02.04.2025

Ранние послеоперационные осложнения после эвисцерации органов малого таза

Лучевая терапия является неотъемлемой частью лечения большинства злокачественных новообразований органов малого таза, которая в 25—30% случаев может вызывать развитие поздних лучевых осложнений; кроме того, у 2—8% пациентов — осложнения тяжелой степени с исходом в свищи различной локализации

Обоснование

Злокачественные новообразования малого таза составляют около 30% всех локализаций в структуре онкологических заболеваний как в России, так и во всем мире. Смертность от злокачественных новообразований тазовой локализации составляет 22% в мире и около 27% в Российской Федерации [1, 2].

Один из основных методов лечения опухолей малого таза — лучевая терапия, использование которой в качестве самостоятельного метода лечения локализованных форм достигает 75% [3—7]. Несмотря на совершенствование технического обеспечения и методов проведения лучевой терапии, у 30% пациентов развиваются поздние лучевые повреждения (циститы, ректиты, вагиниты и др.), в том числе у 2—8% с исходом в образование межорганных свищей [8].

В то же время, несмотря на эффективность лучевого и хирургического методов лечения, а также из-за иммунобиологических особенностей опухолей малого таза развитие местнораспространенных рецидивов, по данным ряда авторов, варьируется от 14 до 58% [9, 10]. В этой ситуации основным методом лечения является хирургический в объеме эвисцерации органов малого таза (ЭМТ), которая также выполняется в случае формирования у пациентов поздних лучевых свищей [11].

Цель исследования — оценка частоты и определение характеристик ранних послеоперационных осложнений после ЭМТ.

ЭМТ - ультрарадикальная операция, которая, несмотря на значительные изменения в технике выполнения с момента ее внедрения, продолжает ассоциироваться у специалистов с развитием серьезных послеоперационных осложнений [12—14].

В исследование отбирались пациенты, получившие в 2019-2021 гг. хирургическое лечение в объеме ЭМТ в МРНЦ им. А.Ф. Цыба. В соответствии с поводом к операции были сформированы три исследовательские группы: «прогрессирование», «лучевые повреждения», «сочетание лучевых повреждений и прогрессирования». Критериями отбора в исследование являлись:

возраст > 18 лет;

наличие межорганных свищей тазовой локализации / местнораспространенного процесса в малом тазу;

отсутствие опухолевых осложнений, требующих экстренного вмешательства.

Критериями исключения являлись:

возраст менее 18 лет;

наличие опухолевых осложнений, требующих экстренного вмешательства;

наличие декомпенсации сопутствующих заболеваний. Условия проведения

В исследование включено 136 пациентов, прошедших обследование и получивших хирургическое лечение в объеме ЭМТ в МРНЦ им. А.Ф. Цыба в период с 2019 по 2021 г.

Продолжительность исследования

Исследование проводилось с января 2019 по декабрь 2022 г. Анализ полученных данных проводился в ноябре 2022 г.

Описание медицинского вмешательства

До начала хирургического лечения всем пациентам выполнено комплексное клинико-лабораторное обследование, включая цистоскопию, ректоскопию, МРТ органов малого таза, ПЭТ-КТ, определение опухолевых маркеров. У всех больных было получено письменное информированное согласие на проведение описываемого метода лечения.

Всем пациентам выполнялась активная предоперационная подготовка, включающая коррекцию нутритивной недостаточности, анемии, терапии сопутствующих заболеваний и т.д. Были прооперированы пациенты из 40 регионов Российской Федерации и трое иностранных граждан.

Техника операции. После лапаротомии проводится ревизия органов брюшной полости, при необходимости — адгезиолизис. Вскрывается забрюшинное пространство, мобилизуются мочеточники с обеих сторон. Яичниковые сосуды перевязываются, пересекаются. Мобилизуются мочевой пузырь, матка с придатками, прямая, сигмовидная кишка. 

Мочеточники пересекаются в дистальной трети. Прямая кишка пересекается либо на уровне, либо на 5 см от мочеполовой диафрагмы в зависимости от локализации поражающего фактора.

Матка, шейка матки, придатки, мочевой пузырь, прямая кишка удаляются единым блоком в случае тотальной эвисцерации. Лигируются обе внутренние подвздошные артерии.

Реконструктивный этап. В основном выполнялась 71 деривация мочи по методике Индиана-Пауч III — формирование континентного самокатетеризирующегося мочевого резервуара из илеоцекального сегмента. С помощью аппарата УО-40 пересекается подвздошная кишка на 5 см от илеоцекального сегмента, выполняется резекция фиброзного участка подвздошной кишки. Неоцистис формируется из илеоцекального сегмента.

Выполняется аппендэктомия, если ранее последний был не удален. Неоцистис промывается через катетер Фолея. Чашечно-лоханочная система и мочеточники стентируются наружными мочеточниковыми стентами. Формируются уретеронеоцистанастомозы на отдельных площадках через контрапертуры стенки слепой кишки. Мочеточниковые стенты выводятся на переднюю брюшную стенку. Неоцистис проверяется на герметичность. Подвздошная кишка выводится на переднюю брюшную стенку через контрапертуру в параумбиликальной области и фиксируется к коже. Формируется илеоасцендоана- стомоз. При противопоказаниях к анастомозу формируется илеоасцендостома.

Восстановление толстой кишки проводится формованием колоректального либо колоанального анастомоза «конец в конец». При невозможности создания анастомоза формируется одноствольная колостома.

Противопоказаниями к выполнению реконструкции мочевого пузыря являлись: наличие гнойного процесса в малом тазу, массивного опухолевого поражения, отдаленных метастазов (паллиативная операция), R2- резекция, ECOG-статус (2-3), тяжелая нутритивная недостаточность по критериям ESPEN.

Послеоперационный период начинался с ранних реабилитационных мероприятий: вертикализации, начала 72 перорального приема пищи в 1-е сут после операции, а также эффективного адекватного обезболивания.

Исходы исследования

Основной исход исследования. В ходе исследования сравнивались частота и характер ранних послеоперационных осложнений по шкале Clavien-Dindo в зависимости от вида ЭМТ (передняя, задняя, тотальная), а также повода к операции (прогрессирование основного заболевания, лучевые повреждения, сочетание лучевых повреждений и прогрессирования).

Дополнительные исходы исследования зарегистрированы не были.

Методы регистрации исходов

Степень тяжести ранних послеоперационных осложнений выставлялась на основании шкалы Clavien-Dindo, где I степень — любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода без необходимости медикаментозного лечения или хирургических, эндоскопических, радиологических вмешательств; II — осложнения, требующие лечения медикаментозными препаратами, помимо допускаемых для I класса осложнений, также включены переливание крови и общее парентеральное питание; III - осложнения, требующие хирургических, эндоскопических, радиологических вмешательств; IV — жизнеопасные осложнения (включая осложнения со стороны центральной нервной системы), требующие лечения в отделениях интенсивной терапии/реанимации; V степень — летальный исход.

У одного пациента одномоментно могли наблюдаться осложнения разной степени тяжести - все они зарегистрированы и включены в статистический анализ.

Этическая экспертиза

Одобрение работы локальным этическим комитетом не проводилось.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки. Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных. Обработка результатов исследования производилась с помощью статистического пакета Jamovi Version 2.3 (разработчики — J. Love, D. Dropmann, R. Selker (Сидней, Австралия)) [15]. Описание непрерывных переменных представлено в виде средних значений, медиан, а также диапазонов значений.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Характеристики набранных в исследование пациентов представлены в табл. 1. Основную массу пациентов, которым проводилось хирургическое лечение, составили женщины (86,8%). Средний индекс массы тела набранных пациентов — 25,7 кг/м2. У 77% функциональный ECOG-статус был 1 или 2б. Первичный онкологический процесс локализовался в шейке матки (59,5%). Свищи отмечались у 72%, чаще наблюдались ректовагинальный (17,6% от общего числа пациентов) и комбинированный везикоректовагинальный (16%). До поступления в стационар пациенты могли получить симптоматическое лечение по месту жительства: нефростомию (у 49%), преимущественно двустороннюю (33%), и колостомию (33%). Более чем в половине случаев тазовая эвисцерация была выполнена по поводу прогрессирования онкологического процесса (57%).

Хирургический этап. Полная эвисцерация была проведена 78 (57,3%) пациентам, передняя — 34 (25%), задняя — 24 (17,6%). Реконструкция мочевыводящих путей была выполнена 52 (38%) пациентам (распределение пациентов, которым она была выполнена, в зависимости объема и повода к операции представлена в табл. 2). Медианная продолжительность операции — 230 мин (± 65 мин), медиана кровопотери — 350 мл. Медиана нахождения пациентов после операции в палате отделения реанимации и интенсивной терапии составила 1 сут. Время пребывания в стационаре после хирургического лечения — 11 (± 4) койко-дней.

Основные результаты исследования

Нами было проанализировано распределение частоты послеоперационных осложнений в зависимости от вида ЭМТ (табл. 3). Чаще всего у пациентов отмечались осложнения I степени по Clavien-Dindo (50%), из них 26% — у пациентов после полной эвисцерации, этой же группе пациентов гемотрансфузионная терапия проводилась чаще (11%), чем пациентам после передней и задней эвисцерации (8 и 1,5% соответственно). Однако серьезные осложнения (III—IV степени по Clavien-Dindo) чаще отмечались у пациентов после передней экзентерации (4,4%).

Также провели анализ частоты послеоперационных осложнений в зависимости от показаний к операции (табл. 4). У пациентов с прогрессированием онкологического процесса ранние послеоперационные осложнения, в том числе серьезные (III-IV степени), встречаются чаще, чем у пациентов с лучевыми повреждениями.

Характеристика клинических проявлений ранних послеоперационных осложнений у пациентов после эвисцерации органов малого таза степень хирургических осложнений по Clavien- Dindo в основном представлена лечением серомы — 19%.

Послеоперационный парез нижней конечности у 3% пациентов был обусловлен обширной лимфодиссекцией и агрессивным хирургическим вмешательством в области латеральных стенок малого таза по причине массивного опухолевого процесса (табл. 5).

 - степень хирургических осложнений встречалась у 28 (20,5%) пациентов и была представлена постгеморрагической анемией тяжелой степени, состояние было корригировано проведением гемотрансфузии.

  - степень осложнений отмечена у 5 (3,6%) человек, из них Ша — у 1 (0,8%) пациента, представленная эвен- терацией в нижней и средней трети послеоперационной раны из-за расхождения швов апоневроза, состояние было купировано наложением вторичных швов. Степень Шб отмечена у 5 (3,6%) человек несостоятельностью швов анастомозов, что стало причиной выполнения повторных хирургических вмешательств.

  - степень хирургических осложнений была отмечена у 4 (2,9%) человек, из них ГУа — у 3 (2,2%) пациентов (в одном случае были выявлены ОНМК, ДВС-синдром, в другом произошло развитие дыхательной недостаточности, в третьем - развитие синдрома позиционного сдавления с острой почечной недостаточностью). Полиорганная недостаточность (IV6 степень осложнений по Clavien-Dindo) наблюдалась у 1 (0,8%) пациента. V степень осложнений отмечена не была.

Нежелательные явления

В силу неинтервенционного характера исследования нежелательные явления в ходе его проведения не оценивались.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

У  пациентов, получивших хирургическое лечение в объеме ЭМТ в МРНЦ им. А.Ф. Цыба, ранние послеоперационные осложнения в 70,5% представлены I—II степенью, в то время как серьезные осложнения (III степени и более) — у 6,6%. Также исследование показало, что I— II степени осложнений чаще встречаются при проведении тотальной ЭМТ, что вполне объяснимо, учитывая объем операции. В группах пациентов после передней и полной эвисцерации частота осложнений III—IV степени была сопоставима (4,4 и 2,3% соответственно), что может быть обусловлено выполнением реконструктивно-пластического этапа и, как следствие, наложением большого количества анастомозов.

Если рассматривать частоту послеоперационных осложнений в зависимости от повода операции, то при прогрессировании онкологического заболевания осложнения всех степеней встречались чаще, чем у пациентов двух других групп вместе взятых. Возможное объяснение этому - общее состояние организма пациента на момент проведения операции, у некоторых из них на момент поступления отмечалась выраженная нутритивная недостаточность, скорректировать которую за короткое время не представлялось возможным, а также наличие опухолевой интоксикации.

Обсуждение основного результата исследования

ЭМТ является методом выбора хирургического лечения у пациентов с местнораспространенными рецидивами опухолей малого таза, а также с постлучевыми межорганными свищами. Решение о ее проведении должно приниматься коллегиально, с участием различных специалистов [3-7]. Пациенту необходимо подробно объяснить все возможные риски и осложнения в периопе- рационном периоде. Это ультрарадикальная операция, которая, по мнению многих авторов, сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений, что достаточно широко освещено в специальной литературе [12-14, 16-18].

Так, W.J. Mann et al. провели метаанализ и пришли к заключению, что до 50% пациентов после проведенной ЭМТ страдают серьезными осложнениями на послеоперационном этапе. Наиболее частыми осложнениями были: нагноения послеоперационной раны (39%), мочеполовые свищи (10-23%), кишечная непроходимость (11-33%). Послеоперационная летальность наблюдалась менее чем у 5% пациентов, при этом чаще она наблюдалась вследствие сепсиса, сердечной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности и тромбоэмболии легочной артерии [12].

В 2019 г. M.E. Kelly et al., в свою очередь, провели международное ретроспективное когортное исследование для оценки результатов лечения 1293 пациентов, перенесших ЭМТ по поводу гинекологических злокачественных новообразований (эндометрия, яичников, шейки матки и влагалища) за 11-летний период (с 2006 по 2017 г.). Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 17,5 дня, III—IV степень осложнений по Cla- vien-Dindo отмечалась у 34,5% пациенток [13].

Эта же группа исследователей в 2019 г. выпустила систематический обзор о паллиативной экзентерации малого таза. Показаниями к выполнению ЭМТ были боль, свищи, кровотечения, кишечная непроходимость. Медиана послеоперационных осложнений составила 53,6% (13-100), ранняя послеоперационная летальность — 6,3% (0-66,7). Тем не менее 5 из 23 рассмотренных авторами исследований не рекомендовали использовать ЭМТ в качестве паллиативной помощи, в то время как 18 заключили, что данный вид хирургического лечения возможен при тщательном отборе пациентов [14].

Коллеги из Дании в 2021 г. ретроспективно проанализировали результаты лечения 195 пациентов (с 2015 по 2020 г.), перенесших тотальную ЭМТ. Частота серьезных послеоперационных осложнений (> III степени по Clavien-Dindo) также составила 34,5% [16].

Исследователи из Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова проанализировали результаты хирургического лечения, проведенного в 2004-2011 гг. 154 пациентам с местнораспространенными новообразованиями органов малого таза, в ходе которого требовалось удаление мочевого пузыря. Из них 113 (73%) пациентам была выполнена ЭМТ. 

В течение раннего послеоперационного периода были прооперированы 4% пациентов. Летальность — 1,5%. Желудочно-кишечные осложнения были отмечены у 29% пациентов, несостоятельность швов кишечного анастомоза — у 2%, внутрибрюшной и тазовый абсцесс — у 5% пациентов [17].

Исследователи Республиканского онкологического диспансера (г. Грозный) совместно с ЛГМУ (г. Луганск) проанализировали результаты лечения 252 больных местнораспространенным раком прямой кишки. Время наблюдения — 25 лет (1991-2016 гг.). 178 пациентам были выполнены мультивисцеральные резекции органов малого таза, группу сравнения - 74 человека - составили пациенты, которым выполнялась тотальная ЭМТ. У всех пациентов была достигнута R0-резекция. В группе ЭМТ осложнения III степени отмечались в 3,17% случаев; IV — 1,98; V — 0,79% случаев [18], что соотносится с данными, полученными в нашем исследовании

Если сравнивать данные настоящего исследования с полученными ранее результатами коллег, мы видим, что частота встречаемости серьезных послеоперационных осложнений (IIIa-V по Clavien-Dindo) составила 6,6% (что на порядок меньше 34-50%, описываемых зарубежными авторами). Также при сравнении с данными отечественных авторов [17, 18] можно отметить общее уменьшение числа послеоперационных осложнений за последние 10 лет, что может быть обусловлено внедрением протокола ускоренной реабилитации (enhanced recovery after surgery, ERAS). Его основу составляют максимальная предоперационная коррекция имеющихся нарушений общего состояния (анемии, нутритивной недостаточности, сопутствующей патологии и др.) и активное ведение послеоперационного периода (эффективная анальгезия, вертикализация и начало перорального приема пищи в 1-е сут после операции) [19]. Данные, полученные в других областях онкохирургии, свидетельствуют, что подобный подход безопасен и эффективен с точки зрения сокращения общего числа осложнений, сроков госпитализации и финансовых затрат на лечение [20].

Заключение

Несмотря на появление новых хирургических методик, медицинских технологий и инструментов, эвисцера- ция органов малого таза продолжает оставаться операцией с высоким риском осложнений и требует мультидисциплинарного подхода в отборе пациентов для данного вида хирургического лечения. Однако результаты многих работ последнего времени весьма обнадеживающие.

Участие авторов.

 В.А. Коротков — разработка концепции исследования, проведение хирургического этапа исследования, редактирование статьи на этапе подготовки к публикации; 

Л. О. Петров — разработка концепции исследования, проведение хирургического этапа исследования, редактирование статьи на этапе подготовки к публикации;

 А.Л. Потапов — проведение хирургического этапа исследования, разработка индивидуального подхода в периоперационном ведении пациентов, редактирование текста статьи;

 В.Н. Шитарева — написание текста, редактирование статьи на этапе подготовки к публикации, набор пациентов и проведение статистического 75 анализа данных;

 В.Ю. Скоропад — участие в разработке концепции статьи, утверждение дизайна исследования, редактирование текста статьи; 

П.В. Соколов — набор пациентов, проведение хирургического этапа исследования, редактирование текста статьи; М.Р. Касымов — набор пациентов, разработка дизайна исследования, проведение хирургического этапа исследования, периоперационное ведение; 

В.В. Пасов — участие в разработке концепции статьи, утверждение дизайна исследования, редактирование текста статьи; 

Л.В. Тивкова — проведение хирургического этапа исследования, участие в разработке концепции статьи, редактирование текста; 

А. С. Ямщикова — проведение хирургического этапа исследования, статистическая обработка, написание статьи; С.А. Иванов — разработка дизайна исследования, подбор методик, редактирование текста статьи на этапе подготовки к публикации; 

А.Д. Каприн — разработка концепции статьи, проведение хирургического этапа исследования, подбор методик, финальное редактирование текста статьи. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией

ЛИТЕРАТУРА

Состояние онкологической помощи населению России в 2021 г. / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шах- задовой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2022. — 239 с. [Sos- toyanie onkologicheskoj pomoshchi naseleniyu Rossii v 2021 g. / pod red. A.D. Kaprina, V.V. Starinskogo, A.O. Shahzadovoj. Moscow: MNIOI im. P.A. Gercena; 2022. 239 s. (In Russ.)]

Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209— 249. 

Рак шейки матки: клинические рекомендации. — М.: Минздрав России, 2020. [Rak shejki matki: klinicheskie rekomenda- cii. Moscow: Minzdrav Rossii; 2020. (In Russ.)] 

Рак тела матки и саркомы матки: клинические рекомендации. — М.: Минздрав России, 2021. [Rak tela matki i sarkomy matki: klin- icheskie rekomendacii. Moscow: Minzdrav Rossii; 2021. (In Russ.)] 

Рак прямой кишки: клинические рекомендации. — М.: Минздрав России, 2022. [Rak pryamoj kishki: klinicheskie rekomendacii. Moscow: Minzdrav Rossii; 2022. (In Russ.)]

Рак предстательной железы: клинические рекомендации. — М.: Минздрав России, 2021. [Rak predstatel’noj zhelezy: klinicheskie rekomendacii. Moscow: Minzdrav Rossii; 2021. (In Russ.)

Рак мочевого пузыря: клинические рекомендации. — М.: Минздрав России, 2020. [Rak mochevogo puzyrya: klinicheskie

Сычева И. В. Лечение лучевых повреждений органов малого таза после лучевой терапии рака предстательной железы // Сибирский онкологический журнал.  —  2018. —Т. 17. — № 3. — С. 64-71. [Sycheva IV. Treatment of radiation-induced pelvic damage after radiation therapy for prostate cancer. Siberian Journal of Oncology. 2018;17(3):64—71. (In Russ.)]

Datta NR, Stutz E, Liu M, et al. Concurrent chemoradiotherapy vs. radiotherapy alone in locally advanced cervix cancer: A systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2017;145(2):374—385. 

Monk BJ, Tewari KS, Koh WJ. Multimodality therapy for locally advanced cervical carcinoma: state of the art and future directions. J Clin Oncol. 2007;25(20):2952—2965.

Пасов В.В., Коротков В.А., Касымов М.Р., и др. Принципы лечения поздних лучевых повреждений прямой кишки у онкологических больных // Андрология и генитальная хирургия. — 2021. — Т. 22. — № 1. — С. 21—27. [Pasov VV, Korotkov VA, Kasymov MR, et al. Principles of treatment of late rectal radiation damage in cancer patients. Andrology and Genital Surgery. 2021;22(1):21—27. (In Russ.)]

PelvEx Collaborative. Pelvic Exenteration for Advanced Nonrectal Pelvic Malignancy. Ann Surg. 2019;270(5):899—905. 

PelvEx Collaborative. Palliative pelvic exenteration: A systematic review of patient-centered out-comes. Eur J Surg Oncol.  2019;45(10):1787—1795.

The Jamovi Project (2022). Jamovi (Version 2.3) [Computer Software]. 

Pleth Nielsen CK, Sorensen MM, Christensen HK, et al. Complications and survival after total pelvic exenteration. Eur J Surg Oncol.   2022;48(6):1362—1367.

Костюк И.П., Шестаев А.Ю., Крестьянинов С.С., и др. Осложнения хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями органов малого таза, распространяющимися на мочевой пузырь // Вестник Военно-медицинской академии. — 2012. — Т. 39. — № 3. — С. 15—21. [Kostyuk IP, Shestaev AYu, Krestyaninov SS, et al. Complications of surgical treatment of patients with malignant pelvic tumors applicable to the bladder. Vestnik Voenno-Medicinskoj Akademii. 2012;39(3): 15—21. (In Russ.)]

Калинин Е.В., Россомахина О.М. Мультивисцеральные резекции и тотальные эвисцерации органов малого таза при местно-распространенных формах рака примой кишки // Поволжский онкологический вестник. — 2017. — Т. 29. — № 2. — С. 62—66. [Kalinin EV, Rossomakhina OM. Multivisceral resection and total pelvic evisceration for locally advanced rectal cancer. Oncology Bulletin of the Volga Region. 2017;29(2):62—66. (In Russ.)]

Scott MJ, Baldini G, Fearon KCH, et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 1: pathophysiological considerations. ActaAnaesthesiolScand. 2015;59(10):1212—1231.

Lau CS, Chamberlain RS. Enhanced recovery after surgery programs improve patient outcomes and recovery: a meta-analysis. World J Surg. 2017;41 (4): 899—913. 

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Шитарева Вероника Николаевна, врач [Veronika N. Shitareva, MD]; адрес: 249031, Калужская область, Обнинск, ул. Жукова, д. 10 [address: 10 Zhukova str., 249031, Obninsk, Kaluga Region, Russia]; 

Коротков Валерий Александрович, к.м.н. [Valery A. Korotkov, MD, PhD];

Петров Леонид Олегович, к.м.н. [LeonidO. Petrov, MD, PhD];

Потапов Александр Леонидович, д.м.н., профессор [Aleksandr L. Potapov, MD, PhD, Professor]; 

Скоропад Виталий Юрьевич, д.м.н., профессор [Vitaly Yu. Skoropad, MD

Соколов Павел Викторович, врач [Pavel V. Sokolov, MD]; 

Касымов Максим Ринадович, врач [Maksim R. Kasymov, MD];

Пасов Виктор Владимирович, д.м.н., профессор [Victor V. Pasov, MD, PhD, Professor]; 

Тивкова Лилия Викторовна, врач [Lilia V. Tivkova, MD];

Ямщикова Анастасия Сергеевна, врач [Anastasia S. Yamshikova, MD];

Иванов Сергей Анатольевич, д.м.н., профессор РАН [Sergey A. Ivanov, MD, PhD, Professor of the RAS]; 

Каприн Андрей Дмитриевич, д.м.н., профессор, академик РАН [Andrey D. Kaprin, MD, PhD, Professor, Academician of the RAS];

Теги: опухоли малого таза
234567 Начало активности (дата): 02.04.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  эвисцерация органов малого таза, опухоли малого таза, послеоперационные осложнения, лучевые повреждения
12354567899