21.08.2023

Лечение детей с множественными повреждениями костей, образующих локтевой сустав

Диагностика и лечение детей с множественными повреждениями костей, образующих локтевой сустав, является актуальной проблемой детской травматологии

ВВЕДЕНИЕ

Лечение детей с переломами в области локтевого сустава, несмотря на достигнутые успехи, по-прежнему остается актуальной проблемой детской травматоло­гии. Особую трудность представляют диагностика и лечение пациентов с множественными повреждениями костей в области локтевого сустава [1-4]. Травмати­ческие вывихи локтевого сустава с сопутствующими переломами в педиатрической популяции составляют примерно от 10 до 12 % всех переломов у детей [5, 6]. Переломовывихи костей предплечья в этой возрастной группе имеют более высокую частоту возникновения (одиночный перелом - 21 %; множественные перело­мы - 24 %) [7]. Изолированный перелом конечности, как правило, не угрожает жизни пострадавшего, но уникальная анатомия локтевого сустава и близкое рас­положение сосудисто-нервных структур часто приво­дят к посттравматическим осложнениям [8, 9].

К множественным повреждениям локтевого су­става мы относим случаи с двумя и более различны­ми повреждениями костей, образующих локтевой су­став. Изучение литературных источников показало, что множественные повреждения костей локтевого сустава освещены недостаточно. По мнению некото­рых авторов, у детей подобные повреждения вообще отсутствуют [10]. По нашим данным, встречающиеся в повседневной практике осложнения (приобретенные деформации, дефекты, в том числе, артикулирующих поверхностей, контрактуры и анкилозы локтевого сустава) являются, в том числе, следствием ранее не­диагностированных множественных повреждений. По данным литературы, нерационально выбранная тактика лечения предопределяет качество дальнейшей жизни пациентов [7, 11].

В зарубежных публикациях все чаще отмечается рост количества наблюдений пациентов с множественными и сочетанными переломами в области локтевого су­става [12-15]. 

Современные методы, в первую очередь, методы лучевой диагностики, позволяют выявлять осо­бенности внутрисуставных повреждений. Но в выборе тактики лечения пациентов со сложными множествен­ными повреждениями костей локтевого сустава имеют­ся проблемы и значительные просчеты. Определение объема, сроков и очередности проведения оперативных вмешательств, оптимальных вариантов остеосинтеза и сроков фиксации иммобилизирующими средствами остаются окончательно нерешенными и не признанны­ми в клинических протоколах, в том числе из-за высо­кой вариабельности встречаемых случаев [16-18].

Цель - изучить зависимость отдаленных анатомо­функциональных результатов лечения детей с множе­ственными переломами в области локтевого сустава от вида повреждения

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования: ретроспективная клиническая серия - 82 ребенка с множественной травмой локтево­го сустава (перелом двух и более костей, образующих локтевой сустав, сочетание перелома и вывиха костей, образующих локтевой сустав). Анализируемая груп­па сформирована на основании критериев включения из 946 детей, пролеченных в клинике ГУ «РСНПМЦТО» (г. Ташкент) за четырехлетний период.

Критерии включения пациентов:

- травматические множественные повреждения локтевого сустава (переломы двух и более отделов ко­стей, составляющих локтевой сустав, переломовывихи костей предплечья в области локтевого сустава),

- сроки поступления - до 30 дней с момента трав­мы (ранее лечившиеся в других клиниках),

- возраст больных в момент включения в исследо­вание - младше 18 лет.

Критерии исключения:

- сроки поступления - более 30 дней с момента травмы,

- гнойные осложнения,

- открытые повреждения.

На основе типа повреждения анализируемая клини­ческая серия разделена на две группы:

1   группа - пациенты с множественными перелома­ми области локтевого сустава (n = 35);

2   группа - пациенты с сочетанием перелома и вы­виха в области локтевого сустава (n = 47).

Средний возраст пациентов составил 10,5 ± 5,5 лет.

Проводился анализ стандартных клинико-луче­вых исследований, применяемых в травматолого-ортопедической практике. Всем 82 больным в условиях стационара проведено оперативное лечение. Анализу отдаленных результатов оперативных вмешательств подвергнуты все больные, пролеченные в клинике, так как выполненные до обращения в нашу клинику операции не обеспечили должную репозицию костных фрагментов и вправление вывихов.

Оценку результатов лечения производили по адап­тированному опроснику DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure) и оценочной шкале Broberg-Morrey в сроки от 15 до 18 месяцев по­сле операции.

Исследования одобрены локальным комите­том по этике ГУ «РСНПМЦТО» (протокол № 1 от 13 апреля 2020 года) и проводились в соответ­ствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинской декларации. От родителей пациентов получено информированное согласие на обработку персональных данных.

Используя описательную статистику, определяли среднее значение величин (М), ошибку среднего (m), доверительный интервал (ст), минимальное и макси­мальное значение показателя. Полученные данные обработаны методами линейного статистического ана­лиза. Вычислялись средние арифметические, стандарт­ные ошибки средних арифметических, стандартных отклонений. Анализ достоверности отличий между ис­следуемыми группами проводился с помощью крите­рия Стьюдента. Достоверными считались отличия от­дельных параметров в изучаемых группах при р < 0,05 (уровень достоверности 95 %).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общий анализ клинической серии показал значи­тельную вариабельность полученных травм (табл. 1). Чаще остальных встречали переломовывихи костей предплечья по типу Брехта и Мальгеня.

Ретроспективный анализ выявил у 82 пациентов на­личие 145 различных осложнений (табл. 2). Наиболее часто (у 85,4 % пациентов) встречалась послеопераци­онная и иммобилизационная тугоподвижность (кон­трактуры) суставов различной тяжести.

В структуре множественных переломов локтевого сустава преобладало сочетание перелома дистального конца плечевой кости с переломом проксимального конца локтевой кости (табл. 3).

Клинические примеры

Больная К., 12 лет. D-s: закрытый перелом головки мыщелка плечевой кости и закрытый перелом локте­вого отростка локтевой кости со смещением костных отломков.

На рентгенограммах (рис. 1) выявлен остеоэ- пифизеолиз головки мыщелка с частью наружно­го надмыщелка с его ротацией вокруг своей оси и угловым смещением, отсутствие 1/3 блока плечевой кости, костный фрагмент в проекции локтевого от­ростка, края костного фрагмента и края локтевого отростка неровные, диастаз между отломками бо­лее 5 мм.

Таблица 1

Распределение пациентов с множественными повреждениями костей локтевого сустава по вариантам повреждений

Варианты повреждений	Количество пациентов
	абс.	%
Переломы дистального конца плечевой кости и переломы проксимального конца локтевой кости	16	19,5
Переломы дистального конца плечевой кости и переломы проксимального конца лучевой кости	7	8,5
Переломы дистального конца плечевой кости и переломы проксимального конца обеих костей предплечья	12	14,6
Переломы плечевой кости с изолированными вывихами головки лучевой кости	12	14,6
Переломовывихи костей предплечья Брехта и Мальгеня	32	39,0
Переломы дистального конца плечевой кости и вывихи костей предплечья	3	3,7
Всего	82	100

Таблица 2

Распределение пациентов с множественными повреждениями костей локтевого сустава по видам осложнений

Виды осложнений	Количество осложнений		% от количества пациентов
	абс.	%
Неправильные сращения	32	22,1	39,0
Различные угловые деформации	30	20,7	36,6
Фиксационная тугоподвижность	70	48,3	85,4
Костные дефекты артикулирующих поверхностей	7	4,8	8,5
Нейро-сосудистые расстройства верхней конечности	6	4,1	7,3
Итого	145	100

Таблица 3

Структура повреждений в 1-ой группе пациентов с множественными переломами области локтевого сустава

Подгруппа	Варианты повреждений	Количество пациентов
		абс.	%
1.1	Переломы дистального конца плечевой кости и переломы проксимального конца локтевой кости, в т.ч.	16	45,7
	остеоэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости в сочетании с остеоэпифизеолизом локтевого отростка локтевой кости	5	14,3
	остеоэпифизеолиз блока плечевой кости с переломом локтевого отростка	4	11,4
	апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости вместе с переломом локтевого отростка	3	8,6
	перелом блока плечевой кости с остеоэпифизеолизом венечного отростка локтевой кости	2	5,7
	остеоэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости и остеоэпифизеолиз венечного отростка локтевой кости	2	5,7
1.2	Переломы дистального конца плечевой кости и переломы проксимального конца лучевой кости, в т.ч.	7	20,0
	остеоэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости и эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз головки лучевой кости	7	20,0
1.3	Переломы дистального конца плечевой кости и переломы проксимального конца обеих костей предплечья, в т.ч.	12	34,3
	остеоэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости и перелом обеих костей предплечья	7	20,0
	перелом блока и внутреннего надмыщелка плечевой кости и перелом обеих костей предплечья	5	14,3
Всего		35	100

Больной Х., 8 лет. D-s: неправильно срастающиеся переломы блока плечевой кости и локтевого отростка.

На рентгенограммах и МСКТ (рис. 2) визуализирует­ся полусферический костный фрагмент с кортикальной пластинкой в проекции блока плечевой кости с диаста­зом более 10 мм, в метафизарной области локтевого от­ростка - периостальная мозоль по периметру метафиза локтевой кости, ось локтевого отростка не нарушена.

Больной А., 14 лет. D-s: закрытый апофизеолиз вну­треннего надмыщелка плечевой кости и перелом лок­тевого отростка локтевой кости.

На рентгенограммах (рис. 3) выявлен отрыв вну­треннего надмыщелка от материнского ложа с диаста­зом более 3 мм в медиально-дистальном направлении, перелом проксимального конца локтевого отростка со смещением в проксимальном направлении и диа­стазом до 3 мм.

Во 2-ой группе преобладали переломовывихи ко­стей предплечья (табл. 4).

Все пациенты были оперированы, всего было про­ведено 102 операции.

Таблица 4

Структура повреждений во 2-ой группе пациентов с сочетанием перелома и вывиха в области локтевого сустава

Подгруппа	Варианты повреждений	Количество пациентов
		абс.	%
2.1	Переломы плечевой кости с изолированными вывихами головки лучевой кости, в т.ч.	12	25,5
	остеоэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости с посттравматическими вывихами головки лучевой кости	12	25,5
2.2	Переломовывихи костей предплечья Брехта и Мальгеня, в т.ч.	32	68,1
	повреждения Брехта	26	55,3
	повреждения Мальгеня	6	12,8
	переломы дистального конца плечевой кости и вывихи обеих костей предплечья	3	6,4
Всего		47	100

Особенности хирургического лечения

У больных с сочетанием переломов дистального конца плечевой кости и проксимального конца локте­вой кости (подгруппа 1.1) производили открытое со­поставление отломков с фиксацией спицами Киршнера и аппаратом Илизарова. Спицы проводили касательно сустава с целью создания стабильно- функционально­го остеосинтеза (СФО). 

Открытая репозиция отломков при остеоэпифизеолизах головки мыщелка плечевой кости не представляла особых трудностей, но ее соче­тание с открытой репозицией локтевого отростка тре­бовало определенных навыков по доступу, фиксации отломков и чрескостному остеосинтезу по Илизарову. По нашей методике для сохранения функции локте­вого сустава мы монтировали аппарат, состоящий из отдельных компоновок для плеча и предплечья и име­ющий шарнирные узлы на уровне локтевого сустава. Отдельный интерес представляют больные с пере­ломами дистального конца плечевой кости и прок­симального конца лучевой кости (подгруппа 1.2), так как сочетание переломов (элементов дистального конца) плечевой кости с переломами головки и шейки лучевой кости всегда требуют дифференцированного подхода и, в ряде случаев, нестандартных решений. У двух больных, получивших повреждения в результа­те падения, переломы были репонированы в результате консервативных мероприятий с наложением гипсовой лонгеты. Но после уменьшения отека при отсутствии контрольных явок возникло вторичное смещение кост­ных отломков, и были выполнены открытая репозиция и спицевая фиксация костных отломков.

Трем паци­ентам была проведена открытая репозиция костных отломков мыщелков плеча, чрескостный остеосинтез плечевой кости аппаратом Илизарова, а также прове­дена открытая репозиция головки лучевой кости спи­цами Киршнера.

При сочетании переломов дистального конца плечевой кости и проксимального конца обеих ко­стей предплечья (подгруппа 1.3) фиксация блока или головки мыщелка плечевой кости не представ­ляла трудности, но при репозиции и фиксации прок­симальных концов костей предплечья для создания стабильно-функционального остеосинтеза (СФО) ап­парат Илизарова не применяли. У семи больных блок плечевой кости фиксировали перекрестными спица­ми Киршнера, у пяти больных с остеоэпифизеолизом головки мыщелка плечевой кости, затем установили аппарат Илизарова из двух полуколец без шарнирных соединений, а переломы локтевого отростка и голов­ки лучевой кости фиксировали спицами.

У больных с переломами головки мыщелка плече­вой кости и изолированным вывихом головки лучевой кости (подгруппа 2.1) мы использовали оперативный доступ по наружно-боковой поверхности локтевого сустава. Изначально репонировали отломки мыщелка плечевой кости и устраняли вывихи головки лучевой кости. Фиксацию вывихнутой головки осуществляли лавсановой лентой у одного больного, у 11 детей вы­полнили пластику кольцевидной связки по разрабо­танному в клинике способу, включающему создание кольцевидной связки из m. Qnconeus (решение Агент­ства Интеллектуальной Собственности РУз о принятии заявки к рассмотрению). 

Остальным больным (у детей после 7 лет, при застарелых случаях) после устранения вывиха головки лучевой кости устанавливали аппарат Илизарова для СФО, состоящий из полуколец. Спицы проводили через локтевой отросток и через дисталь­ный конец костей предплечья, спицы в натянутом со­стоянии закрепляли в опорах аппарата. Затем прово­дили сагиттальную спицу с упорной площадкой через проксимальный конец лучевой кости и закрепляли ее в полукольце аппарата для удержания головки луче­вой кости в репонированном состоянии (Патент DGU 00825, 17.08 2004, Патентное Ведомство РУз). Основ­ную часть подгруппы 2.2 составили больные с повреж­дениями Брехта (перелом проксимального метафиза локтевой кости с наружным подвывихом головки луче­вой кости). Известно, что данное повреждение встреча­ется у детей в возрасте до семи лет и хорошо устраня­ется, но при позднем обращении закрытая репозиция отломков становится проблемной.

 Эти больные были прооперированы, локтевой отросток репонирован с интрамедуллярной или перекрестной фиксацией спи­цами. Во всех случаях вывиха головки лучевой кости производили ее открытое вправление с пластикой коль­цевидной связки по методу, разработанному в клинике. Такую технологию использовали почти у всех больных этой подгруппы. Только у трех больных с застарелыми повреждениями для вправления и исключения повтор­ного вывиха головки лучевой кости использовали ап­парат Илизарова из колец без шарнирного соединения.

Наиболее тяжелыми для устранения последствий повреждений были пациенты с переломовывихами костей предплечья (подгруппа 2.3), апофизеолизом внутреннего надмыщелка с наружным вывихом ко­стей предплечья. В данное исследование мы включили больных с ущемлением отломка внутреннего надмы­щелка в полости сустава после закрытого вправления или после самовправления костей предплечья. По­добные случаи часто сопровождались посттравмати­ческой нейропатией локтевого нерва. Оперативная техника в этом случае включала внутренне-боковой доступ для ревизии локтевого нерва и костного от­ломка, фиксацию последнего на материнское ложе спицами Киршнера или чрескостный остеосинтез по Илизарову. В послеоперационном периоде проводили медикаментозную или чрескожную электронейрости­муляцию. Особые трудности мы отмечали при лечении детей с сочетанием переломов плечевой кости и задне­го вывиха костей предплечья. У одного больного был остеоэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости в сочетании с переломом головки лучевой кости и ме- тафизарным переломом локтевого отростка. Первич­ная закрытая репозиция не дала результатов, и в по­следующем выявлены вторичные смещения отломков. Пациентам выполнена открытая репозиция переломов головки мыщелка плечевой кости, головки лучевой кости и локтевой кости с чрескостным остеосинтезом плеча и предплечья аппаратом Илизарова с монтажом шарниров на уровне локтевого сустава.

Больные 2-ой группы, как правило, имели отеки мяг­ких тканей на уровне повреждений, предъявляли жалобы на наличие болей и нейротрофических расстройств. В клинику поступили 7 детей через два дня после пер­вой операции с невправленными вывихами. Им уже на следующий день были произведены реостеосинтезы с целью устранения вывихов костей предплечья.

Отдаленные результаты лечения

В целом, результаты лечения в 1-ой группе были значительно лучше, и процесс восстановления функ­ции локтевого сустава менее продолжительным. Пока­затели выполнения повседневных манипуляций верх­ней конечности, оцененные в баллах по шкалам DASH и Broberg-Morrey, оказались выше, чем у пациентов 2-ой группы (табл. 5, 6).

Полученные результаты реабилитационных мер по шкале Broberg-Morrey соответствовали результатам по опроснику DASH.

Таблица 5

Распределение пациентов в группах по баллам опросника DASH (после операции)

Баллы	1 группа		2 группа
	абс.	%	абс.	%
28-31	28	80,0	31	66,0
35-44	6	17,1	14	29,8
55-63	1	2,9	2	4,3
Всего	35	100	47	100

Таблица 6

Распределение пациентов в группах по шкале Broberg- Morrey (после операции)

Баллы	1 группа		2 группа
	абс.	%	абс.	%
95-100 (отличный результат)	28	80,0	31	66,0
80-94 (хороший результат)	5	14,3	10	21,3
60-79 (удовлетворит. результат)	2	5,7	5	10,6
ниже 60 (неудовл. результат)	0	0,0	1	2,1
Всего	35	100,0	47	100,0

У больных 1-ой группы отличные и хорошие резуль­таты составили 94,3 %, у детей 2-ой группы -87,3 %.

В 1-ой группе у пяти пациентов общее количество баллов от 80 до 93 позволяет оценить результаты, как "хорошие", у двух детей данный показатель, равный 60 баллам, соответствует удовлетворительному резуль­тату. У большинства пациентов (28 детей) показатель оценен 99-100 баллами, что соответствует отличному результату.

Во 2-ой группе результаты лечения 10 детей оцене­ны 80-93 баллами, что является хорошим показателем,

у пяти детей эти результаты оценены 60 баллами, что является удовлетворительным результатом, у одного больного результат оказался ниже 60 баллов (29 баллов), что является плохим результатом. У остального 31 па­циента эти показатели оказались равны 99-100 баллам, что относиться к отличным результатам.

В оценочных критериях по шкале DASH наиболее низкие показатели демонстрируют положительные клинические проявления. Показатели 1-ой группы па­циентов соответствовали оценкам между первой и вто­рой строчкой шкалы, что показывает высокую динами­ку полученных результатов. По формуле DASH в 1-ой группе показатель неспособности выполнения опреде­ленных процедур у 20 детей оказался всего 4,54 %, что является отличным результатом. У 14 детей этот пока­затель оказался до 9,09 %, что соответствует среднему показателю, а у одного больного - 13,6 %, что является низким показателем.

По шкале DASH у детей 2-ой группы результаты оказались более скромными: у 2-х детей уровень не­способности выполнения двигательных функций со­ставил 22,7 %, у одного больного - 27,2 %, что является низким показателем. У остальных больных результат составил от 6,8 до 9,09 %, что является среднем и вы­соким показателем.

По шкале Broberg-Morrey результаты оценены по 4-м критериям, соответствуюшим только функ­циональному состоянию локтевого сустава (табл. 7). У больных 1-ой группы сила мыщц по отношению к противоположной стороне составила 19,0 ± 0,42 бал­ла, этот же показатель у больных 2-ой группы - 18,9 ± 0,44 балла. Показатели стабильности сустава в обеих группах оказались близкими и составили, со­ответственно, 4,94 ± 0,04 балла у пациентов 1-ой груп­пы и 4,93 ± 0,06 балла у пациентов 2-ой группы. Бо­левой синдром у больных 1-ой группы не проявлялся или присутствовал в виде незначительной боли по ис­течении 15-месячного срока после операции и соста­вил 33,2 ± 0,84 балла, т.е. соответствовал хорошим ре­зультатам, у больных 2-ой группы этот показатель был несколько ниже и составил 30,95 ± 0,99 балла. Объем движений локтевого сустава у пациентов 1-ой группы был равен 38,9 ± 0,62 (индивидуальные показатели от 37,5 до 40,4 балла), у пациентов 2-ой группы этот показатель был 36,5 ± 1,01 балла. Общее количество баллов у пациентов 1-ой группы - 96,1 ± 1,7, у паци­ентов 2-ой группы - 91,36.

Таблица 7

Результаты лечения по шкале Broberg-Morrey

Параметр	Максимально возможное значение по шкале Broberg-Morrey	1-ая группа	2-ая группа
Сила и прочность	20	19,0 ± 0,42	18,9 ± 0,44
Стабильность	5	4,94 ± 0,04	4,93 ± 0,06
Боль	35	33,2 ± 0,84	30,95 ± 0,99
Объем движений	40	38,9 ± 0,62	36,5 ± 1,01
Общее количество баллов	100	96,1 ± 1,7 (отлично)	91,36 ± 2,33 (хорошо)

ОБСУЖДЕНИЕ

Травма локтевого сустава остается диагности­ческой проблемой для рентгенологов и ортопедов, учитывая сложную анатомию локтевого сустава, а также запуск каскада процессов апофизарного сли­яния и динамического окостенения вокруг локтевого сустава у детей, которые не характерны для повреж­дений у взрослых [1-4]. При визуализации и диагно­стике множественных переломов у детей характерна фокусировка внимания на доминирующее поврежде­ние и недооценка тяжести последствий сопутствую­щих повреждений [19-23].

По нашему мнению, совпадающему с рядом литера­турных источников, лечение пациентов с множествен­ными переломами локтевого сустава остается сложной задачей [31-34]. Отчасти ещё и потому, что точное опре­деление характера травмы, конкретной роли структур­ных компонентов и рациональный подход к лечению отсутствуют. В отличие от переломов длинных трубча­тых костей или проксимального отдела плечевой кости переломы костей локтевого сустава у детей требуют точной репозиции, так как в детском возрасте они сра­стаются довольно быстро, и в случае неправильного срастания перелома труднее добиться хороших отда­ленных результатов [24-27]. 

Поскольку частота простых вывихов локтевого сустава у детей довольно низкая, и большинство вывихов обычно сопровождается пере­ломами, для достижения хороших функциональных результатов необходимы точная диагностика и раннее хирургическое вмешательство [7, 28-31].

В нашем исследовании использование метода Или­зарова с рациональными технологиями компоновки аппарата позволило сохранить функции локтевого су­става. При применении гибридной фиксации (исполь­зование спиц и аппарата или гипсовой повязки и ап­парата) результаты оказались несколько ниже, так как фиксированный сегмент нуждался в длительной реа­билитации. Наименее эффективной оказалась техноло­гия, при которой для фиксации использовали спицевой остеосинтез и гипсовую иммобилизацию. Наши дан­ные подтверждают результаты других исследователей о преимуществе использования аппаратов внешней фиксации по сравнению с другими методами лечения в детской травматологии [11, 14, 15]. Возраст боль­ных в наших исследованиях колебался от 5 до 16 лет, и средний возраст составил 10,5 лет. Многие перело- мо-вывихи типа Брехта (17 детей) встречались у детей до 7 лет, а повреждение Мальгеня - у детей в возрасте 10-12 лет (4 ребенка). Характерно, что мы наблюдали детей в возрасте 5-7 лет с переломами головки мыщел­ка плечевой кости в сочетании изолированными выви­хами головки лучевой кости (7 детей). Апофизеолизы мыщелков дистальной части плечевой кости наблю­дали у детей 9-13 лет (3 ребенка). Большие высоко­энергетические повреждения, которые привели к мно­жественным переломовывихам, характерны для детей с 12 до 16 лет (3 ребенка), которые занимаются спор­том (восточные единоборцы, боксёры). Постановка ди­агноза, особенно у детей младших возрастов, вызывает большие трудности.

В обеих исследуемых группах пациентов после хирургического лечения удалось достичь статистиче­ски значимого (p < 0,05) регресса исходного дефицита функции локтевого сустава и улучшения качества жиз­ни по всем критериям опросника DASH.

Более выраженные анатомо-функциональные нарушения локтевого сустава наблюдали у детей 2-ой группы, где количество операций стабиль­но-функционального остеосинтеза было меньшим, чем у детей 1-ой группы.

Дифференцированный подход к диагностике мно­жественных переломов в области локтевого сустава уточняет дальнейшую тактику лечения детей с данны­ми повреждениями, что приводит к увеличению числа благоприятных исходов в отдаленном периоде и улуч­шает качество жизни детей.

Нередко дети не демонстрируют возможную амплитуду движений локтевого сустава для проведения рентгеновского исследования вслед­ствие болевых ощущений или наличия контрактуры. Проекционное "наложение" костных фрагментов при визуализации рентгенограмм провоцируют диагно­стические ошибки при интерпретации рентгеновских снимков. 

Поэтому использование МСКТ-исследования в определенной степени помогает в постановке точно­го диагноза.

Полученные нами функциональные результаты в обе­их группах зависели от методики лечения. Использова­ние технологий создания СФО с сохранением функции локтевого сустава позитивно влияло на анатомо-функци­ональный результат (оценочная шкала Broberg-Morrey) и улучшало качество жизни (опросник DASH) в ближай­шем и отдаленном периоде наблюдения.

Интерпретируя и детально анализируя полученный материал, мы выявили, что множественные поврежде­ния костей локтевого сустава отличаются высокой вари­абельностью. Частота этих повреждений сравнительно невысока (до 29 %), но тяжесть осложнений придает им особое значение в детской травматологии. Изучение от­даленных результатов проведено у всех 82 детей. В пер­вой группе (множественные переломы) отдаленные ре­зультаты зависели от размера отломков и возможности их фиксации, площади повреждения суставных поверх­ностей, а также от тактики лечения. Во второй группе (переломо-вывихи) отдаленные результаты были обу­словлены степенью застарелости вывихов при наличии переломов других костей, которые требовали решения проблем с фиксацией. Поэтому зачастую применяли неординарные способы фиксации костных отломков, отдельной фиксации каждого сегмента, т.е. методики гибридного остеосинтеза. Объем оперативного лечения зависел исключительно от степени смещения отломков и от способности освобождения сустава от блокирова­ния костными отломками. 

Сроки фиксации также за­висели от сращения основного отломка, в основном, конечно, внутрисуставной части дистального отдела, что составило 35,2 ± 0,3 дня. До восстановления ампли­туды движения локтевого сустава в 100° потребовалось 92-98 дней после удаления фиксаторов.

Клиническая характеристика данной категории больных отличалась от пострадавших с изолированной травмой локтевого сустава более продолжительным сроком устранения отечно-болевого синдрома (иногда до 12-14 дней). Средние сроки стационарного лечения также оказались почти 1,5 раза больше, чем при изолиро­ванных переломах костей, образующих локтевой сустав.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.  Emery KH, Zingula SN, Anton CG, Salisbury SR, Tamai J. Pediatric elbow fractures: a new angle on an old topic. PediatrRadiol. 2016 Jan;46(1):61- 66. doi: 10.1007/s00247-015-3439-0

2.  DeFroda SF, Hansen H, Gil JA, Hawari AH, Cruz AI Jr. Radiographic Evaluation of Common Pediatric Elbow Injuries. Orthop Rev (Pavia). 2017 Feb 20;9(1):7030. doi: 10.4081/or.2017.7030

3.  Cheng JC, Wing-Man K, Shen WY, Yurianto H, Xia G, Lau JT, Cheung AY. A new look at the sequential development of elbow-ossification centers in children. J Pediatr Orthop. 1998 Mar-Apr;l8(2):16l-167.

4. Patel B, Reed M, Patel S. Gender-specific pattern differences of the ossification centers in the pediatric elbow. Pediatr Radiol. 2009 Mar;39(3):226- 231. doi: 10.1007/s00247-008-1078-4

5. Kuhn MA, Ross G. Acute elbow dislocations. Orthop Clin North Am. 2008 Apr;39(2):l55-161, v. doi: 10.1016/j.ocl.2007.12.004

6. Ho CA, Mehlman CT. The Community Orthopaedic Surgeon Taking Trauma Call: Lateral Humeral Condyle Fracture Pearls and Pitfalls. J Orthop Trauma. 2019 Aug;33 Suppl 8:S12-S16. doi: 10.1097/B0T.0000000000001543

7. Lu X, Yan G, Lu M, Guo Y. Epidemiologic features and management of elbow dislocation with associated fracture in pediatric population. Medicine (Baltimore). 2017 Dec;96(48):e8595. doi: 10.1097/MD.0000000000008595

8. Chai KK, Aik S, Sengupta S. Supracondylar fractures of the humerus in children - an epidemiological study of 132 consecutive cases. Med J Malaysia. 2000 Sep;55 Suppl C:39-43.

9. Milbrandt, T. A., & Copley, L. A. B. (2004). Common elbow injuries in children: Evaluation, treatment, and clinical outcomes. Current Opinion in Orthopaedics, 15(4), 286-294. doi: 10.1097/00001433-200408000-00017

10.    Солдатов Ю.П., Макушин В.Д. Внесуставная мобилизация локтевого сустава. Анналы травматологии и ортопедии. 1997. 1997;(2):51-57.

11.    Кондрашова А.Н., Бойко И.В. Вопросы лечения переломов костей, образующих локтевой сустав и профилактика возникающих осложне­ний. Ортопедия, травматология и протезирование. 988;(8):23-26.

12.    Bhandari M, Guyatt GH, Khera V, Kulkarni AV, Sprague S, Schemitsch EH. Operative management of lower extremity fractures in patients with head injuries. Clin Orthop Relat Res. 2003 Feb;(407):187-198.

13.    Cooper C, Militello P. The multi-injured patient: the Maryland shock trauma protocol approach. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1992 Jul;4(3):163-167.

14.    Loder RT, Gullahorn LJ, Yian EH, Ferrick MR, Raskas DS, Greenfield ML. Factors predictive of immobilization complications in pediatric polytrauma. J Orthop Trauma. 2001 Jun-Jul;15(5):338-341. doi: 10.1097/00005131-200106000-00006

15.    Rixen D, Grass G, Sauerland S, Lefering R, Raum MR, Yucel N, Bouillon B, Neugebauer EA; Polytrauma Study Group of the German Trauma Society. Evaluation of criteria for temporary external fixation in risk-adapted damage control orthopedic surgery of femur shaft fractures in multiple trauma patients: "evidence-based medicine” versus "reality” in the trauma registry of the German Trauma Society. J Trauma. 2005 Dec;59(6):1375- 1394; discussion 1394-1395.

16.    Иванов В.И. Оперативное лечение закрытых переломов костей локтевого сустава : автореф. дис... канд. мед. наук. М., 1991. 18 с.

17.    Каралин А.Н., Семенов В.Д. Патогенетические принципы лечения повреждений локтевого сустава. Казанский медицинский журнал. 1984;65(6):446-447.

18.    Пьянов Н.И. Мобилизация локтевого сустава при посттравматических анкилозах и контрактурах с применением шарнирно-дистракцион­ных аппаратов Волкова-Оганесяна: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1979. 19 с.

19.    Donnelly LF, Klostermeier TT, Klosterman LA. Traumatic elbow effusions in pediatric patients: are occult fractures the rule? AJR Am J Roentgenol.

1998 Jul;171(1):243-245. doi: 10.2214/ajr.171.1.9648797

20.    Skaggs DL, Mirzayan R. The posterior fat pad sign in association with occult fracture of the elbow in children. J Bone Joint Surg Am. 1999 Oct;81(10):1429-1433. doi: 10.2106/00004623-199910000-00007

21.    Major nM, Crawford ST. Elbow effusions in trauma in adults and children: is there an occult fracture? AJR Am J Roentgenol. 2002 Feb;178(2):413-418. doi: 10.2214/ajr.178.2.1780413

22.    Al-Aubaidi Z, Torfing T. The role of fat pad sign in diagnosing occult elbow fractures in the pediatric patient: a prospective magnetic resonance imaging study. J Pediatr Orthop B. 2012 Nov;21(6):514-519. doi: 10.1097/BPB.0b013e328355e5d8

23.    Lins RE, Simovitch RW, Waters PM. Pediatric elbow trauma. Orthop Clin North Am. 1999 Jan;30(1):119-32. doi: 10.1016/s0030-5898(05)70066-3

24.    Farsetti P, Potenza V, Caterini R, Ippolito E. Long-term results of treatment of fractures of the medial humeral epicondyle in children. J Bone Joint Surg Am. 2001 Sep;83(9):1299-1305. doi: 10.2106/00004623-200109000-00001

25.    Louahem DM, Bourelle S, Buscayret F, Mazeau P, Kelly P, Dimeglio A, Cottalorda J. Displaced medial epicondyle fractures of the humerus: surgical treatment and results. A report of 139 cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2010 May;130(5):649-655. doi: 10.1007/s00402-009-1009-3

26.    Хужаназаров И.Э., Ходжанов И.Ю. Роль рентгенографии и МСКТ локтевого сустава при хирургической коррекции посттравматической деформации локтевого сустава у детей. Гений ортопедии. 2016;(3):43-49. doi: 10.18019/1028-4427-2016-3-43-49

27.    Хужаназаров И.Э., Ходжанов И.Ю. Основные тенденции при лечении посттравматических деформаций локтевого сустава у детей (об­зор литературы). Гений ортопедии. 2015;(1);75-83. doi: 10.18019/1028-4427-2015-1

28.    Shrader MW. Pediatric supracondylar fractures and pediatric physeal elbow fractures. Orthop Clin North Am. 2008 Apr;39(2):163-171, v. doi: 10.1016/j.ocl.2007.12.005

29.    Lattanza LL, Keese G. Elbow instability in children. Hand Clin. 2008 Feb;24(1):139-152. doi: 10.1016/j.hcl.2007.11.007

30.    Tejwani N, Phillips D, Goldstein RY. Management of lateral humeral condylar fracture in children. J Am Acad Orthop Surg. 2011 Jun;19(6):350-358. doi: 10.5435/00124635-201106000-00005

31.    Goodwin RC, Kuivila TE. Pediatric elbow and forearm fractures requiring surgical treatment. Hand Clin. 2002 Feb;18(1):135-148. doi: 10.1016/ s0749-0712(02)00017-3

32.    Sharma H, Sibinski M, Sherlock DA. Outcome of lateral humeral condylar mass fractures in children associated with elbow dislocation or olecranon fracture. Int Orthop. 2009 Apr;33(2):509-514. doi: 10.1007/s00264-007-0463-1

33.    Hachri S, Abouljaoud H, Cherrabi H, Atarraf K, Chater L, Afifi MA. Fracture de l’epicondyle medial et lateral associee a une luxation du coude chez l’enfant (a propos d’un cas) [Fracture of the medial and lateral epicondyle associated with elbow dislocation in children (about a case)]. Pan Afr Med J. 2018 May 30;30:87. French. doi: 10.11604/pamj.2018.30.87.14722

34.    Maaijwee KJM, van der Elst M. Anterior dislocation of the elbow with multiple associated fractures in a child. Osteosynthesis and Trauma Care. 2004;12(1):29-32. doi: 10.1055/s-2004-822600

Информация об авторах:

1.  Искандар Юнусович Ходжанов - доктор медицинских наук, профессор

2.  Дмитрий Юрьевич Борзунов - доктор медицинских наук

3.  Гайрат Джиенбаевич Байимбетов - кандидат медицинских наук.

Теги: локтевой сустав
234567 Начало активности (дата): 21.08.2023 19:32:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  травма, локтевой сустав, дети, метод Илизарова
12354567899