20.04.2024
Анализ регенерации гиалинового хряща коленого сустава после лазерной обработки участков хондропатии различной степени
Обработка хряща в очаге хондропатии во время артроскопических вмешательств является одним из методов лечения гонартроза
Введение
Хондропатия — это патология, при которой происходит истончение, размягчение и последующее постепенное разрушение суставного хряща. Наличие на поверхности хряща очагов хондропатии считают одним из основных проявлений остеоартроза на его ранних стадиях. [1]
Остеоартроз - болезнь, проявляющееся повреждением суставного хряща, - является одним из наиболее распространённых заболеваний, поражающая до 50 % взрослого трудоспособного населения старше 50 лет; при этом коленный сустав является наиболее распространенной локализацией остеоартроза [2,3,4].
Выделяют первичный гонартроз, развивающийся с возрастом вследствие хронических дегенеративных изменений, и вторичный гонартроз, ассоциированный с травмами различных структур коленного сустава - таких, как мениски или крестообразные связки [5,6,7,8].
При вторичном гонартрозе консервативные методы недостаточно эффективны, и наиболее предпочтительной тактикой является устранение механических причин его возникновения.
Однако даже после хирургического лечения наблюдается тенденция к прогрессированию гонартроза [ 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 ].
Это обусловливает необходимость включения в алгоритм лечения дополнительных методик, призванных способствовать восстановлению поврежденных участков и тем самым снизить риски развития посттравматического гонартроза.
Одной из таких методик является лазерная обработка очагов хондропатии [15].
При артроскопическом вмешательстве на коленном суставе для обработки суставного хряща в очаге хондропатии наиболее часто применяют механические и холодноплазменные методы, однако во время их использования сложно контролировать степень и область воздействия на хрящ, что обусловливает существенные риски повреждения тканей, смежных с обрабатываемой областью [ 15, 16, 17, 18 ].
Лазерные методы позволяют дозировать воздействие на ткани и благодаря этому менее травматичны для хряща, окружающего обрабатываемую область, что даёт возможность производить более точные и менее объёмные воздействия [19, 20, 21]. Ранее нами была проведена серия экспериментов на препаратах суставного хряща свиньи и человека. В результате было установлено, что оптимальным лазерным излучением для обработки хряща в среде 0.9% раствора
NaCl является сочетанное излучение Я (длина волны) = 0,97 мкм при мощности 3 Вт в сочетании с Я=1,55 мкм, при мощности 5 Вт [22]
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с октября 2018 года по январь 2021 года было проведено лечение 35 пациентов с локальными повреждениями хряща коленного сустава.
Критерии включения в исследование:
Возраст старше 18 лет
Верифицированное клинически и с помощью МРТ повреждение хряща. Верифицированная с помощью МРТ хондропатия I-III степени по классификации ICRS (International Cartilage Repair Society) общей площадью не более 4 см2
Готовность и способность пациентов к продуктивному сотрудничеству, выполнению рекомендаций; их информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии невключения.
Сопутствующие ортопедические нарушения нижних конечностей, влияющие на опороспособность и походку.
Ранее выполнение реконструктивные операции на коленном суставе.
Неоднократные внутрисуставные инъекции кортико-стероидов в анамнезе.
Сопутствующие заболевания, являющиеся противопоказаниями к выполнению запланированной операции или полноценному проведению реабилитационного периода.
Характеристика пациентов.
В исследование были включены 35 пациентов в возрасте от 23 до 65 лет (средний возраст 32 ±1.8 лет) с хондропатиями I (A, B), II и III (A,B,C, D) степени по классификации ICRS (International Cartilage Repair Society. Пациенты были разделены на основную группу - 20 человек, которым в ходе операции выполняли лазерную обработку очага хондропатии, и группу сравнения - 15 человек, которым обработку очага хондропатии выполняли традиционными способами (кусачками, артроскопический шейвером и холодноплаз-менной абляцией) (табл.1)
Сроки от начала заболевания в обеих группах составили 5±2 месяца.
Все пациенты были прооперированы одной хирургической бригадой в условиях одной операционной.
Обследование.
В рамках данного исследования обследование всех пациентов проводили перед операцией, а также в ходе двух контрольных визитов - через 3 и 6 месяцев после операции с заполнением анкет-опросников.
Оценивали глубину и локализацию хондральных дефектов, а также функциональное состояние коленного сустава и интенсивность болевого синдрома (табл.2)
У всех пациентов основной группы лазерную обработку очагов хондропатии производили по одной методике на одном оборудовании.
Во время хирургического вмешательства применяли двухволновый волоконный лазерный аппарат ЛСП - «ИРЭ-Полюс» (НТО «ИРЭ-Полюс», Россия) с длинами волн излучения А=0,97 мкм (до 30 Вт) и А=1,55 мкм (до 15 Вт), с выводом излучения через кварц-кварцевый световод с диаметром светонесущей жилы 600 мкм (регистрационное удостоверение № РЗН 2013/850).
Для обработки очагов хондропатии использовали сочетанное импульсно-периодическое (100мс/50мс) лазерное излучение с А = 0,97 мкм при мощности 3 Вт + А=1,55 мкм, при мощности 5 Вт.
Применяли световоды с прямым и боковым выводом излучения, выбор вывода излучения зависел от локализации дефекта.
Расстояние от точки вывода излучения световода до поверхности хряща составляло приблизительно 1-2 мм, максимальная длительность воздействия на один участок хряща составляла 2 секунды.
Артроскопическая обработка суставного хряща
Основная группа:
Всем пациентам очаги хондропатии обрабатывали при помощи лазера по описанной выше методике
Всем пациентам очаги хондропатии обрабатывали при помощи холодноплазменного аблятора, артроскопического шейвера и кусачек.
иммобилизация оперированной конечности в коленном туторе до 3 недель с момента операции, далее постепенное увеличение угла сгибания коленного сустава до 90 градусов к 6 неделе с момента операции
регулярные перевязки послеоперационных ран, снятие швов через 14 суток.
курс противовоспалительной терапии.
курс хондропротекторной терапии.
курс антибактериальной профилактики.
курс лечебной физкультуры.
антикоагулянтная терапия - Ксарелто 10 мг х 1 р/д в течении 14 дней с момента операции
Методы статистической обработки:
Для статистических расчётов использовали программу MedCalc 19.5.2 for Windows (MedCalc, Belgium). Данные из опросных листов вручную вводили в программу. Выполнена программная и визуальная проверка данных на полноту, допустимые диа- пазоны, логические и медицинские взаимосвязи. Нормальность выборки проверена по критерию Шапиро-Уилка. Произведён расчёт минимальных(тт) и максимальных(max) значений, далее произведён расчёт средних значений(М) и значений стандартных отклонений от значения средней арифметич-ской (о). При расчёте динамики изменения количественных показателей до и после лечения использовали W-критерий
Вилкоксона.
В послеоперационном периоде применяли стандартный алгоритм реабилитации пациентов, включающий:
РЕЗУЛЬТАТЫ
Оценочные шкалы.
Средние результаты заполнения опросных шкал при первичном и повторном обследовании у основной и контрольной групп представлены в таблицах 3 и 4.
Основная группа.
На рисунке 7 представлена динамика изменений степени повреждения суставного хряща в одном и том же очаге хондропатии у пациентки А (основная группа, женщина 36 лет).
Стрелки указывают на очаг хондропатии. На МРТ, выполненной через 6 месяцев после, можно наблюдать снижение глубины поражения и частичное восстановление структуры суставного хряща по сравнению со аналогичным исследованием, выполненным до обработки очага хондропатии.
На рисунке 8 представлена динамика изменений степени повреждения суставного хряща в одном и том же очаге хондропатии у пациента С (основная группа, мужчина, 54 года).
Стрелки указывают на очаг остеохондропатии. На снимке, сделанном через 6 месяцев после, можно наблюдать снижение глубины поражения и частичное восстановление структуры суставного хряща и субхондральной кости по сравнению со снимком, выполненным до обработки очага хондропатии.
На рисунке 9 представлена динамика изменений степени повреждения суставного хряща в одном и том же очаге хондропатии у пациента E (группа сравнения, мужчина 29 лет).
Стрелки указывают на очаг хондропатии. На снимке, сделанном через 6 месяцев после, можно наблюдать увеличение глубины повреждения и прогрессирующие изменения структуры суставного хряща по сравнению со снимком, выполненным до обработки очага хондропатии.
Повреждения суставного хряща в одном и том же очаге хондропатии у пациентки Ф (группа сравнения, женщина 57 лет).
Стрелки указывают на очаг хондропатии. На снимке, сделанном через 6 месяцев, можно наблюдать увеличение глубины повреждения и прогрессирующие изменения структурысуставного хряща, по сравнению со снимком, выполненным до обработки очага хондропатии.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Ограничения подвижности, выпот, отёки, болезненность при пальпации коленного сустава через 6 месяцев отсутствовали у всех пациентов.
Все пациенты через 6 месяцев после операции отметили положительную динамику, что выразилось в возросшей толерантности к физиологическим и спортивным нагрузкам, а также в средних значениях показателей оценочных шкал.
Болевой синдром по 10-балльной шкале VAS снизился на 2,16 балла в основной группе и на 1,41 балла в группе сравнения, то есть в основной группе средний показатель положительной динамики был лучше в 1,5 раза (p < 0,05) (рис.11)
У 70% (14 из 20) пациентов основной группы отмечалось частичное восстановление толщины хряща в очаге хондропатии, а также снижение глубины поражения субхондральной кости.
У пациентов группы сравнения подобных изменений не наблюдалось ни в одном из случаев.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лазерная обработка очагов хондропатии является эффективным методом профилактики посттравматического остеоартроза коленного сустава. Вследствие лазерной обработки происходит частичное восстановление структурности суставной поверхности, что приводит к улучшению функциональных свойств сустава.
Восстановление структурности суставного хряща происходит как интраоперационно, за счёт непосредственного воздействия на ткани в очаге хондропатии, так и в послеоперационном периоде за счёт индукции хрящевой регенерации, вызванной интраоперационным воздействием лазерного излучения, что соответствует данным литературы [23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32].
Таким образом артроскопическая лазерная обработка очагов хондропатии позволяет снизить риски прогрессирования остеоартроза, что делает её методикой выбора при лечении локальной хондропатии, как имеющей высокую эффективность по стимулированию регенерации хрящевой ткани.
Список литературы
1. Cheng K. Y. et al. Knee Cartilage Imaging . Clinics in Sports Medicine 2021;4(40):677-692.
2. Glyn-Jones S., Palmer A. J. R. Agricola, AJ Price, TL Vincent, H. Weinans . AJ Carr, Osteoarthritis. Lancet, 2015; 9991(386):376-87 Doi:10.1016/S0140-6736(14)60802-3
3. Madry H., Kon E., Condello V, Peretti G.M., Steinwachs M., Seil R., Berruto M., Engebretsen L., Filardo G., Angele P. (2016) Early osteoarthritis of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2016;24:1753-1762
5. Lamonaca F. et al. Measurement Techniques for the Objective Diagnosis of Primary Gonarthrosis //International Journal of Biology and Bio-medical Engineering 2014;8:184-190 Клинические рекомендации - Гонартроз - 2021-2022-2023
(03.09.2021) - Утверждены Минздравом РФ [Klinicheskie rekomendacii Gonartroz - 2021-2022-2023 (03.09.2021) - Utverzhdeny' Minzdravom RF]6. Косарева М. А., Михайлов И. Н., Тишков Н. В. Современные принципы и подходы к лечению гонартроза //Современные проблемы науки и образования 2018;6:69-69
7. Матвеева Е. Л., Лунева С. Н. Исследование некоторых биохимических и клинических показателей гонартроза и их взаимосвязь // Успехи современного естествознания. - 2015;3:51-54
8. Ajuied A. et al. Anterior cruciate ligament injury and radiologic progression of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. The American journal of sports medicine, 2014;9(42):2242-2252
9. Sanders T. L. et al. Is anterior cruciate ligament reconstruction effective in preventing secondary meniscal tears and osteoarthritis The American journal of sports medicine, 2016;7(44):1699-1707
10. Lie M. M. et al. What’s the rate of knee osteoarthritis 10 years afteranterior cruciate ligament injury? An updated systematic review. British ournal of sports medicine 2019;18(53):1162-1167
Информация об авторах:
Лычагин Алексей Владимирович - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет),
им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Сурин Владимир Владимирович - аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Жарова Татьяна Альбертовна - доктор медицинских наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Найманн Андрей Игоревич - кандидат медицинских наук, врач травматолог ортопед, стационар кратковременного пребывания №1 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗ
Ян Яньбинь - аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Бобров Дмитрий Сергеевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф первого ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Гаркави Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф первого ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Вязанкин Иван Антонович - ассистент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Гончарук Юлия Романовна - ассистент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет),
Липина марина Михайловна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф первого ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Калинский Евгений Борисович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф первого ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Заров Алексей Юрьевич - ассистент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет),
Сурин Владимир Владимирович - аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (СеченовскийтУниверситет), Ул. Ватутина, Д. 1, г. Химки
Теги: коленный сустав
234567 Начало активности (дата): 20.04.2024 20:41:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: лазер, хрящ, регенерация, хондропатия, остеоперфорация, аблация, хондронекроз, артроз, нестабильность сустава, коленный сустав, фотобиомодуляция
12354567899
Похожие статьи
Поглащение и рассеяние лазерного излучения в суставном хряще при обработке очагаРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Комбинированный остеосинтез при лечении диафизарных переломов большеберцовой кости
19.04.2024 12:10:25
Применение адсорбирующих повязок из натрийкарбоксиметилцеллюлозы с ионами серебра в первичном эндопротезировании коленного сустава: рандомизированное исследование
