27.08.2025

Хирургический подход к выбору лечении осложненных форм желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь встречается у 10-15% взрослого населения, а частота гнойных осложнений воспалительных заболеваний желчных путей встречается в 46% случаях и несмотря на пристальное внимание исследователей к этой проблеме, остается в высшей степени актуальной

АКТУАЛЬНОСТЬ

Острый деструктивный холецистит в сочетании с холедохолитиазом и гнойный холангит одни из наиболее тяжелых и жизнеугрожающих осложнений заболеваний желчных путей, представляющие собой острое воспаление желчных протоков, возникающее на фоне устойчивого нарушения оттока желчи. Учитывая тот факт, что большая часть больных острым деструктивным холециститом и прогрессирующей обструктивной желтухой поступает в общехирургические стационары, нередки различные подходы в диагностике, тактических решениях и лечении. При установленном диагнозе осложненных форм желчнокаменной болезни выбор метода оперативного вмешательства нередко зависит от возможностей дежурного стационара и врачебной бригады, а иногда определяется утвержденной в данном учреждении единой лечебной тактикой.

Методические аспекты диагностики и лечения осложненных форм желчнокаменной болезни описаны в современной литературе, однако доводы авторов порой разноречивы и мало доказуемы, особенно это относится к оценке возможностей малоинвазивных методик. В многочисленных исследованиях результаты хирургического лечения не всегда удовлетворяют специалистов, в 20 % случаев у больных возникают септические состояния, в результате которого от 6,25% до 30,0% наблюдениях заканчиваются летальным исходом.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни путем разработки и внедрения тактики вмешательств на билиарных путях с использованием диапевтических и рентген-эндоскопических методов.

Учитывая широкое распространение желчнокаменной болезни и ее осложнений как острый деструктивный холецистит и гнойный холангит, рост оперативных вмешательств, а также широкое внедрение новых технологий, очевидна актуальность изучения и оптимизации тактико-технических аспектов лечения осложненных форм желчнокаменной болезни и определения эффективности современных малоинвазивных оперативных вмешательств.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ

В хирургических отделениях клиники Самаркандского государственного медицинского университета за последние 8 лет в период 2015-2022 г.г. прооперировано 1636 больных с холелитиазом, из них 301      (18,4%) с осложненными формами желчнокаменной болезни (рис. 1), т.е. примерно каждый пятый.

Исходя из цели нашего исследования нами изучены результаты обследования и лечения 301 больных с осложненными формами ЖКБ.

В соответствии с целью и задачами исследования больные были разделены на следующие группы исследования:

Группу сравнения составили 137 больных, которые в период 2015-2018 гг. оперированы по поводу острого холецистита и поражения желчных протоков по экстренным и срочным показаниям;

Основную группу исследования составили 164 пациентов. Предложенный нами алгоритм проведения лечебно-диагностической тактики был построен с учетом приоритетного использования методов оперативного лечения с применением миниинвазивных хирургических вмешательств. При клинической реализации программы были положены рекомендации общества Европейской ассоциации хирургии - ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). В исследовании обе группы больных были идентичны как по возрасту, так и по выраженности клинических проявлений и тяжести заболевания.

Согласно классификации, принятой Европейским региональным бюро ВОЗ (2016 г.) пациенты пожилого (60-74 лет) и преклонного возраста (75 лет и старше) составили - 68 (22,6%) и 13 (4,3%) соответственно. Основную массу составили пациенты младшего среднего возраста 65 (21,7%) и старшего среднего возраста 138 (46,2%). 19 (6,6%) составили больные молодого возраста (табл. 1)

Анализируя данные анамнеза, было выявлено, что в 44,9% случаях (135 больных) средняя продолжительность заболевания составила более 2 лет. Следует отметить, что в 24,0 % случаях (72 пациента) начальные признаки заболевания появились в среднем 5 лет назад. 39 больных (13%) поступили в хирургическое отделение клиники с первым приступом в анамнезе заболевания, однако, как показали данные, у каждого второго пациента данная патология желчного пузыря наступила не спонтанно, а на фоне длительного текущего хронического воспаления. Более 37,0% (111 пациентов) от общего числа больных проходили неоднократное стационарное лечение по поводу тех или иных заболеваний желчного пузыря или желчных протоков (табл. 2.).



Анализ полученных результатов показал, что у большинства больных старших возрастных групп диагностируемая картина острого холецистита развилась на фоне хронического процесса в желчном пузыре, и это привело в период госпитализации формированию очагов воспаления в желчном пузыре и желчных протоках. Следовательно, мы приходим к следующему выводу, что хронизация воспалительных процессов в желчном пузыре приводит к развитию грозных осложнений острого холецистита в виде патологических преобразований в общем желчном и внутрипеченечных желчевыводящем протоках, склерозу с последующей деформацией большого дуоденального сосочка.

Анализ времени поступления больных в хирургическое отделение показало, что с момента появления первых признаков острого холецистита на первые сутки были госпитализированы всего лишь 78 больных (25,8%), основная масса больных поступила к концу вторых - третьих суток, из этого контингента больных 59 пациентов поступили позже, спустя 3-4 сутки.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ РАБОТЫ

Из всех 137 больных контрольной группы у 98 (71,5%) превалировала клиника острого деструктивного холецистита, а у 39 (28,5%) клиника механической желтухи и холангита вследствии холедохолитиаза и стеноза БДС.

Мы исходили из принципа, что эффективное лечение острого деструктивного холецистита и обструктивного холангита предусматривает соблюдение принципа активной хирургической тактики, вследствии которой при осложненных формах желчекаменной болезни в группе пациентов пожилого и старческого возрастов показано хирургическая вмешательство, которое необходимо провести в первые 24-48 часов с момента госпитализации.

Операции по экстренным показаниям (в течении ближайших 6 часов от поступления в стационар) произведены у 65 (47,4%) больных, из них у 53 вследствии острого деструктивного холецистита. Также 12 больным операции по экстренным показаниям проведены при наличии клиники острой обструкции холедоха с нарастающей механической желтухой и холангитом.

По срочным показаниям (в течении ближайших 24-72 часов) оперированы 72 (52,5%) пациентов при отсутствии перитонеальной симптоматики и выраженной прогрессирующей клиники обструктивного холангита (рис. 3.).

У всех оперированных 137 больных группы сравнения хирургическое вмешательство заключалось в выполнении ХЭ (у 98 больных), либо ХЭ с холедохолитотомией (у 39 больных) с наружным дренированием холедоха, причем оперативное вмешательство выполнено из широкого лапаротомного доступа у 56, из минилапаротомногодоступа - 81 (рис. 3.).

Анализ частоты летальности и послеоперационных осложнений в зависимости от срочности операций в гр. сравнения показало, что эти показатели худшие после выполнения операций по экстренным показаниям: - летальность 4,6%, абдоминальные билиарные и септические осложнения 12,3%, внеабдоминальные осложнения коморбидной патологии 13,8%. При выполнении операций по срочным показаниям летальность составила 1,4 %, частота билиарных и септических осложнений 6,9%, внеабдоминальные осложнния 9,7%. 

ВЫВОД

Прогностически неблагоприятными факторами в лечении больных осложненными формами ЖКБ являются выполнение экстренных одномоментных радикальных операций у больных острым деструктивным холециститом и гнойным холангитом с тяжелой степенью интоксикации согласно Токийской классификации TG 18.

Сонодиапевтические методы декомпрессии желчного пузыря являются эффективным экстренным способом лечения осложнений острого холецистита позволяющие купировать гнойную интоксикацию и на последующем этапе лечения выполнить холецистэктомию лапароскопическим способом у 29,6% и из минидоступа 53,7%.

Рентген-эндоскопические вмешательства целесообразно проводить в объеме ЭПСТ с обязательным назобилиарным дренированием при клиники гнойного холангита и гипербилирубинемии свыше 100 мкмоль/л и при этом ЭПСТ явилось окончательным методом лечения у 16,1% больных.

Приоритетное использование миниинвазивных декомпрессионных вмешательств в этапном лечении больных осложненными формами ЖКБ способствовало раннему купированию инфекционного процесса, предупреждению развития билиарного и абдоминального сепсиса и позволило снизить летальность с 5,1% до 2,4%, билиарные и септические осложнения с 17,5% до 7,3%.

Литературы

Антонюк О.С., Шаповалов И.Н., Хацко В.В., Мамисашвили З.С., Коссе Д.М. Клинические проявления холедохолитиаза //Вестник гигиены и эпидемиологии№ 2 2018. - 2021. - Т. 25. - №. 1. - С. 62-65.

Бобоев Б.Д. Современные аспекты диагностики желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом / Б.Д. Бобоев, В.П. Морозов // Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. - 2011. - N 1(18). - C. 5-9.

Сайдуллаев З.Я., Хайдарова Л.О., Давлатов С.С. Совершенствование малоинвазивных хирургических методов лечения больных острым холециститом //Research Focus. - 2023. - Т. 2. - №. 2. - С. 164-170.

Бойко В.В. и др. Изменение физико-химических свойств желчи в процессе возникновения и манифестации холангита. Острый холангит: возможные механизмы запуска //Новости хирургии. - 2021. - Т. 29. - №. 1.

Хужабаев С.Т. и др. Холецистэктомия из мини доступа //Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2010. - №. 1. - С. 24-24.

Бурневич Э.З. и др. Вариантная форма аутоиммунного поражения печени (первичный билиарный холангит/аутоиммунный гепатит-перекрест), ассоциированная с генерализованным саркоидозом (клинические наблюдения и обзор литературы) //Терапевтический архив. - 2019. - Т. 91. - №. 1.

Дусияров М.М., Хайдарова Л.О. Оценка эффективности антиспаечного покрытия из производных целлюлозы на модели образования спаек в брюшной полости в эксперименте //Research Focus. - 2023. - Т. 2. - №. 2. - С. 171-190.

Вайнер, Ю.С. Антеградные эндобилиарные операции в лечении больных механической желтухой / Вайнер Ю.С., Атаманов Г.В., Верятин Л.С., Шидловская Е.В. //Альманах Инс- та хирургии им. А.В.Вишневского. - 2017.- № 1. - С. 664.

Хужабаев С. и др. Хирургия желчнокаменной болезни у больных пожилого возраста //Каталог монографий. - 2023. - Т. 1. - №. 1. - С. 1-108.

Рустамов И. М., Рустамов М. И., Аскаров П. А. Оптимальные методы хирургического лечения свежих повреждений магистральных желчных протоков //Проблемы биологии и медицины. - 2020. - Т. 4. - №. 1. - С. 121.

Вахрушев Я.М. Желчнокаменная болезнь: эпидемиология, факторы риска, особенности клинического течения, профилактика / Я.М. Вахрушев, М.А. Хохлачева // Архивъ внутренней медицины. - 2016. - N 3(29). - С. 30-35.

Автор:

Хасанов А.Х., Шербеков У.А. - Самаркандский государственный медицинский университет.

 

Теги: холецистит
234567 Начало активности (дата): 27.08.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  печень, холецистит, холангит, камни в желчном пузыре, УЗИ
12354567899