09.11.2025

Опыт минимальноинвазивного накостного остеосинтеза переломов дистального отдела костей голени

Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез является «золотым, стандартом» лечения переломов костей голени в области диафиза, в то же время применение данного вида фиксации в области метаэпифизов ограничено в связи с высокой частотой осложнений

Диафизарные переломы костей голени занимают первое место среди переломов длинных трубчатых костей. В США, по данным на 2003 год, 77000 госпитализаций и 825000 осмотров было проведено по поводу данных повреждений [10].

Консервативный метод лечения с длительной иммобилизацией конечности приводит к развитию функциональных нарушений, связан со сложностью сохранения репозиции, необходимостью частых контрольных рентгенограмм и повторных осмотров [11]. При остеосинтезе переломов костей голени в дистальной трети аппаратами внешней фиксации, по данным литературы, наблюдается высокая частота местных воспалительных осложнений, замедленных сращений и неправильно консолидированных переломов, социальный дискомфорт пациентов [2]. Аппараты внешней фиксации в большинстве случаев применяются при открытых переломах либо с целью временной иммобилизации. Открытая репозиция и накостный остеосинтез требуют расширенных доступов, что приводит к дополнительной ятрогенной травме, нарушению кровоснабжения, а вследствие этого, к увеличению частоты инфекционных осложнений и нестабильного остеосинтеза [13].

Целью данного исследования явилась оценка результатов минимально инвазивного накостного остеосинтеза переломов дистального отдела костей голени.

Развитие современной хирургии идет по пути снижения травматичности оперативного вмешательства (артроскопия, лапароскопия и т.д.), в связи с этим принципы хирургического лечения переломов изменились от чисто механистической фиксации с открытой репозицией до методов, учитывающих все анатомо-биомеханические особенности повреждения [1].

Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез является «золотым стандартом» лечения переломов костей голени в области диафиза, в то же время при повреждениях в области проксимального и дистального метаэпифизов возникают объективные трудности с репозицией, фиксацией и восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей [6].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с декабря 2006 г. по январь 2011 г. в травматологическом отделении ГКБ г. Жуковский по поводу переломов дистального отдела костей голени были оперированы 9 пациентов (средний возраст — 43,4 года, от 18 до 65 лет) из них 4 женщины и 5 мужчин.

В исследование были включены пациенты с переломами метаэпифиза костей голени на уровне до 7 см от голеностопного сустава. В большинстве случаев механизм травмы был связан с падением, повреждения высокой энергии были у 5 пациентов.

Согласно классификации АО/ASIF, у 5 пациентов из 9 был перелом типа 43А1, у 2 — 43А2, у 1 - 43А3, у 1 - 43С1.

У 3 пациентов переломы носили открытый характер (Gustilio I — II). Во всех случаях выполнялась первичная хирургическая обработка, в 2 случаях — с фиксацией аппаратами внешней фиксации.

Большая часть пострадавших доставлена в клинику скорой медицинской помощью в день получения травмы. В предоперационном периоде всем пациентам проводилось клиническое обследование, рентгенография в прямой и боковой проекциях, иммобилизация поврежденной конечности.

Длительность предоперационного периода в среднем составила 7,6 дней (от 1 до 16 дней). Время выполнения оперативного вмешательства определялось состоянием мягких тканей, общим состоянием пациентов, наличием сопутствующих заболеваний.

Всем пациентам был выполнен минимальноинвазивный накостный остеосинтез имплантатами с угловой стабильностью отечественного производства.

Профилактика тромбоэмболических осложнений осуществлялась антикоагулянтами (фраг- мин 5000 ЕД п/к ежедневно) до 10 дней с момента хирургического вмешательства. Профилактика инфекционных осложнений проводилась цефало- споринами III поколения (цефтриаксон 1,0 в/в х 2 раза в день) и циплокса (100 мл в/в кап. х 2 раза в день) в течение 5 дней.

В послеоперационном периоде (от 1 до 5 суток) оперированная конечность укладывалась в возвышенное положение, в некоторых случаях производилась гипсовая иммобилизация до снятия швов. На первые сутки всем пациентам разрешалась ходьба на костылях без нагрузки на оперированную конечность, назначалось физиотерапевтическое лечение. Полная нагрузка разрешалась в среднем через 3 месяца.

Контрольные рентгенограммы и осмотры производились через 4, 8 и 12 недель с момента операции.

Техника оперативного вмешательства

Хирургические вмешательства выполнялись в положении пациента «на спине» на рентгенопрозрачном операционном столе. Всем пациентам выполнялась закрытая непрямая репозиция, в большинстве случаев — при помощи аппаратов внешней фиксации (спицевых, стержневых, комбинированных), реже производилась ручная репозиция.

Операции выполнялись под контролем электронно-оптического преобразователя. Среднее количество снимков составило 13 штук (от 8 до 30).

Остеосинтез малоберцовой кости выполнялся первично при простых переломах, в случае многооскольчатых переломов её фиксация производилась вторично.

Остеосинтез большеберцовой кости выполнялся из двух основных доступов в проекции внутренней лодыжки: 1) передне-медиального дугообразного с возможностью расширения при необходимости до стандартного доступа; 2) прямого латерального. Канал для введения пластины формировался тупым распатором подмышечнонадкостно. После моделирования имплантата производилась его установка из дистального доступа в проксимальном направлении.

Основной дистальный фрагмент фиксировался непосредственно из доступа, проксимальные винты вводились через кожные разрезы длиной до 0,5 см под контролем ЭОПа. Очередность введения винтов зависела от характера и биомеханических особенностей перелома. Блокирование пластины производилось только после окончательной репозиции перелома.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты изучены в сроки от 4 до 36 месяцев у 9 пациентов. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила в среднем 115 мин (от 100 до 195 мин).

У 6 пациентов остеосинтез выполнен комбинированной пластиной (под винты 3,5 и 5 мм), в 3 — узкая прямая (под винты 5 мм).

Ни в одном случае не было выявлено тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Признаки рентгенологической и клинической консолидации достигнуты у всех пациентов, средний срок составил 17 недель (от 12 до 22 недель).

Вторичного смещения фрагментов и нестабильности металлоконструкций за период наблюдения выявлено не было. У 3 пациентов в послеоперационном периоде выявлена рекурвация поврежденной конечности от 5 до 7°, которая не влияла на функциональную активность.

Конгруэнтность голеностопного сустава была восстановлена во всех случаях. Рентгенологических и клинических признаков развития деформирующего артроза в отмеченные сроки наблюдения выявлено не было.

Удаление имплантатов произведено у 2 пациентов (у одного — в связи с механическим раздражением мягких тканей в области контакта с пластиной, у одного — в связи с повторной травмой и формированием гематомы).

ОБСУЖДЕНИЕ

До широкого внедрения в клиническую практику принципов лечения ассоциации AO/ASIF основные травматологические школы Reginald Watson-Jones в Великобритании и Bohler в Германии главной целью лечения переломов считали достижение сращения. Однако в дальнейших исследованиях было установлено, что длительный период иммобилизации приводит к развитию «по- вязочной болезни» («plaster disease»), характеризующейся развитием гипотрофии мягких тканей, тугоподвижности суставов, прогрессированием остеопороза и выраженными функциональными нарушениями [15].

Для предотвращения последствий длительной иммобилизации ассоциацией AO/ASIF была предложена концепция раннего функционального хирургического лечения переломов, основывающаяся на создании абсолютной стабильности фрагментов с возможностью немедленной реабилитации. Поэтому в ходе остеосинтеза необходимо было достичь наиболее точной анатомичной репозиции фрагментов, что считалось основным фактором, предрасполагающим к восстановлению функции [9].

Абсолютная стабильность предполагала консолидацию перелома посредством образования «первичной костной мозоли». Формирование «гипермозоли» считалось признаком нестабильности фиксации, а следовательно, и остеосинтеза [15].

Дальнейшее развитие хирургических методик и технологий изготовления имплантатов привело к эволюции принципов лечения переломов. На основании накопленных данных было выявлено, что консолидация и восстановление функции наиболее оптимально протекает в условиях относительной стабильности и «биологичного» остеосинтеза [7]. Особое внимание на современном этапе уделяется сохранению кровоснабжения костных отломков и минимизации травмы мягких тканей. Для достижения этих целей предложены методики закрытой непрямой репозиции, минимальноинвазивные хирургические доступы, внедрены в клиническую практику имплантаты с угловой стабильностью и блокируемые штифты [4].

Особенности хирургического лечения переломов дистальной трети костей голени описаны в «Руководстве по внутреннему остеосинтезу» М.Е. Мюллера: «Это в высшей степени деликатные операции. Их выполняют на таком участке кожи — дистальной трети голени — который является наиболее чувствительным к нарушениям микроциркуляции по сравнению с остальными областями тела. Любое грубое обращение или перегиб кожных лоскутов, в особенности при наложении турникета, легко ведет к катастрофе».

В большинстве случаев методом выбора при лечении диафизарных переломов костей голени является интрамедуллярный блокируемый остеосинтез. В то же время применение данного вида фиксации в области метаэпифизов ограничено в связи с возникновением определённых трудностей и осложнений. Этому способствуют объективные причины: отсутствие костно-мозгового канала, тенденция к деформации, комбинированные внутрисуставные повреждения, короткое «плечо» фиксации [8].

Частота неправильно консолидированных переломов при интрамедуллярном остеосинтезе достигает 37 %, данное осложнение наиболее часто наблюдается при метаэпифизарных повреждениях [14]. В исследовании Court-Brown et al. частота послеоперационных болей в проекции проксимального конца штифта составила 56 % [3].

Альтернативой блокируемого внутрикостного остеосинтеза является миниинвазивный накостный остеосинтез. Растущая популярность данной методики связана с развитием малотравматичных хирургических вмешательств и внедрением в клиническую практику пластин с угловой стабильностью. Применение непрямой закрытой репозиции, «мостовидной» биологичной фиксации перелома, фиксации современными имплантатами с блокированием позволяет значительно снизить ятрогенную травму и создать оптимальные условия для консолидации и восстановления функции.

Результаты первого опыта применения миниинвазивного накостного остеосинтеза у 9 пациентов с переломами костей голени в дистальном отделе оказались удачными. Консолидация была достигнута в 100 % случаев. За период наблюдения ни в одном случае не было выявлено инфекционных и тромбоэмболических осложнений.

У 3 пациентов (33,3 %) рекурвация поврежденной конечности составляла от 5° до 7°, что не привело к нарушению функционального состояния. В ходе рентгенологической оценки не было выявлено признаков нестабильности остеосинтеза и вторичной деформации в области перелома.

Для каждого метода лечения существуют свои показания и противопоказания, так нелогично применение накостного остеосинтеза при выраженных гнойно-воспалительных процессах или обширных повреждениях мягких тканей. Однако и «тотальное штифтование» всех переломов костей голени не является панацеей. Аппараты внешней фиксации успешно применяются при выраженных повреждениях мягких тканей и нестабильном общем состоянии пациента, как промежуточный этап лечения с дальнейшим переходом на другие способы фиксации.

При использовании методики миниинвазивного накостного остеосинтеза пластинами следует учитывать биомеханические особенности переломов. Фиксация простых метафизарных переломов в большинстве случаев позволяет достигнуть абсолютной стабильности в сочетании с миниинвазивной техникой. Следует учитывать, что малотравма- тичность не является самоцелью данной методики и помнить, что «плохой хирург всегда победит хорошего металлурга» (Мюллер М.Е. с соавт., 1996).

Таким образом, успешному применению миниинвазивного накостного остеосинтеза пластинами способствует предоперационное планирование, отбор пациентов, четкое определение показаний и противопоказаний. Суммируя все «за» и против», мы считаем, что миниинвазивный накостный остеосинтез при переломах дистального метаэпифиза костей голени является удачной альтернативой интрамедуллярной фиксации.

ВЫВОДЫ

Миниинвазивный накостный остеосинтез пластинами с блокированием представляет собой современную альтернативу интрамедуллярной фиксации при лечении переломов дистального метаэпифиза костей голени.

Миниинвазивный накостный остеосинтез пластинами сочетает преимущества миниинвазивной хирургической техники с «биологичной» мостовидной фиксацией.

Миниинвазивный накостный остеосинтез пластинами предполагает применение закрытой непрямой репозиции, создание относительной стабильности, использование имплантатов с угловой стабильностью.

Малотравматичность вмешательства не является самоцелью данной методики и не должна препятствовать восстановлению анатомических взаимоотношений, достижению оптимальной стабильности фиксации.

ЛИТЕРАТУРА

Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Поляченко Ю.В., Анкин Н.Л. и др. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — № 2. — С. 73-76.

Anglen J.O. Early outcome of hybrid external fixation for fracture of the distal tibia // J. Orthop. Trauma. - 1999. - Vol. 13. - P. 92-97

Court-Brown C.M., Gustilo T., Shaw A.D. Knee pain after intramedullary tibial nailing: its incidence, etiology, and outcome // J. Orthop. Trauma. - 1997. - Vol. 11. - P.103-105

Farouk O., Krettek C., Miclau T. et al. Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity: preliminary results of a cadaver injection study // Injury. - 1997. - Vol. 28 (Suppl. 1). - P. 7-12.

Helfet D.L., Shonnard P.Y., Levine D., Borrelli J. Jr. Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia // Injury. - 1997. - Vol. 28 (Suppl. 1). - P. 42-48.

Konrath G., Moed B.R., Watson J.T., Kaneshiro S.  et al. Intramedullary nailing of unstable diaphyseal fractures of the tibia with distal intraarticular involvement // J. Orthop. Trauma. - 1997. - Vol. 11. - P. 200-205.

Mast J., Jakob R., Ganz R. Planning and reduction technique in fracture surgery. - Heidelberg: Springer, 1989.

Mosheiff R., Safran O., Leibergall M. The unreamed tibial nail in the treatment of distal metaphyseal fractures // Injury. - 1999. - Vol. 30. - P. 83-90.

Muller M.E., Allgoewer M., Willenegger H. Manual of internal fixation; 3rd ed. - Springer - Verlag, 1991.

Praemer A., Furner S., Rice D.P. Musculoskeletal conditions in the United States. - Park Ridge, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons. - 1992.

Sarmiento A., Sharpe F.E., Ebramzadeh E., Nor- mand P. et al. Factors influencing the outcome of closed tibial fractures treated with functional bracing // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1995. - Vol. 315. - P. 8-24.

Schatzker J., Brudnicki J. The evolution of AO/ ASIF views on fracture treatment // Chir. Narzadow. Ruchu Orthop. Pol. - 2006. - Vol. 71. - P. 275-279.

Teeny S.M., Wiss D.A. Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Variables contributing to poor results and complications // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1993. - Vol. 292. - P. 108-117.

Templeman D., Larson C., Varecka T., Kyle R.F. Decision making errors in the use of interlocking tibial nails // Clin. Orthop. - 1997. - Vol. 339. - P. 65-70.

Shatzker J., Tile M. The Rationale of Operative Fracture Care. - Springer - Verlag, 2005. - 668 p.

Сведения об авторах

Ломтатидзе Евгений Шалвович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов (117198, ул. Миклухо-Маклая, 6; тел.: 8 (495) 434-53-00)

Ломтатидзе ВахатангЕвгеньевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением травматологии и ортопедии Городской клинической больницы г. Жуковский (140180, г. Жуковский, ул. Фрунзе, 1; тел.: 8 (498) 556-61-84)

Волченко Денис Вячеславович - кандидат медицинских наук, врач отделения травматологии и ортопедии Городской клинической больницы г. Жуковский (140180, г Жуковский, ул. Фрунзе, 1; тел.: 8 (962) 931-85-00;

Забалуев Константин Владимирович - врач отделения травматологии и ортопедии Городской клинической больницы г. Жуковский (140180, г. Жуковский, ул. Фрунзе, 1; тел.: 8 (498) 556-61-84)

Хусаинов Марат Ризаевич - врач отделения травматологии и ортопедии Городской клинической больницы г Жуковский (140180, г Жуковский, ул. Фрунзе, 1; тел.: 8 (498) 556-61-84)

Теги: голень
234567 Начало активности (дата): 09.11.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  голень, миниинвазивный остеосинтез
12354567899