27.09.2025

Хирургическая тактика лечения агрессивных гемангиом позвоночника

Гемангиомы позвоночника представляют собой проблему, которая зачастую не требует хирургического вмешательства

Введение. 

Гемангиома позвоночника - доброкачественная опухоль, состоящая из новообразованных капиллярных и кавернозных кровеноснных сосудов. Впервые описана в 1867 г. Р. Вирховым, выявшим ее на аутопсии [1]. Это довольно распространенная в популяции патология, встречающаяся у каждого десятого в популяции, составляет 2-3 % всех опухолей позвоночника, что определяет ее социальную значимость. У женщин это новообразование обнаруживается в 2,5 раза чаще, чем у мужчин, особенно в старешей возрастной группе [1]. По локализации эти сосудистые новообразования преобладают в грудном (60-75 %) и поясничном (21-25 %) отделах позвоночника, множественность процесса отмечена в 34 % [1, 2]. Сегодня в международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) - такой диагноз, как «гемангиома позвоночника», отсутствует. В 98 % случаев такая опухоль является абсолютно безвредной и не перерождается в злокачественную, протекает бессимптомно и часто является рентгенологической находкой [1].

На практике диагноз устанавливают в соотвествии с клинико-рентгенологическими проявлениями. Основными методами диагностики является нейровизуализация — компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с характерноой рентгенологической картиной, обозначаемой в англоязычной литературе как «узор в горошек» [1, 3].

В 1978 г. J. P. Nguyen предложил классифицировать гемангиомы в зависимости от локализации поражения позвоного столба:

тотальное поражение позвонка;

распространение опухоли только на тело позвонка;

изолированное поражение заднего полукольца;

распространение процесса на тело позвонка и частично заднее полукольцо;

эпидуральное распространение опухоли [4].

Характерно вовлечени тела позвонка в патологический процесс с распространением более 2/3 объема. В 50 % случаев отмечается дополнительное поражение корня дужки сустава и отростков. Большинство образований характеризуется асимптомным течением со стабильной клиникорентгенологической картиной на протяжении многих лет. Однако в 1-3 % случаев гемангиома ведет себя «агрессивно», как соудистая опухоль, с экспансивным ростом, вызывая резорбцию кости и / или сдавления невральных структур, свидетельствуя о неблагоприятном прогнозе течения заболевания [3, 5, 6].

Микроскопически морфологи выделяют три типа гемангиом: капиллярная, кавернозная и смешанная. Для повышения объективности оценки и подбора рационального принятия тактики лечения используется общепринятая балльная шкала оценки агрессивности гемангиом позвонков, которая традиционно включает в себя девять различных радиологических и клинических предиктов агрессивности [7]. Выбор тактики лечения осуществляется индивидуально, беря во внимание клиническую и рентгенологическую картины, жалобы пациента и коморбидный фон. Метод и объем оптимального хирургического пособия остаются предметов дискуссии специалистов. Известны такие методы 44 лечения агрессивных гемангиом, как: радиотерапия, алкоголизация, эмболизация питающих сосудов, вертебропластика, открытое хирургическое вмешательство [6, 7]. Одним из наиболее популярных и широко распространённых методов хирургического лечения остается пункционная вертебропластика акриловыми производными, предложенная в 1984 г. H. Deramond, C. Depriester, P. Galibert [8, 9].

Цель: представить разные тактики успешного хирургического лечения агрессивных гемангиом позвоночника различными методами, общепринятомы в нейрохирургическог сообществе.

Материалы и методы.

 В нейрохирургическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани в течение года были прооперированы девять пациентов с различными формами агрессивных гемангиом позвоночника. 

Все пациенты имели различные топографические уровни и неврологические проявления заболевания. 

Каждому пациенту был осуществлен персонализированный подход с подбором тактики хирургического лечения. Выбраны два клинических случая, демонстрирующих наиболее оптимальную подобную тактику. Иллюстрирована наиболее популярная малоинвазивная пункционная вертебропластика и открытое хирургическое вмешательства с проведением декомпрессии.

Результаты. 

Проведено хирургическое лечение девяти больных с агрессивными гемангиомами позвоночника на топографически различных уровнях, из них шесть женщин, трое мужчин. Все девять пациентов имели подтвержденные гемангиомы позвонков с клиническими проявлениями в виде локального болевого синдрома и корешковой радикулопатией в зависимости от топографического уровня поражения. В трех случаях неврологический дефицит выражался прогрессирующей миелопа- тией с классическими признаками центрального паралича. Всем больным проводили нейровизуализацию - КТ- и МРТ-диагностику, которые рентгенологически подтвердили необходимость и показания для хирургического пособия. На примере двух клинических случаев продемонстрирован выбор оптимальной тактики хирургического лечения: от малоинвазивной пункционной вертебропластики до открытого вмешательства с проведением декомпрессии. Это позволило сохранить качество жизни пациентов без нарастания неврологического дефицита и получить хороший результат.

Больная А., 1957 г. р., поступила с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника. Болевой синдром прогрессирует в течение полугода, последние два месяца отмечает появление слабости в ногах, онемение в них, нарушение функции тазовых органов в виде затруднения при мочеиспускании. В неврологическом статусе у больной на фоне торакалгии, соответствующей уровню Th6, Th7 позвонков, отмечена прогрессирующая миелопатия в виде нижнего парапареза с повышением мышечного тонуса, сухожильных и периостальных рефлексов, патологическими стопными знаками (симптом Бабинского с двух сторон). Ранее оперирована в отделении нейрохирургии 01.02.2019 г., когда была проведена операция - декомпрессивная ламинэктомия Th6 и Th7, удаление внутриканальной экстрадуральной опухоли спинного мозга. В послеоперационном периоде отмечен регресс проводниковой неврологической симптоматики в виде увеличения объёма движений и мышечной силы в ногах, восстановление контроля мочеиспускания. Гистологически была верифицирована и подтверждена гемангиома. В последние полгода отмечает появление рецидива болей в грудном отделе позвоночника. Контроль МРТ и КТ исследований грудного отдела позвоночника. Тело Th7 патологически диффузно изменено за счет интравертебрального образования с его распространением на поперечные отростки, контуры замыкательных пластинок тела утолщены и склерозированы, без признаков деструктивных изменений, без стенозирования просвета позвоночного канала в области операции. Диагноз: «Гемангиома Th7 с выраженным стойким синдромом торакалгии». Хирургическая операция: 01.02.2022 г. - вертебропластика системой PCD “Stryker” Th7 позвонка пункционным методом. Болевой синдром купирован после операции. Область оперативного вмешательства без воспалительных изменений. По окончанию лечения выписана.

Представленный клинический пример демонстрирует комбинацию анамнестически проведенной декомпрессивной ламинэктомии с удалением внутрипозвоночной части опухоли и пункционной вертебропластикой (рис.). 

Благодаря цитотоксическому и стабилизирующему эффекту этот малоинвазивный хирургический метод широко используется как вспомогательный в лечении симптомных агрессивных гемангиом.

Больной Т., 1980 г. р., поступил с жалобами на практически постоянную умеренно выраженную тянущую боль до 5-6 баллов по визуально-аналоговой шкале в поясничной области, отдающую в левую нижнюю конечность, преимущественно локализуясь по задне-боковой поверхности голени, отмечая усиление болей и онемения при ходьбе, ограничение движений из-за слабости в левой ноге.

Объективно: состояние неудовлетворительное из-за болевого синдрома и неврологического дефицита в виде дистального умеренного пареза в левой ноге до трех баллов. Повышенного питания. 

Неврологический статус: больной в сознании, адекватен, контактен, инструкции выполняет. Менингиальные симптомы не определяются. 

Реакция на свет сохранена, конвергенция содружественная, нистагма вертикального и горизонтального нет. Асимметрии носогубного треугольника нет. Бульбарных расстройств нет. Рефлексы с конечностей вызываются, без четкой разницы сторон. Отмечается снижение коленного и ахиллова рефлексов слева. Патологические рефлексы (симптом Бабинского) не вызывается. Выявлена умеренная гипотония, гипотрофия мышц левой нижней конечности. Сила в левой ноге также умеренно снижена проксимально, до плегии в дистальных отделах - в левой стопе. Гипестезия слева по корешковому типу L1 - L2 - L3. Мышечно-суставное чувство не нарушено. Степпаж при ходьбе слева. Дефанс мышц поясницы, сглажен поясничный лордоз. Симптом Лассега слева под 40°, умеренно выраженный. МРТ от 09.10.2021 г. - интрадурально на уровне L1 - L2 - L3 сохраняется объемное образование 36 я 49 я 77 мм. По сравнению с предыдущим исследованием динамика отрицательная. 21.01.2022 г. произведена операция - ламинэктомия L1 - L3, парциальное удаление опухоли. Продолжительность операции - 4 ч. Объем кровопотери - 1 000 мл. Получен результат гистологического исследования № 2652 - 59, протокол № 924/0 - капиллярная гемангиома.

В послеоперационном периоде отмечался частичный регресс неврологической симптоматики в виде уменьшения гипестезии, снижения слабости в левой ноге. Швы сняты, заживление раны первичным натяжением. Выписан на дальнейшее реабилитационное лечение.

Выводы.

 На основании собственного клинического опыта и общепринятой тактики можно сформулировать предварительные выводы об оптимальной тактике лечения агрессивных форм гемангиом позвоночника с неврологическими проявлениями:

Вертебропластика костным цементом остается высоко эффективным и малоинвазивным методом лечения внутрикостной части агрессивной гемангиомы [10, 11]. При успешном хирургическом пособии не требуется проведения лучевой терапии [12, 13]. Эта операция выполняется пункционно, при необходимости может быть расширена до открытых методик. Данный метод наиболее востребован в регионах РФ.

Ламинэктомия и микрохирургическое удаление внутриканальной части опухоли сопряжено с высоким риском интраоперационной кровопотери (по данным зарубежных авторов, составляет от 0,8 до 5 л [14, 15]). Нам удалось избежать значительной хирургической травмы, даже при наличии обильно кровоснабженного, паравертебрально расположенного компонента новообразования, что является неблагоприятным фактором при его удалении, и достичь хорошего клинического результата.

Заключение.

Несмотря на то, что большинство случаев данной патологии протекают бессимптомно и не требуют вмешательства, агрессивные формы гемангиом позвоночника, сопровождающиеся неврологическими нарушениями, требуют индивидуализированного подхода к лечению.

Современные методы диагностики, включая магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию, позволяют своевременно выявлять и классифицировать гемангиомы, что является ключевым фактором в выборе тактики лечения. Среди эффективных методов лечения агрессивных гемангиом форм выделяются пункционная вертебропластика и открытые хирургические вмешательства, направленные на декомпрессию и стабилизацию. Последние научные данные и наш собственный опыт подтверждают значимость малоинвазивных методов лечения, таких как вертебропластика, в сохранении качества жизни пациента и предупреждении прогрессирования симптоматики.

Дальнейшее изучение различных подходов к лечению агрессивных форм гемангиом позвоночника и анализ клинических результатов остаются актуальными для совершенствования медицинской помощи таким пациентам.

Список источников

Fox M. W, Onofrio B. M. The natural history and management of symptom atic and asymptomatic vertebral hemangiomas. Journal of Neurosurgery. 1993ю Vol. 78 (1). P. 36-45. doi: 10.3171/jns.1993.78.1.0036.

Kato S., Kawahara N., Murakami H., Demura S., Yoshioka K., Okayama T., Fujita T., Tomita K. Surgical management of aggressive vertebral hemangi omas causing spinal cord compression: long-term clinical follow-up of five cases // Journal of Orthopaedic Science. 2010. Vol. 15. P. 350-356. doi: 10.1007/s00776-010-1483-z.

Климов В. С., Косимшоев М. А., Евсюков А. В. Результаты дифференцированного хирургического лечения агрессивных гемангиом позвонков // Хирургия позвоночника. 2018. Vol. 15 (1). P. 79-90. doi: 10.14531/ss2018.1.79-90.

Nguyen J. P., Djindjian M., Gaston A., Gherardi R., Benhaiem N., Caron J. P., Poirier J. Vertebral hemangiomas presenting with neurological symptoms // Surgical Neurology. 1987. Vol. 27. P. 391-397. doi: 10.1016/090- 3019(87)90020-6.

Heiss J. D., Doppman J. L., Oldfield E. H. Treatment of vertebral hemangioma by intralesional injection of absolute ethanol // The New England Journal of Medicine. 1996. Vol. 334. P. 1340. doi: 10.1056/NEJM19960516334201.

Арсениевич В. Б., Лихачев С. В., Зарецков В. В. Открытая вертебропластика при агрессивных гемангиомах шейного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2021. Т. 18, № 1. С. 53-60. doi: 10.14531/ss2021.1.53 -60.

Бывальцев В. А., Барза П., Сухомель П. Приоритетность использования вертебропластики в лечении симптоматических гемангиом позвоночника // Хирургия позвоночника. 2008. Т.   2. С.  41-47.

Deramond H., Depriester C., Galibert P., Le Gard S. Percutaneos vertebroplasty with polymethil methacrylate. Technique indicatios and results // Radiologic Clinics of North America. 1998. Vol. 36. P. 533-546.

Galibert P., Deramond H., Rosat P. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty // Neurochirurgic. 1987. Vol. 33 (2). P. 166-168.

Курамшин А. Ф., Сафин Ш. М., Нагаев Р. Я., Суфианов А. А., Манащук В. И., Шишигин А. В., Киреенко Т. Г. Особенности проведения вертебропластики при гемангиомах шейного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2015. Т. 12, № 4. С. 80-83. doi: 10.14531/ss2015.4.80-83.

Люлин С. В., Овсянкин А. В., Ивлиев Д. С., Балаев П. И. Диагностика и хирургическое лечение метастатических поражений позвоночника: возможности и перспективы // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А. Л. Поленова. 2020. Т. 12, № 2. С. 69-78.

Abul-Kasim K., Ohlin A., Strombeck A., Maly P., Sundgren P. C. Radiological and clinical outcome of screw placement in adolescent idiopathic scoliosis: evaluation with low-dose computed tomography // European Spine Journal. 2010. Vol. 19. P. 96-104. doi: 10.1007/s00586-009-1203-6.

Ogawa R., Hikata T., Mikami S., Fujita N., Iwanami A., Watanabe K., Ishii K., Nakamura M., Toyama Y., Matsumoto M. Total en bloc spondylectomy for locally aggressive vertebral hemangioma causing neurological deficits // Case Reports in Orthopedics. 2015. 724364. doi: 10.1155/2015/724364.

Кравцов М. Н., Мануковский В. А., Жаринов Г. М., Кандыба Д. В., Цибиров А. А., Савелло А. В., Свистов Д. В. Агрессивные гемангиомы позвонков: оптимизация тактики лечения // Вопросы нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко. 2012. Т. 76 (2). С. 23-32.

Vasudeva V. S., Chi J. H., Groff M. W. Surgical treatment of aggressive vertebral hemangiomas // Neurosurgical Focus. 2016. Vol. 41 (2). E7. doi: 10.3171/2016.5.FOCUS16169.

Информация об авторах

В. М. Ноздрин, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ПДО, Астраханский государственный медицинский университет, Астрахань, Россия; заведующий отделением нейрохирургии, Александро-Мариинская областная клиническая больница, Астрахань, Россия

Р. З. Хаиров, врач-нейрохирург, Александро-Мариинская областная клиническая больница, Астрахань, Россия, ORCID: 0000-0003-3414-5729

В. П. Григорьев,  врач-нейрохирург, Александро-Мариинская  областная  клиническая больница, Астрахань, Россия

Е. Р. Бердалиев, врач-нейрохирург,  Александро-Мариинская областная  клиническая больница, Астрахань, Россия

Ш.-М. Х. Денильханов, ординатор-нейрохирург кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ПДО, Астраханский государственный медицинский университет, Астрахань, Россия, ORCID: 0000-0001-5510-485X

Теги: гемангиома
234567 Начало активности (дата): 27.09.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  агрессивная гемангиома, микрохирургическая декомпрессия, позвоночник, вертебропластика
12354567899