24.08.2025

Лечение отечно-болевого синдрома при сочетанной

 Приведена шкала оценки регресса отёчно-болевого синдрома при сочетанной травме

Травмы и несчастные случаи занимают второе место среди причин первичной инвалидности и третье - среди причин смертности населения. Особого внимания заслуживает дорожно-транспортный травматизм, который имеет тенденцию к постоянному увеличению. По данным ВОЗ, на дорогах мира ежегодно гибнут около 250 тыс. человек, а более 10 млн людей получают травмы. При этом сочетанные травмы составляют 30-40% в общей структуре травматизма [2, 4-6].

В клинической практике одним из ведущих патологических синдромов, характерных для различных заболеваний и повреждений, является отечный синдром. Отечный синдром приводит к так называемому синдрому невосстановленного кровотока, длительный период которого способствует возникновению тяжелого реперфузионного повреждения органов и тканей и очень часто становится причиной усугубления или рецидива патологического процесса [3,6,13]. Отек тканей, развившийся в зоне повреждения, вызывает дальнейшие ишемические и гипоксические нарушения и, в конечном итоге, некроз и апоптоз клеточных структур [5, 11].

В настоящее время стратегия интенсивной терапии у пострадавших с сочетанной травмой постепенно приобретает универсальный характер. Общность патогенеза альтернативных процессов, приводящих к полиорганной дисфункции, а затем и несостоятельности, требует новых, научно обоснованных подходов к решению этой проблемы. 

Использование лекарственных препаратов у пострадавших с политравмой в зависимости от количества поврежденных анатомических образований с выделением доминирующего поражения и органотропности, значительно увеличивала «себестоимость» сочетанной травмы и всегда приводила к полипрогмазии. Как показала практика, одновременное и не всегда оправданное назначение всего арсенала лекарственных средств не оказывает существенного влияния на течение и прогноз политравмы. В лечении сочетанной травмы стали применять препараты, обладающие системным действием и, таким образом, оказывающие многофакторное влияние на пусковые механизмы травматической болезни [2]. 

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности препарата L-лизина эсцината в комплексном лечении больных с сочетанной травмой.

Поэтому своевременное лечение и предупреждение отечного синдрома при критических состояниях, и локальных повреждениях в частности, является важной задачей и должно включаться в комплекс интенсивной терапии острого заболевания или повреждения [17].Для фармакотерапии и профилактики отечноболевого синдрома сегодня применяют широкий ассортимент лекарственных средств, в том числе глюкокортикоиды [1], диуретики [7], препараты на основе экстрактов плодов конского каштана [8-10], флавоноиды и их производные, гливенол [16], алкалоиды спорыньи [15]. Актуальной проблемой фармакологии является профилактика и лечение таких серьезных посттравматических или интра- и послеоперационных осложнений, как тяжелые отеки мягких тканей, сопровождающиеся локальными расстройствами кровоснабжения и болевым синдромом, отеки спинного и головного мозга, а также тяжелые нарушения венозного кровоснабжения верхних и нижних конечностей при острой травме [14].

Материал и методы

В последние годы в травматологии, нейрохирургии, неврологии, сосудистой хирургии широкое применение нашёл L-лизина эсцинат. Фармакологические эффекты препарата направлены на:- снижение патологической проницаемости сосудистой стенки за счет улучшения её упруго-эластических свойств и венотонизирующего действия;

снижение агрегационных свойств тромбоцитов;- умеренное снижение уровня глюкозы крови, особенно в условиях стрессовой гипергликемии;

модулирующее действие на Т-клеточное звено иммунной системы;

умеренный анальгетический эффект, обусловленный уменьшением отечности тканей [7].

В Бухарском филиале РНЦЭМП в 2008-2009 гг. под наблюдением находились 88 больных в возрасте от 18 до 48 лет с сочетанной травмой. Скелетные повреждения с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) имели место у 23 (26,1%) из них, позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) - у 5 (5,6%), сочетанные поражения конечностей - у 60 (68,1%). Причиной травмы было падение с высоты или дорожно-транспортное происшествие. Больные были разделены на две группы. 46 пострадавших 1-й группы (основная) в комплексе интенсивной терапии получали L-лизина эсцинат, у 42 пациентов 2-й группы (контрольная) проводилась традиционная терапия (табл. 1).

Предварительный анализ течения травматической болезни позволил выявить ряд закономерностей, описанных ниже.

Больные обследованы по общепринятой схеме, которая включала эхоэнцефалографию, рентгенологические методы, компьютерную томографию и ультразвуковую допплерографию. Операции на конечностях в ранние сроки осуществлены у 31 (67,4%) больного 1й и у 29 (69,0%) пациентов 2-й группы.

Больным 1-й группы L-лизина эсцинат вводился - с профилактической целью в течение 2-х дней до операции по 5,0 мл 2 раза в сутки, перед операцией 10,0 мл до начала анестезии, а также после операции 510,0 мл 2 раза в сутки в течение 5-7 дней, а также с лечебной целью 10,0 мл 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.

В дальнейшем всем больным проводился комплекс мероприятий согласно лечебнодиагностическим стандартам.

До начала лечения уровень сознания пациентов с сочетанной ЧМТ по шкале ком Глазго был не ниже 11 баллов, отсутствовали явления компрессии полушарий, ствола мозга и висцеро-вегетативных нарушения. У пациентов с сочетанной ПСМТ лечение начинали после исключения факторов сдавления спинного мозга и отсутствия нестабильности в позвоночнодвигательном сегменте. Обследование проводилось в день поступления (до операции), а также через 1, 3, 7 и 14 суток.

Поражение одной конечности наблюдалось у 26 пациентов контрольной и у 23-основной группы, бифокальное поражение соответственно у 11 и 17, поражение более 2-х конечностей - у 5 и 6 (табл. 2).

Эффективность L-лизина эсцината у пострадавших с множественной или сочетанной скелетной травмой в первую очередь обусловлена ангиопротективным и противоотечным действием. Значительный регресс посттравматического отека конечности наблюдался начиная со 2-х суток с момента повреждения вместо обычных 3-4-х суток. При этом уменьшение отека тканей четко коррелировало с уменьшением болевых ощущений. Так, у пострадавших, получавших L-лизина эсцинат, интенсивность боли по десятибалльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в первые сутки лечения составляла 7-8 баллов, на вторые - 5-6 баллов, на третьи - 4 балла. Больные, которые получали только анальгетики, интенсивность болевых ощущений в первые сутки оценивали в 8-9 баллов, на 2-е и 3-и - от 5 до 7 баллов.

Одним из наиболее опасных состояний в травматологии является местный гипертензивный ишемический синдром (МГИС) при переломах костей конечностей. Компартмент-синдром (синдром сдавления) диагностировали на основании классической клинической симптоматики (значительная боль, не соответствовавшая тяжести поражения, плотный напряженный отек, парестезии или анестезия в области иннервации пораженных ишемией нервов, боль при пассивном растяжении пораженных мышц), подтверждая неинвазивным определением подфасциального давления. МГИС характеризовался тем, что нарастание отека приводило к увеличению давления в закрытом фасциальном пространстве, уменьшая перфузию тканей до уровня, который являлся ниже жизненно необходимого.

Компартмент-синдром возникал в скелетных мышцах, окруженных ригидными костно-фасциальными границами. При позднем или неадекватном лечении он приводил к серьезным негативным последствиям для функции конечности, обусловливая развитие ишемической контрактуры различной степени тяжести, псевдоартрозов, замедление консолидации переломов, тем самым усугубляя тяжесть течения ЧМТ и ПСМТ.

Эффективности L-лизина эсцината оценивали по общему состоянию, для чего проводили опрос больных, результатам лабораторных (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагуло- грамма) и инструментальных исследований. Для оценки выраженности отечно-болевого синдрома выполняли пробу на проходимость сосудов (брахио- лодыжечный индекс), определяемую по соотношению пульсового давления в артериях стопы и давления в плечевой артерии, на допплеровском сонографе. Нормальным соотношением брахио-лодыжечного

 

Результаты и обсуждение

У пациентов, которые принимали L-лизина эсцинат для профилактики и лечения отечно-болевого синдрома в течение 5-7 дней нормализовалась общая и местная температура, значительно уменьшились отёк и пастозность тканей, менее выраженным стал болевой синдром, поэтому не было необходимости в наркотических препаратах. Операционные раны зажили первичным натяжением у 93,2 % больных. Воспалительные осложнения наблюдались у 2 (6,4%) больных после открытого экстрамедуллярного и у 1 (3,2 %) - после интрамедуллярного остеосинтеза. У пациентов, получавших L-лизина эсцинат, раньше восстанавливались показатели красной части крови в послеоперационном периоде. В целом положительный эффект от введения L-лизина эсцината наблюдался у всех пациентов основной группы.

Для оценки характера отёчно-болевого синдрома за основу нами была взята шкала диабетической полинейропатии Строкова, Козловой (табл.3).

У 37 (80,4%) больных основной группы, лечение которых сопровождалось регрессом клинической симптоматики и уменьшением показателей подфасциального давления на 12-21 мм рт. ст., терапию МГИС ограничили консервативными мероприятиями.

У 9 (19,6%) пациентов этой группы достоверного улучшения клинико-инструментальных признаков не наблюдалось, поэтому им была выполнена фасциото- мия с одновременной стабилизацией перелома.

В контрольной группе клинического улучшения и уменьшения показателей подфасциального давления на 9-14 мм рт. ст. удалось достичь у 29 (69,0%) больных. У 10 (23,8) больных позитивной динамики не наблюдалось, у 3 (7,1%) из них отмечалось ухудшение состояния конечности и показателей подфасциального давления, в связи с чем была предпринята неотложная оперативная декомпрессия фасциальных футляров пораженных сегментов.

Анализ выраженности болевого синдрома показал, что применение L-лизина эсцината уменьшает боль, связанную с повреждением конечностей. С первых по третьи сутки после операции, то есть в период максимальной выраженности послеоперационного или посттравматического отека, у больных основной группы болевой синдром был почти в 2 раза менее выраженным (рис.).

При сочетанной ЧМТ применение препарата L- Таблица 3. Шкала отёчно-болевого синдромализина эсцинат явилось достойной альтернативой кортикостероидам в отношении их противоотечного действия. В остром периоде сочетанной ЧМТ, за исключением случаев артериальной гипотензии, обусловленной травматическим шоком, мы практически полностью отказались от применения гормональных препаратов. Это привело к снижению частоты геморрагических осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. С другой стороны, стероидная гипергликемия значительно усугубляет течение ЧМТ, потенцируя нейродеструктивные эффекты гипоксии. Среди пострадавших, которые получали L-лизина эсцинат, только у 5,7% наблюдался патологический тип гликемической кривой. Немаловажным было также иммунодепрессивное действие кортикостероидов, что в первую очередь проявилось увеличением частоты инфекционных респираторных осложнений на фоне ЧМТ. Применение L-лизина эсцината у пострадавших с сочетанной ЧМТ и ПСМТ позволило снизить количество посттравматических пневмоний с 86,3 до 62,9 %.

У больных основной группы до лечения по данным допплерографической сонографии наблюдалось снижение брахио-лодыжечного индекса до 0,8:2, что в сочетании с увеличением окружности пораженной конечности свидетельствовало о нарушении кровоснабжения её вследствие выраженного отека. После 3 -х инъекций L-лизина эсцината отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение проходимости сосудов (повышение брахио-лодыжечного индекса) на фоне уменьшения окружности пораженной конечности. После лечения (на 7-й день) показатели брахио- лодыжечного индекса приблизились к норме, исчезала отечность мягких тканей, а окружность поражённой конечности весьма значительно изменилось в лучшую сторону.

У пациентов контрольной группы до лечения показатели брахио-лодыжечного индекса, окружности конечности были примерно такими же, как и у пациентов основной группы. 

Однако на 3-й день лечения отечность тканей пораженной конечности сохранялась, к 7-му дню брахио-лодыжечный индекс и окружность голени недостоверно улучшилось (р>0,05).

Таким образом, применение L-лизина эсцината у больных с сочетанными травмами уменьшает выраженность отёчно-болевого синдрома, что позволяет провести оперативные вмешательства на конечностях в ранние сроки, сократить время госпитализации и раньше активизировать больных. Использование в нашей клинике L-лизина эсцината у больных в первые часы после поступления позволило значительно улучшить результаты лечения.

Выводы:

L-лизин эсцината в комплексе со стандартной терапией в раннем посттравматическом периоде сочетанной травмы оказывает выраженное противоотёчное и косвенно анальгетическое действие.

L-лизина эсцинат можно рекомендовать для профилактики и лечения отечно-болевого синдрома при сочетанной травме начиная с первых часов после госпитализации пострадавших.

L-лизина эсцинат улучшает показатели реограммы за счет снижения тонуса сосудов независимо от их калибра.

L-лизина эсцинат уменьшает выраженность болевого синдрома, изменяя его характеристики за счет снижения сенсорной и аффективной составляющих, что приводит к улучшению общего состояния пациентов.

Литература

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М Медицина 1993; 398.

Богданович У.Я. Травматизм - социальное и экономическое значение. Ортопед и травматол 1981; 3: 1.

Горидова Л. Застосування L-лiзину эсцинату в гострш фаз1 посттравматичного перюду при закритш травмi опорно-рухового аппарату. Ваше здоров'я 2001; 51: 4.

Зозуля 1.С. Черепно-мозкова травма

Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Потапов А.А. и др.Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов. М Книга Л.Т.Д 1993; 208.

Полищук Н.Е., Полищук Л.Л. Неотложная помощь при черепно-мозговой и позвоночно-мозговой травмах. Скорая и неотложная медицинская помощь. Под ред. И.С.Зозули. Киев Здоров'я 2002; 470-478.

Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Збажанский Ю.В. Изучение эффективности L-лизина эсцината у новорожденных с перинатальным гипоксически- травматическим поражением центральной нервной системы. Новости медицины и фармации 2004; 15 (155): 10.

Спасиченко П.В., Чайка Л.А., Лукашев С.В. Клиническая оценка L-лизина эсцината при острой тяжелой травме головного мозга. Человек и лекарство Тез докл. 5-го Рос.нац.конгресса. М 1998; 409.

Спасиченко П.В. Клинические аспекты применения L-лизина эсцината при черепно-мозговых травмах. Новости медицины и фармации 2002; 1-2: 3.

Стефанишин В.М. Клинические аспекты применения L-лизина эсцината. Сборник статей. Львов Спо- лом 2002; 24.

Усенко Л.В., Слива В.И., Криштафор А.А., Воротили- щев С.М. Применение L-лизина эсцината при купировании локальных отеков в церебральной и спинальной нейрохирургии и реаниматологии. Новости медицины и фармации 2002; 7-8: 3.

Чайка Л.А. Фармакологическое исследование этил- 3,5,6-три-о-бензил-Д-глюкофуранозида. Автореф. дис. ... канд. фарм. наук. Киев 1987; 27.

Шашков В.С., Модин А.Ю. Проблемы экспериментальной и клинической фармакологии венотонизирующих веществ. Фармакол и токсикол 1990; 53 (4): 9-13.

Chajka L., Georgievsky V., Spasithenko P. et al. L-lysine escinat - pharmacology and clinical effects. XIII International Congress of Pharmacology: Abstracts. Munchen (Germany) 1998; 52-20.

Calabrese C., Preston P. Report of the results of a double-blind, randomized, single-dose trial of a topical 2% escin gel versus placebo in the acute treatment of experimentally-induced hematoma in volunteers. Planta Med 1993; 59 (5): 394-7.

Frick R.W. Three treatments for chronic venous insufficiency: escin, hydroxyethylrutoside, and Daflon. Angiology 2000; 51 (3): 197-205.

Shultz A.A., Niejadlik K. Особенности анестезии у больных со спинальной травмой. Секреты анестезии; Под ред. Дж. Дюк. Пер. с англ. М МЕД-пресс- информ 2005; 300-306.

Автор:

М.Д.МУМИНОВ, М.Н.САФАРОВ - Бухарский филиал РНЦЭМП

Теги: сочетанная травма
234567 Начало активности (дата): 24.08.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  сочетанная травма, отёчно-болевой синдром, лечение, L-лизина эсцинат
12354567899