14.07.2024
SCIWORA у детей : травма или нарушение спинального кровообращения?
Данный клинический случай является практически «типичным» для SCIWORA.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Описываются два клинических случая SCIWORA у детей происхождение которых можно трактовать неоднозначно, что подтверждает необходимость индивидуального подхода к лечению. Пациенты включены в исследование на основании подписания информированного согласия их законными представителями.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1
Пациент 15 лет обратился по неотложной помощи к детскому нейрохирургу 19.02.2023 с жалобами на онемение в правой нижней конечности. Со слов пациента, приблизительно за 1 час до момента обращения на тренировке по хоккею «попал под силовой прием», ударился о борт площадки спиной; отмечал кратковременную задержку дыхания, нарушение чувствительности и слабость в правой нижней конечности.
При поступлении сознание ясное. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс — 82 в мин, АД — 110/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Черепные нервы без особенности, отмечается гипостезия на правой стопе, снижение силы в правой нижней конечности до 4 баллов. Симптомы натяжения отрицательные. На рентгенограмме снижение высоты тела Th12. Проведено МРТ-исследование, которое не подтвердило перелом Th12 позвонка, выявлены дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника в виде остеохондроза на уровне Th11-L1. Относительно узкий позвоночный канал (12 мм).
Изменения со стороны спинного мозга не выявлены (рис. 1).
Установлен диагноз: «Закрытая позвоночно-спинномозговая травма. Сотрясение спинного мозга». Сопутствующий диагноз: «Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. Остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника. Относительно узкий позвоночный канал».
Назначено консервативное лечение, включая метилпреднизолон (10 мг/кг/сут. в течение 3 дней), в результате чего отмечался быстрый регресс неврологических симптомов.
Пациент выписан домой 01.03.2023 в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога, нейрохирурга.
Данный клинический случай является практически «типичным» для SCIWORA. Асимметричное повреждение, возможно, не совсем обычно, но в публикациях различных исследователей допускается такой клинический вариант [4, 5]. Отсутствие МРТ-признаков повреждения спинного мозга объяснило быстрый регресс неврологических нарушений и хороший прогноз для восстановления.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 2
Пациентка 13 лет обратилась в приемное отделение 18.03.2022. Накануне играла в волейбол, во время прыжка вверх с прогибом появилась острая боль в грудном отделе позвоночника («как удар током»), которая спустя короткое время прошла. Боль возобновилась 18.03.2023 по дороге в школу, появилась слабость в ногах. Пациентка госпитализирована в БУЗОО Калачинская ЦРБ и по неотложной помощи переведена в отделение нейрохирургии БУЗОО ГДГБ № 3 г. Омска.
При поступлении состояние тяжелое за счет неврологической симптоматики. Сознание ясное, черепные нервы без особенностей. Менингеальных симптомов нет. Движения в верхних конечностях в полном объеме. Снижены все виды чувствительности ниже сосковой линии. Снижена сила в нижних конечностях до 3 баллов. Сухожильные рефлексы с нижних конечностей снижены. В связи с дисфункцией тазовых органов (задержкой мочи) в ЦРБ установлен мочевой катетер.
Проверено МРТ-исследование на низкопольном МРТ: органической патологии достоверно не выявлено. Повторное исследование на высокопольном МРТ выявило картину миелопатии на уровне C7-Th8 как проявление спинальной ишемии (рис. 2).
Диагноз: «Острое нарушение спинномозгового кровообращения. Нижний спастический умеренный парапарез, дисфункция тазовых органов».
Проводилось консервативное лечение с акцентом на сосудистую терапию. Отмечена положительная динамика: пациентка стала контролировать тазовые органы, начала самостоятельно передвигаться. Выписана 26.04.2022.
Катамнез через год: пациентка периодически отмечает самостоятельно слабость в нижних конечностях при длительной ходьбе. Функции тазовых органов контролирует. Посещает школу.
Данный клинический случай вызывает определенные трудности в трактовании: существует ли непосредственная связь неврологических нарушений с «травмой», полученной накануне
Является ли прогиб позвоночника во время прыжка вверх травмой? Можно ли данное состояние трактовать как SCIWORA
ОБСУЖДЕНИЕ
Изначально SCIWORA описывалась как травматическое повреждение спинного мозга без повреждений позвоночника, выявляемых на рентгене и КТ. В качестве основной причины выдвигался тезис о различной растяжимости позвоночника и спинного мозга, который описывался для шейного отдела позвоночника. Данный вид повреждений чаще отмечался в шейном отделе позвоночника, и нестабильность могла быть дополнительным фактором, влияющим на неврологический дефицит.
Достаточно быстро появились описания SCIWORA на грудном уровне: учитывая мощный каркас ребер, кроме прямой травмы авторы не исключали и тракционный механизм повреждения спинного мозга на грудном уровне [3,
6], который может возникнуть при «временной гиперэкстензии» [7, 8]. Группа авторов привела описание нескольких клинических случаев, когда неврологический дефицит у детей развивался после выполнения танцевальных движений [8] либо упражнения «мостик», при котором происходит переразгибание позвоночника [9]. Авторы предложили новый термин: PAHSCI — детская острая травма спинного мозга с гиперэкстензией как разновидность
SCIWORA. Значительная роль в развитии неврологического дефицита во всех случаях предается сосудистому фактору.
Основные клинические проявления SCIWORA появлялись в сроки от 30 минут до 48 часов [10-12]. Z. Asan (2018) описывал возможность латентного периода до 4 часов после травмы, после которого неврологический дефицит развивался «лавинообразно» [13]. Часть исследователей указывала на возможность отсроченных клинических проявлений (от 4 часов до 2 и даже 6 суток), которые отмечаются в 22-27 % случаев [14, 15]
При этом мнения исследователей о причинах отсроченных проявлений расходятся: часть объясняет появление отсроченного неврологического дефицита тромбозом спинальных сосудов [10, 15-18] либо повторной травмой на фоне сохраняющейся нестабильности или прогрессирующего отека спинного мозга [3]. J.N. Prttiford (2012) предложил гипотезу двух ударов при SCIWORE. После первичного повреждения от прямого удара последующее вторичное повреждение паренхимы спинного мозга в результате сложных реакций на клеточном уровне, способствующих накоплению ионов Na и Са, приводит к апоптозу нейронов, отеку, ишемии и нарастанию неврологического дефицита [19].
Основным методом диагностики SCIWORA является МРТ-исследо- вание. В настоящее время выделяют несколько типов повреждений: при 1-м типе изменения не выявляются, при 2-м диагностируется отек спинного мозга на одном уровне, при 3-м — многоуровневый отек, при 4-м — сочетание кровоизлияния и отека [20]. Наиболее благоприятными для восстановления являются первый и второй тип МРТ-измене- ний. При выборе тактики лечения необходимо исключить нестабильность позвоночника, что вызывает трудности в острый период в связи с мышечным спазмом.
В качестве метода лечения при выявлении нестабильности рекомендуется ношение корсета [9, 21]. Основные принципы консервативного лечения SCIWORA не отличаются от традиционного и включают введение метилпреднизолона. Имеются отдельные сообщения о неэффективности применения кортикостероидов при SCIWORA [22], как и ссылки на отсутствие достоверных исследований, подтверждающих эффективность введения [9]. Для улучшения перфузии спинного мозга необходимо использовать соответствующие вазоактивные препараты для поддержания среднего артериального давления у детей выше 85 мм рт. ст. в течение 7 дней [23-26]. Если говорить об оперативном лечении, то основная группа исследователей не считает его необходимым [27], но имеются работы, указывающие на обязательность проведения декомпрессии при прогрессировании отека спинного мозга [28, 29].
Двумя основными предикторами прогноза после SCIWORA являются исходный неврологический статус и данные МРТ [14, 30, 31]. Наиболее благоприятный исход наблюдается при отсутствии изменений на МРТ. При наличии признаков отека спинного мозга можно ожидать улучшения по мере регресса [22].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Многообразие публикаций свидетельствует об интересе исследователей в данному феномену. Однако, нам кажется, под термином SCIWORA скрываются различные нозологические формы. Г.С. Юмашев (1977) определил травму как одномоментое внезапное воздействие на организм внешнего фактора, вызывающего в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения. Дорожные травмы, бытовые, спортивные (с учетом нашего первого клинического примера) необходимо именно так и трактовать. Клинические проявления подтверждаются либо отсутствием МРТ-признаков повреждений спинного мозга, либо кровоизлиянием. Происхождение отека спинного мозга, ишемических проявлений в сочетании с отсроченным клиническим проявлением при отсутствии механической травмы, скорее, является следствием сосудистых нарушений (второй клинический пример).
Представляется весьма сомнительным, что переразгибание позвоночника, которое происходит в объеме физиологической амплитуды, без приложения внешних сил, способно вызвать механическое повреждение спинного мозга.
В отечественной литературе описаны случаи развития неврологического дефицита после минимальных травм с отсроченными неврологическими нарушениями [18, 32], которые трактовались как нарушение спинномозгового кровообращения.
Дети не всегда могут передать свои ощущения, сбор анамнеза у них часто затруднен, нередко могут отмечаться падения. Объективизация клинических проявлений также связана со значительными трудностями. Тем не менее, следует разделять два этих состояния — PAHSCI и SCIWORA вследствие травмы — часто скрывающиеся под одним названием «SCIWORA», но имеющие идентичные клинические проявления.
ЛИТЕРАТУРА
Novosyolova IN, Melnikov IA, Ponina IV, Zadorina-Negoda GN, Valiullina SA. Errors in the diagnosis of isolated spinal cord injury in children. Bulletin of Restorative Medicine. 2021; 20(2): 109-117. Russian (Новосёлова И.Н., Мельников И.А., Понина И.В., Задорина-Негода Г.Н., Валиуллина С.А. Ошибки диагностики изолированного повреждения спинного мозга у детей //Вестник восстановительной медицины. 2021. Т. 20, № 2. С. 109-117.)
Park MC, Bok SK, Lee SJ, Ahn DH, Lee YJ. Thoracic SCIWORA in adults. Ann Rehabil Med. 2012; (36960): 871-875.
Atesok K, Tanaka N, O'Brien A, Robinson Y, Pang D, Deinlein D, et al. Posttraumatic spinal cord injury without radiographic abnormality. Adv Orthop. 2018; 4: 1-10.
Mohammad W, Lopez D, Isley M, Phillips JH. The recognition, incidence, and management of spinal cord monitoring alerts in pediatric cervical spine surgery. J PediatrOrthop. 2018; 38: 572-576.
Larkin II, Larkin VI, Sitko LA, Preobrazhensky AS, Zlobin SB, Katina MM. Mechanisms of isolated spinal cord injury in children. Spinal Surgery. 2016; 13(2): 18-23. Russian (Ларькин И.И., Ларькин В.И., Ситко Л.А., Преображенский А.С., Злобин С.Б., Катина М.М. Механизмы изолированной травмы спинного мозга у детей //Хирургия позвоночника. 2016. Т. 13, № 2. С. 18-23.)
Kim SH, Yoon SH, Cho KN, Kim SH. Spinal cord injury without radiological abnormality in infant with delayed presentation of symptoms after a minor injury. Spine. 2008; 33(21): 792-794.
Ren J, Zeng G, Ma YJ, Chen N, Chen Z, Ling F, HQ. Pediatric thoracic SCIWORA after back bend during dance practice: a retrospective case series and analysis of trauma mechanisms. Childs Nerv Syst. 2017; 33(7): 1191-1198.
Zeng L, Wang YL, Shen XT, Zhang ZC, Huang GX., Alshorman J. Guidelines for management of pediatric acute hyperextension spinal cord injury. JTraumatol. 2022; 2: 1008-1275.
Launay F, Leet AI, Sponseller PD. Pediatric spinal cord injury without radiographic abnormality: a meta-analysis. Clin OrthopRelat Res. 2005; 3: 166-170.
Canosa-Hermida E, Mora-Boga R. Epidemiology of traumatic spinal cord injury in childhood and adolescence in Galicia, Spain: report of the last 26-years. J Spinal Cord Med. 2019; 42: 423-429.
Larkin II, Larkin VI, Preobrazhenskiy AS, Goreva LM. Trauvatic spinal cord injuries in children. Polytrauma. 2018; (4): 46-50. Russian (Ларь- кин И.И., Ларькин В.И., Преображенский А.С, Горева Л.М. Травматические повреждения спинного мозга у детей //Политравма. 2018. № 4. С. 46-50.)
Asan Z. Spinal cord injury without radiological abnormality in adults: clinical and radiological discordance. WorldNeurosurg. 2018; 114: 1147-1151.
Pang D, Pollack I. Spinal cord injury without radiographic abnormality in children: the SCIWORA syndrome. J Trauma. 1989; 29: 654-664.
Osenbach RK, Menezes AH. Spinal cord injury without radiographic abnormality in children. Pediatr Neurosci. 1989; 15: 168-175.
Ahmann PA, Smith SA, Schwartz JF, Clark DB. Spinal cord infarction due to minor trauma in children. Neurology. 1975; 25: 301-307.
Asan Z. Spinal cord injury without radiological abnormality in adults: clinical and radiological discordance. World Neurosurg. 2018; 114: 1147-1151.
Mamedova TM, Mikhailovskaya AS. Clinical case of spinal stroke. Russian Pediatric Journal. 2022; 3(2):412-413. Russian (Мамедова Т.М., Михайловская А.С. Клинический случай Финального инсульта //Российский педиатрический журнал. 2022. Т. 3, № 2. С. 412-413.)
Pettiford JN, Bikhchandani J, Ostlie DJ. A review: the role of high dose methylprednisolone in spinal cord trauma in children. Pediatric Surgery International. 2012; 28(3): 287-294.
Bozzo A, Marcoux J, Radhakrishna M. The role of magnetic resonance imaging in the management of acute spinal cord injury. J Neurotrauma. 2011; 28: 1401-1411.
Atesok K, Tanaka N, O'Brien A. Posttraumatic spinal cord injury without radiographic abnormality. Adv Orthop. 2018; 4: 1-10.
Shen H, Tang Y, Huang L. Applications of diffusion-weighted MRI in thoracic spinal cord injury without radiographic abnormality. Int Orthop. 2007; 31: 375-383.
Yakushin OA, Novokshonov AV, Krasheninnikova LP, Kubetsky LP, Glebov PG., Kitiev IBG. The result of complex treatment of a child with severe spinal cord injury. Polytrauma. 2012; (4): 63-68. Russian (Якушин О.А., Новокшонов А.В.,
Крашенинникова Л.П., Кубец- кий Л.П., Глебов П.Г., Китиев И.Б.Г. Результат комплексного лечения ребенка с тяжелой травмой спинного мозга //Политравма. 2012. № 4. C. 63-68.)
Guo XD, Feng YP, Sun TS. Clinical guidelines for neurorestorative therapies in spinal cord injury (2021 China version) J. Neurorestoratol. 2021; 9: 31-49.
Squair JW, Belanger LM, Tsang A. Spinal cord perfusion pressure predicts neurologic recovery in acute spinal cord injury. Neurology. 2017; 89: 1660-1667.
Saadeh YS, Smith BW, Joseph JR. The impact of blood pressure management after spinal cord injury: a systematic review of the literature. Neurosurg Focus. 2017; 43: 20.
Walsh JW, Stevens DB, Young AB. Traumatic paraplegia in children without contiguous spinal fracture or dislocation. Neurosurgery. 1983; 12: 439-445.
Schottler J, Vogel LC, Sturm P. Spinal cord injuries in young children: a review of children injured at 5 years of age and younger. Dev Med ChilNeurol. 2012; 54(12): 1138-1143.
Qi C, Xia H, Miao D, Wang X, Li Z. The influence of timing of surgery in the outcome of spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA). J Orthop Surg Res. 2020; 15(1): 223.
Machino M, Ando K, Kobayashi K. MR T2 image classification in adult patients of cervical spinal cord injury without radiographic abnormality: a predictor of surgical outcome. Clin Neurol Neurosurg. 2019; 177: 1-5.
Boese CK, Lechler P. Spinal cord injury without radiologic abnormalities in adults: a systematic review. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2013; 75(2): 320-330.
Kochergina OS. Disorders of the spinal circulation in childhood: abstracts of PhD in medicine. Kazan, 1987. 203 p. Russia (Кочергина О.С. Нарушения спинального кровообращения в детском возрасте: дис. ... канд. мед. наук. Казань, 1987. 203 с.)
Сведения об авторах:
Ларькин И.И., д.м.н., доцент, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии с курсом ДПО, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия.
Ларькин В.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии с курсом ДПО, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия.
Новокшонов А.В., д.м.н., врач-нейрохирург ГБУЗ ККЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия; главный научный сотрудник, ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России.
Долженко Д.А., д.м.н., профессор, заведующий нейрохирургическим отделением, КГБУЗ Краевая клиническая больница, г. Барнаул, Россия.
Теги: травма спинного мозга
234567 Начало активности (дата): 14.07.2024 14:50:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: SCIWORA; травма спинного мозга; дети; PAHSCI
12354567899
Похожие статьи
Наш опыт лечения пациентов с политравмои, осложненной жировой эмболиейРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Операционная политравма-стартовая позиция для удлинения конечночтей и регуляция роста
Дегенеративный сколиоз позвоночника у пациентов старшей возрастной группы: диагностика, классификация и хирургический подход
Проблемы оперированного позвоночника. Лечение несостоятельности транспедикулярной фиксации и патологии смежного уровня:клинический случай
