23.05.2026

Особенности хирургического лечения пациента с АКТГ-эктопическим синдромом легочной локализации в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Знание особенностей течения ВИЧ-инфекции у онкологических больных позволило эффективно провести операцию, планировать течение послеоперационного периода, провести профилактику возможных осложнений для успешного излечения пациента.

Введение. 

Гормонально активная нейроэндокринная опухоль легкого (НЭО), или карциноид, является редкой злокачественной патологией. Средняя частота заболевания 0,2–1,0 случая на 1 млн населения в год [1, 2], составляя 0,5–1 % от всех выявляемых периферических новообразований легких [1]. Карциноиды легкого могут продуцировать различные гормоны и пептиды, влияющие на физиологические процессы в организме, такие как адренокортикотропный гормон (АКТГ), соматотропный гормон (СТГ), серотонин, ренин и т. д. Наиболее распространенным является карциноид легкого с гиперпродукцией АКТГ или АКТГ-эктопический синдром [1–3]. 

АКТГ-эктопированный синдром является одной из наиболее тяжелых эндокринных патологий, сопровождающейся широким спектром симптомов и осложнений, инвалидизирующих пациента, вследствие длительного воздействия на организм избыточного количества кортизола.

 АКТГ-эктопированный синдром наиболее часто встречается в трудоспособном возрасте. 

Симптомокомплекс гиперкортицизма характеризуется поражением практически всех органов и систем организма. Тяжесть заболевания зависит от выраженности гиперкортицизма и длительности периода отсутствия лечения. Ранняя диагностика АКТГ-эктопированного синдрома, вызванного НЭО бронхолегочной локализации, затруднена вследствие орфанности заболевания и отсутствия информационной базы данной патологии у врачей первичного звена [1, 2]. Хирургическое удаление НЭО, продуцирующей АКТГ, является единственным радикальным способом лечения пациентов с АКТГ-эктопированным синдромом [3, 4]. Однако в отдельных случаях клинические проявления гиперкортицизма из-за тяжести и длительности заболевания настолько выражены, что заставляют уменьшить объем резекции легкого с опухолью либо вообще отказаться от операции в связи с очевидным риском развития послеоперационных осложнений. 

Нами был разработан «Метод интегральной оценки тяжести состояния пациента с АКТГ-эктопическим синдромом внутрилегочной локализации для выбора оптимального вида хирургического вмешательства» (патент на промышленный образец № 1400033). Внедренный в клиническую практику метод позволил минимизировать риски послеоперационных осложнений при сохранении эффективности хирургического лечения [1]. Однако у пациента с АКТГ-эктопическим синдромом и наличием ВИЧ-инфекции течение заболевания имело свои особенности и, соответственно, требовало особого подхода к хирургическому лечению и профилактике возможных послеоперационных осложнений. 

Клиническое наблюдение. 

Пациент З., 28 лет, поступил в отделение НМИЦ ЭНЦ 05.06.2023 г. с жалобами на выраженную слабость, быструю утомляемость в мышцах при ходьбе, передвигается при помощи трости, через 5–10 метров требуется отдых, боли в поясничном отделе позвоночника, требуется постоянный прием анальгетиков, изменение внешности по типу «синдрома Кушинга» (лунообразное лицо, отечность, потливость, красные стрии на животе и спине), снижение остроты зрения, повышение АД до 180/120 мм рт. ст. Указанные симптомы появились 3 месяца назад и постепенно состояние ухудшалось. 

Проведена лабораторная диагностика. Отмечено значительное повышение АКТГ – 256,6 пг/мл (норма 7–66,0), кортизол венозной крови утро 1123,9 нмоль/л (норма 135–650) вечер 650 нмоль/л (норма 46–270), кортизол мочи 654,9 нмоль/сутки (норма 60–413), кортизол слюны (вечер) 11,8, гипергликемия до 19 мМоль/л, электролитные нарушения, снижение К до 2,8 мМоль/л, коагулопатия, снижение факторов свертываемости. По данным лучевых методов обследования: МРТ головного мозга – область турецкого седла не изменена, размеры гипофиза в норме. КТ брюшной полости, малого таза – без выраженных патологических изменений. По данным КТ грудной клетки в 5-м сегменте левого легкого определяется округлое образование с нечеткими, неровными контурами, негомогенной структуры, размером 18×21 мм, накапливающее контраст, в артериальную, венозную и отсроченную фазы исследования, характерное для нейроэндокринной опухоли. Плотность по фазам 20/25/45/53 НU (натив/арт/вен/отсроченная) (рис. 1). 

Установлен диагноз: АКТГ-эктопический синдром тяжелого течения. Нейроэндокринная опухоль S 5 левого легкого сТ1cN0M0. Множественные компрессионные переломы позвоночника в поясничном отделе, сахарный диабет 1 тип, инсулинзависимый, декомпенсация, артериальная гипертензия 1 ст. При анализе крови на инфекции выявлены антитела к ВИЧ-инфекции. Проведено дополнительное лабораторное обследование: ПЦР, метод иммунного блота. Подтвержден диагноз «ВИЧ-инфекция». Консультирован врачом-инфекционистом: показано проведение антиретровирусной терапии (АРВТ). 

Пациент обсужден на консилиуме. Больному показано хирургическое лечение в специализированном стационаре после проведения лечения и снижения активности инфекционного процесса. 

Эндокринологу по месту жительства – на время подготовки к операции, проведение симптоматической терапии. 

Через 2 месяца проведения АРВТ отмечено снижение вирусной нагрузки: РНК ВИЧ в сыворотке меньше 400 копий/мл, повышение количества лимфоцитов CD4+. Повторно консультирован врачом-инфекционистом: противопоказаний для хирургического лечения нет. Однако за это время самочувствие пациента ухудшилось, перестал самостоятельно передвигаться, нарушился аппетит, наросла мышечная слабость. В госпитализации в специализированное инфекционное хирургическое отделение было отказано из-за отсутствия технического обеспечения для лечения подобных больных. 

25.09.2023 г. пациент поступил в торакальное отделение НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского для оперативного лечения. На сутки до операции пациент был переведен в отделение РиИТ. Проведена коррекция электролитных нарушений (К+ 3,1–3,5 ммоль/л), сахара крови (7,8–10 ммоль/л). 

03.10.2023 г. выполнена операция. Видеоассистированная анатомическая S4–5 сегментэктомия с удалением лимфоузлов 7, 9, 11, 5 групп, размером до 10 мм. Особенности операции. Интраоперационно во время ИВЛ однолегочная вентиляция была возможна лишь 3–4 мин, далее из-за критического снижения сатурации крови была необходимость перехода на двулегочную вентиляцию. За эти короткие промежутки времени выполняли основные этапы операции. Отмечали пастозность, отечность, снижение эластичности легочной паренхимы. Была повышенная кровоточивость тканей. И постоянно инфузия раствора 4 % КСl интраоперационно. Гистологическое заключение: количество митозов 2×2 мм2 ИП Ki67 – 6,7 %. 

При иммуногистохимическом исследовании клетки опухоли обнаруживают следующие реакции: CD56 (клон 123C3.D5, Cell Marque) – выраженную (+++) мембранную экспрессию; Chromogranin A (клон DAK-A3, DAKO) – умеренно выраженную (++) цитоплазматическую экспрессию; Ki67 (клон MIB-1, DAKO) – выраженную ядерную (+++) экспрессию в 6,7 %. 4

Заключение: морфологическая картина атипичного карциноида легкого. В удаленных (12) лимфоузлах без опухолевых клеток. R0. G1 (рис. 2). Морфологическое исследование опухоли верхней доли левого легкого. Описание: опухоль легкого из слабо полиморфных клеток со светлой цитоплазмой, округлыми базофильными ядрами с хроматином по типу «соли и перца», формирующих гнездные и трабекулярные структуры, окруженные тонкими фибро-васкулярными прослойками. Окраска гемотоксин-эозин (а). Умеренно выраженная цитоплазматическая экспрессия Chromogranin A (б). Ki67 составляет до 6,7 % (в). Гистосканы Мониторинг показателей кортизола в раннем послеоперационном периоде (рис. 3). 

Понижение кортизола в течение часа после резекции, снижение в два раза через 12 часов и норма в первые сутки после операции свидетельствует в пользу эффективности хирургического лечения гиперкортицизма. Учитывая риск развития послеоперационных инфекционных осложнений, периоперационно начата антибактериальная терапия двумя антибактериальными препаратами цефалоспоринового ряда и карбапенемы, перекрывающими значительный спектр грамотрицательной и граммположительной флоры. Несмотря на проводимое лечение, развилась нижнедолевая пневмония слева. После коррекции антибактериальной и ингаляционной терапии, а также дыхательной гимнастики, пневмония разрешилась. Дренаж из плевральной полости удален на 7-е сутки. 

Профилактику надпочечниковой недостаточности проводили приемом кортефа 30 мг 2 раза в сутки per os. Выписан в удовлетворительном состоянии на 13-е послеоперационные сутки с рекомендациями продолжить АРВТ. Заживление раны первичным натяжением, кожные швы сняты на 19-е сутки. При контроле через 1 месяц выраженная положительная динамика в самочувствии, стабилизация цифр АД на 110/70 мм рт. ст., коррекция сахара крови только диетой, колебания от 5,5 до 6,9 мМоль/л. При контроле через 12 месяцев – излечение, полный регресс симптомов гиперкортицизма (рис. 3). КТ – без очаговых и инфильтративных изменений, зона фиброза в области резекции верхней доли левого легкого. 

Принимает поддерживающую противовирусную терапию. Пациент социально адаптирован, трудоустроен. Рекомендовано ежегодное наблюдение эндокринолога, онколога. 

Обсуждение. 

Онкологические заболевания на разных этапах течения ВИЧ развиваются у 9–30 % пациентов [5]. Ранее с ВИЧ-инфекцией ассоциировались только определенные злокачественные новообразования (ЗНО), обозначающие, что болезнь вступила в свою терминальную стадию – СПИД. На данном этапе согласно классификации СDC (Centers for Disease Control and Prevention – Центры по контролю и профилактике заболеваний) 1993 г. все ЗНО распределены на те, которые обозначают стадию СПИД, так называемые СПИДассоциированные опухоли (САО), к ним относятся саркома Капоши, лимфома Беркитта, диффузная В-крупноклеточная лимфома, плазмобластная лимфома, первичная лимфома центральной нервной системы, рак шейки матки (РШМ) и другие, не связанные с развитием СПИД ЗНО – СПИДнеассоциированные опухоли (СНАО). 

Основная тенденция в настоящее время в эпидемиологии ЗНО среди ВИЧ-инфицированных пациентов – перераспределение в сторону СПИДнеассоциированных опухолей и увеличение их доли в структуре заболеваемости и смертности [5, 6]. Распространенность онкологической патологии и ее характер среди ВИЧ-инфицированных людей в РФ изучены недостаточно.

Единичные исследования свидетельствуют о существенном увеличении числа регистрируемых случаев онкологической патологии, наиболее частом выявлении НХЛ и лимфомы Ходжкина, рака легких и плоскоклеточного рака различной локализации у пациентов с продвинутыми стадиями ВИЧ-инфекции. Точное число ВИЧ-инфицированных онкологических больных в России неизвестно, однако их число по предварительным данным может достигать 80 тыс. и более. Попытка сбора статистических данных о ЗНО среди ВИЧ-инфицированных пациентов в пределах Центрального федерального округа РФ не увенчалась особым успехом [5]. Методических рекомендаций по ведению пациентов с ЗНО легких и ВИЧ-инфицированных в России нет. Публикаций об опыте лечения ВИЧ-инфицированных пациентов с гормонально активной опухолью легкого не обнаружено. При планировании хирургического лечения пациента с АКТГ-эктопическим синдромом, тяжелой формой эндогенного гиперкортицизма, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, мы руководствовались общими принципами хирургического ведения ВИЧинфицированных больных. Пациент принимал АРВТ, добились снижения вирусной активности. 

На этом фоне было разрешено выполнять хирургическое вмешательство. Профилактику развития оппортунистических инфекций в послеоперационном периоде проводили массивной антибактериальной терапией, перекрывающей в большинстве спектр грамотрицательной и грамположительной флоры.

Использование прецизионной хирургической техники и современных сшивающих аппаратов позволило исключить ряд таких специфических хирургических осложнений, как кровотечение, длительную лимфорею и отсутствие аэростаза. Профилактику надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде проводили заместительной гормональной терапией. Указанные мероприятия позволили предотвратить ряд возможных тяжелых послеоперационных осложнений у данного пациента. 

При организации хирургического процесса возникла организационная медико-социальная проблема. Где оперировать пациента? 

По распоряжению Минздрава на территории РФ ВИЧинфицированные пациенты с хирургической патологией должны быть оперированы в специализированном отделении инфекционной больницы [7, 8]. 

Однако из-за специфики лечения, отсутствия опыта и недостаточной материально технической базы пациенту в хирургическом лечении в инфекционной больнице было отказано. Получено заключение о возможности лечения в стационаре общего профиля с соблюдением правил работы с инфекционными пациентами латентной стадии (пример пациентов с НbsAg и HCV). 

В связи с отсутствием четких правовых документов в случае инфицирования медицинского персонала и дополнительных страховых выплат вопрос с лечением данного пациента в стационаре общего профиля остается открытым. Таким образом, нам удалось вылечить исходно тяжелого пациента с выраженным АКТГэктопическим синдромом и сопутствующей ВИЧинфекцией. До операции пациент – инвалид 1 группы, самостоятельно не мог передвигаться. После операции, спустя 12 месяцев, отмечает практически полностью регресс симптомов гиперкортицизма, восстановление первоначальной внешности, ежедневно ходит на работу, планирует семейные отношения (рис. 3). Успех лечения стал возможен благодаря слаженной командной работе и научно-практическому подходу к хирургическому лечению ВИЧ-инфицированных пациентов с онкопатологией. 

Выводы. 

Раннее выявление гормональноактивной опухоли легкого, инвалидизирующей больного, и радикальное хирургическое лечение позволяют добиться регресса клинических симптомов и выздоровления пациента. ВИЧ-инфекция не является препятствием или противопоказанием к выполнению радикального хирургического вмешательства у онкологического больного с неСПИД-ассоциированной патологией. Необходимо утверждение особых правовых документов, регламентирующих порядок оказания квалифицированной хирургической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам. Конфликт интересов

Литература 

1. Пикунов М. Ю., Печетов А. А., Голоунина О. О. и др. Хирургическое лечение пациентов с АКТГ-продуцирующими нейроэндокринными опухолями бронхолегочной локализации: опыт НМИЦ им. А. В. Вишневского. Новости хирургии. 2023. Т. 31, № 5. С. 362–373. 

2. Пегина П. А., Лихобабина А. С. Нейроэндокринная опухоль лёгких: клинический случай. Молодежный инновационный вестник. 2024. Т. 13. Приложение 1. C. 268–272. 

3. Serban A. L., Rosso L., Mendogni P. et al. Case Report: A Challenging Localization of a Pulmonary Ectopic ACTH-Secreting Tumor in a Patient With Severe Cushing’s Syndrome. Front Endocrinol (Lausanne). 2021. Vol. 12. P. 687539.

 4. Doi M., Sugiyama T., Izumiyama H. et al. Clinical features and management of ectopic ACTH syndrome at a single institute in Japan. Endocr J. 2010. Vol. 57, № 12. P. 1061–9. 

5. Карпин А. Д., Рассохин Е. Е., Розенберг В. Я. и др. Злокачественные новообразования, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией. Проблема и пути решения (Проблемный очерк) 2021 г. Современная онкология. 2021. Т. 23, № 3. С. 502–507.

6. Синицын М. В., Решетников М. Н., Барский Б. Г. и др. Диагностические операции у больных с ВИЧ-инфекцией с поражением органов грудной клетки. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2018. Т. 10, № 2. С. 96–102. 

7. Федеральный закон от 30 марта 1995 года №38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». 

8. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 года N 1177н « Об утверждении порядка передачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства в отношении определенных определенных видов медицинских вмешательств, форм информированных добровольных согласий на виды медицинских вмешательств и отказов от видов медицинских вмешательств». 

Информация об авторах: 

Пикунов Михаил Юрьевич, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения торакальной хирургии, Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В. Вишневского (Москва, Россия)

Печетов Алексей Александрович, кандидат медицинских наук, зав. отделением торакальной хирургии, Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В. Вишневского (Москва, Россия)

Данилов Илья Игоревич, врач хирург отделения торакальной хирургии, Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В. Вишневского (Москва, Россия)

Кабанова Дарья Александровна, клинический ординатор, Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В. Вишневского (Москва, Россия)

Теги: ВИЧ-инфекция
234567 Начало активности (дата): 23.05.2026
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  АКТГ-эктопический синдром, ВИЧ-инфекция, карциноид легкого, хирургическое лечение, нейроэндокринная гормонпродуцирующая опухоль легкого
12354567899