной и бедренной костях соединяют
направляющими стержнями . В послеоперационном периоде производят постепенное вправление вывиха бедра.
плоскости проводят 3-4 перекрещивающиеся спицы, которые погружают в тазовую кость на глубину 0,5-1,5 см. Свободные концы спиц фиксируют к опоре на бедре. В надацетабулярную область снаружи кнутри во фронтальной плоскости вводят 2-3 спицы метки. По данным контрольной рентгенографии тазобедренного сустава в переднезадней проекции определяют уровень и направление остеотомии подвздошной кости. В соответствии с полученными данными производят косопоперечный разрез длиной 2-3 см ниже передневерхней ости: рассекают кожу и подкожную клетчатку, тупым путем расслаивают мышцы, выделяют надацетабулярную область, по внутренней поверхности подвздошной кости
вводят элеватор для защиты мягких тканей и сосудисто-нервного пучка. Долотом выполняют поперечную остеотомию в направлении, соответствующем установленным спицам-меткам,до внутренней кортикальной пластинки, которую пересекают заточенным элеватором. Через дистальный фрагмент подвздошной кости в направлении сверху вниз изнутри кнаружи спереди назад проводят две спицы с упорными площадками, которые дугообразно изгибают и фиксируют к опоре на бедре. Посредством приведения и разгибания конечности осуществляют разворот вертлужной впадины , степень которого контролируют с помощью рентгенографии. После достижения необходимой величины наклона дистального фрагмента подвздошной кости тазовую и бедренную опоры соединяют резьбовыми стержнями с шарнирными устройствами. Накладывают шов на рану и асептические повязки.
Оперативное вмешательство на проксимальном отделе бедра выполняют через 3-4 недели. В операционной удаляют спицы с упорными площадками, ранее проведенные через дистальный фрагмент тазовой кости, фиксируют зону остеотомии подвздошной кости 3-5 консольными спицами, которые вводят в надвертлужную область в кософронтальной плоскости и закрепляют к тазовой опоре показаны две спицы). Удаляют спицы и демонтируют опору в средней трети бедра. Затем конечность устанавливают в положение отведения, величина которого соответствует разнице между ШДУ пациента и нормальной величиной этого угла (120-125°). В достигнутом положении через вертельную область проводят 3-4 спицы с упорными площадками , которые фиксируют в дуге .Дугу устанавливали параллельно линии bispinalis.
На уровне предполагаемой остеотомии проводят контрольную спицу и выполняют рентгенографию. По направлению контрольной спицы через разрез 0,5-1 см по наружной поверхности верхней трети бедра узким долотом производят межвертельную остеотомию . Затем дистальный фрагмент бедра посредством приведения и наружной ротации устанавливают в биомеханически правильное положение. Дуги на бедре соединяют стержнями с шарнирными устройствами , создают компрессионные усилия в зоне остеотомии.
Конечности придают положение максимальной внутренней ротации, соединяют между собой тазовую и бедренную опоры с помощью стержней с шарнирными устройствами , создают между ними дистракционные усилия (2-3 мм). Накладывают шов на рану.
Для достижения положительных результатов лечения больных большое значение имеет правильное ведение послеоперационного периода.
Ходьба с полной нагрузкой на оперированную конечность разрешается с первого дня после операции. Через семь дней выполняют контрольную рентгенографию. При достаточной степени покрытия головки крышей впадины удаляют спицы, проведенные через вертельную область и тазовую кость. При недостаточном покрытии головки начинают дистракцию по наружным стержням между тазовой и бедренной опорами с темпом 1,5 мм в сутки. Трансартикулярные спицы в
этом случае удаляют после завершения коррекционного разворота. Продолжительность периода фиксации составляет 2-2,5 месяца после операции на подвздошной кости (или 30-40 дней после выполнения межвертельной остеотомии бедра). Показанием к снятию аппарата являются рентгенологические признаки консолидации в зоне остеотомии тазовой кости: исчезновение межфрагментарного диастаза в области контакта остеотомированных костных фрагментов по внутренней поверхности подвздошной кости.
После снятия аппарата накладывают съемную кокситную гипсовую повязку для сохранения достигнутого пространственного положения суставных элементов. Пациент может снимать повязку во время занятий лечебной физкультурой. Продолжительность фиксации повязкой 3-4 месяца.
В течение первых четырех месяцев после снятия аппарата основной задачей является восстановление полной амплитуды пассивных движений в тазобедренном суставе. Разработку движений осуществляют до «порога»болевых ощущений без применения силы.
Больные получают тепловые процедуры, тонизирующий массаж ягодичных мышц и мышц бедра. Пациентам разрешают ходьбу с помощью двух костылей с легкой нагрузкой на оперированную конечность.
Через четыре месяца после снятия аппарата пациентам назначают ЛФК для укрепления ягодичных и бедренных мышц, занятия на велотренажере, электростимуляцию ягодичных мышц,плавание, подводный массаж, продолжают тонизирующий массаж наиболее ослабленных мышечных групп, проводят курсы парафиновых, озокеритовых или грязевых аппликаций,разрешают постепенный переход к ходьбе с нагрузкой на оперированную конечность. Основными условиями для постепенного увеличения нагрузки на конечность являются: достижение стабильности сустава, восстановление хорошей подвижности в нем, наличие правильной структуры головки бедра, достаточная сила отводящих мышц. Полная нагрузка на оперированную конечность разрешается через 10-12 месяцев после снятия аппарата.
В течение первого года после снятия аппарата диспансерное наблюдение осуществляют каждые 3 месяца. Во время контрольного осмотра проводят клиническое, рентгенологическое, сонографическое обследование, в результате которого определяют реабилитационные мероприятия на ближайшие 3 месяца. После перехода пациента к полной нагрузке кон-
трольный осмотр осуществляют один раз в 6 месяцев.
Теги: вывих, бедро, дети
234567 Начало активности (дата): 30.11.2015 16:37:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: вывих бедра, центрация головки, сустав
12354567899
