Анализ выявляемости и результатов хирургического лечения пациентов с инфекционным эндокардитом без вируса COVID-19 и с его наличием

26.09.2024

Анализ выявляемости и результатов хирургического лечения пациентов с инфекционным эндокардитом без вируса COVID-19 и с его наличием

Целью нашего исследования является анализ результатов хирургического лечения инфекционного эндокардита в условиях пандемии COVID-19 в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

С 11 февраля 2020 года по 5 мая 2023 года Всемирная организация здравоохранения объявила о начале эпидемии COVID-19, вызванной вирусом новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2.

Введение карантинных мер, перераспределение кадровых ресурсов, лабораторных и исследовательских процедур, в первую очередь на исключение и лечение новой коронавирусной инфекции повлияло на резкое сокращение по всему миру оказания плановой медицинской помощи [1]. Но вместе с этим увеличились диагностика и выявляемость заболеваний, на верифицирование которых в обычной жизни требовалось больше времени [2-4].

Учение об инфекционном эндокардите (ИЭ) берет свое начало с XVI века. Несмотря на накопленный опыт в изучении данного заболевания, тематика ИЭ из года в год остается актуальной по ряду вопросов и причин. Диагностика болезни имеет свои сложности в связи с неспецифичностью большинства симптомов. Это требует у врачей различных специальностей большей настороженности на догоспитальном и госпитальном этапах при проведении дифференциальной диагностики. Большинство пациентов из этой группы имеют в анамнезе хроническую патологию, которая может обостриться на фоне основного заболевания [57]. Еще одной причиной является проблема терапии, связанная с резистентностью современных штаммов к большому количеству антибактериальных препаратов [8, 9].

ИЭ не стоит первым в списке факторов риска и осложнений при COVID-19, как инфаркт миокарда, инсульт или сердечная недостаточность [10, 11]. Плавное начало заболевания и проявление инфекционного синдрома с

лихорадкой послужили тому, что в начале пандемии ИЭ рассматривали как возможное носительство SARS-CoV-2. В последующем при прогрессировании симптомов, поражении органов-мишеней или проведении дополнительных инструментальных исследований подтверждался диагноз того или иного заболевания [2, 12, 13]. Это вызывает трудности с решением вопроса о первостепенности лечения — COVID-19 или ИЭ — что в итоге требует мультидисциплинарного решения [4].

Целью нашего исследования является анализ результатов хирургического лечения инфекционного эндокардита в условиях пандемии COVID-19 в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За период с января 2021 года по апрель 2022 года в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского было выполнено 59 оперативных вмешательств пациентам с диагнозом инфекционного эндокардита. Из них 20 больных (33,9%) были с конкурирующим диагнозом — «новая коронавирусная инфекция». Всего было 39 мужчин (66,1%) и 20 женщин (33,9%); средний возраст составил 42,9±13 лет.

Большая часть больных госпитализирована в кардиохирургическое отделение или отделение реанимации путем перевода из других лечебных учреждений города Москвы, близлежащих областей или стран СНГ (91,5%) (табл. 1).

С января 2021 года больных с ИЭ и верифицированной коронавирусной инфекцией по данным положительного ПЦР-теста на наличие вируса SARS-CoV-2 и результата компьютерной томографии [14] переводи

ли в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского для оперативного лечения порока сердца в условиях «красной зоны».

Для сравнения результатов хирургического лечения пациентов с ИЭ в условиях «красной и зеленой зон», 59 пациентов были распределены на две группы: в 1-ю группу вошли 20 пациентов (33,9%), с верифицированной коронавирусной инфекцией в предоперационном периоде и вторая группа включила в себя 39 пациентов (66,1%) с отрицательными результатами на SARS-CoV-2. В табл. 2 представлены исходные характеристики пациентов с ИЭ в двух группах.

В обеих группах средний возраст больных статистически не различался (р=0,961), но во второй группе было больше пациентов среднего и пожилого возраста, у которых чаще встречалась сопутствующая и сочетанная кардиальная патология, влияющая на общее состояние больного и результаты хирургического лечения, соответственно, данный фактор объясняет высокий EuroSCORE II 6,53% (р=0,044) в представленной группе.

При сравнительном анализе сопутствующей патологии (табл. 3) отмечается преобладание в обеих группах хронической сердечной недостаточности 30% и 46% (р=0,177). Артериальная гипертензия встречалась в 25% наблюдения в первой группе и в 21% случаев во второй группе. У 10% пациентов в группе COVID- 19 и у 5% больных из второй группы была в анамнезе ишемическая болезнь сердца. В 3 случаях (4%) больные ранее перенесли острый инфаркт миокарда. Одному больному (5%) из первой группы и 4 пациентам (10%) из второй группы ранее были выполнены хирургические вмешательства на открытом сердце.

По сопутствующей патологии группы статистически значимо не отличались (табл. 4). В обеих группах были оперированы пациенты с хронической болезнью почек, 4 больных (20%) в первой группе и 5 пациентов (13%) во второй группе соответственно. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) ранее перенесли 3 больных (15%) в группе I и 6 (15%) — в группе II (р=1,0). В трети наблюдений в обеих группах проходили лечение пациенты с хроническим вирусТаблица 1

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всем пациентам операцию выполняли на открытом сердце, в условиях искусственного кровообращения (табл. 5). Из 59 пациентов у 8 операцию выполняли на бьющемся сердце.

Среднее время искусственного кровообращения в группе I составило 98±53,2 мин, во II группе — 106±74,6 мин, соответственно (р=0,929). Среднее время зажима на аорте статистически значимо не отличалось (р=0,629). В группе I составило 78±28,2 мин, во второй группе — 75±30,6 мин. Все операции выполняли в условиях нормотермии.

Объем оперативного вмешательства, выполненный в обеих группах, представлен в табл. 6.

В обеих группах имплантировано больше биологических протезов, что обусловлено возрастом пациента, и с учетом собственного опыта при замене трикуспидального клапана во всех возрастных группах (табл. 7).

Экстубация трахеи в обеих группах была выполнена в первые сутки после операции. Учитывая исходно тяжелое состояние пациентов, а также сочетанную кардиальную патологию, в первые послеоперационные сутки инотропная поддержка требовалась большему числу больных. В первой группе средний койкодень, проведенный в реанимации, был больше в 2 раза (р=0,052), чем в первой группе, что закономерно и обусловлено наличием конкурирующего заболевания в виде новой коронавирусной инфекции (табл. 8).

Предсказуемо частым осложнением у пациентов из «красной зоны» являлась дыхательная недостаточность — 81,3% (р=0,011). На фоне вирусного заболевания COVID-19 и иммуносупрессии присоединялась вторичная инфекция (75%, р=0,203) в виде бактериальной пневмонии с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) (12,5%, р=0,049). Кроме этого, в первой группе статистически значимо преобладали осложнения в виде острой почечной недостаточности (43,8%, р=0,043) и пароксизмов мерцательной аритмии (р=0,022). Остальные осложнения встречались в сравниваемых группах примерно в равных соотношениях и не имели статистического значения (табл. 9).

В 2 наблюдениях (6%) во второй группе в результате развития острой сердечно-сосудистой недостаточности интраоперационно потребовалась установка центральной системы экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Общая летальность составила за указанный период 18,6%, 11 пациентов. В первой группе умерли 5 пациентов (25%). Госпитальная летальность во второй группе составила 6 больных (15,4%). В группе I у 4 пациентов причиной смерти явилось прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) на фоне COVID-19. В одном наблюдении на 10-е сутки после оперативного вмешательства у пациента развилась гемотампонада сердца с остановкой эффективного кровообращения. Выполнены экстренная рестерното- мия и ревизия перикарда. Спустя 6 суток пациент умер в отделении реанимации от ОНМК.

Причиной смерти пациентов второй группы являлся СПОН. В 2 наблюдениях ранний послеоперационный период у больных осложнился ОНМК с их последующей смертью.

ОБСУЖДЕНИЕ

С возникновением пандемии COVID-19 во всем мире снизились объемы оказания плановой кардиохирургической помощи населению, но в то же время это оказало значительное положительное влияние на диагностику и лечение в стационарах. У пациентов с COVID-19, благодаря более тщательному обследованию, выявлялись конкурирующие заболевания, на поиски которых в допандемийное время потребовалось бы больше времени.

По данным Е.О. Котовой и соавт., выявляемость ИЭ выросла на 9,6%, по результатам наблюдения T. Pommier et al., во Франции отмечено увеличение на 7%, в исследовании XinPei Liu et al., в Пекине уровень заболеваемости ИЭ вырос на 5,5%. В нашем наблюдении выявляемость ИЭ в сравнении между 2020-м и 2021-м годом, выросла на 11,8%, что обусловлено более детальным обследованием всех пациентов и выполнением эхокардиографии [4, 15, 16]. По данным обзора J.A. Ouintero-Martinez (2022), группа пациентов с COVID-19 в сочетании с ИЭ характеризовалась более молодым возрастом. В нашем исследовании средний возраст в I группе составил 44 года, а во II группе 42,2 года [17]. Хирургический риск по шкале EuroSCORE II в первой группе составил 3,67%, во второй группе — 6,53%. В аналогичном зарубежном исследовании хирургический риск составил 4,15% [15]. EuroSCORE II не полностью отражает исходную тяжесть состояния пациентов с кардиальной патологией на фоне COVID-19. Шкала рисков не учитывает показатели — в виде острой дыхательной недостаточности и выраженного системного воспалительного ответа. В связи с этим тяжесть состояния пациентов группы COVID-19 не соответствовала хирургическому риску стандартного кардиохирургического вмешательства, описанного данной шкалой.

Ряд авторов предположили, что открытая операция в условиях искусственного кровообращения может усугубить течение инфекционного процесса, так как летальность в группах данных пациентов составляет 20,6% [1], а 30-дневная летальность — 23,8% [18]. В нашем исследовании госпитальная летальность у пациентов с COVID-19 в сочетании с ИЭ составила 25%. По мнению Л.С. Кокова и соавт., S. Zaim et al., вирус SARS- CoV-2 за счет высокой экспрессии ангиотензинпревра- щающего фермента-2 оказывает прямое неблагоприятное влияние на миокард [19, 20]. У наших пациентов сердечно-сосудистая недостаточность наблюдалась в 25% случаев в I группе и в 30% во II группе (р=0,735). В I группе на фоне новой коронавирусной инфекции наблюдалось частое осложнение в виде дыхательной недостаточности в связи с присоединением вторичной инфекции в форме бактериальной пневмонии или развития ОРДС. Также в связи с нарушением гемостаза у данной группы больных наблюдались геморрагические осложнения в виде геморрагического выпота в полость перикарда.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предоперационная подготовка, а также само хирургическое вмешательство у больных в двух группах существенно не отличались. Госпитальная летальность в группе больных с новой коронавирусной инфекцией оказалась выше, чем у больных без вируса, несмотря на то что риск хирургического вмешательства по EuroSCORE II был выше во второй группе. Из чего можно сделать заключение, что шкала риска EuroSCORE II не полностью отражает исходную тяжесть состояния пациентов с COVID-19. Такие факторы риска, как снижение иммунитета на фоне иммуносупрессивной терапии, дыхательная недостаточность и коагулопа- тия, повлияли на результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита у данной когорты пациентов, но не настолько значимо, чтобы отказаться от выполнения оперативного вмешательства.

Значительная разница в послеоперационном периоде отмечается в увеличении койко-дней в реанимационных и в терапевтических отделениях среди пациентов с COVID-19. Данный фактор связан с исходной тяжестью и спецификой ведения этих пациентов в послеоперационном периоде, что требовало большей настороженности и внимания у кардиохирургов, реаниматологов и врачей-инфекционистов в «красных зонах».

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

Lei S, Jiang F, Su W, Chen C, Chen J, Mei W, et al. Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection. EClinicalMedicine. 2020;21:100331.

Kumanayaka D, Mutyala M, Reddy DV, Slim J. Coronavirus Disease 2019 Infection as a Risk Factor for Infective Endocarditis. Cureus. 2021;13(5): e14813.

Fried JA, Ramasubbu K, Bhatt R, Topkara VK, Clerkin KJ, Horn E, et al. The Variety of Cardiovascular Presentations of COVID-19. Circulation. 2020;141(23):1930-1936.

Котова Е.О., Писарюк А.С., Кобалава Ж.Д., Тимофеева Ю.А., Чипи- гина Н.С., Караулова Ю.Л., Ежова Л.Г. Инфекционный эндокардит и COVID-19: анализ влияния инфицирования SARS-CoV-2 на особенности диагностики, течения, прогноз. Российский кардиологический журнал. 2023;28(1):28-42

Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta J-P, Del Zotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM).

Habib G, Erba PA, Iung B, Donal E, Cosyns B, Larocheet C, et al. Clinical presentation, aetiology and outcome of infective endocarditis. Results of the ESC-EORP EURO-ENDO (European infective endocarditis) registry: a prospective cohort study. Eur Heart J. 2019;40(39):3222-3232.

Демин А.А., Кобалава Ж.Д., Скопин И.И. Тюрин В.П., Бойцов С.А., Голухова Е.З., и др. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств у взрослых. Клинические рекомендации 2021. Российский кардиологический журнал. 2022;27(10):113-192.

Котова Е.О., Моисеева А.Ю., Кобалава Ж.Д., Домонова Э.А., Писарюк А.С., Сильвейстрова О.Ю., и др. Влияние антибактериальной терапии на чувствительность методов этиологической диагностики у оперированных пациентов с инфекционным эндокардитом. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2023;19(1):34-42

Korber F, Zeller I, Grunstaudl M, Willinger B, Apfalter P, Hirschl AM, et al. SeptiFast versus blood culture in clinical routine - A report on 3 years experience. Wien Klin Wochenschr. 2017;129(11-12):427-434.

Linschoten M, Peters S, van Smeden M, Jewbali LS, Schaap J, Siebelink H- M, et al. Cardiac complications in patients hospitalised with COVID-19. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020;9(8):817-823.

Kumanayaka D, Mutyala M, Reddy DV, Slim J. Coronavirus Disease 2019 Infection as a Risk Factor for Infective Endocarditis. Cureus. 2021;13(5): e14813.

Fried JA, Ramasubbu K, Bhatt R, Topkara VK, Clerkin KJ, Horn E, et al. The Variety of Cardiovascular Presentations of COVID-19. Circulation. 2020;141(23):1930-1936.

Kotova EO, Pisaryuk AS, Kobalava ZhD, Timofeeva YuA, Chipigina NS, Karaulova YuN, et al. Infective endocarditis and COVID-19: the impact of SARS-CoV-2 infection on diagnostics, course, and prognosis. Russian Journal of Cardiology. 2023;28(1):5229. (In Russ.)

Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128.

Журавель С.В., Иванов И.В., Талызин А.М., Клычникова Е.В., Буланов А.Ю., Попугаев К.А., и др. Особенности изменений показателей системы гемостаза при экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2022;19(4):15-21.

Fried JA, Ramasubbu K, Bhatt R, Topkara VK, Clerkin KJ, Horn E, et al. The Variety of Cardiovascular Presentations of COVID-19. Circulation. 2020;141(23):1930-1936.

Журавель С.В., Владимиров В.В., Гаврилов П.В., Иванов И.В., Петриков С.С., Попугаев К.А., и др. Применение Антитромбина-III при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации (клиническое наблюдение). Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2021;10(4):642-648

Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV). Версия 1. 29.01.2020.

XinPei Liu, Oi Miao, XingRong Liu, GuoTao Ma, JianZhou Liu. Outcomes of surgical treatment for active infective endocarditis under COVID-19 pandemic. J Card Surg. 2022;37:1161-1167.

Pommier T, Benzenine E, Bernard C, Mariet A-S, Bejot Y, Giroud M, et al. Trends of Myocarditis and Endocarditis Cases before, during, and after the First Complete COVID-19-Related Lockdown in 2020 in France. Biomedicines. 2022;10(6):1231.

Ouintero-Martinez J-R, Hindy JR, Mahmood M, Gerberi DJ, DeSimone DC, Baddour LM. A clinical profile of infective endocarditis in patients with recent COVID-19: A systematic review. Am J Med Sci. 2022;364(1):16- 22.

Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an international cohort study. Lancet. 2020;396(10243):27-38. PMID: 32479829

Коков Л.С., Петриков С.С., Писанкина М.М., Дашевский Е.А., Попугаев К.А., Пархоменко М.В., и др. Течение и исходы острого коронарного синдрома в условиях новой коронавирусной инфекции COVID-19. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2022;11(2):238-248.

Zaim S, Chong JH, Sankaranarayanan V, Harky A. COVID-19 and multiorgan response. Curr Probl Cardiol. 2020;45(8):100618. PMID: 32439197

Demin AA, Kobalava JD, Skopin II, Tyurin VP, Boytsov SA, Golukhova EZ, et al. Infectious endocarditis and infection of intracardiac devices in adults. Clinical guidelines 2021. Russian Journal of Cardiology. 2022;27(10):113-192. (In Russ.)

Kotova EO, Moiseeva AYu, Kobalava ZhD, Domonova EA, Pisaruk AS, Silveistrova OYu, et al. Effect of Antibiotic Therapy on the Sensitivity of Etiological Diagnostic Methods in Patients with Infective Endocarditis after Surgery. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2023;19(1):34- 42. (In Russ.)

Linschoten M, Peters S, van Smeden M, Jewbali LS, Schaap J, Siebelink H- M, et al. Cardiac complications in patients hospitalised with COVID-19. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020;9(8):817-823. PMID: 33222494

Zhuravel SV, Ivanov IV, Talyzin AM, Klychnikova EV, Bulanov AYu, Popugaev KA, et al. Specific Changes in Hemostasis System Parameters during Extracorporeal Membrane Oxygenation in Patients with a Novel Coronavirus Infection. Messenger of Anesthesiology and Resuscitation. 2022;19(4):15—21. (In Russ.)

Fried JA, Ramasubbu K, Bhatt R, Topkara VK, Clerkin KJ, Horn E, et al. The Variety of Cardiovascular Presentations of COVID-19. Circulation. 2020;141(23):1930-1936.

Zhuravel SV, Vladimirov VV, Gavrilov PV, Ivanov IV, Petrikov SS, Popugayev KA, et al. Antithrombin-III for New Coronavirus Infection (COVID-19) Under Conditions of Extracorporeal Membrane Oxygenation (Clinical Observation). Russian Sklifosovsky Journal Emergency Medical Care. 2021;10(4):642-648.

Vremennye metodicheskie rekomendatsii. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoy koronavirusnoy infektsii (2019-nCoV). Versiya 1. 29.01.2020. (in Russ.)

XinPei Liu, Oi Miao, XingRong Liu, GuoTao Ma, JianZhou Liu. Outcomes of surgical treatment for active infective endocarditis under COVID-19 pandemic. J Card Surg. 2022;37:1161-1167.

Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an international cohort study. Lancet. 2020;396(10243):27-38. PMID: 32479829

Kokov LS, Petrikov SS, Pisankina MM, Dashevsky EA, Popugayev KA, Parkhomenko MV, et al. Course and Outcomes of Acute Coronary Syndrome in the Presence of New Coronavirus Infection COVID-19. Russian Sklifosovsky Journal Emergency Medical Care. 2022;11(2):238- 248.

Zaim S, Chong JH, Sankaranarayanan V, Harky A. COVID-19 and multiorgan response. Curr Probl Cardiol. 2020;45(8):100618. PMID: 32439197

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

Владимиров Виталий Васильевич - кандидат медицинских наук, врач сердечно-сосудистый хирург отделения кардиохирургии № 2, ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», доцент кафедры рентгенэндоваскулярной и сосудистой хирургии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» МЗ РФ

Абдуллаева Милана Маратовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения анестезиологии ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»

Селяев Владислав Сергеевич - клинический ординатор отделения неотложной кардиохирургии ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»

Коков леонид Сергеевич - младший научный сотрудник отделения неотложной хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

Редкобородый Андрей Вадимович - доктор медицинских наук, академик РАН, заведующий научным отделом неотложной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; заведующий кафедрой рентгенэндоваскулярной и сосудистой хирургии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» МЗ РФ

Камбаров Сергей Юрьевич - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения неотложной кардиохирургии ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», доцент кафедры рентгенэндоваскулярной и сосудистой хирургии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» МЗ РФ

Иванов Иван Валерьевич - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения неотложной коронарной хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»

Ковалев Алексей Иванович - кандидат медицинских наук, врач сердечно-сосудистый хирург, заведующий кардиохирургическим отделением № 2 ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», доцент кафедры рентгенэндоваскулярной и сосудистой хирургии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» МЗ РФ;

Попугаев Константин Александрович - доктор медицинских наук, профессор РАН, заместитель директора - руководитель регионального сосудистого центра ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии Медико-биологического университета инноваций и непрерывного образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России;

Теги: COVID-19
234567 Начало активности (дата): 26.09.2024 15:48:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: инфекционный эндокардит, острое нарушение мозгового кровообращения, острый респираторный дистресс-синдром, COVID-19
12354567899

Анализ выявляемости и результатов хирургического лечения пациентов с инфекционным эндокардитом без вируса COVID-19 и с его наличием