Переломы проксимального отдела голени

Список сокращений

АВФ – аппарат внешней фиксации

АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis)

ББК – большеберцовая кость

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения                                        

ДТП – дорожно-транспортное происшествие

КС – коленный сустав

КТ– компьютерная томография

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛФК – лечебная физическая культура

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МРТ– магнитно-резонансная томография

НМГ– низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

ПОКГ – проксимальный отдел костей голени

ПП – перелом плато

ПГМБК – перелом головки малоберцовой кости

ПСС – противостолбнячная сыворотка

ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин

ПХО – первичная хирургическая обработка раны

СКТ – спиральная компьютерная томография

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ФР – факторы риска

ФРМ – физическая и реабилитационная медицина

ФС – функциональный статус

ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция

ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика

LCP – locking compression plate – пластина с угловой стабильностью

MIPO – minimally invasive plate osteosynthesis – минимально инвазивный остеосинтез

ORIF – open reduction internal fixation – открытая репозиция с внутренней фиксацией

Термины и определения

Абсолютная стабильность – отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией.

Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило трупный, прошедший процедуру консервации.

Аппарат внешней фиксации (АВФ) – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента.

Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта).

Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов.

Импрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома.

Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации.

Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе.

Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе.

Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы).

Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически).

Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции.

Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками.

Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними.

Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Переломы проксимального отдела костей голени (ПОКГ) объединяют околосуставные и внутрисуставные переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, локализация которых ограничена квадратом со сторонами, равными наиболее широкой части проксимального метафиза ББК [1, 2].

Эта группа повреждений включает в себя большой спектр костных повреждений от низкоэнергетических переломов латерального мыщелка у пожилых пациентов, чаще женщин, страдающих остеопорозом, до высокоэнергетических многооскольчатых переломов проксимального отдела ББК, входящих в состав политравмы, более характерных для молодых пациентов мужского пола, захватывающих оба мыщелка, метаэпифизарную зону и диафиз, сопровождающихся вывихами голени, повреждением магистральных сосудов и нервов, осложняющихся компартмент синдромом и высокой долей инфекционных осложнений

Переломы ПОКГ у детей особенно сложны ввиду особенностей локализации, наличия зоны роста, близости сустава и вовлечения в патологический процесс связочного аппарата. Именно по этой причине они представляют сложную проблему в выборе лечения и реабилитации.

Проксимальный отдел голени имеет сложное анатомическое строение. Проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости состоит из двух мыщелков – медиального и латерального. Суставные поверхности мыщелков ББК покрыты гиалиновым суставным хрящом, а также частично латеральным и медиальным менисками, прикрепляющимися к плато посредством специальной «коронарной» связки. Эта анатомическая особенность влияет на технику артротомии при осуществлении операций остеосинтеза. При выполнении внутрисуставного доступа вскрытие суставной капсулы проводится «сублимбально» под соответствующим мениском. Целостность последнего должна быть оценена интраоперационно, так как возможны его частичные или полные отрывы, а также интерпозиция фрагмента мениска в линию суставного перелома. Подобные повреждения должны быть устранены, мениски должны быть по возможности сохранены, так как они играют важную роль, прежде всего, с точки зрения проявлений посттравматического артроза [1, 3-6]. 

Суставные поверхности мыщелков ББК находятся на разных уровнях. Латеральный мыщелок расположен чуть выше медиального в соответствии с небольшим физиологическим варусом в коленном суставе. Кроме того, суставные поверхности обоих мыщелков наклонены кзади, образуя сагиттальный «скат», видимый на боковых рентгенограммах и составляющий, в среднем, около 5 градусов (3 – 10 градусов). Суставные поверхности мыщелков также несколько различны по форме. Латеральный мыщелок более плоский или несколько выпуклый, медиальный вогнутый и более соответствует суставной поверхности медиального мыщелка бедра. Эти особенности важны при оценке качества реконструкции суставной поверхности на фронтальных и латеральных рентгенограммах [3, 6].

Суставные поверхности мыщелков ББК разделены межмыщелковым возвышением с медиальным и латеральным «бугорками», к которым прикрепляются передняя и задняя крестообразные связки. Изолированные отрывные переломы в области бугристости ББК считаются внесуставными и в большинстве случаев могут быть фиксированы артроскопически.  В ряде случаев отрыв межмыщелкового возвышения может быть также частью тяжелого многооскольчатого двухмыщелкового перелома, что приводит к выраженной нестабильности коленного сустава. При этом корректная фиксация оторванного межмыщелкового возвышения может быть технически затруднена [1, 5, 6].

Мыщелки ББК отличаются по плотности костной ткани. Латеральный мыщелок имеет более низкую минеральную плотность костной ткани, в связи с чем изолированные переломы латерального мыщелка встречаются намного чаще в сравнении с изолированными переломами медиального мыщелка. Они вызываются как низкоэнергетической, так и высокоэнергетической травмой и могут быть представлены как чистой импрессией или расколом, так и сочетанием этих двух повреждений. Медиальный мыщелок прочнее и более устойчив к аксиальной нагрузке. Поэтому переломы медиального мыщелка чаще бывают в виде раскола (split fracture), для их возникновения требуется высокая энергия. Медиальный мыщелок повреждается чаще как компонент двухмыщелкового перелома, возникающего в результате воздействия высокой энергии повреждения [1, 5- 13].

Современные представления о клинической анатомии проксимального метаэпифиза ББК описывают его с точки зрения колонной теории. По мнению многих авторов, в плато ББК нужно выделять медиальную латеральную и заднюю колонны и при планировании лечения оценивать повреждение каждой из колонн индивидуально [14, 15]. Также многие авторы подразделяют задний фрагмент на два квадранта: заднемедиальный и заднелатеральный, говоря об их принципиальных особенностях и различных подходах к их реконструкции и фиксации [16].

В зависимости от энергии повреждения, механизма травмы, положения конечности в момент травмы в каждой конкретной клинической ситуации происходят различные комбинации повреждений одной или нескольких колонн. Кроме того, большое клиническое значение имеет сочетанное повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Мениски, крестообразные связки, боковые коллатеральные связки также могут быть повреждены в момент травмы. Головка малоберцовой кости образует с латеральным мыщелком ББК проксимальное межберцовое сочленение – сустав, имеющий свои хрящевые суставные поверхности, суставную капсулу и синовиальную сумку. Малоберцовая кость в её проксимальном отделе имеет большое значение как фактор латеральной стабильности коленного сустава и латерального плато ББК. Переломы головки и шейки малоберцовой кости в результате травмы или при остеотомии снижают латеральную стабильность коленного сустава [6, 17, 18].

Таким образом при воздействии травмирующей энергии чаще всего возникает комплекс повреждений проксимального отдела голени, распознавание всех элементов которого является важным этапом диагностики и планирования хирургического лечения пациента, целью которого является восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, восстановление длины и осевых взаимоотношений голени и коленного сустава и восстановление стабильности коленного сустава, необходимого для качественной функции [1, 3-6].

Вывих голени – это патологическое состояние, возникающее вследствие прямой или непрямой травмы коленного сустава и характеризующееся разобщением суставных поверхностей дистального отдела бедренной и проксимального отдела большеберцовой кости, смещением дистального сегмента в каком-либо направлении или его ротацией и разрывом как минимум двух связок коленного сустава [168].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Переломы проксимального отдела ББК могут возникать в результате прямой или непрямой травмы. Основным направлением воздействия травмирующей энергии, приводящей к внутрисуставному перелому плато ББК, является нагрузка по оси, под действием которой происходит раскол суставной поверхности и части или целого мыщелка ББК, вдавление или импрессия (депрессия) суставной поверхности с импакцией (проминанием) костной ткани эпифиза и метафиза под ней с образованием костного дефекта [5-13]. Чаще всего аксиальная компрессия сочетается с воздействием под углом, вызывая варусные или вальгусные деформации, и с ротационными силами. Если в момент травмы нижняя конечность находилась в положении разгибания, а травмирующая сила действует с наружной стороны, происходит компрессионный перелом передних отделов латерального мыщелка. Если конечность в положении разгибания, но сила приложена с внутренней стороны коленного сустава, то будет повреждение передних отделов медиального мыщелка. Если же нижняя конечность в момент повреждения была в согнутом положении, например у водителя или пассажира переднего сиденья автомобиля в случае «лобового» столкновения, то наибольшее воздействие и разрушение происходит именно в области задней колонны обоих мыщелков [1, 5-13, 19, 20].

Чрезвычайно сильная энергия травмы обычно приводит к разрушению, локализующемуся в области обоих мыщелков, распространению перелома в область диафиза голени, а также повреждению связочных стабилизаторов коленного сустава, вызывая отрывные переломы краевого фрагмента мыщелка ББК или межмыщелкового возвышения вместе с прикрепленным к нему связочным аппаратом с возможным вывихом или подвывихом в коленном суставе [1,  3-6].

Прямой удар в область коленного сустава и проксимального отдела голени, например так называемый «бамперный перелом» голени, приводит к околосуставным или внутрисуставным переломам, распространяющимся на диафиз ББК [1, 3, 4].

Ротационное непрямое воздействие в область проксимального отдела голени, возникающее, например, в ходе спортивной травмы, при катании на горных лыжах, также может приводить к околосуставным или простым внутрисуставным переломам [1, 3-6].

По механизму выделяют две основные группы переломов проксимального отдела голени. Первая группа – это высокоэнергетические переломы в результате автодорожной травмы или кататравмы. Они характеризуются значительным разрушением суставной поверхности и метадиафизарной зоны ББК, могут распространяться на диафиз, часто сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей, в частности подколенного сосудистого пучка, бывают открытыми и могут приводить к развитию компартмент-синдрома. В группе высокоэнергетических переломомвывихов коленного сустава вероятность повреждения сосудов и развития компартмент синдрома и повреждения общего малоберцового нерва достигает 25% [5].

Вторая группа – низкоэнергетические переломы, которые могут быть результатом падения с высоты собственного роста или спортивной травмы. Низкоэнергетические переломы плато часто возникают вследствие непрямой травмы на фоне остеопороза и, так же, как и высокоэнергетические переломы, могут быть многооскольчатыми со значительной импрессией суставной поверхности [5].

Вывих голени, как правило, является результатом высокоэнергетической травмы. До 50% всех случаев вывихов голени происходит при ДТП. Второй и третьей причинами данного повреждения являются спортивные травмы (33%) и падения с высоты собственного роста (12%).

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Частота встречаемости переломов проксимального отдела большеберцовой кости, по данным современных авторов, составляет 2–5% от всех переломов костей скелета [21, 22]. Среди всех внутрисуставных переломов крупных суставов конечностей доля переломов мыщелков большеберцовой кости (плато ББК) достигает 60% [23]. При этом изолированные переломы латерального мыщелка ББК встречаются в 55-70 % случаев от всех переломов этой локализации, а повреждения медиального или обоих мыщелков ББК наблюдаются только в 10-30 % [23]. От 15% до 35% из них локализуются преимущественно в задних отделах плато ББК [19, 20, 24]. По данным Moore et al. в группе тяжелых высокоэнергетических переломов, сопровождающихся повреждением связочного аппарата, вывихами и подвывихами коленного сустава, 62% пострадавших занимают относительно молодые мужчины со средним возрастом 44 года [6, 25]. В группе низкоэнергетических переломов многие авторы отмечают среди пострадавших большую долю женщин с увеличивающейся вероятностью перелома проксимального отдела голени после 60, и особенно после 70 лет [6].

У детей переломы вокруг проксимальной зоны роста большеберцовой кости являются относительно редкими травмами, большинство из которых приводит к переднему, переднелатеральному и переднемедиальному смещению эпифиза относительно метафиза [7]. Бугристость большеберцовой кости в детском возрасте действует как эффективный блок, делая смещение отломков назад более редким. Поэтому при переломах ПОКГ линия перелома обычно распространяется под бугристость большеберцовой кости, в результате чего проксимальный эпифиз и бугристость большеберцовой кости смещаются как единое целое [8]. Данный вид переломов большеберцовой кости обычно чаще встречаются у детей в возрасте 3–6 лет и могут быть полными или по типу «зеленой ветки» [9-12].

Вывих голени - редкое патологическое состояние, которое встречается менее чем в 0,2% случав травм опорно-двигательного аппарата. Он встречается чаще у молодых мужчин, соотношение мужчин к женщинам составляет 2,5:1 [169, 170]. молодых мужчин. В 14-44% случаев вывих голени встречается в составе политравмы, а у 5% пациентов он является двусторонним [169].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

S82.1 – перелом проксимального отдела большеберцовой кости;

S82.10 – перелом проксимального отдела большеберцовой кости закрытый;

S82.11 – перелом проксимального отдела большеберцовой кости открытый.

S83.1 – вывих коленного сустава

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Переломы проксимального отдела голени относятся к группе околосуставных и внутрисуставных переломов коленного сустава.

С точки зрения выбора тактики оперативного лечения в настоящее время наибольшее распространение имеет классификация Ассоциации остеосинтеза (AO/ASIF). Согласно универсальной классификация переломов AO, переломам проксимального отдела голени соответствует код 41 [2].  Переломы этой локализации подразделяются на три типа, исходя из степени вовлечения суставной поверхности ББК: 

41-А – внесуставной перелом

41-А1 – внесуставной перелом, авульсионный

41-А2 – внесуставной перелом, метафизарный простой

41-А3 – внесуставной перелом, метафизарный клиновидный или многооскольчатый

41-В – неполный внутрисуставной перелом

41-В1 – неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание

41-В2 – неполный внутрисуставной перелом, чистое вдавление

41-В3 – неполный внутрисуставной перелом, раскалывание и вдавление

41-С – полный внутрисуставной перелом

41-С1 – полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный простой

41-С2 – полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный клиновидный или многооскольчатый

41-С3 – полный внутрисуставный перелом, оскольчатый внутрисуставной, оскольчатый или многооскольчатый метафизарный

Комментарии: Широко применяемая наряду с классификацией АО классификация J. Schatzker была предложена в 1974 году [26]. Несмотря на то, что эта классификация основана на анализе двухмерных рентгенограмм поврежденного коленного сустава, она учитывает энергию и механизм травмы (I -III тип – низкоэнергетические, IV-VI – высокоэнергетические переломы), возраст пациента и качество кости, вид повреждения суставной поверхности (раскол или импресссия), степень оскольчатости перелома и его распространение на диафиз.

Для открытых переломов проксимального отдела костей голени применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) [29] в модификации R.B. Gustilo, R.M. Mendoza и D.N. Williams (1984) [30]:

Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см;

Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи;

Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны;

Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны;

Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.

В научной литературе посвященной переломам ПОКГ у пациентов детского возраста встречается огромное множество классификаций и их модификаций, применяемых и во взрослой травматологии. Однако типичной особенностью детской травмы является возможность травматического повреждение хрящевой ткани в области соединения метафиза трубчатой кости с эпифизом. Данная особенность нашла свое отражение в классификациях и при ПОКГ. Переломы проксимального отдела большеберцовой кости у детей часто описываются с использованием шкалы Salter–Harris с учетом направления распространения линии перелома относительно зоны роста (вальгусные, варусные, сгибательные, разгибательные).

Watson-Jones [31] описал три типа отрывных переломов бугристости большеберцовой кости, в последствии эту классификация модифицировал Ogden [8, 32], который отметил, что степень смещение зависит от тяжести повреждения прилегающих мягких тканей. Pretell-Mazzini и соавт. [33] провели систематический обзор литературы, посвященной переломам бугристости большеберцовой кости и модифицировали классификацию Ogden с выделением в ней пяти групп, где внутри каждой группы перелом может быть оскольчатым, со смещением и без смещения:

- переломы I типа затрагивают апофиз большеберцовой кости, где прикрепляется сухожилие надколенника,

- переломы II типа затрагивают апофиз и эпифиз, но не распространяется на суставную поверхность,

- переломы III типа аналогичны переломам II типа, но уже распространяются на суставную поверхность большеберцовой кости

- переломы IV типа приводят к смещению всего эпифиза большеберцовой кости (как кпереди, так и кзади) с возможным формированием фрагмента Thurston-Holland.

- переломы V типа на самом деле не переломы, а отрывные повреждения бугристости большеберцовой кости или собственной связки надколенника в месте ее прикрепления к бугристости.

Классификация вывихов голени описана Кеннеди (1963) основана на направлении смещения дистального сегмента [171]. Согласно ей выделают:

Передний вывих

Задний вывих

Медиальный вывих

Латеральный вывих

Ротаторный вывих

Более современной классификацией является модифицированная классификация R.C. Schenck (2004) [172, 173]:

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина перелома проксимального отдела голени характеризуется выраженным болевым синдромом в области проксимального отдела голени и коленного сустава, нарушением функции сустава, сглаженностью его контуров и отеком, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке. При наличии смещения отломков определяется укорочение сегмента голени, деформация на уровне коленного сустава, тип которой (вальгусная, варусная деформация, анте-ретрокурвация) обусловлен направлением действия травмирующего агента и положением конечности в момент травмы. Определяется патологическая подвижность в области проксимального отдела голени и коленного сустава, при наличии перелома со смещением и/или повреждении связочных стабилизаторов определяется нестабильность коленного сустава при попытке пассивной девиации в наружную или внутреннюю сторону, а также в переднезаднем направлении. При этом наличие нестабильности коленного сустава с его избыточной вальгусной девиацией не обязательно говорит о повреждении связок коленного сустава, а возникает также при переломах латерального мыщелка со смещением и укорочением длины латеральной колонны проксимального метаэпифиза ББК. При распространении перелома на диафиз ББК определяется костная крепитация отломков [1, 3, 5, 6].

Жалобы: на боли в области проксимального отдела голени и коленного сустава, нарушение и резкую болезненность при сгибании и разгибании коленного сустава, патологическую подвижность, деформацию голени и коленного сустава, нестабильность коленного сустава, припухлость и отек голени, области коленного сустава, боли в области ран (при открытых переломах), возможно выстояние костных отломков в рану, наличие в проксимальном отделе голени субэпидермальных пузырей — «фликтен» с экссудатом и участков деэпителизации кожи при быстром нарастании отёка мягких тканей. При развитии компартмент-синдрома пациент предъявляет жалобы на выраженный напряженный отек голени, выраженные боли, не соответствующие характеру костной травмы, интенсивность которых усиливается при пассивном тыльном сгибании первого пальца стопы, нарушение движений стопы и пальцев. При продолжающейся манифестации компартмент-синдрома возникает нарушение кожной чувствительности стопы. При сочетанном повреждении общего малоберцового нерва появляются жалобы на невозможность активного тыльного сгибания стопы и пальцев, нарушение чувствительности кожи тыльной поверхности стопы. При повреждении подколенных сосудов пациенты предъявляют жалобы на интенсивные боли дистальнее области травмы, отсутствие движений и чувствительности дистальных отделов нижней конечности [1, 3, 5, 6].

Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы.

Классическим механизмом травмы является осевая нагрузка, сочетающаяся с угловой, чаще вальгусной, деформацией при которой бедренная кость ударяет в область проксимальной суставной поверхности ББК и приводит к образованию многооскольчатого перелома и импрессии суставной поверхности. Такой механизм возникает при дорожно-транспортном происшествии. В последние годы участились подобные травмы у водителей маломощного двухколесного транспорта, мопедов, скутеров, а также электросамокатов и велосипедов [1, 5, 6, 34, 35].

В ряде случаев перелом плато может быть результатом травмы от прямого удара в область проксимального отдела голени, например, при наезде бампером автомобиля на пешехода.

Низкоэнергетические околосуставные и простые внутрисуставные переломы плато ББК могут быть результатом спортивной травмы, например при катаниях на горных лыжах. Кроме того, такой перелом может случиться при падении с высоты собственного роста, особенно у пострадавших с остеопорозом и повышенным индексом массы тела [1, 5, 6, 34, 35].

Объективно: отек в области голени и коленного сустава, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация коленного сустава и проксимального отдела голени, болезненность при пальпации в области проксимального отдела голени и коленного сустава, крепитация костных отломков, патологическая подвижность в области проксимального отдела голени и коленного сустава [1, 5, 6].  

При выраженном отеке в области коленного сустава и проксимального отдела голени часто формируются серозные или геморрагические субэпидермальные фликтены, где в последующем формируются участки деэпителизации кожи, очаги сухого струпа и участки некроза кожи [5, 6]. При открытом переломе определяются раны.

При высокоэнергетических переломах, сопровождающихся выраженным отеком, возможно нарушение периферического кровообращения и иннервации стопы, а также развитие компартмент синдрома, с характерными клиническими проявлениями, в виде интенсивных болей, напряженного отека, бледности кожных покровов, резкой болезненности при пассивных движениях пальцев стопы, нарушении чувствительности кожи голени и стопы, отсутствии периферической артериальной пульсации [1, 5, 6].

При подозрении на перелом проксимального отдела голени всех пациентов необходимо эвакуировать в медицинскую организацию для верификации диагноза.

У пациентов детского возраста какой-либо специфической клинической картины при переломах ПОКГ нет. Однако с учетом, как правило, менее выраженной подкожно-жировой клетчатки данной области, возможно ориентируясь на деформацию зоны травмы предположить характер перелома и относительно достоверно классифицировать его.

Клиническая картина вывиха голени обусловлена повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава, а также может определяться наличием или отсутствием сопутствующего повреждения кровеносных сосудов вследствие смещения большеберцовой кости.

Жалобы: на боли в области коленного сустава, невозможность активных движений в коленных суставе, обусловленных как болевым синдромом, так и механическими ограничениями, невозможность осевой нагрузки на поврежденную конечность, визуально определяемую деформацию области коленного сустава, нарушение чувствительности в дистальных отделах нижней конечности, парестезии, слабость мышц. При открытых вывихах голени пациент может предъявлять жалобы на кровотечение, нарушение чувствительности, общую слабость, головокружение [3, 4, 5, 6].

Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы.

Объективно: отек в области голени и коленного сустава, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация коленного сустава, болезненность при пальпации в области проксимального отдела голени и коленного сустава, патологическая подвижность в области коленного сустава. Выраженный отек мягких тканей, как и в случае перелома проксимального отдела голени может приводить к развитию субэпидермальных фликтен с серозным или геморрагическим содержимым  [1, 5, 6].  

Необходимо учитывать, что вывих голени является следствием высокоэнергетической травмы и может сочетаться с переломом проксимального отдела большеберцовой кости, что может приводить к развитию  компартмент синдрома. Для этого клинического состояния характерны наличие интенсивных болей, напряженного отека, бледности кожных покровов, резкой болезненности при пассивных движениях пальцев стопы, нарушении чувствительности кожи голени и стопы, отсутствии периферической артериальной пульсации [1, 5, 6].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

Пациентам с подозрением на переломы ПОКГ рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [1, 3-6, 150].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с подозрением на вывих голени рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [3-6, 168].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.2 Физикальное обследование

Пациентам с подозрением на переломы ПОКГ оценку нижеследующих параметров (прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный) с диагностической целью рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в истории болезни результатов:

- оценки соматического статуса;

- визуальной и пальпаторной оценки местного статуса [1, 3-6, 150];

- измерения АД (измерение артериального давления на периферических артериях);

- измерения температуры тела (термометрия общая) [4];

- оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений (Приложение Г1) [36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с подозрением на переломы ПОКГ рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах нижней конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома или компартмент синдрома [1, 3-6, 27, 150].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с подозрением на переломы ПОКГ рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, открытых переломов [1, 3-6, 150].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома ПОКГ взрослым пациентам рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Всем взрослым пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома ПОКГ, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения перелома ПОКГ вне зависимости от наличия сопутствующей патологии [37, 40].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При проведении хирургического лечения по экстренным (менее 6 часов) и неотложным (6-24 часа) показаниям периоперационная оценка риска не проводится.

Для оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений у взрослых пациентов рекомендуется использовать специальный алгоритм [Приложение Б2] [40, 42].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3).

Проведение планового оперативного лечения перелома ПОКГ рекомендуется без дополнительного обследования взрослых пациентов, у которых риск сердечно-сосудистых осложнений определен как низкий. У пациентов с промежуточным или высоким периоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется оценка функционального статуса пациента [41, 43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Пациентам с подозрением на вывих голени оценку нижеследующих параметров (прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный) с диагностической целью рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в истории болезни результатов:

-     оценки соматического статуса;

-     визуальной и пальпаторной оценки местного статуса [3-6, 168, 170];

-     измерения АД (измерение артериального давления на периферических артериях);

-     измерения температуры тела (термометрия общая) [4];

-     оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений (Приложение Г1) [36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с подозрением на вывих голени рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах нижней конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома или компартмент синдрома [3-6, 168, 169, 170, 173].

Пациентам с вывихом голени рекомендуется оценка лодыжечно-плечевого индекса с целью определения показаний для хирургического вмешательства по поводу повреждения магистральных сосудов на уровне коленного сустава [168, 169, 170, 173].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) рассчитывается путём определения отношения систолического артериального давления (АД) на ногах (немного выше голеностопного сустава) к уровню давления на руках

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома проксимального отдела голени или вывиха голени, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

При принятии решения об оперативном лечении перелома ПОКГ у взрослых пациентов рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе (см. Приложение Б2) [37, 41, 47, 48].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Пациентам с подозрением на перелом ПОКГ рекомендуется выполнение рентгенографии коленного сустава с захватом нижней трети бедренной кости и голени (рентгенография нижней конечности) на всем протяжении в двух проекциях с диагностической целью [3-6, 27, 150].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с переломами ПОКГ рекомендуется выполнение СКТ проксимального отдела голени и коленного сустава (компьютерная томография нижней конечности, компьютерная томография сустава) при подозрении на внутрисуставной характер перелома с целью уточнения диагноза [1, 3-16, 27, 50, 150].

Взрослые - Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Дети - Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: СКТ предоставляет дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения отломков, наличие и локализации импрессии суставной поверхности ББК. [13, 18, 27].  Рекомендуется проведение тщательной оценки 3D реконструкции, фронтальных, сагиттальных и аксиальных срезов КТ [51, 52].

При двухэтапном хирургическом лечении переломов плато ББК целесообразно выполнение СКТ после наложения первичного АВФ в режиме умеренной дистракции, так как дистракция обеспечивает первичную репозицию основных фрагментов перелома за счёт лигаментотаксиса, что значительно облегчает выполнение предоперационного планирования [13, 18, 27, 53].

Пациентам с переломами ПОКГ рекомендуется выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижней конечности при подозрении на нарушение кровоснабжения дистальных отделов травмированной конечности с целью исключения повреждения магистральных сосудов [6, 150].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с подозрением на вывих голени рекомендуется выполнение рентгенографии коленного сустава с захватом нижней трети бедренной кости и голени (рентгенография нижней конечности, рентгенография коленного сустава) на всем протяжении в двух проекциях с диагностической целью [3-6, 168, 169, 170].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение СКТ проксимального отдела голени и коленного сустава (компьютерная томография нижней конечности, компьютерная томография сустава) при подозрении на наличие сопутствующего внутрисуставного перелома с целью уточнения диагноза [3-6, 168, 169, 170].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение МРТ проксимального отдела голени и коленного сустава (магнитно-резонансная томография нижней конечности, магнитно-резонансная томография сустава) для идентификации повреждения компонентов капсульно-связочного аппарата коленного сустава с целью уточнения диагноза [168, 169, 170].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижней конечности при подозрении на нарушение кровоснабжения дистальных отделов травмированной конечности с целью исключения повреждения магистральных сосудов [168, 169, 170].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение компьютерно-томографической ангиография сосудов нижних конечностей или магнитно-резонансная ангиография (одна область) при наличии признаков нарушения кровоснабжения в дистальных отделах поврежденной нижней конечности с целью исключения или подтверждения наличия повреждения магистральных сосудов и идентификации уровня этого повреждения [169, 174].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

регистрация ЭКГ всем пациентам с переломами ПОКГ старше 65 лет, а также всем взрослым пациентам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, и если планируется оперативное лечение перелома ПОКГ с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений [41, 54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения перелома ПОКГ всем пациентам старше 65 лет, а также взрослым пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием вне зависимости от возраста [39, 55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после планового оперативного лечения перелома ПОКГ всем взрослым пациентам в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента, если перед операцией не определялся уровень NT-proBNP или его значение превысило 300 пг/мл (см. Приложение Б2 Оценка сердечно-сосудистого риска операции) [39, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Проведение эхокардиографии может быть рассмотрено перед планируемым хирургическим лечением перелома ПОКГ у взрослых пациентов с низким функциональным статусом, повышением уровня NT-proBNP, систолической дисфункцией левого желудочка, кардиомиопатиями, пороками сердца, впервые выявленными сердечными шумами и подозрением на наличие заболевания сердечно-сосудистой системы [41, 57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

2.5 Иные диагностические исследования

При лечении пациентов с переломами ПОКГ или вывихами голени рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояния, угрожающего жизни или здоровью пациента:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение перелома ПОКБ или вывиха голени до улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента, показан перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение [41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

Пациентам с переломами проксимального отдела голени или пациентам с вывихами голени при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении с целью стабилизации общего состояния и профилактики осложнений:

- обеспечение пациенту температурного комфорта;

- полноценное обезболивание;

- иммобилизация поврежденной нижней конечности;

- коррекция волемических и электролитных нарушений [3, 4, 168, 178, 179, 180].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с переломами ПОКГ рекомендуется с целью достижения костного сращения наложение гипсовой повязки при переломах костей или наложение иммобилизационной повязки при переломах костей в рамках консервативного лечения в следующих случаях:

- изолированный перелом проксимального отдела ББК без смещения отломков;

- перелом проксимального отдела голени у пациентов пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии и невысоких требованиях к качеству жизни;

- при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к оперативному лечению;

- при добровольном отказе пациента от операции [1, 3-6, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение закрытой ручной репозиции (вправление вывиха сустава) в кратчайшие сроки с целью устранения вывиха костей голени и устранения возможного сдавления магистральных кровеносных сосудов [169, 175].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение повторной оценки кровообращения в дистальных отделах поврежденной нижней конечности после вправления вывиха с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациента [170].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

 3.2 Хирургическое лечение

Выбор хирургической тактики при переломе плато определяется типом перелома, состоянием мягких тканей, наличием сочетанных повреждений и индивидуальными особенностями пациента. При выполнении остеосинтеза приоритетным являются восстановление оси, длины и ротации голени, анатомичная реконструкция суставной поверхности ББК и восстановление стабильности коленного сустава.

Рекомендовано хирургическое лечение пациентов с переломами ПОКГ с целью создания условий для консолидации перелома в случае наличия следующих показаний:

- наличие перелома проксимального отдела большеберцовой кости со смещением отломков;

- наличие внутрисуставного перелома проксимального отдела ББК, сопровождающееся нарушением конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих коленный сустав;

- открытые переломы проксимального отдела костей голени;

- перелом проксимального отдела костей голени в составе политравмы;

- неудовлетворительные результаты консервативного лечения [1, 3-13, 27].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендовано экстренное хирургическое вмешательство (пластика сосуда) в случае наличия у пациента с вывихом голени повреждения магистральных сосудов с целью устранения острой ишемии конечности и профилактики осложнений [169, 170, 175].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с вывихами голени рекомендовано хирургическое восстановление связок коленного сустава (артроскопическое восстановление коллатеральных связок коленного сустава) или их пластика (пластика связок сустава, артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава) с целью восстановления стабильности коленного сустава [168, 169, 170].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2.1 Аппарат внешней фиксации и двухэтапный протокол лечения

Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение аппаратов наружной фиксации с целью создания условий для консолидации перелома или временной фиксации отломков по следующим показаниям:

- открытый перелом проксимального отдела голени типа G-A II, IIIA-C;

- перелом проксимального отдела голени со смещением отломков в составе множественной и сочетанной травмы, как метод временной фиксации перелома;

- при сложных многооскольчатых переломах проксимального отдела большеберцовой кости в качестве метода первичной репозиции и временной фиксации при имеющемся или ожидаемом значительном отеке мягких тканей, как метод подготовки к окончательному погружному остеосинтезу;

- при переломах проксимального отдела ББК, любой сложности для окончательной стабилизации при индивидуальном предпочтении хирурга [5, 6, 16, 27, 53, 63].

Пациентам с вывихами голени рекомендовано применение аппаратов наружной фиксации после закрытой ручной репозиции с целью иммобилизации конечности [168].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2.2. Накостный остеосинтез

Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение накостного остеосинтеза при оперативном лечении с целью создания условий для консолидации перелома [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Пациентам с переломами ПОКГ с целью остеосинтеза этих переломов рекомендуется применение следующих хирургических доступов в зависимости от архитектоники перелома, состояния мягких тканей и индивидуальных предпочтений хирурга: 

- переднелатеральный доступ является классическим подходом к большинству переломов латерального мыщелка, он позволяет визуализировать переднелатеральный квадрант последнего после выполнения сублимбальной артротомии. Применяется при переломах типа Schatzker I, II, III и в комбинации с заднемедиальным доступом при переломах типа Schatzker V, IV;

- заднемедиальный доступ применяется для остеосинтеза медиального мыщелка ББК при переломах типа Schatzker IV, V, IV;

- переднемедиальный доступ применяется для остеосинтеза изолированного медиального мыщелка ББК [1, 5, 6, 65-68].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Пациентам с внутрисуставным переломом плато ББК рекомендована максимально точная анатомичная реконструкция суставной поверхности с целью создания условий для костного сращения [1, 6, 13].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение специальных опорных пластин с целью фиксации внутрисуставных переломов плато ББК [6, 16, 27, 71, 84].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: В случаях многооскольчатых внутрисуставных переломов рекомендовано применение комбинации пластин с фиксацией всех поврежденных колонн дистального метаэпифиза ББК [6, 16, 27, 71, 84].

Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение костного аутотрансплантата, аллотрансплантата и синтетических заменителей кости с целью замещения костного дефекта дистального метаэпифиза ББК [1, 5, 6, 13].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Замещение костного дефекта следует выполнять на этапе внутреннего остеосинтеза при многооскольчатых переломах ББК с импрессией суставной поверхности, после ее реимпакции [1, 5, 6, 13].

Пациентам с переломами ПОКГ с целью минимизации дополнительной хирургической травмы рекомендовано применение техники малоинвазивного накостного остеосинтеза с установкой пластин из хирургических доступов к суставному компоненту перелома и дистальной фиксацией их через отдельные минидоступы при околосуставных и простых внутрисуставных переломах проксимального отдела ББК, при которых суставной компонент перелома отсутствует или анатомичной репозиции суставной поверхности возможно добиться без обнажения отломков [1, 5, 6, 85].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение интраоперационного рентгенологического контроля при выполнении накостного остеосинтеза переломов плато большеберцовой кости с целью контроля репозиции отломков и положения имплантатов [1, 3, 4, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение при ушивании послеоперационных ран в области проксимального отдела голени техники, обеспечивающей адекватную адаптацию краев раны с целью минимальной их травматизации (косметический эпидермальный шов, шов Донати, Алльговера) [1, 6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: В ряде случаев при невозможности ушивания ран без натяжения кожных лоскутов и повышенного риска развития послеоперационных некрозов кожи, показано наложение отсроченных швов или применение методов пластического укрытия ран. [1, 6].

3.2.3. Интрамедуллярный остеосинтез.

Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение интрамедуллярного остеосинтеза с целью создания условий для консолидации перелома по следующим ограниченным показаниям:

· околосуставные переломы ББК

· перелом проксимального отдела ББК, переходящий или сочетающийся с переломом диафиза ББК

· простой внутрисуставной перелом ББК при условии предварительного остеосинтеза проксимального метаэпифиза стягивающими винтами

· индивидуальные предпочтения хирурга

· особые клинические случаи [5, 6].

3.2.4.   Особенности хирургического лечения переломов ПОКГ у детей.

Нестабильные переломы у детей, которые удается репонировать закрыто, можно стабилизировать с помощью чрескожной фиксации спицами Киршнера (проволока костная ортопедическая***) или за счет такого же проведения винтов (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***). Переломы, которые невозможно закрыто репонировать, имеют прямые показания к хирургической коррекции [75, 76]. Еще одно относительное показание к открытой репозиции и последующему остеосинтезу Открытая репозиция показана также при всех травмах со смещением III типа по классификации Ogden с внутрисуставным повреждением [8, 77-83]. Несмотря на то, что спицы Киршнера не обеспечивают стабильный остеосинтез, данный метод лечения считается актуальным для применения у пациентов детского возраста, так как он минимизирует риски ятрогенного повреждения зоны роста. Выбор диаметра спицы зависит от размера большеберцовой кости и, следовательно, от возраста пациента. Обычно варьируется от 0,062 до 2,5 мм у детей более старшего возраста. Спицы Киршнера рекомендуют проводить внесуставно с целью снижения риска развития воспалительных внутрисуставных осложнений. При формировании в результате травмы больших свободных фрагментов Thurston-Holland можно использовать чрескожно компрессионный винт.

В случае подозрения на внутрисуставные переломы необходимо дополнительно проводить КТ исследование. Наличие внутрисуставного повреждения может расцениваться как показание для открытой репозиции или артроскопической визуализации суставной поверхности. При остеосинтезе таких переломов применяются канюлированные винты (от 4.0 до 6.5 мм).   

3.3 Иное лечение

3.3.1.   Послеоперационное обезболивание

У детей с переломами ПОКГ с целью анальгезии рекомендовано использование парацетамола** и ибупрофена** [155]. Рекомендуемый режим дозирования и возрастные ограничения в соответствии с инструкциями по медицинскому применению приведены в Приложениях А3.3.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

При выраженном болевом синдроме и отсутствии эффективности парацетамола** и ибупрофена** у детей рекомендовано использование других нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (M01A) и наркотических анальгетиков из группы опиоидов (N02A) при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний [155].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Пациентам с переломами ПОКГ рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима, с целью обезболивания [87, 159].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.3.2.   Хирургическая антибиотикопрофилактика

При хирургическом лечении пациентов с закрытыми переломами ПОКГ рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [90-92].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).

У пациентов с переломами ПОКГ рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого  и второго поколения (I и II поколения)  (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [91].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется пациентам с открытыми переломами ПОКГ проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [93].

3.3.3.   Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Рекомендуется проводить оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с целью их профилактики всем пациентам с переломами ПОКГ или вывихами голени, направляемым на оперативное лечение, исходя из индивидуальных факторов риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и уровня риска планируемой операции [100, 101].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).

Всем пациентам с переломами и последующим остеосинтезом плато ББК при отсутствии активного кровотечения рекомендуется проведение мероприятий с целью профилактики ВТЭО до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности пациента [102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

3.3.5.   Профилактика столбняка

Рекомендуется у пациентов с открытыми переломами ПОКГ введение анатоксина столбнячного**  с целью профилактики столбняка с учетом возрастных ограничений [125, 165] или антитоксина столбнячного, или иммуноглобулина человека противостолбнячного с учетом возрастных ограничений. [124, 125, 165, 166].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Рекомендуется при консервативном лечении переломов ПОКГ или вывихами голени домашняя реабилитация по программе периода иммобилизации, которую составляет врач по медицинской реабилитации/врач по лечебной физкультуре с назначением лечебной гимнастики и обучения ходьбе с помощью дополнительных средств опоры [126-132].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется при оперативном лечении переломов ПОКГ амбулаторная реабилитация по программе послеоперационного периода, которая составляется врачом по медицинской реабилитации/врача  по лечебной физкультуре индивидуально в зависимости от характера перелома, метода и стабильности фиксации отломков и динамики консолидации. [128-130, 136, 139, 140].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Послеоперационную мобилизацию пациента и восстановление объёма движений в коленном суставе необходимо начинать как можно раньше. Активизацию пациента рекомендуется начать в течение 24-х часов после операции [144].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Задачами раннего послеоперационного периода являются профилактика общих послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и предупреждение трофических расстройств. Предупреждение местных осложнений включает уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей [1, 5, 6, 27, 35, 53].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

6. Организация оказания медицинской помощи

Клиническое применение рекомендаций: Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье.

Цель клинических рекомендаций: Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами лодыжек.

Показания для плановой госпитализации:

- наличие у пациента перелома ПОКГ со смещением, выявленного на контрольных осмотрах травматологом амбулаторного звена;

- неудовлетворительный результат консервативного лечения: вторичное смещение отломков, отсутствие признаков консолидации перелома после консервативного лечения; вторичное смещение, миграция имплантатов после операции остеосинтеза [1, 3-6].

Показания для экстренной госпитализации:

Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом перелома ПОКГ подлежат направлению в стационар с целью решения вопроса о необходимости экстренной госпитализации. Показанием для экстренной госпитализации являются:

- перелом ПОКГ со смещением отломков;

- открытый перелом ПОКГ;

- огнестрельный перелом области проксимального отдела голени

- перелом ПОКГ, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов и нервов;

- перелом ПОКГ в составе политравмы [1, 3-6].

Показания для экстренной госпитализации при переломе проксимального отдела голени выставляются на основании:

1) наличия у пациента жалоб, характерных для перелома ПОКГ;

2) наличия характерных клинических признаков перелома ПОКГ;

3) наличия у пациента рентгенологических признаков перелома ПОКГ.

Показания к выписке пациента из стационара:

1. Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией или стабилизация аппаратом наружной фиксации или выполнена адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении

2. Проведен первый этап реабилитации

3. Отсутствует острый инфекционный процесс

4. Отказ пациента или его опекунов в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в истории болезни с личной подписью больного или его опекунов).

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Указание дополнительной информации не требуется. 

Список литературы

Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д. Коленный сустав (повреждения и болевые синдромы).- М.:НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2007.-352с.

Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждение связок коленного сустава. М.: Лесар, 1999. 208 с.

Martha M. Murray, Patrick Vavken, Braden Fleming The ACL Handbook. Springer New York, 2013. 506 c.

Ochi M., Shino K., Yasuda K., Kurosaka M. ACL injury and its treatment. Tokyo: Springer, 2016.

Junkin D.M., Johnson D.L., Fu F.H. et al. Knee ligament injuries. In: Kibler W.B. (ed.) Orthopedic knowledge update: sports medicine. Rosemont: American Academy of Orthopedic Surgeons; 2009. 136 p.

Prodromos C.C., Han Y., Rogowski J. et al. A meta-analysis of the incidence of anterior cruciate ligament tears as a function of gender, sport, and a knee injury-reduction regimen. Arthroscopy. 2007; 23(12): 1320–1325.

Mihata L.C., Beutler A.I., Boden B.P. Comparing the incidence of anterior cruciate ligament injury in collegiate lacrosse, soccer, and basketball players: implications for anterior cruciate ligament mechanism and prevention. Am J Sports Med. 2006; 34 (6): 899–904

Vavken P., Murray M. Treating anterior cruciate ligament tears in skeletally immature patients. Arthroscopy. 2011; 27(5):704–16.

Новоселов К.А. Корнилов Н.Н., Куляба Т.А. Повреждения и заболевания коленного сустава. Травматология и ортопедия. СПб., 2006: С.213–423.

Кузнецов И.А. Оперативное лечение свежих повреждений крестообразных связок коленного сустава. Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. СПб., 1991: 119-127.

Зоря В.И., Тольцинер Н.Ф., Цвиренко T.K. Диагностическая артроскопия коленного сустава. Скорая медицинская помощь. 2003; Спец. Выпуск: 40.

Ткачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов Р.М. Основы диагностической артроскопии коленного сустава. СПб.: Военно-мед. Академия, 2000.

Королев А.В., Загородний Н.В., Гнелица Н.Н. и др. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника: Методические рекомендации. М.: Наука, 2004. 63 с.

Allum R.L. BASK instructional lecture 1: graft selection in anterior cruciate ligament reconstruction. Knee. 2001; 8 (1): 69-72.

Абдуразаков А.У. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений менисков и крестообразных связок коленного сустава. Вестн. Травматол. Ортопед. им. H.H. Приорова. 2007; (1): 34-37.

Carpenter R.D., Majumdar S., Ma C.B. Magnetic resonance imaging of 3-dimensional in vivo tibiofemoral kinematics in anterior cruciate ligament-reconstructed knees. Arthoscopy. 2009; 25 (7): 760-766.

Бирюков С.Ю., Макаревич С.П., Ковтун A.B. и др. Диагностическая артроскопия обоснование и степень ответственности. Травматология и ортопедия России. 2005; Спец. Выпуск: 30.

Трачук А.П., Шаповалов В.М. Применение артроскопии в реконструкции передней крестообразной связки. Тез. докл. VI съезда травматологов-ортопедов России. Н. Новгород, 1997; 511 -512.

Casteleyn P.P. Management of anterior cruciate ligament lesions: surgical fashion, personal whim or scientific evidence? Study of medium-and long-term results. Acta Orthop. Belg. 1998; 64 (3): 328-338.

Кузнецов И.А. Варианты оперативного лечения при повреждениях передней крестообразной связки коленного сустава. Пособие для врачей. СПб.: РосНИИТО, 2000; 20 c.

Штробель М. Руководство по артроскопической хирургии. М.: Бином. 2012; 658 с.

Shino K., Suzuki T., Iwahashi T. et al. The resident’s ridge as an arthroscopic landmark for anatomical femoral tunnel drilling in ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010; 18: 1164-1168.

Кожевников Е.В., Баженов П.А. Пластическое восстановление передней крестообразной связки свободным аутотрансплантатом из сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Политравма. 2011; (1): 76–81.

Fu F.H., Ma C.B. Anterior cruciate ligament reconstruction using quadruple hamstrings. Oper Tech. Orthop. 1999; 9: 264-272.

Letsch R. К истории оперативного восстановления крестообразных связок коленного сустава Травматология и ортопедия России. 2007; (1): 74-81.

Орлянский В., Головаха М.Л. Руководство по артроскопии коленного сустава. Днепропетровск: Пороги. 2007; 152 с.

Лоскутов А.Е. Головаха М.Е. Артроскопическое восстановление передней крестообразной связки. Ортопедия, травматол. протезир. 2005; (1): 50-54.

Миронов С.П., Орлецкий А.К., Тимченко Д.О. Современные методы фиксации аутотрансплантатов при реконструкции передней крестообразной связки. Вестник травм, ортоп. им. Н.Н.Приорова. 2006; (3): 44-47.

Kim S., Kumar P., Oh K. Anterior cruciate ligament reconstruction: autogenous quadriceps tendon-bone compared with bone-patellar tendon-bone grafts at 2-year follow-up. Arthoscopy. 2005; 21 (2): 138-146.

Jagodzinski M., Foerstemann T., Mall G. et al. Analysis of forces of ACL reconstructions at the tunnel entrance: Is tunnel enlargement a biomechanical problem. J Biomech 2005; 38: 23-31.

Королев А.В., Федорук Г.В., Крутов Г.М., Голубев В.Г. Пластика передней крестообразной связки коленного сустава аутосухожилием полусухожильной мышцы: Сб. матер. 3 конгр. Рос. Артроскопического Об-ва. М., 2000; 65-70.

Fleming B.C., Brattbakk B., Peura G.D. et al. Measurement of anterior-posterior knee laxity: a comparison of three techniques. J. orthop research. 2002; 20: 421-426.

Zantop T., Intracapsular rupture pattern of the ACL. Clin. Orthop. 2007; 454: 48-53.

Tillett E., Madsen R., Rogers R. et al. Localization of the semitendinosus-gracilis tendon bifurcation point relative to the tibial tuberosity: An aid to Hamstring tendon harvest. Arthroscopy. 2004; 20 (1): 51-54.

Colombet P., Robinson J., Jambou S., et al. Two-bundle, four-tunnel anterior cruciate ligament reconstruction. Knee surg sports traumatol arthrosc. 2005; 9: 1-8.

Ozer H., Selek H.Y., Turanli S., Atik О. Failure of primary ACL surgery using anterior tibialis allograft via transtibial technique. Arthoscopy. 2007; 23 (9): 10-26.

Elia N., Lysakowski C., Tramer M.R. Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Anesthesiology. 2005; 103: 1296–304.

McDaid C., Maund E., Rice S. et al. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for the reduction of morphine-related side effects after major surgery: A systematic review. Health Technol Assess. 2010. III-IV; 14:1–153.

Moore R., Derry S., McQuay H. et al. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 9: CD008659.

Tzortzopoulou A., McNicol E., Cepeda M. et al. Single dose intravenous propacetamol or intravenous paracetamol for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 10: CD007126.

Aubrun F., Langeron O., Heitz D. et al. Randomized, placebo-controlled study of the postoperative analgesic effects of ketoprofen after spinal fusion surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2000; 44: 934–9.

De Andrade J.R., Maslanka M., Reines H.D., et al. Ketorolac versus meperidine for pain relief after orthopaedic surgery. Clin Orthop Relat Res. 1996; 301–12.

Gimbel J.S., Brugger A., ZhaoW. et al. Efficacy and tolerability of celecoxib versus hydrocodone/acetaminophen in the treatment of pain after ambulatory orthopedic surgery in adults. Clin Ther. 2001; 23:228–41.

Grundmann U., Wornle C., Biedler A. et al. The efficacy of the non-opioid analgesic sparecoxib, paracetamol and metamizol for postoperative pain relief after lumbar microdiscectomy. Anesth Analg. 2006; 103:217–22.

McNicol E.D., Tzortzoloulou A, Cepeda M.S., et al. Single-dose intravenous paracetamol or propacetamol for prevention or treatment of postoperative pain: A systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2011; 106:764–75.

Ong C., Seymour R., Lirk P. et al. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg. 2010; 110 (4): 1170–79.

Maund E., McDaid C., Rice S. et al. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery: a systematic review. Br J Anaesth.,2011; 106 (3): 292–97.

Michelet D., Andreu-Gallien J., Bensalah T et al. A meta-analysis of the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pediatric postoperative pain. Anesth Analg. 2012; 114 (2): 393–406.

Lee A., Cooper M., Craig J. et al Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on postoperative renal function in adults with normal renal function. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 2: CD002765.

Elia N., Lysakowski C., Tramer M.R. Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Anesthesiology. 2005; 103: 1296–304.

Maund E., McDaid C., Rice S et al. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery: a systematic review. Br J Anaesth. 2011; 106 (3): 292–97.

Bhala N., Emberson J., Merhi A et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013; 382(9894): 769–779.

Laulin J.-P., Maurette P., Rivat C. The role of ketamine in preven ting fentanyl­unduced hyperalgesia and subsequent acute morphine tolerance. Anesth. Analg. 2002; 94: 1263–1269.

Gottschalk A., Sharma S., Ford J. The role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Anesth.Analg. 2010; 110: 1636-1643.

Woodhouse A., Ward M., Mather L. Intra-subject variability in post-operative patient-controlled analgesia (PCA): is the patient equally satisfied with morphine, pethidine and fentanyl? Pain. 1999; 80(3): 545–553.

Coulbault L., Beaussier M., Verstuyft C et al. Environmental and genetic factors associated with morphine response in the postoperative period. Clin Pharmacol Ther. 2006; 79(4): 316–324.

Gagliese L., Gauthier L., Macpherson A et al. Correlates of postoperative pain and intravenous patient-controlled analgesia use in younger and older surgical patients. Pain Med. 2008; 9(3): 299–314.

Fletcher D., Martinez V. Opioid-induced hyperalgesia in patients after surgery: a systematic review and a meta-analysis. Br J Anaesth. 2014; 112(6): 991–1004.

Roberts G., Bekker T., Carlsen H et al. Postoperative nausea and vomiting are strongly influenced by postoperative opioid use in a dose-related manner. Anesth Analg. 2005; 101(5): 1343–1348.

Marret E., Kurdi O., Zufferey P et al. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphine side effects: meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology. 2005; 102(6): 1249–1260.

Jarzyna D., Jungquist C.R., Pasero C. et al. American Society for Pain Management Nursing Guidelines on Monitoring for Opioid-Induced Sedation and Respiratory Depression. Pain Manag Nurs. 2011; 12:118–45.

Bell R., Dahl J., Moore R., Kalso E. Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2009; CD004603.

Colin et al. A qualitative systemic review of the role of NMDA antagonists in preventive analgesia. Anesth.Analg. 2004; 98; 1385-1400.

McCartney C., Sinha A., Katz J. A qualitative systematic review of the role of N-methyl-D-aspartate receptor antagonists in preventive analgesia. Anesth.Analg. 2004; 98: 1385-1400.

Laskowski K., Stirling A., McKay W. et al. A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia. Can J Anaesth. 2011; 58(10): 911–923.

Wu L., Huang X., Sun L. The efficacy of N-methyl-D-aspartate receptor antagonists on improving the postoperative pain intensity and satisfaction after remifentanil-based anesthesia in adults: a meta-analysis. J Clin Anesth. 2015; 27(4): 311–324.

Chaparro L., Smith S., Moore R et al. Pharmacotherapy for the prevention of chronic pain after surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7: CD008307.

Peng P., Wijeysundera D., Li C. Use of gabapentin for perioperative pain control – a meta-analysis. Pain Res. Manage. 2007; 12: 85-92.

Straube S., Derry S., Moore R. et al. Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 5: CD008183.

Tiippana E., Hamunen K., Kontinen V. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin / pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth.Analg. 2007; 104: 1545-1556.

Zhang J., Ho K., Wang Y. Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2011; 106(4): 454–462.

Chou R. et al. Management of Postoperative Pain: A clinical practice guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J. Pain. 2016; 17 (2): 131 – 157.

Schug S., Palmer G., Scott D., Hallwell R., Trinca J. (eds), Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists, 4-th edition, 2015.

Richman J., Liu S., Courpas G., Wong R. et al. Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids? A meta-analysis. Anesth Analg. 2006; 102: 248-257.

Дмитриев Д.М., Холкин С.А., Попов П.В. Отдаленные результаты лечения больных при различных методах реконструкции передней крестообразной связки. Скорая медицинская помощь. 2003; Спец. Выпуск: 33-34.

Королев A.B. Физическая реабилитация пациентов после артроскопических операций на коленном суставе / A.B. Королев и др. // Скорая мед. помощь. 2003. - Спец. выпуск. - С. 48.

Лазишвили Г.Д., Кузьменко В.В., Гиршин В.Э. и др. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава. Вестн. Травматол. Ортоп. им. Н.Н. Приорова. 1997; (1): 23-27.

Самойлов В.В., Бубунко М.В., Ермаков B.C. Реабилитация больных после артроскопии коленного сустава. Скорая мед. помощь. 2003; Спец. Выпуск: 73.

Pompan D.C. Appropriate use of MRI for evaluating common musculoskeletal conditions. Am Fam Physician. 2011; 83 (8): 883-4.

Sims J.I., Chau M.T., Davies J.R. Diagnostic accuracy of the Ottawa Knee Rule in adult acute knee injuries: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2020; 30 (8): 4438-4446.

Munro J., Booth A., Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence. Health Technol. Assess. 1997; 1 (12): 1–62.

Ключевский В.В. Хирургия повреждений: Рук-во для фельдшеров, хирургов и травматологов район. больниц. 2-е изд. Ярославль; Рыбинск: Рыб. Дом печати, 2004. 787 с.

Ma J., He L., Wang X. et al. Relationship between admission blood glucose level and prognosis in elderly patients without previously known diabetes who undergo emergency non-cardiac surgery. Intern. Emerg. Med. 2015; 10: 561–566.

Gillespie W.J., Walenkamp G.H. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 2010 (3): CD000244

Bratzler D.W., Dellinger E.P., Olsen K.M. et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Amer. J. Health-System Pharm. 2013; 70(3): 195–283.

AO Principles of Fracture Management: Vol. 1: Principles, Vol. 2: Specific fractures /ed. by R.E. Buckley, C.G. Moran, T. Apivatthakakul. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2018

Global guidelines for the prevention of surgical site infection, 2-nd ed. Geneva: World Health Organization; 2018. 184 p.

Дедов И.И., Петеркова В.А., Семичева Т.В., и др. Детская эндокринология // Руководство по детской эндокринологии. Москва: Универсум Паблишинг, 2006. – 600с.

Tanner J. M., Whitehouse R.H. A note on the bone age at which patients with true isolated growth hormone deficiency enter puberty. J. .Clin. Endocrinol. Metabolism. 1975; 41(4), 788-790.

Iannaccone G., Greulich W.W. Pyle S.I. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. I vol. Stanford: Stanford Univ.y Press, 1959. Acta geneticae medicae et gemellologiae: twin research. 1959; 8(4), 513-513.

McCarthy M.M., Graziano J., Green D.W., Cordasco F.A. All-epiphyseal, all-inside anterior cruciate ligament reconstruction technique for skeletally immature patients. Arthroscopy Techn. 2012; 1(2): e231-e239.

Cruz A. I., Fabricant P. D., McGraw M. et al. All-epiphyseal ACL reconstruction in children: review of safety and early complications. J. Pediatr. Orthop. 2017; 37(3): 204-209.

Ахтямов И.Ф., Айдаров В.И., Хасанов Э.Р., Современные методы восстановительного лечения пациентов после артроскопической реконструктивной пластики передней крестообразной связки коленного сустава: обзор литературы. Гений ортопедии. 2021; 27 (1): 121-127

Wright R.W., Preston E., Fleming B.C. et al. A systematic review of anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation: part I: continuous passive motion, early weight bearing, postoperative bracing, and home-based rehabilitation. J Knee Surg. 2008; 21(3): 217-224.

Krolikowska A., Sikorski L., Czamara A., Reichert P. Effects of postoperative physiotherapy supervision duration on clinical outcome, speed, and agility in males 8 months after anterior cruciate ligament reconstruction. Med. Sci. Monit. 2018; 24: 6823-6831.

Кочетков А.В. Кинезотерапия в реабилитации пациентов после пластики передней крестообразной связки коленного сустава: метод. пособие: М., 2013. 30 с.

Kruse L.M., Gray B., Wright R.W. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review. J. Bone Joint Surg. Am. 2012; 94 (19): 1737-1748.

7Kuhn J.E. A systematic review of anterior cruciate ligament. J. Knee Surg. 2008; 21 (3): 217-224.

Andrade R., Pereira R., van Cingel R. et al. How should clinicians rehabilitate patients after ACL reconstruction? A systematic review of clinical practice guidelines (CPGs) with a focus on quality appraisal (AGREE II). Br. J. Sports Med. 2020; 54 (9): 512-519.

Chang N.-J., Lee K.-W., Chu C.-J. et al. A preclinical assessment of early continuous passive motion and treadmill therapeutic exercises for generating chondroprotective effects after anterior cruciate ligament rupture. Am. J. Sports Med. 2017; 45 (10): 2284-2293.

Taeymans J, Hirschmüller A. Continuous passive motion does improve range of motion, pain and swelling after ACL reconstruction: a systematic review and meta-analysis. Z. Orthop. Unfall. 2019; 157 (3): 279-291.

Min Z.H,  Zhou Y. at all. Case-control study on Chinese medicine fumigation and massage therapy for the treatment of knee stability and functional recovery after anterior cruciate ligament reconstruction operation. Zhongguo Gu Shang. 2016; 29 (5): 397-403.

Zalta J. Massage therapy protocol for post-anterior cruciate ligament reconstruction patellofemoral pain syndrome: a case report. Int. J. Ther. Massage Bodywork. 2008; 1 (2): 11-21.

Brandsson S., Faxén T. Is a knee brace advantageous after anterior cruciate ligament surgery? A prospective, randomized study with a two-year follow-up. J. Med. Sci. Sports. 2001; 11 (2): 110-114.

Möller E., Forssblad M. Bracing versus nonbracing in rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized prospective study with 2-year follow-up. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2001; 9 (2): 102-108.

Jawad M., Sodhi N. Chughtai M. at all. Cryotherapy treatment after arthroscopic knee debridement and ACL reconstruction: a review. Surg. Technol. Int. 2017; 30: 415-424.

Song M., Sun X. at all. Compressive cryotherapy versus cryotherapy alone in patients undergoing knee surgery: a meta-analysis. Springer Plus. 2016; 5 (1): 1074.

Brewer B.W, Cornelius A., van Raalte J.L., et all. Predictors of adherence to home rehabilitation exercises following anterior cruciate ligament reconstruction. Rehabil. Psychol. 2013; 58 (1): 64-72.

Grant J.A, Mohtadi N.G. Comparison of home versus physical therapy supervised rehabilitation programs after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized clinical trial. Am. J. Sports Med. 2005; 33 (9): 1288-1297.

Lim J.M, Cho J.J.at all. Isokinetic knee strength and proprioception before and after anterior cruciate ligament reconstruction: A comparison between home-based and supervised rehabilitation. J. Back Musculoskelet. Rehabil. 2019; 32 (3): 421-429.

Lobb R., Tumilty S., Claydon L.S. A review of systematic reviews on anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation. Phys. Ther. Sport. 2012; 13 (4): 270-278.

Engström B., Sperber A., Wredmark T. Continuous passive motion in rehabilitation after anteriorcruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol. Arthrosc. 1995; 3:18–320.

Friemert B., Bach C., Schwarz W. et al. Benefits of active motion for joint position sense. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006; 14: 564–470.

Ahmadi O. ,  Heydari F. , Golshani K et al. Point-Of-Care Ultrasonography for Diagnosis of Medial Collateral Ligament Tears in Acute Knee Trauma; a Diagnostic Accuracy Study. Arch Acad Emerg Med 2022 Jun 9;10(1): e47.

Sims J., Chau M., Davies J. Diagnostic accuracy of the Ottawa Knee Rule in adult acute knee injuries: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2020 Aug;30(8):4438-4446.

Tandogan NR, Kayaalp A. Surgical treatment of medial knee ligament injuries: current indications and techniques. EFORT Open Rev. 2016 Feb;1(2):27-33.

Murphy P.B., Kasotakis G., Haut E.R. et al. Efficacy and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for the treatment of acute pain after orthopedic trauma: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma and the Orthopedic Trauma Association. Trauma Surg Acute Care Open. 2023; 8 (1): e001056.

Божкова С.А., Тихилов Р.М., Андрияшкин В.В. и др. Профилактика, диагностика и лечение тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии: методические рекомендации. Травматол. ортопедия России. 2022; 28 (3): 136-166.

Селиверстов Е.И., Лобастов К.В., Илюхин Е.А. и др. Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов. Флебология. 2023; 17 (3): 152-296.

Marzi I., Frank J., Rose S. Pediatric skeletal trauma. A practical guide. Berlin: Springer, 2022: 626 р.

Kennedy A.P., Ignacio R.C., Ricca R. (eds.) Pediatric trauma care. A practical guide. Springer, 2022: 572 р.

Lundeen A., LaPrade R.F., Engebretsen L. Knee ligament injuries. In: Longo U.G., Denaro V. (eds) Textbook of musculoskeletal disorders. Springer, 2023: 467-474.

Geeslin A.G., Lemos D.F., Geeslin M.G. Knee ligament imaging: preoperative and postoperative evaluation. Clin Sports Med. 2021; 40(4): 657-675.

 Stoianov A.G., Patrascu J.M., Hogea B.G. et al. Point-of-care ultrasound for the evaluation and management of posterior cruciate ligament injuries: a systematic review. Diagnostics (Basel). 2023; 13 (14): 2352.

Cordasco F.A., Mayer S.W., Green D.W. All-Inside, All-Epiphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in skeletally immature athletes: return to sport, incidence of second surgery, and 2-year clinical outcomes. Am J Sports Med. 2017; 45 (4): 856-863. 

Drendel AL, Lyon R, Bergholte J, Kim MK. Outpatient pediatric pain management practices for fractures. Pediatr Emerg Care. 2006; 22 (2): 94-9.

Hauer J. Pain in children: Approach to pain assessment and overview of management principles. In: UpToDate, Poplack DG (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed on April 04, 2024).

Orliaguet G., Hamza J., Couloigner V. et al. A case of respiratory depression in a child with ultrarapid CYP2D6 metabolism after tramadol. Pediatrics. 2015; 135 (3): e753-5.

Schechter W. Pharmacologic management of acute perioperative pain in infants and children. In: UpToDate, Sun LS (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed on March 27, 2024).

Richman J.M., Liu S.S., Courpas G. et al. Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids? A meta-analysis. Anesth. Analg. 2006; 102 (1): 248-257.

Hsu J.R. Mir H., Wally M.K., Seymour R.B.; Orthopaedic Trauma Association Musculoskeletal Pain Task Force. Clinical practice guidelines for pain management in acute musculoskeletal injury. J. Orthopaedic Trauma. 2019; 33 (5): e158–e182

Waldron N.H., Jones C.A., Gan T.J. et al. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and side-effects: systematic review and meta-analysis. Brit. J. Anaesthesia. 2013; 110 (2): 191–200.

Wick E.C., Grant M.C., Wu C.L. Postoperative multimodal analgesia pain management with nonopioid analgesics and techniques: a review. JAMA Surg. 2017; 152 (7): 691

Parri N, Silvagni D, Chiarugi A, et al. Paracetamol and ibuprofen combination for the management of acute mild-to-moderate pain in children: expert consensus using the Nominal Group Technique (NGT). Ital J Pediatr. 2023 Mar 21;49(1):36. doi: 10.1186/s13052-023-01445-4.

Amaechi O, Huffman MM, Featherstone K. Pharmacologic Therapy for Acute Pain. Am Fam Physician. 2021 Jul 1;104(1):63-72.

Ringsten M, Kredo T, Ebrahim S, et al. Diclofenac for acute postoperative pain in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Dec 11;12(12):CD015087. doi: 10.1002/14651858.CD015087.pub2.

Sehmbi H, Brull R, Shah UJ, et al. Evidence Basis for Regional Anesthesia in Ambulatory Arthroscopic Knee Surgery and Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Part II: Adductor Canal Nerve Block-A Systematic Review and Meta-analysis. Anesth Analg. 2019 Feb;128(2):223-238. doi: 10.1213/ANE.0000000000002570.

Tang Y., Wang K., Shi Z. et al. A RCT study of Rivaroxaban, low-molecular weight heparin, and sequential medication regimens for the prevention of venous thrombosis after internal fixation of hip fracture. Biomed Pharmacother. 2017; 92: 982-988.

Wrzosek A., Jakowicka-Wordliczek J., Zajaczkowska R. et al. Perioperative restrictive versus goal-directed fluid therapy for adults undergoing major non-cardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 12 (12): CD012767.

Cheng Y. Venous thromboembolism prophylaxis. Pediatric. Inpatient Clinical Practice Guideline. University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority, 2023. 14 p. 

Giossi R., Menichelli D., D'Amico F. et al. Efficacy and safety of direct oral anticoagulants in the pediatric population: a systematic review and a meta-analysis. J. Thromb. Haemost. 2023; 21 (10): 2784-2796.

Mahajerin A., Webber E.C., Morris J. et al. Development and implementation results of a venous thromboembolism prophylaxis guideline in a tertiary care pediatric hospital. Hosp. Pediatrics. 2015; 5(12): 630-636.

Odent T., de Courtivron B., Gruel Y. Thrombotic risk in children undergoing orthopedic surgery. Orthop Traumatol Surg Res. 2020; 106 (1S): S109-S114.

Mills K., Hill C., King M. et al. Just DOAC: Use of direct-acting oral anticoagulants in pediatrics. Am J Health Syst Pharm. 2023; 80 (7): 412-422.

Trame M.N., Mitchell L., Krumpel A. et al. Population pharmacokinetics of enoxaparin in infants, children and adolescents during secondary thromboembolic prophylaxis: a cohort study. J. Thrombosis Haemostasis. 2010; 8(9): 1950-1958.

Lyle C.A., Sidonio R.F., Goldenberg N.A. New developments in pediatric venous thromboembolism and anticoagulation, including the target-specific oral anticoagulants. Curr. Opinion Pediatr. 2015; 27 (1): 18-25.

Raffini L., Trimarchi T., Beliveau J., Davis D. Thromboprophylaxis in a pediatric hospital: a patient-safety and quality-improvement initiative. Pediatrics. 2011; 127(5): e1326-1332

European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis, European Society of Anaesthesiology. 2018. Eur J Anaesthesiol, 2018; 35: 84–89

Fanelli, MD. (2015). Posterior Cruciate Ligament Injuries: A Practical Guide to Management. 10.1007/978-3-319-12072-0.

Kew ME, Cavanaugh JT, Elnemer WG, Marx RG. Return to Play after Posterior Cruciate Ligament Injuries. Curr Rev Musculoskelet Med. 2022 Dec;15(6):606-615. doi: 10.1007/s12178-022-09794-z. Epub 2022 Nov 30. PMID: 36447081; PMCID: PMC9789230.

Winkler PW, Zsidai B, Wagala NN, Hughes JD, Horvath A, Senorski EH, Samuelsson K, Musahl V. Evolving evidence in the treatment of primary and recurrent posterior cruciate ligament injuries, part 2: surgical techniques, outcomes and rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021 Mar;29(3):682-693. doi: 10.1007/s00167-020-06337-2. Epub 2020 Oct 30. PMID: 33125531; PMCID: PMC7917042.

Norimasa Nakamura, Robert G. Marx, Volker Musahl, Alan Getgood, Seth L. Sherman, Peter Verdonk, Advances in Knee Ligament and Knee Preservation Surgery Springer Cham 19 November 2021 

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Герасимов С.А., заведующий травматолого-ортопедическим отделением №1 Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, член АТОР.

Героева И.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва.

Горбатюк Д.С., врач травматолог-ортопед отдела организации оказания помощи, анализа и стратегического развития травматолого-ортопедической службы Управления по реализации функций НМИЦ ФГБУ «НМИЦ ТО имени Н.Н. Приорова» Минздрава России.

Зыкин А.А., к.м.н., заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 2 ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород, член АТОР.

Клейменова Е.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва.

Королев С.Б., д.м.н., профессор, ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород.

Корыткин А.А., к.м.н., ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, член АТОР.

Назаренко А.Г., д.м.н., профессор РАН, директор ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, вице-президент АТОР.

Отделенов В.А., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва.

Иванов К.А., врач-травматолог-ортопед ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва.

Иванов Я.А., врач-травматолог-ортопед отделения детской травмы ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва.

Садыков И.Ф., ассистент кафедры реабилитологии и спортивной медицины КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Конфликт интересов: члены рабочей группы заявляют об отсутствии у них конфликта интересов при разработке данной клинической рекомендации

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Врачи-травматологи-ортопеды

Врачи -хирурги

Врачи-детские хирурги

Врачи общей практики

Врачи медицинской реабилитации

Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций:

Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации.

Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями.

Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях:

Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF.

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата