В течение жизни боли в позвоночнике испы­тывают более 84% взрослого населения земного шара [1], а у 23% боль имеет хронический характер и преимущественно локализуется в поясничном отделе позвоночника [2]. Наиболее частой причи­ной болевого синдрома являются дегенеративные заболевания пояснично-крестцового отдела поз­воночника [2], при этом подавляющее большин­ство составляют заболевания, сопровождаемые сужением позвоночного канала. Так, по мнению

J.L. Melancia и соавт. [3], показатель заболевае­мости с формированием стеноза позвоночника на поясничном уровне составляет 5 случаев на 100 000 жителей в год.

Среди современных методов лечения дегенера­тивных заболеваний, сопровождаемых сужением позвоночного канала, декомпрессивно-стабили­зирующие оперативные вмешательства с транспе­дикулярными винто-стержневыми конструкциями занимают особое место [4]. Выбор такого агрессив­ного способа лечения нередко обусловлен особенностями дегенеративного процесса, видом и про­тяженностью стеноза, наличием нестабильности позвоночно-двигательных сегментов [4]. Однако применение металлоконструкции способствует не только жесткой фиксации позвоночно-двигатель­ного сегмента, но и повышает риск развития спе­цифических осложнений [5, 6], одним из которых является перелом элементов винто-стержневой системы [7] с формирование стеноза позвоночного канала на смежном уровне. Представленное кли­ническое наблюдение является ярким примером вышеизложенного.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

О пациенте

Больной К., 42 года, обратился в Иркутский научный центр хирургии и травматологии с жало­бами на постоянные боли и дискомфорт в пояснич­ном отделе позвоночника: боли распространяются в обе нижние конечности по передней поверхности бедра справа и по заднебоковой поверхности бед­ра и голени слева, также отмечает слабость раз­гибателей левой стопы, ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.

Из анамнеза известно, что ранее по поводу де­генеративного центрального стеноза позвоночного канала в г. Иркутске выполнено плановое оператив­ное вмешательство в объеме микрохирургической декомпрессии корешков спинного мозга посредст­вом ламинэктомии LV, медиальной фасетэктомии  с двух сторон, резекции гипертрофированной жел­той связки. Задняя стабилизация сегмента LIV-LV осуществлена четырьмя полиаксиальными транс­педикулярными винтами (размеры винтов 5,5x55) и продольными штангами.

Через 5 лет после операции возобновились боли в области поясницы, правой и левой нижних конечностях, возникла слабость в левой стопе. При контрольном обследовании (рентгенография, муль­тиспиральная компьютерная томография и магнит­но-резонансная томография) поясничного отдела позвоночника выявлены перелом правого верхнего винта системы транспедикулярной фиксации, стенозирование позвоночного канала на уровне LIII—LIV (рис. 1-3).

Физикальная диагностика

При объективном осмотре определяется на­пряжение паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника, левосторонний поясничный сколиоз. Выраженный стойкий болевой и мышечно­тонический синдромы. В неврологическом статусе проявления радикулоневрита L5 слева с парезом разгибателей стопы и радикулоневрита L4 справа. Симптом Ласега слева и справа с угла 45°.

Локально: в поясничном отделе по средней ли­нии послеоперационный рубец длиной до 15 см без признаков воспаления.

Предварительный диагноз

На основании клинических и инструменталь­ных исследований выставлен диагноз: «Дорсопа- тия. Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, центральный стеноз позвоночного канала на уровне LIV-LV. 

Левосторонний пояснич­ный сколиоз. Спондилез. Деформирующий спонди- лоартроз. Операция (2017) ламинэктомия LV с ме­диальной фасетэктомией с двух сторон, резекция гипертрофированной желтой связки. Задняя ста­билизация сегмента LIV-LV. Несостоятельность металлоконструкции, перелом правого верхнего винта. Фораминальный стеноз LIII-LIV справа. Ра- дикулоневрит L5 слева, L4 справа. Выраженный стойкий болевой и мышечно-тонический синдромы (код МКБ М51.1)».

По результатам мультиспиральной компьютер­ной томографии: дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника; ле­восторонний поясничный сколиоз; состояние пос­ле оперативного вмешательства, наличие метал­локонструкции на уровне LIV-LV, перелом правого верхнего винта.

Оперативное вмешательство

Проведено плановое оперативное вмешатель­ство для устранения стеноза позвоночного канала с микрохирургической декомпрессией корешков спинного мозга на уровне LIII-LIV, LIV-LV справа. Фораминотомия по ходу спинномозгового кореш­ка L4 справа. Демонтаж нестабильной металло­конструкции. Задняя стабилизация LII-LIII-LIV-LV 8-винтовой транспедикулярной системой и двумя межтеловыми кейджами. После обработки опе­рационного поля под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе по средней линии спины выполнен разрез кожи и подкожной клет­чатки в проекции остистых отростков LII-LV (14 см). Иссечён старый послеоперационный рубец. Пара­вертебральные мышцы скелетированы до дужек и суставных отростков сегмента LII, LIII позвонков. Из рубцов выделена металлоконструкция на уров­не LIV-LV. Произведён демонтаж фиксирующих гаек, удалены продольные стяжки. Правый верхний транспедикулярный винт нестабильный (определяется перелом винта на границе резьбы и тюльпана). Винт удален. Рана повторно санирована раствора­ми антисептиков. Произведена гемиламинэктомия LIII справа. Осуществлен доступ в позвоночный канал. С применением микрохирургической техни­ки произведена декомпрессия дурального мешка и корешковых нервов на уровне стеноза. Меди­альная фасетэктомия LIII справа с последующей фораминотомией по ходу L4 корешка. Радикуло­лиз, корешок отведен медиально, обнажена зад­няя продольная связка на уровне LIII-LIV. Опреде­ляется костно-хрящевой узел, компримирующий латеральные отделы позвоночного канала и обу­словливающий фораминальный стеноз с комп­рессией корешкового нерва. Выполнена резекция костно-хрящевого узла. Паравертебральные мыш­цы справа скелетированы до основания попереч­ных отростков LII, LIII позвонков. В стандартных точках произведена подготовка каналов для вве­дения транспедикулярных винтов в тела LII, LIII позвонков. Под рентгеноконтролем установлены полиаксиальные транспедикулярные винты (6,5x50, 4 штуки). Головки транспедикулярных винтов отре­гулированы в положение, соответствующее изгибу позвоночника. Продольные тяги смоделированы в соответствии с лордозом позвоночно-двигатель­ного сегмента, и осуществлена стабилизация пояс­ничного отдела позвоночника с уровня LII до LV. Редукционным инструментом латеральное смеще­ние LIII позвонка устранено. Произведена фиксация продольных стяжек к винтам заглушками-фикса­торами. Дополнительно стяжки скреплены между собой поперечным фиксатором. На контрольных рентгенограммах состояние имплантируемой ме­таллоконструкции удовлетворительное (рис. 4). Рана послойно ушита наглухо.

Динамика, исходы и прогноз

Пациент активизирован на 3-й день после опе­рации. Отмечены регресс неврологических рас­стройств, купирование гиперестезии в зоне ин­нервации корешка L4 слева, L5 справа, отсутствие болевого синдрома. 

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 5-й день после оперативного лечения.

Результаты повторного оперативного лечения можно оценить как удовлетворительные. Согласно данным послеоперационных инструментальных исследований, объективных данных физикального обследования и оценки качества жизни пациента, можно прогнозировать удовлетворительный исход

Хирургическое лечение дегенеративной пато­логии позвоночника зачастую связано с риском развития не только ранних, но и поздних ослож­нений. Исключением не являются и декомпрессив­но-стабилизирующие операции, применяемые для лечения стеноза позвоночника. Распространен­ность инфекционных и специфических осложнений составляет от 0,44 до 1,81% [8], которые, в свою очередь, делятся на раневые (1,38%), сердечно-со­судистые (2,67%), легочные (1,47%), желудочно-ки­шечные (1,38%), урологические (0,93%), приходящие (36,07%) и стойкие неврологические (3,98%) рас­стройства [9]. Нередко встречаются и осложнения, обусловленные использованием металлоконструк­ций (9,2%), в частности перелом имплантата [9, 10].

Проблема несостоятельности фиксирующих металлоконструкций актуальна не только для со­временной травматологии и ортопедии, но и ней­рохирургии: разрабатываются новые способы про­филактики и варианты лечения уже возникших переломов стабилизирующих систем [7], представ­лено большое количество вариантов для снижения риска развития этих осложнений [1]. Однако уве­личение количества оперативных вмешательств с использованием транспедикулярной фиксации закономерно сопровождается и нарастанием чис­ла осложнений, связанных с миграцией или несо­стоятельностью металлоконструкции, т.е. пробле­ма требует разработки новых подходов и решений. 

Не менее значимыми для пациентов как со стабиль­ной, так и нестабильной системой транспедикуляр­ной фиксации в отдаленном периоде являются во­просы, связанные с формированием патологии или синдрома смежного уровня.

Важными остаются и проблемы ранней диагно­стики несостоятельности и переломов фрагмента стабилизирующей конструкции и прогрессирова­ния дегенеративно-дистрофических изменений на смежном уровне с нарастанием неврологической симптоматики и инвалидизацией пациентов. Все эти аспекты указывают на важность изучения и обсуждения патологии прооперированного по­звоночника.

Клинический пример, приведенный выше, указывает на актуальность распознавания ос­ложнений, возникающих при использовании сис­тем транспедикулярной фиксации позвоночни­ка, и формирование синдрома смежного уровня в результате перелома винта металлоконструкции. Клиническая настороженность, своевременная диагностика и оперативное лечение позволили не только нивелировать болевой синдром и невроло­гическую симптоматику, но и избежать инвалидизации пациента.

От пациента получено письменное доброволь­ное информированное согласие на публикацию клинического случая (дата подписания 20.04.2021).

ЛИТЕРАТУРА

 

2.   Casiano VE, Dydyk AM, Varacallo M. Back Pain. In: StatPearls.Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020

4.    Масевнин С.В., Пташников Д.А., Михайлов Д.А., и др. Роль основных факторов риска в раннем развитии синдрома смежного уровня у пациентов после спондилодеза пояс­ничного отдела позвоночника // Хирургия позвоночни­ка. 2016. Т. 13, № 3. С. 60-67. [Masevnin SV, Ptashnikov DA, Mikhailov DA, et al. The role of the main risk factors in the early development of adjacent-level syndrome in patients after lum­bar spine fusion. Spine Surgery. 2016;13(3):60-67. (In Russ).] doi: 10.14531/ss2016.3.60-67

5.    Sutovsky J, Sutovska M, Kocmalova M, et al. Degenerative lumbar spondylolisthesis: biochemical aspects and evaluation of stabilization surgery extent in terms of adjacent segment disease theory. World Neurosurg. 2019;121:e554-e565.

6.   Louie PK, Harada GK, Sayari AJ, et al. Etiology-based classifica­tion of adjacent segment disease following lumbar spine fusion. HSS J. 2020;16(2):130-136. doi:10.1007/s11420-019-09723-w

   

7. Ghiselli G, Wang JC, Bhatia NN, et al. Adjacent segment degene­ration in the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(7): 1497-1503. doi: 10.2106/00004623-200407000-00020

8.    Knight RQ, Schwaegler P, Hanscom D, Roh J. Direct lateral lumbar interbody fusion for degenerative conditions: early com­plication profile. J Spinal Disord Tech. 2009;22(1):34-37. doi: 10.1097/BSD.0b013e3181679b8a

 

9.   Hijji FY, Narain AS, Bohl DD, et al. Lateral lumbar interbody fu­sion: a systematic review of complication rates. Spine J. 2017; 17(10):1412-1419. doi: 10.1016/j.spinee.2017.04.022

 

10.   Youssef JA, McAfee PC, Patty CA, et al. Minimally invasive surgery: lateral approach interbody fusion: results and re­view. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(26 Suppl):S302-311. doi: 10.1097/BRS.0b013e3182023438

Автор, ответственный за переписку:

Очкал Сергей Владимирович, аспирант

Сороковиков Владимир Алексеевич, д.м.н., профессор

Селиверстов Павел Владимирович, д.м.н., профессор

Ларионов Сергей Николаевич, д.м.н., профессор

Потапов Виталий Энгельсович, к.м.н.