24.12.2025

Алгоритм принятия решения о выборе метода лечения повреждений голеностопа на амбулаторном этапе

Актуальность.

Переломы в области голеностопного сустава (ГСС) случаются у пациентов всех возрастных групп - от активной молодёжи до пожилых людей с остеопорозом. По данным литературы, частота переломов лодыжек составляет в среднем 50-60 случаев на 100 тыс. населения в год. Несмотря на огромный опыт лечения травм ГСС у большинства травматологов, актуальность и социальная значимость этой патологии остается очень высокой. По данным литературы количество осложнений травм ГСС в посттравматическом периоде составляет от 53,7 % до 78,0 % [7, 9].

Травмы ГСС варьируют по степени тяжести: от простых, стабильных переломов, которые могут быть успешно вылечены консервативно, до сложных многооскольчатых повреждений, сопровождающихся нарушением целостности не только костей, но и мягких тканей. Частота травм ГСС напрямую зависит от погодных условий - в осенне-зимний период, в период гололеда, наблюдаются пики количества травм вообще и травм ГСС в частности. Это вызывает повышенную нагрузку на все этапы травматологической помощи, резко возрастает нагрузка и на амбулаторное звено. Травматолог амбулаторного звена должен быстро и качественно провести диагностику повреждений ГСС и принять правильное решение о назначении лечения каждому пациенту. Значительно осложняет выбор тактически правильного метода лечения при травме ГСС и то, что стабильность сустава, обеспечивается сложным связочным аппаратом. Повреждения связок различных групп и их комбинаций, для выявления возможной нестабильности сустава в острой фазе травмы, представляет значительные трудности [5, 7, 9, 13].

Современная травматология обладает широким арсеналом консервативных и оперативных методов лечения травм в области ГСС, но по данным литературы количество осложнений травм ГСС в посттравматическом периоде составляет от 53,7 % до 78,0 % [7, 9]. Встречаются контрактуры голеностопного сустава, неправильно сросшиеся переломы лодыжек, ложные суставы, застарелые подвывихи таранной кости с диастазом между берцовыми костями в области межберцовой связки (МБС), деформирующий артроз поврежденного ГСС и др. Сформировавшаяся патология доставляет неудобство и физические страдания пациентам, и даже есть значительное число пациентов (до 23,4 %), которые вынуждены прибегать к дополнительным методам лечения и к операциям [7, 13]. Значительное число неудовлетворительных результатов лечения связано именно с сочетанным повреждением связочного аппарата голеностопного сустава, например, после разрыва МБС до 36,7 % пациентов выходят на инвалидность [7]. Повреждения других связок ГСС и их сочетанные повреждения в литературе освещены мало.

Цель работы - проанализировать данные клинического осмотра и стандартного рентгенологического исследования пациентов с травмами ГСС при первичном обращении к травматологу. Провести анализ влияния сочетанного повреждения связочного аппарата на стабильность ГСС и развитие последующих осложнений.

Повреждения мягких тканей и переломы в данной области настолько многообразны, что существует множество классификаций, которые рассматривают, как отдельные аспекты травм в этой области, так и поднимают вопросы определения метода лечения переломов в этой зоне [4, 5].

Материалы и методы исследования. 

Проведен ретроградный анализ рентгенологического и клинического обследования 22 пациентов с травмами ГСС с известными результатами лечения, обратившихся впервые за экстренной амбулаторной помощью. Проведен анализ повреждений связочного аппарата ГСС и влияние степени повреждения связок на вероятность развития нестабильности в суставе.

Результаты и их обсуждение. Первый врач, с которым сталкивается травмированный - это врач- травматолог амбулаторного звена. Обладая ограниченными ресурсами, при минимальном объеме обследования, этот врач должен провести диагностику и назначить лечение.

Сортировка пациентов с травмами ГСС начинается уже на этапе осмотра врачом или фельдшером бригады скорой медицинской помощи. Чаще всего, именно эти медики оказываются на месте происшествия первыми, оказывают первую медицинскую помощь, иммобилизуют травмированную конечность. Часть тяжелых больных с открытыми переломами костей голени, сочетанной и множественной травмой, немедленно доставляют на стационарное лечение. Эти больные выпадают из поля зрения экстренной амбулаторной службы. [11].

Диагностика характера травмы ГСС, оказание первой квалифицированной травматологической помощи остальным пациентам, ложится на врача-травматолога травпункта или приемного отделения. Алгоритм диагностики основан на комплексном подходе и включает в себя: клинический осмотр, стандартное рентгенологическое обследование пациента и как итог - выбор тактики лечения.

Тщательный клинический осмотр позволяет выявить ключевые признаки травмы, включая деформацию, отёк и нарушение целостности кожных покровов. Уже на этом этапе врач может предположить степень повреждения костей и связок ГСС, какая кость и в каком месте сломана. Осмотр травмированного сустава обязательно включает: пальпацию латеральной и медиальной лодыжек, переднего и заднего края большеберцовой кости - резкая болезненность в соответствующей зоне говорит о возможном переломе кости.

Еще более тщательно надо подходить к пальпации связочного аппарата. Задняя зона частично скрыта ахилловым сухожилием, тем не менее, по латеральному краю сухожилия можно пропальпиро- вать: lig. calcaneofibulare (в самом низу, в пространстве между пяткой и лодыжкой); lig. talofibulare posterlus (идет в поперечном направлении от наружной лодыжки к внутренней, и почти полностью скрыто ахилловым сухожилием); lig. malleoli lateralis posterius (идет от лодыжки, вверх по диагонали к большеберцовой кости и так же частично скрыто ахилловым сухожилием). По медиальному краю ахиллова сухожилия пальпируются lig. tibiotalaris posterior (идет от внутренней части лодыжки в сторону пятки, и так же частично скрыта ахилловым сухожилием); lig. mediale (pars tibiocalcanearis) (идет от задней части лодыжки к пяточной кости).

Область внутренней лодыжки, от пястных костей к пяточной кости, последовательно можно пальпировать следующие связки: capsula articulationis talocruralis (расположена самая первая идет от перед- нее-бокового края лодыжки вниз, к костям предплюсны); волокна связок lig. talotibiale anterius и lig. tibionaviculare расположены чуть медиальнее предыдущей связки, переплетаются в области лодыжки тесно, лишь дистально несколько расходятся, первая смещается к центру стопы, вторая к медиальным костям предплюсны; lig. calcaneotibiale (идет почти вертикально вниз от нижнего края лодыжки, прощупать легко, повреждается часто); последняя связка этой зоны - lig. talotibiale posterius (расположена в глубине, в промежутке между lig. calcaneotibiale и - lig. mediale (pars tibiocalcanearis), чисто прощупать сложно, особенно в условиях отека тканей.

На передней поверхности всего две связки: lig. mediale (pars tibionavicularis) (идет от большеберцовой кости в направлении первой плюсневой и крепится к костям предплюсны) и lig. malleoli lateralls anterlus соединяет передние края большеберцовой кости и наружную лодыжку. Между этими связками можно прощупать передний край большеберцовой кости.

Наружную лодыжку с костями предплюсны связывают lig. talofibuhre anterius (крепится к передненижнему краю лодыжки и идет почти горизонтально) и lig. calcaneoflbulare (связывает наружную лодыжку с пяткой, идет практически вертикально.

В очень редких случаях, при легкой травме ГСС, дополнительного рентгенологического обследования не требуется. Обычно, в этом случае отсутствует клиника повреждения костей, при наличии незначительных, односторонних симптомов повреждения связочного аппарата [3, 5, 11, 13].

Однако, чаще всего требуется визуализация ГСС, для точного определения характера повреждений и планирования дальнейшего лечения. Рентгенография остаётся золотым стандартом благодаря своей доступности и информативности. В типичном случае достаточно рентгенографии в двух стандартных проекциях (переднезадней и боковой). Это следующий этап сортировки пациентов с травмой ГСС. После изучения рентгеновских снимков: часть пациентов остается на амбулаторном этапе (рис. 1, 2), а часть, с более серьезными травмами ГСС, направляется на лечение в стационар [3, 5, 9, 11, 13].

 

Проанализированы результаты обследования и назначенное лечение 22 пациентов с травмой ГСС. Значительной части из них 72,7 % (16 пациентов) назначено амбулаторное лечение, а 27,3 % (6 пациентов) были сразу направлены на стационарное лечение. Из 16 пациентов, оставленных на амбулаторном лечении, у двух пациентов (12,5 %) в посттравматическом периоде диагностированы осложнения, которые потребовали госпитализации.

 

Для постановки правильного диагноза недостаточно только рентгенологического обследования, необходимо учитывать всю доступную информацию, в первую очередь информацию о состоянии связочного аппарата сустава (рис. 3, 4) [8, 10, 14, 12]. Только это может дать достоверную информацию о стабильности сустава. В стационар, для дальнейшего лечения, направляют сложные переломы, обычно требующие открытой репозиции и хирургического лечения: многооскольчатые, внутрисуставные переломы, сочетанные травмы с повреждением связочного аппарата и нестабильностью ГСС.

Дополнительному анализу подверглись два случая, с возникшими осложнениями, которые потребовали госпитализации для оперативного лечения.

В обоих случаях, направление на стационарное лечение при первичном оказании амбулаторной помощи врач посчитал избыточным, назначил амбулаторное лечение и наблюдение. Объективные данные (по данным рентгенограмм): повреждение связочного аппарата ГСС на фоне переломов костей умеренное, смещение костных отломков минимальное, наблюдаемые подвывихи в суставе устранимы консервативным путем, диастаз в области МБС отсутствовал.

В первом случае (рис. 2), смещение наружной лодыжки произошло после уменьшения отека и снижения болевого синдрома. Возможно на стопу было произведено физическое, осевое воздействие, получить четкий, однозначный ответ от пациента не удалось.

Второй случай представляет больший интерес. На рентгенограмме (рис. 5) наблюдается несколько не критичных по отдельности травм в области сустава, но совместно, создающих нестабильность ГСС. Врач не учел одновременное наличие заднего и наружного подвывихов стопы, что по отдельности возможно и удалось бы скорректировать консервативным лечением, но в сочетании с повреждением связок радикально нарушало стабильность в суставе. Анализируя рентгенограмму можно сделать предположение, что наряду с отрывом заднего края большеберцовой кости, повреждена - lig. malleoli lateralis posterius и возможно, lig. tibiotalaris posterior, так же повреждены связки внутренней области - lig. talotibiale an terms; lig. tibionaviculare; lig. calcaneotibiale и наружной - lig. calcaneoflbulare [1, 2, 6].

Тем не менее, даже на фоне отсутствия признаков радикального повреждения МБС и умеренном смещении костных отломков, повреждение заднего, латерального и медиального комплексов связочного аппарата ГСС привело, в последующем, к нестабильности в суставе.

Выводы:

Несмотря высокую частоту травм ГСС и значительный опыт лечения этой патологии в амбулаторном звене травматологической помощи, сохраняется высокий риск развития нестабильности в посттравматическом периоде.

Значительная доля пациентов, с повреждениями в области ГСС, поступает на амбулаторный этап травматологической помощи. Для назначения правильного, адекватного лечения требуется большой опыт и учет всех факторов, доступных при обследовании на амбулаторном этапе.

Дополнительное внимание требуется обращать на целостность связочного аппарата ГСС, который в значительной степени обеспечивает стабильность ГСС.

Сочетанное повреждение латеральной и медиальной группы связок, при условии сохранения целостности МБС, может сохранить стабильность сустава.

Повреждение задней и передней группы связок, даже при условии частичного сохранения МБС, должно вызывать у врача повышенную настороженность, т.к. повышает риск развития нестабильности сустава.

Литература

Горбатов Р.О., Павлов Д.В., Малышев Е.Е. Современное оперативное лечение переломов лодыжек и их последствий (обзор) // Современные технологии в медицине. 2015. Т. 7, №2. С. 153-167.

Губанов А.В. Результаты оперативного лечения переломов лодыжек. // Молодой ученый. 2011. № 3(2). С. 165-167.

Дорохин А.И., Адрианова А.А., Худик В.И., Сорокин Д.С., Горюнов А.К. Особенности лечения детей с переломами дистального метаэпифиза костей голени: клинические наблюдения // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2020. Т. 10. № 4. С. 453-460.

Клинические рекомендации - Переломы костей голени - 2021 2022-2023 (17.01.2023) - Утверждены Минздрава РФ, По состоянию на 17.01.2023 на сайте МЗ РФ.

Клинические рекомендации Переломы лодыжек (одобрены Минздравом России): СудАкт.ру: 

Рюди Т.П., Баркли Р.Э., Моран К.Г. АО — принципы лечения переломов. Т. 2. Частная травматология. Минск: Вассамедиа, 2013.

Слободской А.Б., Балаян В.Д., Язбек Мохамед Хусейн, Ямщиков О.Н. Современное представление вопроса лечения больных с повреждением голеностопного сустава (обзор литературы) // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки, 2016. Т. 21, вып. 1. Медицина С. 176-181. DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-1-176-181

Травматология и ортопедия. Т. 3. Под ред. Корнилова Н.В., Грязнухина Э.Г. СПб, 2006.

Труфанов Г.Е. Александрович В.Ю. Менькова И.С. Алгоритмы лучевой диагностики при острой травме голеностопного сустава // Альманах клинической медицины. 2023. № 51 (5). С.301-313. doi: 10.18786/2072-0505-2023-51-030

Шмидт Р., Бенеш С. Влияние анатомических реконструкций связок на комплекс голеностопного сустава: исследование in vitro // Травматология и ортопедия России. 2013. № 3 (69). С. 72- 79.

Электронная база данных: «Экстренная помощь при травмах опорно-двигательного аппарата и внутренних органов», 76,1 МБ, Номер регистрации (свидетельства): 2021621467, дата регистрации 05.07.2021, 05.07.2021 Бюл. №7.

Thomas R.H., Daniels T.R. Ankle arthritis. // J Bone Joint Surg Am 2003. № 85(5). С. 923-936.

Venkatesh V and Abdul Ravoof. Surgical management of malleolar fractures of ankle in adults.// Int. J. Orthop. Sci. 2020. № 6(2). Р. 171-180. DOI: 10.22271/ortho.2020.v6.i2c.2033

Wirth C.J., Kusswetter W., Jager M. Biomechanics and pathomechanics of the ankle joint. // Hefte Unfallheilkd.1978. № 131. Р. 10-22.

Авторы:

В.Л. ПОТАПОВ, Т.К.И. АБДАЛХАДИ

ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет», медицинский институт

Теги: голеностопный сустав
234567 Описание для анонса: 
234567 Начало активности (дата): 24.12.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  голеностопный сустав; амбулаторная, острая травма, перелом, повреждение связок, рентгенография, диагностика
12354567899