Морфология остеоартрита у пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава

25.01.2025

Морфология остеоартрита у пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава

Остеоартрит (ОА) является наиболее распространенным заболеванием, которым страдают более 300 миллионов человек во всем мире

Введение

Остеоартрит (ОА) является наиболее распространенным заболеванием, которым страдают более 300 миллионов человек во всем мире [6,7,13]. В Российской Федерации ОА диагностируется примерно у 4% взрослого населения, наиболее часто — у лиц старше 60 лет, причем в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости среди взрослого населения [1,3,4]. Одной из наиболее распространенных локализаций заболевания является коленный сустав (КС).

Лечением остеоартрита коленного сустава занимаются специалисты разного профиля: терапевты, ортопедо-травматологи, ревматологи, реабилитологи и др.

Эндопротезирование КС на сегодняшний день является операцией выбора при лечении далеко зашедших стадий остеоартрита. Вместе с тем, результаты артропластики КС далеко не всегда можно считать положительными. Такие результаты приводятся и отечественными учеными.

В 2019 г. А.В. Лычагин и соавт. изучали обоснованность проведения эндопротезирования КС у пожилых пациентов. Авторы отмечают, что у 40% больных хирургическая тактика была избыточно активна, а вмешательство можно считать необоснованным [2]. Аналогичные сведения приводят и зарубежные исследователи. В США число необоснованно выполненных артропластик КС достигает трети прооперированных пациентов [12]. Другие авторы отмечают, что эндопротезирование КС проводится без достаточных на то оснований в 7-34% случаев [9,10]. Помимо этого, некоторые специалисты сообщают о том, что у 82% пациентов, которые перенесли артропластику коленного и тазобедренного суставов, не происходит восстановления физической активности и они вынуждены, как и до операции, вести «сидячий» образ жизни [11].

При выборе ЭКС в качестве способа лечения учитывается клинико-рентгенологическая стадия заболевания, клиническая картина, характер и степень тяжести сопутствующей патологии, желание пациента и ряд других критериев. Морфологическое исследование осуществляется уже после замены сустава имплантом.

Цель исследования: патоморфологическое изучение удаленных элементов коленного сустава и ретроспективного стадирования процесса с выявлением клинико-морфологических корелляций.

Материал и методы

В клинике травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова с 01.01.2022 по 15.12.2022 гг. было проведено 187 операций по замене коленного сустава у пациентов с остеоартритом (рис. 1). Методом случайной выборки для прижизненного патологоанатомического исследования взяты материалы у 30 пациентов в возрасте от 40 до 76 лет (женщин было 19, мужчин - 11).

После проведения операции производилась фиксация фрагментов мыщелка большеберцовой кости в 10% забуференном растворе формалина в течение суток. Затем, для последующего гистологического исследования, с помощью набора пил осуществляли вырезку костного материала.

Изготовление гистологических препаратов осуществлялось по стандартной методике для костной ткани, включая этап декальцинации [5], которую проводили по схеме: исследуемые фрагменты костной ткани декальцинировали в электролитном декальцинирующем растворе (Биовитрум, Россия) при соотношении объема объекта и объема декальцинирующей жидкости 1:50. в течение 8 часов, одновременно проверяя степень декальцинации при помощи иглы. После завершения декальцинации образцы промывали водопроводной водой в течение 60 мин. Гистологическую проводку, заливку, и микротомию при толщине срезов 5 мкм осуществляли по стандартной методике. Препараты окрашивали обзорными красителями (гематоксилином и эозином) и сафранином О.

При микрокопировании оценивали состояние хрящевой ткани, субхондральной кости, ткани межтрабекулярных пространств.

Для оценки повреждения суставной поверхности и субхондральной кости использовали патоморфологическую классификацию OOCHAS (табл. 1)[8].

Результаты

Проанализированы данные, касающиеся 187 пациентов, перенесших в 2022 г. первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава в связи с остеоартритом в клинике травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова (далее - клиника). Средний возраст пациентов констатировался на уровне 59,3±6,7 лет (от 40 до 76 лет).

Сведения о возрасте и гендерной принадлежности 187 пациентов, выписанных после ЭКС из клиники, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов, перенесших первичное тотальное ЭКС в связи с остеоартритом, с учетом их возраста

Как следует из данных, представленных в таблице 2, среди пациентов молодого возраста преобладали пациенты женского пола - 15 (8%) в сравнении с мужчинами - 8 клинических наблюдений (4,3%). В группах больных среднего и старшего возраста также преобладали женщины. При этом среди пациентов молодого и пожилого возраста соотношение мужчины - женщины составило 1:2, а в группе среднего возраста (от 45 до 64 лет) 1:3 (11,8% и 28,3% соответственно).

Из анамнеза выявлено, что только 48 (25,7%) больных до проведения эндопротезирования хотя бы один раз находились на курсе стационарного консервативного или малоинвазивного хирургического лечения по поводу остеоартрита КС. В большинстве случаев (139 наблюдений - 74,3%) имело место только амбулаторное лечение.

У всех 187 пациентов перед операцией выполнялось рентгенологическое исследование коленного сустава. Магниторезонансная томография проводилась в 84 (44,9%) случаях.

После проведения стандартного обследования перед артропластикой диагноз «Остеоартрит коленного сустава III ст.» был выставлен 123 больным (65,8%). В 64 наблюдениях (34,2%) констатирован остеоартрит коленного сустава II - III стадии.

Во время проведения ЭКС и в раннем послеоперационном периоде после артропластики коленного сустава были верифицированы местные и общие осложнения. В подавляющем большинстве результаты артропластики были расценены как положительные. Вместе с тем, у 18 (9,6%) пациентов отмечены интраоперационные и послеоперационные осложнения.

Среди интраоперационных осложнений отмечались местные: повреждение связочного аппарата коленного сустава - 4 (2,1%) случая (два повреждения боковых связок и 2 - травма четырехглавой мышцы бедра). При анализе послеоперационных осложнений отмечено 2 (1,1%) случая поверхностной инфекции области хирургического вмешательства.

В структуре общих осложнений превалировали нарушения со стороны сердечной деятельности (4 наблюдения - 2,1%).

Летальных исходов во время операции и в раннем послеоперационном периоде зафиксировано не было.

Из 187 больных случайным образом было отобрано 30 пациентов для проведения послеоперационного патоморфологического исследования. Исследованию подвергались мыщелок большеберцовой кости и суставная капсула коленного сустава.

При изучении микропрепаратов выявлены случаи как начальных стадий остеоартрита коленного сустава, так и остеоартрита II и III стадий.

Обсуждение

На представленных гистограммах выявлены разные стадии остеоартрита: от начальных проявлений патологического процесса до III ст. заболевания. Можно отметить, что среди 30 проведенных морфологических исследований у 3 (10%) пациентов верифицирована I стадия остеоартрита КС; в 8 (26,7%) случаях диагностирован ОА II ст., и в 19 (63,3%) констатирован остеоатрит III стадии (по Н.С. Косинской).

Вне всякого сомнения, при решении вопроса о проведении эндопротезирования коленного сустава специалисты ортопедо-травматологи руководствовались не только данными рентгенологических или томографических методов исследования и предполагаемой стадией остеоартрита. Учитывались также особенности клинической картины (интенсивность болевого синдрома, эффективность консервативного лечения, давность заболевания), результаты исследования стабильности коленного сустава и данных о состоянии связочного аппарата и др. Однако привлекает внимание то обстоятельство, что в большинстве случаев (139 (74,3%) наблюдений среди 187) тотальное эндопротезирование коленного сустава фактически было поводом для первого стационарного лечения больного с остеоартритом коленного сустава.

Замена коленного сустава имплантом не является органосохраняющей операцией. Помимо этого, артропластика, как и любая другая операция, может сопровождаться интра- или послеоперационными осложнениями вплоть до летального исхода. Пациенты далеко не всегда соблюдают рекомендации врача по поводу ограничений движения в оперированном суставе и особом режиме, что также ведет к разного рода осложнениям.

Срок жизни импланта не безграничен, а результаты реэндопротезирования оставляют желать лучшего. К тому же, показания к эндопротезированию несовершенны и постоянно подвергаются уточнениям в сторону их ограничения.

С другой стороны - в структуре здравоохранения РФ не предусмотрена система диспансеризации пациентов с остеоартритом; стационарное лечение таких больных в рамках обязательного медицинского страхования имеет самые дешевые тарифы, а взаимодействие терапевтов, ортопедов, ревматологов, реабилитологов и специалистов по

восстановительной медицине не регламентировано жестким алгоритмом. Аналогичная ситуация отмечается в США, в странах Евросоюза и Азии.

Опираясь на данные морфологического исследования, можно предположить, что у 11 (36,7%) пациентов с I или II стадией остеоартрита (по Н.С.Косинской) эндопротезирование сустава было выполнено преждевременно, без использования потенциала консервативного или малоинвазивного хирургического лечения ОАКС.

Представленные результаты являются побудительным мотивом к проведению специального научного исследования, посвященного выработке стратегии лечения пациентов с остеоартритом коленного сустава, включающей в себя амбулаторное обследование и лечение, стационарное консервативное лечение, малоинвазивные хирургические методики, эндопротезирование коленного сустава, как крайнюю меру, и реабилитацию.

Выводы

Как в России, так и во всем мире увеличивается количество публикаций, посвященных тому, что эндопротезирование коленного сустава при остеоартрите нередко выполняется преждевременно, при этом не используется потенциал консервативных и малоинвазивных хирургических методик.

Среди пациентов, госпитализированных в клинику для проведения эндопротезирования коленного сустава, 48 (25,7%), т.е. только каждый четвертый хотя, бы один раз находился на курсе стационарного консервативного или малоинвазивного хирургического лечения по поводу остеоартрита коленного сустава.

По данным морфологического исследования III-я стадия остеоартрита подтверждена у 19 (63,3%) пациентов. В остальных 11 (36,7%) клинических наблюдений, перенесших артропластику, была верифицирована I - II стадия остеоартрита.

Для формирования стратегии лечения больных с остеоартритом коленного сустава необходима разработка алгоритма взаимодействия между специалистами с вовлечением в процесс терапевтов, ортопедов, ревматологов, реабилитологов и специалистов по восстановительной медицине как амбулаторного, так и стационарного и санаторно-курортного звеньев.

Литература

Балабанова Р.М., Дубинина Т.В. Динамика пятилетней заболеваемости болезнями костно-мышечной системы и их распространенности среди взрослого населения России за 2013-2017 гг. Современная ревматология. 2019; 13 (4): 11-17.

Лычагин А.В., Гаркави А.В., Мещеряков В.А. и др. Остеоартроз коленного сустава у пожилых - всегда ли оправдано эндопротезирование Вестник Российского государственного медицинского университета. 2019; 2: 77-82.

Наумов А.В. и др. Остеоартрит и гериатрические синдромы. Журнал неврологии и психиатрии им. CC Корсакова. 2019; 119 (9-2): 90-98.

Портянникова О.О. и др. Анализ распространенности и факторов риска развития остеоартрита в популяции. Современная ревматология. 2019; 13 (2): 105-111.

Саркисов Д.С., Перов Ю.Л. Микроскопическая техника. М., Медицина, 1996; 544.

Allen K.D. et al. Epidemiology of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2022; 30 (2): 184-195.

Blanco F.J. et al. Prevalence of symptomatic osteoarthritis in Spain: EPISER2016 study. Reumatol. Clin. (Engl. Ed.). 2021; 17 (8): 461-470.

Custers R.J., Creemers L.B., Verbout A.J., van Rijen M.H., Dhert W.J., Saris D.B. Reliability, reproducibility and variability of the traditional Histologic/Histochemical Grading System vs the new OARSI Osteoarthritis Cartilage Histopathology Assessment System. Osteoarthritis and cartilage. 2007; 15 (11): 1241-1248.

Franklin P.D. Nguyen U., Ayers D., Weissman N. Improving the criteria for appropriateness of total joint replacement surgery: comment on the article by Riddle et al. Arthritis Rheumatol. 2015; 2 (67): 585.

Ghomrawi H.M., Alexiades M., Pavlov H. et al. An evaluation of two appropriateness criteria for total knee replacement. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014; 11 (66): 1749-1753.

Harding P., Holland A.E., Delany C., Hinman R.S. Do activity levels increase after total hip and knee arthroplasty Clin. Orthop. Relat. Res. 2014; 5 (472): 1502-1511.

Riddle D.L., Jiranek W.A., Hayes C.W. Use of a validated algorithm to judge the appropriateness of total knee arthroplasty in the United States: a multicenter longitudinal cohort study. Arthritis Rheumatol. 2014; 8 (66): 2134-2143.

Xu Y., Wu Q. Trends and disparities in osteoarthritis prevalence among US adults, 2005-2018. Sci Rep. 2021; 11 (1): 21845.

Авторы :

Б.М.Мамасолиев, И.Ю.Ходжанов, А.Н.Ткаченко, Р.В.Деев, Д.Ш.Мансуров

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр травматологии и ортопедии. г. Ташкент Узбекистан,

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный университет имени И.И. Мечникова», Министерства здравоохранения Российской Федерации,
г. Санкт-Петербург, Россия,

Самаркандский государственный медицинский университет, г. Самарканд, Узбекистан

Теги: остеоартрит коленного сустава
234567 Начало активности (дата): 25.01.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: остеоартрит коленного сустава, эндопротезирование коленного сустава, осложнения, морфологическое исследование, показания и противопоказания к операции
12354567899

Морфология остеоартрита у пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава