03.05.2026

Роль доступов и видов остеосинтеза локтевого отростка в хирургическом лечении пациентов с переломами дистального отдела плечевой кости

Переломы дистального отдела плечевой кости составляют около 2 % всех переломов с ростом частоты до 5,7–8,3 случаев на 100 000 в год

ВВЕДЕНИЕ

 Переломы дистального отдела плечевой кости (ДОПК) составляют около 2 % всех переломов, при этом наблюдают высокую частоту встречаемости таких переломов, — до 5,7–8,3 случаев на 100 000 населения в год [1, 2]. 

Переломы ДОПК, как правило, имеют бимодальное распределение: они возникают либо у молодых мужчин при высокоэнергетических повреждениях, либо у пожилых женщин при низкоэнергетических травмах [1]. Успешная хирургическая фиксация переломов ДОПК представляет собой сложную задачу. При выборе наилучшей хирургической стратегии для выполнения открытой репозиции и внутренней фиксации (англ.: open reduction internal fixation, ORIF) необходимо учитывать множество факторов. В последние 25 лет результаты хирургического лечения пациентов с переломами ДОПК значительно улучшились. Принципы, сформулированные группой AO-ASIF (англ.: Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen — Ассоциация по изучению внутреннего остеосинтеза), включают анатомическую репозицию суставной поверхности и жёсткую внутреннюю фиксацию, обеспечивая быстрое заживление и раннюю реабилитацию [3]. 

При этом за последние два десятилетия сформировалось лучшее понимание анатомии локтевого сустава, усовершенствованы хирургические доступы [4–11], появились инновационные фиксирующие устройства, эволюционировали протоколы реабилитации, разработанные AO. Преконтурированные блокирующие пластины для задней и медиальной колонн, а также для фиксации артифициального перелома локтевого отростка являются новыми, эффективными средствами фиксации, особенно на фоне остеопороза [12]. Тем не менее, остеотомия локтевого отростка может приводить к повреждению суставного хряща с риском развития осложнений, например постоперационного остеоартрита [13–16]. Для минимального воздействия на суставную поверхность локтевого сустава рекомендуют выполнять остеотомию в пределах допустимой зоны, на впадине проксимального отдела локтевой кости. Авторы описывают этот участок как оголенную область (англ.: bare area — голый участок) [17, 18], которая служит подходящим местом для остеотомии локтевого отростка, однако анатомическая ее узость создает сложности для правильного выполнения остеотомии. A.A. Wang et al. в исследовании на кадаверном материале описали 39 локтевых суставов, измерили оголенную область и получили следующие данные: средняя ширина — 0,53 см (диапазон: 0,13–0,97 см), а среднее расстояние от места прикрепления дистального сухожилия трицепса до соответствующей зоны — 2,1 см (диапазон: 1,4–2,5 см) [19]. M. Hakl et al. получили высоту оголенной области, равную (4,92 ± 0,81) мм. Кроме того, место прикрепления дистального сухожилия трицепса оказалось широким и допускало разные варианты прикрепления к локтевому отростку, что могло привести к неточному расположению инструмента для остеотомии при его использовании в качестве ориентира [20]. Это послужило поиску метода повышения точности остеотомий в данной области. При остеотомии локтевого отростка стандартный подход заключается в выполнении шевронной остеотомии с фиксацией артифициального перелома с помощью спиц Киршнера и натянутой проволоки или ленты, либо интрамедуллярного винта с шайбой или без нее.

Цель работы — оценить результаты остеотомии локтевого отростка при выполнении доступа к блоку плечевой кости при переломах дистального отдела плечевой кости.

Поперечная остеотомия проще в исполнении и наносит минимальный ущерб кости по сравнению с шевронной остеотомией. Биомеханические исследования продемонстрировали сопоставимую стабильность поперечной и шевронной остеотомий [21], но влияние остеотомий на незащищенную область с целью уменьшения повреждения хряща остается неизученной. Анатомических и биомеханических исследований, посвященных морфологическим характеристикам оголенной области, в настоящее время недостаточно, что приводит к отсутствию достоверного описания точных анатомических ориентиров начала и завершения остеотомии локтевого отростка. Однако представлено множество вариантов остеотомии локтевого отростка с широким выбором типов фиксации: шевронная остеотомия, поперечная или косая остеотомии, L-образная остеотомия, SCOOT-остеотомия (англ.: step-cut olecranon osteotomy) [22]. Кроме того, попрежнему сохраняется интерес исследователей в структурировании профиля осложнений. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 

Источники данных Поиск тематических публикаций осуществлен в электронных базах eLIBRARY, PubMed, Google Scholar за период c 2020 по 2025 гг. Всего в соответствии с ключевыми словами после удаления дубликатов обнаружено 595 полнотекстовых публикаций. После проведения скрининга по критериям PRISMA отобрано 36 публикаций, 18 из которых не содержали необходимых количественных данных. В систематический обзор и количественный анализ включены 18 публикаций [23].

Отбор исследований и извлечение данных Критерии включения: 

— возраст 18 лет и старше; 

— наличие выполненной остеотомии локтевого отростка при переломе дистального отдела плечевой кости;

 — фиксация артифициального перелома различными типами фиксаторов. Критерии невключения: 

— описания клинических случаев; 

— биомеханические исследования;

 — педиатрические исследования и возраст пациентов до 18 лет; 

— изолированные переломы локтевого отростка; 

— исследования, проведенные на кадаверном материале. 

Критерием исключения являлось отсутствие данных о пролеченных пациентах. Алгоритм формирования выборки согласно критериям PRISMA для последующего систематического обзора представлен на рис. 1. 

Данные проанализированы и представлены в описательном виде.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По данным всех исследований, включенных в систематический обзор, изучено 640 клинических случаев, при которых авторы выполняли остеотомию локтевого отростка (табл. 1). Средний возраст пациентов составил (46,18 ± 8,5) лет. В одном исследовании не указан возраст исследуемой популяции [24]. Пол пациентов указан в 14 исследованиях, причем (51,4 ±1 2,2) % составляли мужчины. 

Период наблюдения составил (22,56 ± 17,7) мес. (от 1,5 до 74,4). В 17 исследованиях приняли участие 536  пациентов, которым была выполнена шевронная остеотомия, в одном исследовании описаны 73 случая выполнения поперечной остеотомии [25]. В двух исследованиях 57 пациентам выполняли поперечную либо шевронную остеотомии, но без указания количества остеотомий [26, 27]. 

Чаще всего применяли спице-петлевой метод фиксации с использованием спиц Киршнера и металлической проволоки: 286 пациентов в 11 статьях. Следующей по частоте использования была фиксация артифициального перелома пластиной и винтами: 95 пациентов в пяти статьях. Спонгиозный винт со спице-петлевым методом использовали у 55 пациентов в четырех статьях. P. Cañete San Pastor et al. осуществили фиксацию локтевого отростка винтом 6,5 мм [28].  

За последние пять лет только в одном исследовании описана успешная фиксация артифициального перелома костным швом в 17 случаях [29]. В одном исследовании авторы сообщают о 38 успешных случаях использования мини-пластин 2,7 мм [30]. В остальных статьях авторы включали в исследование группы пациентов с несколькими типами фиксации. В трех исследованиях у 143 пациентов нет распределения по типу и методу фиксации [26, 31, 32]. Распределение осложнений после выполнения остеотомии локтевого отростка при переломах дистального отдела плечевой кости отображено на рис. 2.

 При анализе 112 пациентов в четырех исследованиях после остеотомии выявлено пять (4,46 %) случаев замедленной консолидации локтевого отростка. Наибольший процент описан в  статье P. Cañete San Pastor et al., — два пациента из 26 (7,69 %) [28]. В 24 (5,76 %) случаях из 416 сформирован ложный сустав артифициального перелома локтевого отростка. M.B. Weber et al. указали на образование ложного сустава у пяти (35,71 %) из 15 пациентов [27], M.A. Sinkler et al. [31] обнаружили ложный сустав в семи случаях (19,44 %) из 36. 

В 10 из 150 случаев (6,6 %) произошли переломы фиксирующей металлоконструкции либо ее миграция в мягкие ткани. R. Ailani et al. описали повторные вмешательства по причине перелома металлоконструкции у пяти пациентов (25,0 %) из 20 [33].

В позднем послеоперационном периоде после полной консолидации артифициального перелома локтевого отростка металлоконструкции удаляли в 55 (18,51 %) из 297 случаев. A. Meldrum et al. удаляли металлоконструкции более чем в трети случаев, — 34 (37,36 %) случая из 91 [34]. 

Инфицирование раны в раннем послеоперационном периоде встречались в 37 (7,82 %) из 473 случаев: K. Jamoh et al. в своем исследовании выявили восемь случаев (26,67 %) из 30 [35], такой же высокий показатель представлен J.S. Somerson et al., — 20,93 % (9 случаев из 43) [26]. 

По данным литературы шевронную остеотомию локтевого отростка применяли гораздо чаще, клинические результаты при ее использовании были лучше, чем при поперечной остеотомии. При выполнении шевронной остеотомии в большинстве исследований использовали осциллирующую пилу, выполняя распил кости только до ¾ её глубины. Для завершения остеотомии использовали остеотом, избегая тем самым повреждение суставного хряща и образуя рельефную поверхность для лучшей консолидации артифициального перелома. Увеличенная площадь поверхности опила концов кости при выполнении шевронной остеотомии способствует эффективному прилеганию отломков друг к другу, дополнительно приводя к повышению ротационной и трансляционной стабильности артифициального перелома. J.S. Somerson et al. сообщили о выполнении двух поперечных остеотомий с замедленной консолидацией отломков [26]. 

M.B. Weber et al. после выполнения шевронной и поперечной остеотомий зарегистрировали пять случаев образования ложного сустава, но не указали при каком типе остеотомии они были получены [27]. 

В каждом исследовании со смешанной техникой остеотомии был сделан вывод о том, что шевронная остеотомия более надежна и дает лучшие результаты [36]. 

При наличии различных типов и методов фиксации спице-петлевой метод отдельно и в сочетании с одним спонгиозным винтом (с шайбой или без нее) использовали чаще, чем другие фиксирующие конструкции. 

Результаты фиксации области артифициального перелома пластинами с винтами показали различия между исследованиями. Представлено пять различных типов пластин или способов их использования у 92 пациентов. P.J. Kellam et al. использовали мини-пластины размером 2,7 мм, в результате у трех (7,89 %) из 38 пациентов имплантаты были удалены [30]. J.S. Phadnis et al. выполняли фиксацию артифициального перелома костным швом, в исследовании 30 пациентов отмечен только один случай образования ложного сустава и четыре случая последующего удаления имплантата  [29]. P. Cañete San Pastor et al. использовали спонгиозный винт для фиксации артифициального перелома у 26 пациентов, в результате в двух случаях обнаружена замедленная консолидация, в одном случае сформировался ложный сустав, у восьми пациентов фиксатор был удален в позднем послеоперационном периоде в плановом порядке [28]. 

Протокол послеоперационной реабилитации во всех анализируемых исследованиях включал короткий (до 14 дней) период иммобилизации оперированной верхней конечности при помощи шины или гипсовой повязки, а выполнение комплекса двигательных упражнений начинали на первые–седьмые сутки после оперативного вмешательства. В большинстве исследований после снятия гипсовой повязки назначали ношение ортеза, в то время как в других поддерживающие устройства не использовали. 

Ограничения исследования 

У данного систематического обзора есть несколько ограничений. Исследование было задумано как описательное, мы объединили аналогичные группы для расчета заболеваемости, чтобы продемонстрировать тенденции, эти результаты следует трактовать с осторожностью (рис. 3). Вероятно, при большем объеме выборки показатели были бы более достоверными.  

Мы исключили биомеханические исследования и исследования с участием пациентов, у которых был диагностирован изолированный перелом локтевого отростка, и которым не выполняли остеотомию для доступа к блоку плечевой кости при переломе ДОПК.

Биомеханические исследования дают ценную информацию, недоступную для когортных исследований пациентов, однако нашей целью в этом исследовании было изучение клинических результатов. Также мы наблюдали неоднородность между группами. Например, при использовании спице-петлевого метода (проволока и спицы Киршнера) различные типы пластин были сгруппированы в общую группу.

Мы были ограничены информацией для расчётов, представленной в каждом исследовании. Пациентов исключали из обзора, если не было понимания, как их классифицировать.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на частоту применения и воспроизводимость общепринятых методов фиксации артифициального перелома, результаты выполнения остеотомии остаются неудовлетворительными. По результатам проведенного систематического обзора утверждать об оптимальных доступах, видах остеотомии и типах фиксации затруднительно ввиду ограниченности полученных данных. Таким образом, необходимость проведения экспериментальных и проспективных исследований остается актуальной.  

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ 

1. Nauth A, McKee MD, Ristevski B, et al. Distal humeral fractures in adults. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(7):686-700. doi: 10.2106/ JBJS.J.00845.

2. Robinson CM, Hill RM, Jacobs N, et al. Adult distal humeral metaphyseal fractures: epidemiology and results of treatment. J Orthop Trauma. 2003;17(1):38-47. doi: 10.1097/00005131-200301000-00006. 

3. Helfet DL, Haas NP, Schatzker J, et al. AO philosophy and principles of fracture management-its evolution and evaluation. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(6):1156-1160. 

4. Schildhauer TA, Nork SE, Mills WJ, Henley MB. Extensor mechanism-sparing paratricipital posterior approach to the distal humerus. J Orthop Trauma. 2003;17(5):374-378. doi: 10.1097/00005131-200305000-00009. 

5. Scolaro JA, Voleti P, Makani A, et al. Surgical fixation of extra-articular distal humerus fractures with a posterolateral plate through a triceps-reflecting technique. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(2):251-257. doi: 10.1016/j.jse.2013.09.020. 

6. Ziran BH. A true triceps-splitting approach for treatment of distal humerus fractures: a preliminary report. J Trauma. 2005;58(6):1306. doi: 10.1097/01.ta.0000169955.61747.5b. 

7. Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of the elbow. A triceps-sparing approach. Clin Orthop Relat Res. 1982;(166):188 192. 

8. O'Driscoll SW. The triceps-reflecting anconeus pedicle (TRAP) approach for distal humeral fractures and nonunions. Orthop Clin North Am. 2000;31(1):91-101. doi: 10.1016/s0030-5898(05)70130-9. 

9. Deakin DE, Deshmukh SC. The triceps-flexor carpi ulnaris (TRIFCU) approach to the elbow. Ann R Coll Surg Engl. 2010;92(3):240-242. doi: 10.1308/003588410X12628812458536. 

10. WC Campbell. Incision for exposure of the elbow joint. Am J Surg. 1932;15(1):65-67. doi: 10.1016/S0002-9610(32)90997-0. 11. MacAusland WR. Ankylosis of the elbow: With report of four cases treated by arthroplasty. JAMA. 1915;64:312-318. 12. Athwal GS, Raniga S. Distal humerus fractures. In Tornetta III P, Ricci WM, Ostrum RF, et al. (eds.) Rockwood and Green's Fractures in Adults. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2010;1:945-972. 

13. Coles CP, Barei DP, Nork SE, et al. The olecranon osteotomy: a six-year experience in the treatment of intraarticular fractures of the distal humerus. J Orthop Trauma. 2006;20(3):164-171. doi: 10.1097/00005131-200603000-00002. 

14. Nauth A, McKee MD, Ristevski B, et al. Distal humeral fractures in adults. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(7):686-700. doi: 10.2106/ JBJS.J.00845. 

15. Zalavras CG, Papasoulis E. Intra-articular fractures of the distal humerus-a review of the current practice. Int Orthop. 2018;42(11):2653- 2662. doi: 10.1007/s00264-017-3719-4. 

16. Zlotolow DA, Catalano LW 3rd, Barron OA, Glickel SZ. Surgical exposures of the humerus. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14(13):754- 765. doi: 10.5435/00124635-200612000-00007.

17. Morrey BF. The elbow and its disorders. In: Morrey BF. (ed.) Anatomy of the elbow joint. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2000:13-42. 

18. Xiong C, Ju J, Huang B, et al. Morphological map of the proximal ulna bare area: a computer-assisted anatomical study in relation to olecranon osteotomy. J Shoulder Elbow Surg. 2025:S1058-2746(25)00072-2. 

19. Wang AA, Mara M, Hutchinson DT. The proximal ulna: An anatomic study with relevance to olecranon osteotomy and fracture fixation. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12(3):293-296. doi: 10.1016/s1058-2746(02)86803-3. 

20. Hackl M, Lappen S, Neiss WF, et al. The bare area of the proximal ulna : An anatomical study on optimizing olecranon osteotomy. Orthopade. 2016;45(10):887-894. (In German) doi: 10.1007/s00132-016-3332-z. 

21. Petraco DM, Koval KJ, Kummer FJ, Zuckerman JD. Fixation stability of olecranon osteotomies. Clin Orthop Relat Res. 1996;(333):181 185. 

22. Hess S, Bürki A, Moor BK, et al. A biomechanical study comparing the mean load to failure of two different osteosynthesis techniques for step-cut olecranon osteotomy. JSES Rev Rep Tech. 2021;1(4):414-420. doi: 10.1016/j.xrrt.2021.07.004. 

23. Кулакова Е.Н., Настаушева Т.Л., Кондратьева И.В. Систематическое обзорное исследование литературы по методологии scoping review: история, теория и практика. Вопросы современной педиатрии. 2021;20(3):210-222. doi: 10.15690/vsp.v20i3/2271. 

24. Haglin JM, Lott A, Kugelman DN, et al. Olecranon Osteotomy Fixation Following Distal Humerus Open Reduction and Internal Fixation: Clinical Results of Plate and Screws Versus Tension Band Wiring. Orthopedics. 2021;44(1):e107-e113. doi: 10.3928/01477447- 20201007-03. 

25. Zhou M, Xue Y, Jia X, et al. Treatment of the terrible triad of the elbow by olecranon osteotomy: a retrospective cohort study. PeerJ. 2024;12:e18469. doi: 10.7717/peerj.18469. 

26. Somerson JS, Morrey ME, Sanchez-Sotelo J, Morrey BF. Predictors of reoperation after internal fixation of intra-articular distal humerus fractures. Shoulder Elbow. 2022;14(1):76-83. doi: 10.1177/1758573219895972. 

27. Weber MB, Cho E, Evans PJ, et al. Triceps tongue versus olecranon osteotomy for intra-articular distal humeral fractures: a matchedcohort study. J Shoulder Elbow Surg. 2022;31(6):1215-1223. doi: 10.1016/j.jse.2022.01.128. 

28. Cañete San Pastor P, Lopez Valenciano J, Copete I, Prosper Ramos I. Fixation of olecranon osteotomy only with 6'5 mm partially trheaded cancellous screw is a safe an effective method used in surgical management of distal humerus fractures. J Exp Orthop. 2021;8(1):4. doi: 10.1186/s40634-020-00317-8. 

29. Phadnis JS, Vaughan A, Luokkala T, et al. Comparison of all suture fixation with tension band wiring and plate fixation of the olecranon. Shoulder Elbow. 2020;12(6):414-421. doi: 10.1177/1758573219831662.

30. Kellam PJ, Amin AA, Anthony RT, et al. Mini-fragment plate fixation after olecranon osteotomy for distal humerus fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2025;34(5):1254-1261. doi: 10.1016/j.jse.2024.08.036. 

31. Sinkler MA, Adelstein JM, Kodsy MM, et al. Postoperative dorsal step-off predicts olecranon osteotomy union: a retrospective cohort study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2024;35(1):49. doi: 10.1007/s00590-024-04169-1. 

32. Wilson ES, Buckwalter JA 5th, Henning G, et al. Inclusion of Olecranon Osteotomy With the Posterior Approach for Fixation of Distal Humerus Fractures (OTA/AO 13) Does Not Increase Surgical Complications. J Orthop Trauma. 2021;35(7):e223-e227. doi: 10.1097/ BOT.0000000000002006. 

33. Ailani R, Bhuyan SK, Prasad BK, et al. Clinical outcomes of triceps reflecting anconeus pedicle and olecranon osteotomy approach for distal humerus intercondylar fractures. World J Orthop. 2024;15(6):570-577. doi: 10.5312/wjo.v15.i6.570. 

34. Meldrum A, Kwong C, Archibold K, et al. Olecranon Osteotomy Implant Removal Rates and Associated Complications. J Orthop Trauma. 2021;35(5):265-270. doi: 10.1097/BOT.0000000000001979. 

35. Jamoh K, Tonk G. How to Choose Between the Transolecranon and Triceps-Reflecting Approaches to Treat Distal Humerus Fractures in Adults: A Prospective Study. Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2022;57(2):301-307. doi: 10.1055/s-0041-1741444. 

36. Jupiter JB, Neff U, Holzach P, Allgöwer M. Intercondylar fractures of the humerus. An operative approach. J Bone Joint Surg Am. 1985;67(2):226-239.  

37. Ding J, Yin WJ, Zhang BK, et al. Bilateral triceps tendon approach is flexible and efficient in the treatment of type C distal humerus fractures. Chin J Traumatol. 2022;25(3):145-150. doi: 10.1016/j.cjtee.2021.12.001. 

38. Ansari MF, Khan NA, Atif AM. Management of type 13C2 distal humerus fractures by olecranon osteotomy approach versus triceps sparing approach-our experience with sixty cases. Int Orthop. 2020;44(12):2735-2742. doi: 10.1007/s00264-020-04785-6. 

39. Yıldız V, Köse A, Aydın A, et al. Clinical and radiological results of three different techniques for fixation of the olecranon osteotomy in the surgical treatment of distal humerus fractures: A retrospective comparison of plate-screw, tension band and intramedullary nail. Acta Orthop Traumatol Turc. 2021;55(5):410-416. doi: 10.5152/j.aott.2021.20440. 

40. Butala RR, Samant PD, Mehra S. Olecranon Osteotomy by a Gigli Saw versus Chevron's Osteotomy for Exposure of Intra-articular Distal Humerus: A Comparative Study. Malays Orthop J. 2022;16(3):61-69. doi: 10.5704/MOJ.2211.011. 

41. Kumar D, Kataria M, Srivastava A, et al. Outcome of Complex Coronal Shear Fractures of the Distal Humerus (Dubberley Type 3) Managed by the Transolecranon Approach. Indian J Orthop. 2024;58(8):1118-1125.

42. Song ZF, Zhao WQ, Zhang ZL, Huang JF. Surgical Outcomes of Olecranon Osteotomy Approach Combined With Submerged Kirschner Wires and Plate Fixation for Duckerley IIIB Distal Humeral Coronal Shear Fractures. Orthop Surg. 2025;17(4):1255-1264. doi: 10.1111/ os.70005. 

 Информация об авторах:

 Тимофей Евгеньевич Прокопович — клинический ординатор

Артем Евгеньевич Медведчиков — кандидат медицинских наук, научный сотрудник, врач — травматолог-ортопед

Евгения Андреевна Анастасиева — кандидат медицинских наук, врач — травматолог-ортопед

Ирина Анатольевна Кирилова — доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе

 

Теги: локтевой сустав
234567 Начало активности (дата): 03.05.2026
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  локтевой сустав, локтевой отросток, остеотомия локтевого отростка, внутрисуставные переломы дистального отдела плеча, перелом плечевой кости
12354567899