Острый тромбоз вен нижних конечностей у хирургических больных с COVID-19

24.09.2024

Острый тромбоз вен нижних конечностей у хирургических больных с COVID-19

В настоящее время борьба с заболеваемостью новой коронавирусной инфекцией (НКИ) и ее последствиями является наиболее актуализированной среди медицинских специалистов

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время борьба с заболеваемостью новой коронавирусной инфекцией (НКИ) и ее последствиями является наиболее актуализированной среди медицинских специалистов [1]. На сегодняшний момент учеными неоднократно доказано, что вирус SARS-CoV-2 и его штаммы поражают не только альвеолярную ткань, но и, порой даже в большей степени, эндотелиоциты сосудистых стенок, что приводит к системной микроциркуляторной дисфункции и нарушению реологических свойств крови [2, 3]. Основным фактором, индуцирующим данные нарушения, является гиперфункция свертывающей системы крови с образованием чрезмерного количества прокоагулянтов, стимулирующих развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания с генерализованным микротромбообразованием [4-6]. Помимо этого эндотелиальные нарушения приводят к усилению мембранодеструктивных процессов с усилением активности перекисного окисления липидов и гиперпродукцией активных форм кислорода, что вызывает нарушение баланса в системе естественных про- и антиоксидантов [7, 8].

Принимая во внимание вышесказанное, логично предположить, что при НКИ создается основа для формирования различных осложнений тромбогеморрагического характера.

Особенно остра проблема у больных, перенесших хирургические вмешательства.

Цель работы: у хирургических больных с НКИ установить частоту острого тромбоза вен нижних конечностей и активность наиболее значимых триггерных агентов, приведших к этому осложнению.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены материалы, полученные в РКБ им. С.В. Каткова (Саранск), которая с 2020 года стала выполнять функции госпиталя больных НКИ. За период 2020-2021 годов в хирургическом отделении были пролечены 1082 больных, из которых у 87 больных (8,04 %) возник тромбоз вен нижних конечностей. Эти пациенты явились объектом исследования (основная группа, группа II). За период 2012-2019 годов в хирургическом отделении были пролечены 6348 больных, при этом у 48 больных (0,76%) (группа сравнения, группа I) имели место аналогичные поражения вен нижних конечностей, но у них отсутствовало поражение COVID-19.

Диагноз коронавирусной инфекции устанавливался по клиническим, лабораторным и инструментальным данным. По результатам компьютерной томографии (КТ), поражение легких у 34 пациентов (39,1%) составило до 25% (КТ1), у 39 (44,8%) - от 35 до 50% (КТ2), у 14 больных (16,1%) - более 50% (КТ3).

Пациентам проводили комплексное лечение основной патологии и коронавирусной инфекции. Объем и характер терапии определялся согласно временным методическим рекомендациям и включал этиотропный, патогенетический и симптоматический компоненты.

Пациенты в группах соответствовали по основным гендерно-возрастным характеристикам, поражениям вен, а также по объему и характеру оперативного вмешательства (х2=1,832^2,585, р=0,594^0,767). В первой группе возраст пациентов составил 57,1±5,2 года, а во второй — 53,3±4,7 года. Мужчин в первой группе было 22 (45,8%), женщин — 26 (54,2 %), а во второй — 49 (56,3%) и 38 (43,7%) соответственно.

Диагноз острого тромбоза в системе нижней полой вены основывали на клинических, инструментальных данных: регистрированы признаки наличия тромба и нарушения кровотока при ангиосканировании в процессе ультразвуковой допплерографии.

Уровень нахождения тромба у больных первой группы: вены голени — 21 (43,8%), поверхностная бедренная вена — 15 (31,3%); подколенная вена — 12 (25,0%); второй: 33 (37,9%), 30 (34,5%) и 21 (24,1%) соответственно.

Больным обеих групп выполнены однотипные хирургические вмешательства по восстановлению проходимости определенного сегмента глубокого венозного русла путем удаления флотирующих тромботических масс и формирования препятствия для профилактики миграции тромбов в легочную артерию (пликация вены).

Этапы обследования: до операции, 1-е, 4-е и 7-е сутки после хирургического вмешательства. Больным наряду с рутинными выполняли ряд специальных исследований.

Состояние системы гемостаза устанавливали на основе тромбоэластографии (ТЭГ) на TEG® 5000 Thrombelastograph® (США), оценку выраженности синдрома эндогенной интоксикации производили по содержанию токсичных продуктов гидрофильной (по уровню молекул средней массы) и гидрофобной (по общей (ОКА) и эффективной концентрации альбумина (ЭКА), рассчитывали резерв связывания альбумина (РСА) РСА=ЭКА/ОКА и индекс токсичности (ИТ); ИТ=ОКА/ЭКА-1) природы, интенсивность оксидатив- ного стресса — по содержанию первичных и вторичных молекулярных продуктов перекисного окисления липидов, фосфолипазную активность — по активности фосфолипазы А2.

При расшифровке ТЭГ рассматривали следующие параметры: R (реактивное время) — определяет период свертывания крови и характеризует 1-2-ю фазу свертывания; К (время формирования сгустка) — время коагуляции, отражающее ее кинетику увеличения прочности сгустка, характеризует 3-ю фазу свертывания крови; a-угол (величина прочности сгустка) — отображает скорость роста фибриновой сети и ее структурообразование и характеризует уровень фибриногена в плазме; G (максимальная прочность сгустка) — прочность сгустка как модуль эластичности; CI (коагуляционный индекс) — производный параметр от R, K, MA (максимальная амплитуда) и угла а, характеризует коагуляционный потенциал крови пациента в целом; МА характеризует максимум динамических свойств соединения фибрина и тромбоцитов посредством GPIIb/IIIa и отображает максимальную прочность сгустка; А (текущая амплитуда) — амплитуда тромбоэластограммы в последний момент времени в течение настоящего измерения.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows с расчетом критерия Стьюдента (t) и х2, средней арифметической выборочной совокупности (М), ошибки средней арифметической (m). Для проверки выборок на нормальность распределения использовали критерий Колмогорова- Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Различия между показателями считались статистически значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как указано выше, поражение вен нижних конечностей у больных с острой хирургической патологией и НКИ возникает значительно чаще — в 8,04%, чем у такого рода больных без COVID-19 — 0,76% (х2=252,5, р<0,001). В этой группе у 4 пациентов (0,37%) возникла тромбоэмболия легочной артерии.

Из 87 больных с острым тромбозом вен системы нижней полой вены и НКИ оперированы 63 пациента (72,4%). В раннем послеоперационном периоде у 11 (17,5%) возник ретромбоз вен. Летальность составила 6,3% (4 пациента).

Таким образом, у пациентов, оперированных по поводу различных острых хирургических заболеваний и имеющих COVID-19, острый тромбоз вен нижних конечностей возникает значительно чаще. Одной из задач работы является определение причин установленного. В этой связи безусловно возникла необходимость, прежде всего, изучения состояния системы гемостаза и ряда патологических процессов, от которых во многом зависит ее состояние.

По данным ТЭГ во II группе реактивное время (R) до операции, а также на 1-е, 4-е и 7-е сутки после было статистически значимо ниже референсных значений на 21,1, 27,1, 20,1 и 15,7% (р<0,05) соответственно, что отражает затяжной характер нарушений в системе гемостаза (табл. 1). В группе сравнения отмечалась более выраженная положительная динамика: до операции, на 1-е и 4-е сутки наблюдения R было статистически значимо ниже референсных значений на 9,9, 12,1 и 7,5% (р<0,05) соответственно, нормализуясь к 7-м суткам наблюдения. Стоит отметить, что R во II группе на всех этапах наблюдения был статистически значимо ниже значений I группы на 12,4 — 17,1% (р<0,05).

Похожая картина прослеживалась и с показателями a-угла и показателем G: статистически значимые отличия показателей от нормальных значений в I группе выявлялись перед операцией, на 1-е и 4-е сутки наблюдения: снижение показателей a-угла на 19,3, 9,3% (р<0,05), G — на 10,1, 13,5, 8,7% (р<0,05) соответственно, в последующем приближаясь к нормальным значениям. Во II группе отклонения a-угла и показателя G перед операцией, на 1-е, 4-е и 7-е сутки наблюдения были статистически значимо ниже рефе- ренсных значений на 20,9 и 15,0, 26,4 и 16,2, 21,4 и 16,6, 12,4 и 12,9% (р<0,05) соответственно. Кроме того, показатель a-угла во II группе на всех этапах наблюдения был ниже значений I группы на 8,8-13,3% (р<0,05). Значения показателя G статистически значимо отличались лишь к концу наблюдения: на 4-е и 7-е сутки наблюдения показатель G во II группе был снижен относительно I группы на 8,7% (р<0,05).

Время формирования сгустка в обеих группах было схожим, статистически значимо отличаясь от рефе- ренсных значений лишь на 1-е сутки после операции: показатель К был повышен в I и II группах на 18,5 и 22,8% (р<0,05) соответственно.

Параметр МА был понижен у пациентов II группы относительно нормальных значений как перед операцией, так и на 1-е, 4-е, 7-е сутки послеоперативного наблюдения на 14,1, 18,9, 15,3, 9,5% (р<0,05) соответственно, в то время как в I группе данный показатель был статистически значимо ниже нормы лишь перед операцией и на 1-е сутки наблюдения на 9,0 и 13,4% (р<0,05) соответственно, и возвращался к референс- ным значениям к 4-м суткам после операции, что было статистически значимо выше аналогичных значений данного показателя во II группе на 7,6-11,0% (р<0,05).

При определении параметра текущей амплитуды обнаружено, что данный параметр во II группе был статистически значимо выше референсных значений перед операцией и на 1-е, 4-е, 7-е сутки наблюдения на 25,8, 30,1, 26,8, 19,3% (р<0,05) соответственно, тогда как в I группе статистически значимое повышение данного показателя наблюдалось перед операцией, на 1-е и 4-е сутки наблюдения на 12,4, 16,7, 11,6% (р<0,05) соответственно, возвращаясь к 7-м суткам к уровню нормы. Отметим, что на всем протяжении наблюдения значения показателя текущей амплитуды во II группе статистически значимо превышали аналогичные значения I группы на 11,5-13,6% (р<0,05). Значения коагуляционного индекса во II группе были статистически значимо выше нормальных значений до операции, на 1-е, 4-е, 7-е сутки наблюдения на 23,5, 37,6,

31,8% (р<0,05) соответственно, тогда как в I группе статистически значимое повышение данного показателя было зарегистрировано только на 1-е сутки после операции на 31,8% (р<0,05) с быстрой тенденцией к нормализации.

При этом значения CI в I группе статистически значимо превышали аналогичные значения во II группе на 4-е и 7-е сутки наблюдения на 20,8 и 23,1% (р<0,05) соответственно. Несомненно, указанные расстройства гомеостаза на организменном уровне создавали в достаточной степени неблагоприятный фон для функционирования всех систем и не могли не отразиться на тяжести течения послеоперационного периода, в частности на развитии осложнений.

Согласно полученным данным, показатели эндотоксикоза у исследуемых групп пациентов не возвращались к нормативным значениям к конечному сроку наблюдения после операции, однако наиболее выраженные отклонения по отношению к аналогичным данным в группе сравнения отмечались у пациентов с сопутствующей НКИ. Так, уровень молекул средней массы, детектируемых при длине волны (X), равной 280 нм и 254 нм, до операции, на 1-е, 4-е, 7-е сутки послеоперационного периода во II группе были статистически значимо выше референсных значений на 49,6 и 46,9, 69,4 и 57,9, 62,0 и 50,4, 42,1 и 38,9% (р<0,05) соответственно, что отражает медленно текущий восстановительный процесс. В I группе данные показатели также превышали нормальные значения на всех этапах наблюдения на 24,8-47,9 и 21,4-35,9% (р<0,05), однако в ней положительная динамика данных показателей более выражена: уровень молекул средней массы при X=280 нм и X=254 нм в I группе на всех этапах наблюдения был ниже аналогичных показателей II группы на 13,9-18,4 и 14,4-18,7% (р<0,05) соответственно (табл. 2).

Отставание возвращения показателей эндогенной интоксикации к референсным значениям отмечалось в значениях эффективной концентрации альбумина, уровень которой перед операцией, на 1-е, 4-е, 7-е сутки послеоперационного периода во II группе пациентов был статистически значимо ниже нормы на 34,5, 51,0, 40,9, 30,4% (р<0,05) соответственно, тогда как в I группе отличия от нормы регистрировались только до операции, на 1-е и 4-е сутки наблюдения и были ниже нормальных значений на 25,9, 34,6, 30,2% (р<0,05) соответственно, восстанавливаясь к концу периода наблюдения.

Похожая картина наблюдалась со стороны значений резервной связывающей способности альбумина: перед операцией и на этапах послеоперационного периода в I и II группе пациентов данный показатель был статистически значимо ниже нормы на 17,3 и 23,9, 21,5 и 28,4, 18,7 и 24,5, 12,3 и 21,5% (р<0,05) соответственно. Стоит отметить, что на всех этапах наблюдения эффективная концентрация и резервная связывающая способность альбумина во II группе были ниже таковых I группы на 11,7-25,1 и 7,1-10,5% (р<0,05) соответственно.

Индекс токсичности в динамике в I группе был выше нормы на всем протяжении наблюдения на 182,0, 155,0 и 99,1% (р<0,05) соответственно, в то время как во II группе эти отклонения в аналогичные периоды наблюдения отличались от таковых в группе сравнения на 29,7-39,4% (р<0,05), превышая референсные значения на 256,8, 268,5, 230,6 и 177,5% (р<0,05) соответственно (статистически значимо во всех 3 случаях).

Эти данные указывают на осложнение в адаптации систем детоксикации организма при присоединении НКИ.

Как нам известно, одними из факторов, затрудняющих скорейшее восстановление структурно-функционального состояния тканевых и органных структур при острой хирургической патологии, является мембранная дестабилизация, возникающая вследствие усиления липопероксидации и фосфолипазной активности.

Проведенные биохимические исследования плазмы крови у исследуемых групп пациентов показали значительное повышение уровней в плазме крови диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА), особенно в группе больных с НКИ (табл. 3). Перед операцией, на 1-е, 4-е и 7-е сутки послеоперационного наблюдения уровень ДК и МДА в I группе был на 70,0 и 42,4, 90,0 и 52,4, 85,0 и 47,2, 55,0 и 30,7% (р<0,05) соответственно выше нормальных значений, тогда как во II группе аналогичные значения были на 125,0 и 63,2, 155,0 и 77,5, 130,0 и 68,8, 95,0 и 58,4% (р<0,05) соответственно выше нормальных, что в сравнении с I группой было выше на 24,3-34,2 и 14,6-21,2% (р<0,05) соответственно (статистически значимо во всех 3 случаях). Таким образом, если в группе сравнения к 7-м суткам послеоперационного наблюдения отмечалась выраженная положительная динамика в уровне рассматриваемых продуктов перекисного окисления, то в группе пациентов с НКИ отмечался затяжной характер изучаемых дисфункций.

При этом ферментный антиоксидантный потенциал в группе пациентов с коронавирусным поражением падал значительнее, о чем свидетельствовало более выраженное уменьшение активности супероксиддис- мутазы относительно физиологической нормы. Так, на всех этапах наблюдения уровень супероксиддисмутазы во II группе был на 27,7, 33,3, 30,4, и 24,2% (р<0,05) соответственно ниже нормы, тогда как в I группе данный показатель составлял 17,0, 25,4, 17,5% (р<0,05), нормализуясь к 7-м суткам наблюдения. Отметим, что во II группе в сравнении с I группой активность суперок- сиддисмутазы была ниже на всех этапах наблюдения на 10,6-20,7% (р<0,05) (статистически значимо во всех 3 случаях). Подчеркнем также, что в группе пациентов с присоединенной НКИ значительно повышалась и длительно восстанавливалась активность фосфолипазы А2. До операции и на этапах послеоперационного периода уровень фосфолипазы А2 во II группе был статистически значимо на 386,8, 470,6, 352,9 и 307,4% (р<0,05) соответственно выше нормальных значений и выше, чем аналогичные показатели I группы на 270,6, 305,9, 188,2 и 83,8% (р<0,05) соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученный материал дает основание утверждать, что при новой коронавирусной инфекции у больных хирургического профиля существенно повышается (более чем в 10 раз) вероятность развития угрожающих тромбогеморрагических осложнений. Несомненно, и это подтверждают наши исследования, причем важнейшим триггером их возникновения являются существенные нарушения в системе гемостаза, которые в целом характеризуются повышенной способностью крови к тромбообразованию на фоне снижения ее фибринолитической активности. Несомненный научный и практический интерес имеет фрагмент работы, определяющий возможные механизмы трансформации системы гемостаза. В этом ряду в первую очередь следует отметить явления оксидативного стресса и активизации фосфолипаз, которые, как известно, модулируя фосфолипидный бислой мембран различных клеток, в том числе и вне кровотока, активизируют систему гемостаза в направлении тромбообразования. Отметим и роль эндогенной интоксикации в этом патологическом процессе. С одной стороны, при токсемии система гемостаза также модулируется, с другой — значительный уровень в крови токсичных продуктов указывает на возможное поражение одного из важнейших органов детоксикации — печени, которая, как известно, является важнейшей в продукции факторов свертывания крови. Следует обратить внимание и на то, что даже на фоне проводимой комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде нарушения гомеостаза сохраняются, что свидетельствует о затяжном характере патологического процесса и большой вероятности его прогрессирования, и выражалось в рецидивировании тромбообразования, в том числе фатального характера (летальность 6,3%).

ВЫВОДЫ

Тромбоз вен нижних конечностей у больных с острой хирургической патологией и новой коронавирусной инфекцией возникает в 8,04%, тогда как без такого рода коморбидной патологии — в 0,76% (Х2=252,5, р<0,001).

Поражение вен нижних конечностей при COVID- 19 происходит на фоне активизации свертывающей системы и угнетения фибринолитической способности крови: показатель реактивного времени в раннем послеоперационном периоде меньше такового в группе сравнения на 12,4-17,1% (р<0,05); значение коагуляционного индекса — больше на 4-е и 7-е сутки на 20,8 и 23,1% (р<0,05) соответственно.

Существенная модификация гемокоагуляционного состояния при новой коронавирусной инфекции сопряжена с эндтоксинемией (повышение уровня водорастворимых токсинов по сравнению с данными

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

Исаков В.А., Исаков Д.В., Архипова Е.И., Архипов Г.С., Никитина Н.Н. Новая коронавирусная инфекция. Вестник Новгородского государственного университета. 2020;3(119):10-15.

Гомазков О.А. Поражение сосудистого эндотелия как ведущий механизм системной патологии COVID-19. Успехи современной биологии. 2021;141(2):118-127

Кузубова Н.А., Титова О.Н., Лебедева Е.С., Волчкова Е.В. Эндотелиальные прогениторные клетки в патогенезе новой коронавирусной инфекции. Медицинский совет. 2021;(4):199-204

Зотов С.О., Антонов В.Н., Осиков М.В., Игнатова Г.Л. Современные представления о патофизиологии гемостаза при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Южно-Уральский медицинский журнал. 2020;(1):4-18.

А.П. Власов, В.В. Щапов, Т.И. Власова, Ш.С. Аль-Кубайси, Н.Ю.Лещанкина, НА. Мышкина, И.И. Ситдиков,А.Е. Кормишкин, А.В. Ситдикова, О.Ю. Рубцов

Кафедра факультетской хирургии с курсами топографической анатомии и оперативной хирургии, урологии и детской хирургии ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», Медицинский институт

Теги: коронавирусная инфекция
234567 Начало активности (дата): 24.09.2024 20:53:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: коронавирусная инфекция, тромбоз вен, коагулопатия, эндотоксикоз, оксидативный стресс
12354567899

Острый тромбоз вен нижних конечностей у хирургических больных с COVID-19