02.01.2026

Роль рентгенологической навигации при трансапикальной имплантации митральных неохорд при значимой митральной регургитации на работающем сердце

Рентгенологическая навигация в современной кардиохирургии - это революционная технология, которая позволяет значительно повысить точность и безопасность оперативных вмешательств на сердце

Введение

Рентгенологическая навигация представляет собой инновационный метод визуализации в кардиохирургической практике, обеспечивающий точное определение локализации и управление инструментами в процессе оперативных вмешательств на сердце. Этот метод позволяет хирургам интегрировать рентгеновские изображения в реальном времени с другими технологиями визуализации, что способствует повышению безопасности и точности выполняемых операций.

Цель исследования: провести анализ публикаций, касающихся применения рентгенологической навигации при вмешательствах на митральном клапане при значимой митральной регургитации на работающем сердце, и определить рентгенологические проекции, в которых основные интересующие хирурга анатомические ориентиры будут находиться в наиболее удобном положении при имплантации митральных неохорд.

Недостаточность митрального клапана - второй по частоте клапанный порок сердца (после аортального стеноза), который ассоциирован со значительным ухудшением качества жизни пациентов и высокой смертностью, и если раньше в структуре причин изолированной митральной недостаточности на первом месте стояла хроническая ревматическая болезнь сердца, то сейчас доминируют синдромы, для которых характерна дисплазия митрального клапана [1].

Материал и методы

Исходя из этого, необходим поиск новых методов коррекции гемодинамически значимой митральной регургитации, особенно у пациентов пожилого возраста с коморбидным фоном. Применение минимально инвазивных методов лечения митральной недостаточности позволяет снизить риск периоперационных осложнений, а также уменьшить время нахождения пациента в стационаре и время его восстановления после операции. Одним из таких методов лечения является трансапикальная имплантация неохорд на работающем сердце, где в качестве одного из методов визуализации инструментов в полостях сердца выступает интраоперационная рентгеноскопия [2, 3].

Произведен систематический запрос научных источников по базам данных PubMed и Elibrary с использованием таких ключевых терминов для поиска, как “рентгенологическая навигация”, “вентрикулография”, “сердце”, “интервенционная кардиология”, “сердечно-сосудистая хирургия”, “кардиохирургия”, “транскатетерное восстановление хорды”, “трансапикальное восстановление хорды”, а также один из терминов “митральный клапан”, “митральная регургитация”, “коронарный синус”, “огибающая артерия”, “MitraClip”, “TMVR” при помощи операторов И, ИЛИ. Были установлены следующие фильтры: клинические исследования, обзоры литературы, метаанализы, систематические обзоры; года публикации - с 2009 по 2024 г; язык публикаций - английский. Начальной точкой для включения научных данных в систематический обзор является 2009 г., так как публикации, датируемые годами ранее, не содержали в полном объеме информации, необходимой для включения в обзор.

При отборе научных данных в систематический обзор были включены следующие темы исследований:

хирургическое лечение митральной регурги- тации по таким методикам трансапикальной имплантации неохорд, как NeoChord DS 1000, Harpoon TDS-5, MitralStich [4];

применение других транскатетерных методик коррекции митральной регургитации, таких как MitraClip, TMVR, ChordArt, Valtech V-Chordal Transfemoral, Pipeline [4, 5];

применение интраоперационной рентгеноскопии в качестве метода навигации при таких вмешательствах, как постановка электрода кардиостимулятора в коронарный синус, венозная

ангиография сердца, коронароангиография, в том числе с определением рентгенографических проекций для визуализации структур сердца;

трансвенозная имплантация в коронарный синус левожелудочкового электрода при сердечной ресинхронизирующей терапии;

визуализация коронарного синуса сердца и огибающей ветви левой коронарной артерии и использование их в качестве навигации при транскатетерных вмешательствах на митральном клапане.

Результаты исследования

После удаления дублирующих данных было найдено 127 публикаций, соответствующих ключевым поисковым запросам, из которых в общей сложности 65 публикаций удовлетворяли темам включения. Выбранные исследования разделены по следующим группам (рис. 1):

рентгенологическая навигация при трансапикальных вмешательствах на митральном клапане (n = 16);

рентгенологическая навигация при транскатетерных вмешательствах на митральном клапане (n = 27);

анатомическое взаимоотношение митрального клапана, коронарного синуса и огибающей артерии (n = 5);

рентгенологические проекции, применяемые для визуализации огибающей артерии при коронарной ангиографии (n = 4);

визуализация коронарного синуса при катетеризации и контрастировании венозного русла сердца (n = 13).

Обсуждение

В проанализированных публикациях при вмешательствах на митральном клапане при значимой митральной регургитации рентгенологическая навигация применяется с целью определения контроля манипуляций хирургическими инструментами и их расположения в камерах сердца. Рентгенологическая навигация, в отличие от 2D- и 3D-чреспищеводной эхокардиографии, позволяет с высокой точностью определить положение относительно левых камер сердца кончика иглы для пункции створок в случае трансапикальной имплантации митральных неохорд на работающем сердце [4-8].

Применение рентгенологической навигации при транскатетерных и трансапикальных методах восстановления митральных хорд и реконструкции митрального клапана ограничено только лишь возможностями контроля навигации инструментов в полостях сердца [9].

Показатели, приведенные ниже, представляются наиболее значимыми при трансапикальной имплантации митральных неохорд на работающем сердце:

рентгенологические проекции для визуализации митрального клапана;

рентгенологические проекции для визуализации коронарного синуса;

рентгенологические проекции для визуализации ствола левой коронарной артерии и огибающей артерии.

Рентгенологические проекции для визуализации митрального клапана

Основными углами склонения C-дуги во фронтальной плоскости, применимыми для визуализации митрального клапана при его восстановлении, являются: правая косая проекция (RAO) 20-30° и левая косая проекция (LAO) 20-50°. При смещении краниально (CRA) на 10-20° при повороте ротационной ангиографической установки RAO 20-30° створки митрального клапана определяются внутри сердечного силуэта в поперечном сечении. В этом виде диаметр митрального кольца максимальный, однако в данной проекции происходит перекрывание сегментов створок. Увеличивая наклон C-дуги в краниальную сторону, створки митрального клапана визуализируются без перекрывания друг друга (рис. 2). 

Таким образом, данная проекция удобна в тех случаях, когда есть необходимость провести хирургические инструменты через отверстие клапана в левое предсердие в случае трансапикального доступа к клапану или в левый желудочек через транссептальный доступ и установить их на уровне самого митрального клапана, что находит применение при транскатетерном протезировании митрального клапана или при проведении процедуры MitraClip для визуализации траектории зажима, которая должна быть перпендикулярна кольцевой плоскости.

Вышеуказанных недостатков лишена проекция LAO 20-50° с небольшим каудальным наклоном (CAU) 20-30°. Эта рентгенологическая проекция располагается перпендикулярно митральному кольцу, таким образом показывая клапан в анфас со стороны левого желудочка (рис. 3). Граница митрального кольца полностью проецируется на рентгеновскую проекцию [10-15].

Схема адаптирована и модифицирована из [10].

Следует отметить, что, несмотря на наилучшую визуализацию митрального клапана в данной проекции, она оптимальна для транскатетерных вмешательств, так как электронно-оптический преобразователь (ЭОП) C-дуги располагается над левой половиной грудной клетки и сердцем непосредственно. При вмешательствах с трансапикальным доступом ЭОП ограничивает манипуляции в операционном поле.

В исследовании о прогнозировании выбора углового наклона ангиографической установки для визуализации коронарного синуса при транскатетерной имплантации митрального клапана на основании предоперационной компьютерной томографии авторы пришли к следующим выводам:

учитывая асимметричное строение створок митрального клапана, ориентацию кольца клапана в передневерхнем направлении с выраженным наклоном вправо и анатомическую близость коронарного синуса, последний может являться дополнительным рентгенологическим ориентиром при визуализации митрального клапана посредством введения рентгеноконтрастного проводника или катетера в коронарный синус [16]. У всех пациентов в исследовании коронарный синус пересекал стенку левого предсердия со средним расстоянием 13,2 ± 3,7 мм по направлению к плоскости кольца митрального клапана на уровне середины P2-сегмента задней створки митрального клапана. Затем коронарный синус приближался к плоскости кольца со средним расстоянием 3,7 ± 3,0 мм в P3-сегменте. Имея представление о том, насколько близко (или далеко) находится коронарный синус от истинной кольцевой плоскости митрального клапана, можно получить дополнительную информацию при развертывании имплантируемого устройства [16-18]. Были определены 3 проекции, наиболее часто используемые при визуализации коронарного синуса при вмешательствах на митральном клапане: так называемая ТТ-проекция (trigone-to-trigone) - проекция по линии, соединяющей левый и правый фиброзные треугольники, SL-проекция (septal-to-lateral- distance)- проекция по линии, перепендикулярной TT-линии, проходящей через A2- и Р2-сегменты створок, и проекция, подобная виду митрального клапана en face. Проекции SL и TT были обнаружены в среднем при 29,4 ± 9,0° RAO, 20,1 ± 8,7° CRA и 81,6 ± 18,9° RAO, 56,7 ± 8,0° CAU соответственно (рис. 4).

Проекция анфас для митрального клапана и коронарного синуса была обнаружена в среднем при 52,4 ± 9,3° LAO, 23,2 ± 9,6° CAU (рис. 5). Последняя проекция представляется наиболее значимой, поскольку коронарный синус огибает митральный клапан по кривой, аналогичной ходу самого кольца клапана [19, 20].

Рентгенологические проекции для визуализации ствола левой коронарной артерии и огибающей артерии

Наиболее часто применяемыми проекциями для оптимальной визуализации основных ветвей левой коронарной артерии являются: для ствола левой коронарной артерии - переднезадняя (RAO 10-15° или LAO 10-20°, CRA 20-30°), LAO 30-50°, CRA 0-20°, LAO 40-50°, CAU 25-30° (проекция-паук, “spider view”), для средней трети огибающей артерии - переднезадняя (RAO 10-15°, CAU 2030°), LAO 15-20°, CAU 20-30°, LAO 40-50°, CAU 25-30° (проекция-паук, “spider view”), RAO 20-25°, CAU 0-25° [21-25] (рис. 6).

Наиболее удобной для ориентации в левых камерах сердца при транскатетерных или трансапикальных вмешательствах на митральном клапане является левая косая проекция 40-50° с каудальной ангуляцией 25-30°, поскольку именно в этой проекции огибающая артерия на экране ангиографической установки проходит по кривой, огибающей снизу кольцо митрального клапана [25] (рис. 7).

Заключение

Таким образом, в ходе проведенного систематического обзора были определены основные рентгенографические проекции, используемые при оперативных вмешательствах на митральном клапане. Наилучшими проекциями являются LAO 20-50°, CAU 20-30°, в которой митральный клапан визуализируется в анфас со стороны левого желудочка, и RAO 20-30°, CRA 10-20°, в которой определяется вид митрального клапана сбоку в наибольшем диаметре.

Визуализация хирургических инструментов должна осуществляться посредством рентгенологической навигации во время оперативного вмешательства ввиду хорошего определения в камерах сердца необходимых инструментов. 

Для точного проведения этапов операции и получения устойчивой эффективности от вмешательства необходимо использовать определенные здесь наилучшие рентгенографические проекции, которые позволяют более точно и безопасно манипулировать инструментами на митральном клапане.

Трансапикальная имплантация митральных неохорд с использованием рентгенологической навигации является современным и эффективным методом лечения митральной недостаточности. Применение этой технологии позволяет значительно сократить травматичность операций, повысить их точность и уменьшить риск осложнений. Для проведения этой процедуры необходима гибридная ультразвуковая и рентгенологическая внутрисердечная навигация инструментов, при которой мягкие ткани клапанного аппарата визуализируются на рентгенологическом силуэте сердца.

Список литературы 

Domenech B., Pomar J. L., Prat-Gonzalez S. et al. Valvular Heart Disease Epidemics. J. Heart Valve Dis. 2016; 25 (1): 1-7.  

Sengupta A., Alexis S.L., Zaid S. et al. Imaging the mitral valve: a primer for the interventional surgeon. Ann. Cardiothorac. Surg. 2021; 10 (1): 28-42. 

Gheorghe L.L., Mobasseri S., Agricola E. et al. Imaging for Native Mitral Valve Surgical and Transcatheter Interventions. JACC Cardiovasc. Imaging. 2021; 14 (1): 112-127.  

Zhang T, Dou Y., Luo R. et al. A review of the development of interventional devices for mitral valve repair with the implantation of artificial chords. Front. Bioeng. Biotechnol. 2023; 1-17. 

Tabata N., Sugiura A., Tsujita K. et al. Percutaneous interventions for mitral and tricuspid heart valve diseases. Cardiovasc. Interv. Ther. 2020; 35 (1): 62-71. 

Colli A., Zucchetta F, Torregrossa G. et al. Transapical off- pump mitral valve repair with Neochord Implantation (TOP-MINI): step-by-step guide. Ann. Cardiothorac. Surg. 2015; 4 (3): 295-297. 

Colli A., Adams D., Fiocco A. et al. ransapical NeoChord mitral valve repair. Ann. Cardiothorac. Surg. 2018; 7 (6): 812-820. 

Wunderlich N.C., Beigel R., Ho S.Y. et al. Imaging for Mitral Interventions: Methods and Efficacy. JACC Cardiovasc. Imaging. 2018; 11 (6): 872-901.  

Fiocco A., Nadali M., Speziali G. et al. Transcatheter Mitral Valve Chordal Repair: Current Indications and Future Perspectives. Front. Cardiovasc. Med. 2019; 6: 1-10. 

Faletra F.F., Pozzoli A., Agricola E. et al. Echocardiographic- fluoroscopic fusion imaging for transcatheter mitral valve repair guidance. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2018; 19 (7): 715-726. 

Spaziano M., Theriault-Lauzier P, Meti N. et al. Optimal fluoroscopic viewing angles of left-sided heart structures in patients with aortic stenosis and mitral regurgitation based on multislice computed tomography. J. Cardiovasc. Comput. Tomogr. 2016; 10 (2): 162-172.  

Blanke P, Naoum C., Webb J. et al. Multimodality Imaging in the Context of Transcatheter Mitral Valve Replacement: Establishing Consensus Among Modalities and Disciplines. JACC Cardiovasc. Imaging. 2015; 8 (10): 1191-1208.  

Biaggi P, Fernandez-Golffn C., Hahn R. et al. Hybrid Imaging During Transcatheter Structural Heart Interventions. Curr. Cardiovasc. Imaging Rep. 2015; 8 (33): 1-14. 

Faletra F.F., Pedrazzini G., Pasotti E. et al. Side-by-side comparison of fluoroscopy, 2D and 3D TEE during percutaneous edge-to-edge mitral valve repair. JACC Cardiovasc. Imaging. 2012; 5 (6): 656-661. 

Theriault-Lauzier P, Andalib A., Martucci G. et al. Fluoroscopic anatomy of left-sided heart structures for transcatheter interventions: insight from multislice computed tomography. JACC Cardiovasc. Interv. 2014; 7 (9): 947957. 

Blanke P, Dvir D., Naoum C. et al. Prediction of fluoroscopic angulation and coronary sinus location by CT in the context of transcatheter mitral valve implantation. J. Cardiovasc. Comput. Tomogr. 2015; 9 (3): 183-192.  

 del Valle-Fernandez R., Jelnin V., Panagopoulos G. et al. Insight into the dynamics of the coronary sinus/great cardiac vein and the mitral annulus: implications for percutaneous mitral annuloplasty techniques. Circ. Cardiovasc. Interv. 2009; 2 (6): 557-564.  

 Rottlander D., Saal M., Ogutcu A. et al. Anatomy and Topography of Coronary Sinus and Mitral Valve Annulus in Functional Mitral Regurgitation. Front. Cardiovasc. Med. 2022 

Gutleben K.J., Nolker G., Ritscher G. et al. hree- dimensional coronary sinus reconstruction-guided left ventricular lead implantation based on intraprocedural rotational angiography: a novel imaging modality in cardiac resynchronization device implantation. Europace. 2011; 13 (5): 675-682.  

Duckett S.G., Ginks M.R., Knowles B.R. et al. Advanced image fusion to overlay coronary sinus anatomy with realtime fluoroscopy to facilitate left ventricular lead implantation in CRT. Pacing Clin. Electrophysiol. 2011; 34 (2): 226-234. 

Empen K., Kuon E., Hummel A. et al. Comparison of rotational with conventional coronary angiography. Am. Heart J. 2010; 160 (3): 552-563. 

 Kocka V., Theriault-Lauzier P, Xiong T.Y. et al. Optimal Fluoroscopic Projections of Coronary Ostia and Bifurcations Defined by Computed Tomographic Coronary Angiography. JACC Cardiovasc. Interv. 2020; 13 (21): 2560-2570.  

 Garcia J.A., Movassaghi B., Casserly I.P et al. Determination of optimal viewing regions for X-ray coronary angiography based on a quantitative analysis of 3D reconstructed models. Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2009; 25 (5): 455-462. 

Рентгенэндоваскулярная хирургия: Национальное руководство: в 4 томах. Т. 2: Ишемическая болезнь сердца / Под ред. Б.Г. Алекяна. М.: Литтерра, 2017. 792 с. Endovascular surgery: National guideline: Four-Volume Edition. Vol. 2: Ischemic heart disease / Ed. B.G. Alekyan. M.: Littera, 2017. 792 p. (In Russian)

Torres C.S., Sanders J.V.S., Martins de Brito H. et al. Anatomical relationship between mitral valve annulus and circumflex artery and its surgical implications. Morphologie. 2020; 104 (346): 182-186. 

Меркулов Е.В., Миронов В.М., Самко А.Н. Коронарная ангиография, вентрикулография, шунтография. В иллюстрациях и схемах. М.: Медиа-Медика, 2011. 100 с. Merculov E.V., Mironov V.M., Samko A.N. Coronary angiography, ventriculography, shuntography. In illustrations and schemes. M.: Media-Medica, 2011. 100 p. (In Russian)

Авторы:

Хубулава Геннадий Григорьевич - академик РАН, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, руководитель научно-клинического центра сердечно-сосудистой хирургии НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО “Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова” Минздрава России, Санкт-Петербург 

Быстров Эдуард Вячеславович - студент VI курса лечебного факультета ФГБОУ ВО “Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова” Минздрава России, Санкт-Петербург. 

Титов Никита Сергеевич - клинический ординатор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО “Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова” Минздрава России, Санкт-Петербург. 

Буненков Николай Сергеевич - канд. мед. наук, хирург ФГБОУ ВО “Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова” Минздрава России, Санкт-Петербург.

Комок Владимир Владимирович - канд. мед. наук, врач сердечно-сосудистый хирург НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО “Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова” Минздрава России, Санкт- Петербург. 

Немков Александр Сергеевич - доктор мед. наук, профессор кафедры факультетской хирургии, врач сердечно-сосудистый хирург НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО “Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова” Минздрава России, Санкт-Петербург.  

 

Теги: рентгенологическая навигация
234567 Начало активности (дата): 02.01.2026 01:00:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  митральный клапан; митральная регургитация; рентгенологическая навигация; сердечнососудистая хирургия; трансапикальное восстановление хорды; транскатетерные вмешательства; коронарный синус; огибающая артерия; MitraClip; TMVR
12354567899