Лечение травмы дистального межберцового синдесмоза

28.10.2015

Восстановление функции голеностопного сустава при застарелых разрывах связок дистального межберцового синдесмоза

Тяжелые переломы лодыжек с повреждением дельтовидной связки и разрывом дистального межберцового
синдесмоза (ДМБС) в 30 % случаев заканчиваются неудовлетворительным результатом.

Тяжелые переломы лодыжек с повреждением дельтовидной связки и разрывом дистального межберцового синдесмоза (ДМБС) в 30 % случаев заканчиваются неудовлетворительным результатом. Известно,что в 42-55 % случаев у таких больных сразу после травмы либо не было диагностировано повреждение связок, либо проведенное лечение было неадекватным. Хроническая нестабильность голеностопного сустава (ХНГС) у пациентов, имеющих в анамнезе повреждения связочного аппарата ГС, до сих пор остается значительной, составляя 31-40 % от всех повреждений этой области.

В настоящее время для лечения ХНГС активно используются аппараты внешней фиксации, что позволяет получить хорошие результаты. Однако чрескостный метод имеет определенное ограничение применения по срокам, прошедшим после травмы: его используют при повреждениях давностью не более 2 месяцев.

В более поздние сроки для лечения ХНГС используются реконструктивные операции, которые можно разделить на три группы: пластика местными тканями, синтетическими эндопротезами и консервированными аллотканями.

Несомненными достоинствами пластики местными тканями больного являются отсутствие антигенной активности и высокий процент удовлетворительных и хороших результатов . Однако при аутопластике пациенту наносится дополнительная травма, увеличивается продолжительность операции, ослабляется донорский участок, а анатомия восстановленных связок заметно отличается от нормальной, что отрицательно сказывается на биомеханике ГС.

Использование синтетических материалов для пластики при ХНГС обеспечивает восстановление функции и стабильности ГС, однако высокая стоимость современных эндопротезов связок является причиной их редкого применения. Использование аллосухожилий при реконструкции связок позволяет полностью восстанавливать анатомическую структуру поврежденных связок  и обеспечивает благоприятные клинические результаты. Несмотря на положительные исходы, реконструктивные операции с использованием аллосухожилий при лечении ХНГС до сих пор используются достаточно редко. Возможной причиной этого может быть то обстоятельство, что ряд способов, предложенных для лечения этой патологии, имеют такие существенные недостатки как высокая травматичность, чрезмерная техническая сложность, ненадежность способа проведения трансплантата в костных каналах на фоне остеопороза, длительная фиксация голеностопного сустава гипсовой повязкой. Все это свидетельствует о том, что проблема лечения ХНГС до сих пор остается актуальной.

Изучены истории болезни 45 больных с посттравматической ХНГС. Все больные были в трудоспособном возрасте от 20 до 60 лет(средний возраст 41±1 год). Основное число пациентов (28) поступило на лечение в сроки от 3 до 12 месяцев после травмы, максимальная давность повреждения составила 20 лет. 28 больных при поступлении были временно нетрудоспособны, 5 имели группу инвалидности, 12 – не работали. В остром периоде после травмы 34 человека лечились консервативно, а 11 пациентам были проведены оперативные вмешательства по поводу переломов лодыжек, однако на этом этапе у всех 45 пациентов были допущены различные технические и тактические ошибки. У всех пациентов были повреждены связки ДМБС, у 3 из них они сочетались с повреждением дельтовидной связки, а у 3 других с повреждением наружных связок голеностопного сустава. У 10 пациентов повреждение связок ГС было изолированным, у 35 сочеталось с переломами лодыжек, из них у 21 пациента переломы были сросшиеся, а у 14 несросшиеся. Все пациенты предъявляли жалобы на боли в ГС при нагрузке, отеки, хромоту, неустойчивость стопы при ходьбе, в особенности по неровной поверхности. 10 пациентов использовали дополнительную опору при ходьбе, а остальные использовали эластичное бинтование ГС. У всех пациентов было отмечено ограничение активных и пассивных движений в ГС.

При поступлении в институт больным проводилось стандартное рентгенологическое обследование: сравнительные рентгенограммы обоих ГС в прямой и боковой проекциях в покое, сравнительные рентгенограммы ГС в прямой проекции с нагрузкой (стоя на одной ноге). В некоторых случаях у больных выполнялись рентгенограммы с внутренней ротацией голени и ГС 15 градусов, а также стрессовые рентгенограммы ГС: в положении максимальной супинации стопы, в максимальном переднем смещении блока таранной кости и в положении максимальной наружной ротации.

При изучении рентгенограмм, выполненных в прямой проекции, при нагрузке и в покое, использовали рентгенометрию: измерение ширины основания треугольника Фолькмана, величины межберцового промежутка на 1 см выше уровня сустава, расстояния между блоком таранной кости и суставной поверхностью большеберцовой кости, а также между внутренней суставной поверхностью таранной кости и внутренней лодыжкой, клиновидность сустава, голеностопный угол. Рентгенометрические данные здорового и поврежденного ГС сравнивались между собой.

12 больным дополнительно была выполнена компьютерная томография (КТ), а 9 – магнитно-резонансная томография (МРТ) поврежденного ГС. Данные МРТ позволили провести топическую диагностику повреждения связок, определить степень повреждения и детально изучить состояние суставного хряща.

Всем больным была выполнена реконструктивная операция, разработанная в УНИИТО – аллотендопластика ДМБС с фиксацией синдесмоза аппаратом Илизарова. Методика операции: во фронтальной плоскости через обе берцовые кости выше уровня голеностопного сустава на 4-5 мм проводят две спицы с упорами диаметром 1,8 мм. Спицы натягивают во взаимопротивоположном направлении в кольце аппарата Илизарова до устранения наружного подвывиха стопы. Если закрытое вправление стопы не представляется возможным, то делают разрез длиной 4 см на передней поверхности ГС в проекции дистального межберцового синдесмоза, удаляют из него рубцы, при неправильно сросшемся чрезсиндесмозном переломе малоберцовой кости проводят ее моделирование на этом уровне, после чего синдесмоз фиксируют спицами в аппарате Илизарова для стабилизации «вилки» ГС, как при закрытом вправлении. В надлодыжечной области через обе берцовые кости во фронтальной плоскости формируют два параллельных костных канала диаметром 3-4 мм. Один канал располагается на 8-10 мм выше ГС, а другой на 12-15 мм проксимальнее первого. Над отверстиями каналов на внутренней поверхности голени делают разрез 20-25 мм, проводят сухожильный трансплантат последовательно через обе берцовые кости в направлении снаружи внутрь через дистальный канал, а затем через проксимальный канал в обратном направлении (изнутри кнаружи). Оба конца трансплантата натягивают и сшивают внахлест, располагая швы по латеральной поверхности наружной лодыжки. После чего соединяют винтовыми тягами с ранее наложенным кольцом,
фиксирующим ДМБС.

Голеностопный сустав при этой операции не фиксируют, что позволяет пациентам с первых дней после реконструкции связок заниматься лечебной физкультурой (ЛФК) ГС, частично нагружать оперированную нижнюю конечность в раннем послеоперационном периоде. В первые 2-3 недели больные частично нагружали поврежденную конечность, используя два костыля, затем в качестве дополнительной опоры использовался один костыль или трость. Фиксация синдесмоза в аппарате проводилась в течение 6-8 недель, после чего аппарат демонтировали. После демонтажа аппарата пациентам разрешалась полная нагрузка в полужестком брейсе для ГС и проводился курс комплексного консервативного лечения для восстановления движений в ГС (магнитолазеротерапия, электростимуляция мышц голени, озонотерапия, ЛФК, массаж). Брейсы для ГС больные при ходьбе использовали в течение 4-6 месяцев после демонтажа аппарата Илизарова, после чего дополнительная фиксация не использовалась. При наличии сопутствующего остеоартроза ГС II и II-III стадии (20 пациентов) больным назначали курсы консервативной терапии. 

Лечение ХНГС путем аллотендопластики в сочетании с фиксацией аппаратом Илизарова обеспечивает восстановление функции ГС и опороспособности пораженной конечности с возвращением пациентов к труду, в том числе и к физическому. Использование аппарата Илизарова позволяет контролировать процесс устранения подвывиха стопы во время операции, удерживать кости ГС в правильном положении после операции, предупреждает возможное растяжение аллотрансплантата, исключая тем самым возможность рецидива подвывиха, и обеспечивает раннюю функциональную нагрузку оперированной конечности.

Теги: дистальный межберцовый синдесмоз
234567 Начало активности (дата): 28.10.2015 14:35:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  переломы лодыжек, повреждением дельтовидной связки, разрывом дистального межберцового синдесмоза, Хроническая нестабильность голеностопного сустава, гипсовой повязкой, боли в суставе при нагрузке, отеки, хромоту, неустойчивость стопы при ходьбе, рентгенологическое обследование, рентгенограммы, компьютерная томография, КТ, магнитно-резонансная томография, МРТ, состояние суставного хряща, подвывиха стопы,
12354567899