04.04.2025

Хирургическое лечение патологических переломов позвонков

Прооперированно 100 пациентов с патологическими переломами тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника

Введение

Актуальность. В связи с ростом онкологических заболеваний увеличилось число патологических переломов тел позвонков у пациентов с первичными и метастатическими опухолями различной локализации, особенно при раке молочной железы, щитовидной железы, предстательной железы, желудочно-кишечного тракта и др. [1, 2, 3].

Цель исследования: анализ результатов хирургического лечения пациентов с патологическими переломами тел позвонков и улучшения качества жизни.

Из научной отечественной и зарубежной литературы известно, что у пациентов с прогрессирующими злокачественными новообразованиями наиболее часто наблюдаются именно переломы тел позвонков. Поэтому актуальным является оказание оптимальной неотложной хирургической помощи такому тяжелому контингенту пациентов [4, 5, 6]. 

Необходимо добиться стабилизации и декомпрессии спинного мозга с наилучшими хирургическими результатами в кратчайший временной промежуток в течение 24-72 часов, чтобы в дальнейшем проводить комплексное лечение, а также избежать грозных неврологических соматических осложнений, ликвидировать болевой синдром и добиться уже в раннем периоде улучшения качества жизни [7, 8, 9, 10]. Выбор эффективного своевременного лечения патологических переломов тел позвонков у таких сложных пациентов, вызванных онкологическими заболеваниями, - одна из актуальных проблем хирургической вертебрологии [11, 12, 13]. 

Материалы и методы

Для исследования было отобрано 100 пациентов с патологическими переломами тел позвонков при злокачественных новообразованиях различной локализации. Патологические переломы наблюдались в грудном и поясничных сегментах позвоночника. Возраст больных был от 35 до 78 лет. По полу пациенты различались следующим образом: мужчины - 65 человек; женщины - 45 человек.

Критериями включения были пациенты без тяжелой соматической патологии и перенесшие инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения за 1-2 месяца до перелома тела позвонка. Критериями исключения были больные с острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения и с тяжелой соматической патологией. Исследуемых пациентов разделили на две группы: основную - 50 человек, контрольную - 50 человек. В основной группе применялся новый хирургический метод декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночного столба с металлополимерным и полимерным эндопротезированием тел позвонков передним доступом (торакотомия, лапоротомия).

Также в основной группе для оптимизации и повышения эффективности хирургического лечения применяли новую сопроводительную терапию - иммуннокоррекцию в виде адаптогена-адаптола 500 мг х 2 раза per os за три для до оперативного лечения и через сутки после операции до выписки из стационара. Адаптол-адаптоген на основе те- траметилтетра-азабициклооктандиона - регистрационное удостоверение лекарственного средства - 001756. 

После удаления злокачественной опухоли в теле позвонка, осложненной его переломом, операционную рану обрабатывали антисептиком Анолитом нейтральным (АНК) в количестве 1,5 литров в течение 2 минут, с параметром - окислительновосстановительный потенциал ОВП+650, мВ (милливольт), pH=7,4. Оригинальный антисептик Анолит нейтральный (АНК) получен в результате электрохимической реакции и состоит из хлорида натрия, содержащего гидропероксид- ные оксиданты. Регистрационное удостоверение Анолита нейтрального АНК - ЛС 002150.

В таблице представлена суть хирургического лечения патологических переломов в основной и контрольной группах.

В контрольной группе применялась задняя транспедикулярная и задняя инструментальная фиксация ламинарной системой типа СД с декомпрессией спинного мозга, без применения новой сопроводительной терапии.

Замещение межтелового дефекта после корпорэктомии в основной группе осуществляли с применением индивидуального металлополимерного и полимерного экспресс эндопротезирования удаленного тела позвонка или нескольких тел с патологическими переломами.

Методика заключалась в следующем: телескопический эндопротез различных фирм (Obelisk, Ulrish - Германия; Synthes - США, фирмы APETE Россия - Санкт-Петербург), в зависимости от межтелового дефекта удлиняется до размеров этого дефекта с помощью подвижного механизма, расположенного в центральной части телескопического эндопротеза. Как правило, чтобы подогнать точно удлиненный телескопический эндопротез для замещения межтелового дефекта добавляется костный цемент отечественных и зарубежных фирм. Для достижения этой цели в смежных неповрежденных позвонках на месте удаленных дисков с помощью осциллирующей пилы и долот, делают углубления для моделирования и закрепления костного цемента. Затем монтируют телескопический эндопротез, с дополнительным раскручиванием его центрального механизма на резьбе с помощью инструмента. 

Проксимальный и дистальный концы эндопротеза с выступающими зубцами внедряются в застывающий костный цемент. Таким образом достигается стабилизация, опороспособность позвоночного столба с одновременным удалением опухоли и декомпрессией спинного мозга (рис. 1).

В неотложной хирургии, особенно при нестабильных осложненных переломах тел позвонков, при нарастании неврологического дефицита мы проводили индивидуальное интраоперационное экспресс-полимерное эндопротезирование тел позвонков, формируя тело позвонка только из костного цемента без применения металлических телескопических эндопротезов (рис. 2). После корпорэктомии (en-bloc удаления опухоли тела позвонка) его индивидуальное эндопротезирование проводили по следующей схеме: тело удаленного позвонка обертывали искусственным материалом «Поливик», который давал его точную копию. В образовавшуюся форму из «Поливика» заливали костный цемент.

Пока не наступила экспозиция затвердения костного цемента (10 минут), в дистальных и проксимальных смежных позвонках с помощью долота вырубали пазы. После обработки операционной раны антисептиком Аналитом нейтральным (АНК) в количестве полутора литров в течение трех минут и обработки им перчаток хирург производил моделирование костного цемента, вставляя его в созданные пазы, завершая эндопротезирование после полного затвердевания цемента.

Для оценки качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде до выписки из стационара с патологическими переломами тел позвонков был использован индекс Карновского и шкала вербальных оценок (ШВО) болевого синдрома (0 баллов боли нет, 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная боль, 3 балла сильная боль, 4 балла - боль сильной степени выраженности).

Для клинической оценки результатов хирургического лечения в основной и контрольной группе использовали следующие показатели: длительность операции в минутах, количество кровопотери, послеоперационные инфекционные осложнения, длительность пребывания в стационаре (в койко-днях).

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета статистических программ «Statistica 6.0» (StartSoft Inc) с рассчетом средних арифметических значений, стандартных отклонений и коэффициента корреляции. Достоверность различий оценивалась при помощи t-критерия

Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05.

Результаты

Названные выше параметры оценки хирургического лечения в основной и контрольной группах представлены в таблице 2 и таблице 3 соответственно.

Повышение качества жизни пациентов в основной группе по сравнению с контрольной представлено в таблице № 4.

 

При анализе качества жизни пациентов после хирургического лечения передним и задним доступом отчетливо прослеживается, что в основной группе качество жизни повысилось в среднем на 50%.

Клинический случай

Больная Н., 36 лет, с диагнозом: «Злокачественная гигантоклеточная опухоль восьмого грудного позвонка с патологическим переломом. Парез нижних конечностей». На первом этапе в другой клинике произведена задняя транспедикулярная фиксация с декомпрессией спинного мозга без удаления опухоли. В нашей клинике вторым этапом произведено удаление тела ^8 позвонка с патологическим переломом (корпорэктомия, индивидуальное металлополимерное эндопротезирование тела ^8 позвонка). Описание операции: положение больного на левом боку, под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией. 

После обработки операционного поля иодопироном дважды в седьмом межреберье произведена правосторонняя торакотомия. Мобилизовано правое легкое, смещено медиально. Вскрыта костальная плевра на уровне тел Th5-Thll позвонков, мобилизована в латеральном и медиальном направлениях. Тело Th8 позвонка поражено плотной опухолью, размерами 6х8 см с прорастанием плевры. При выделения мягкотканого компонента опухоли пересечены и перевязаны сопровождающие ее V azygos и межреберные артерии и вены. Выделена аорта, прилежащая к опухолевому конгломерату, пресечена и перевязана артерия, отходящая от аорты к опухолевому конгломерату. Операционная рана обработана Анолитом нейтральным с параметрами рН=7,4: ОВП +650 мВ (милливольт).

С помощью прямого и желобоватого долота удалено тело Th8 позвонка с опухолью. Произведена декомпрессия спинного мозга с выделением дурального мешка. На место удаленного тела позвонка установлен индивидуальный металлополимерный эндопротез фирмы АРЕТЕ (г. Санкт-Петербург) с применением костного цемента по изложенной схеме в материалах и методах.

Гемостаз. Дренирована плевральная полость в 8 межреберье по средней аксиллярной линии. На второй день после операции стала передвигаться на ходунках и выписана из стационара на 8 сутки после операции с полным регрессом пареза нижних конечностей. Далее приводим данные МРТ и КТ до и после операции, ход операции и внешний вид пациентки после выписки (рис. 3-9).

Обсуждение

Преимущество переднего доступа (торакотомия, лапаротомия) в основной группе заключается в хорошем обзоре операционной раны, при этом достигается значительная благоприятная экспозиция, позволяющая легко удалить опухоль тела одного или нескольких позвонков в пределах здоровых тканей, успешно справиться и предупредить кровотечение, уменьшить объем кровопотери, значительно сократить время оперативного вмешательства, а применение сопроводительной терапии с использованием Адаптола и Аналита нейтрального позволяет исключить послеоперационные инфекционные осложнения, что видно из результатов сравнения в таблицах основной и контрольной группы.

Выводы

В результате применения переднего доступа (торакотомия, лапаротомия) при хирургическом лечении патологических переломов тел позвонков время оперативного лечения сократилось на 47,8±5,3% в основной группе по сравнению с контрольной.

Длительность пребывания в стационаре в среднем составила в основной группе 8,5±1,2 койко-дня. В контрольной группе 19,7±0,9 койко-дня.

Кровопотеря в основной группе в среднем составила 247,5±1,3 мл. В контрольной группе 1060,2±0,7 мл.

Качество жизни в основной группе на основании шкалы вербальных оценок (ШВО) боли и индекса Карновского в среднем повысилось на 50% по сравнению с контрольной группой и отсутствовали неудовлетворительные результаты.

Достигнутые результаты показывают, что метод переднего доступа в неотложной хирургии позвоночника с использованием индивидуальных металлополимерных и полимерных эндопротезов с применением сопроводительной терапии (Адаптола и Аналита нейтрального) имеет преимущество и может широко применяться.

Список литературы:

Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Злокачественные новообразования в России в 2019 г. (заболеваемость и смертность). Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2020. 252 с.

Пташников Д.А., Магомедов Ш.Ш., Татаринцев А.П., Ромин- ский С.П. Анализ классификаций и алгоритмов хирургического лечения опухолей позвоночника, современный подход в планировании. Вопросы онкологии, 2018. № 64(2). С. 185-189. 

Мушкин А.Ю., Вишневский А.А., Перецманас Е.О., Базаров А.Ю., Басанкин И.В. Инфекционные поражения позвоночника: Проект национальных клинических рекомендаций. Хирургия позвоночника, 2019. № 16(4). С. 63-76. 

Дулаев А.К., Аликов З.Ю., Горанчук Д.В., Дулаева Н.М., мушкин М.А., Дулаев Д.В. и др. Неотложное специализированное лечение пациентов с опухолевыми поражениями позвоночника. Кафедра травматологии и ортопедии (Спецвыпуск), 2016. С. 93.

Marco R.A.W, Brindise J., Dong D. MOSS: A patientcentered approach. In: Metastatic Spine Disease: A Guide to Diagnosis and Management. Springer, 2018, рp. 1-20.

Мушкин А.Ю., Вишневский А.А. Клинические рекомендации по диагностике инфекционных спондилитов (проект для обсуждения). Медицинский альянс, 2018. № (3). С. 65-74.

Дулаев А.К., Кутянов Д.И., Мануковский В.А., Брижань С.Л. Основные заболевания позвоночника: дифференциальная диагностика и лечебная тактика. Учебное пособие. СПб. : Фолиант (мед.), 2019. С. 1-40. 

Fan Y., Zhou X., Wang H., Jiang P., Cai S., Zhang J. et al. The timing of surgical intervention in the treatment of complete motor paralysis in patients with spinal metastasis. Eur Spine J., 2016, № 25(12), рр. 4060-4066. 

Wanman J., Grabowski P, Nystrom H., Gustafsson P, Bergh A., Widmark A. et al. Metastatic spinal cord compression as the first sign of malignancy. Acta Orthop., № 2017, № 88(4), рр. 457-462. 

Мушкин М.А., Дулаев А.К., Аликов З.Ю., Мушкин А.Ю. Влияние догоспитальной паузы на исходы неотложных декомпрессивно-стабилизирующих операций у пациентов с опухолевым и инфекционным поражением позвоночника. Травматология и ортопедия России, 2021. № 27(4). С. 53-64. 

Дулаев А.К., Мануковский В.А., Кутянов Д.И., Брижань С.Л., Дулаева Н.М., Булахтин Ю.Ю. и др. Диагностическая и лечебная тактика при оказании специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями позвоночника в условиях отделения неотложной хирургической вертебрологии. Гений ортопедии, 2017. № 23(4). С. 429-438.

Pipola V, Terzi S., Tedesco G., Bandiera S., Brodano G.B., Gher- mandi R. et al. Metastatic epidural spinal cord compression: does timing of surgery influence the chance of neurological recovery? An observational observational case-control study. Support Care Cancer, 2018, № 26(9), рр. 3181-3186. 

Яриков А.В., Фраерман А.П., Перльмуттер О.А., Денисов А.А., Масевнин С.В., Смирнов И.И. и др. Неспецифические гнойно-воспалительные поражения позвоночника: спондилодисцит, эпидурит. Журнал им. Н.В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь, 2019. № 8(2). С. 175-185. 

Сведения об авторах:

Антонов Анатолий Кириллович - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры (Семейной медицины) ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2 

Дулаев Александр Кайсинович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; 199034, г. Санкт- Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6, стр. 8,

Комаров Роман Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 им. Н.Н. Бурденко ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). 119435, Россия,

Соломянник Ирина Анатольевна - кандидат медицинских наук, начальник управления по реализации функций национального центра ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова; 127299, Россия, г. Москва, ул. Приорова, д. 10, 

Филимонюк-Смелков Александр Валерьевич - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник «ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ. 111123, Россия, г. Москва, шоссе Энтузиастов, 86

Антонов Кирилл Анатольевич - врач-онколог, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова». 127299, Россия, г. Москва, ул. Приорова, д. 10

Антонов Александр Анатольевич - аспирант, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова». 127299, Россия, г. Москва, ул. Приорова,

Симонова Альбина Валерьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры (Семейной медицины) ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110 г. Москва, ул. Щепкина, 61/2

Горенков Роман Викторович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко» 105064, Москва, ул. Воронцово поле, д.12, строение 1 

Солод Эдуард Иванович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова». 127299, Россия, г. Москва, ул. Приорова, д. 10

Антонов Юрий Кириллович - кандидат медицинских наук, врач- хирург ЗАО «Медицинские услуги» Детского центра диагностики и лечения им. Н.А. Семашко. 119146, Россия, г. Москва, ул. 2-ая Фрунзенская

Ильина Елена Родионовна - студентка ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Талипов Илья Анатольевич - студент ГБПОУ ДЗМ «Медицинский колледж № 7»; 109004, г. Москва, ул. Николоямская, д. 33

Теги: эндопротезирование
234567 Начало активности (дата): 04.04.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  передний доступ, металлополимерное, полимерное, эндопротезирование тел позвонков, сопроводительная терапия
12354567899