21.02.2024

Измерение длины нижних конечностей: обзор литературы

Анализ литературных данных не выявил оптимальной методики измерения длины нижних конеч-ностей. Клинические методики оценки продемонстрировали плохую воспроизводимость и высокие погрешности измерений

ВВЕДЕНИЕ

Оценка разновеликости является сложной задачей для исследователей и клиницистов, так как до сих пор существуют разногласия по поводу оптимальной методики измерения длины нижних конечностей, а данные об их достоверности, надежности и диагностической точности различаются. Точность метода определяется как разница измерения с использованием метода визуализации по сравнению с фактическим измерением, тогда как надежность метода заключается в различии между результатами измерений разных исследователей и у одного исследователя при измерении разных пациентов [5]. Выбор верного хирургического метода коррекции разновеликости нижних конечностей требует повышения качества методик диагностики данного патологического состояния [6, 7, 8, 9, 10].

Цель исследования — на основании анализа зарубежной и отечественной литературы определить оптимальную методику измерения длины нижних конечностей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Осуществлялся поиск научных статей с 1983 по 2021 г. в базах данных PubMed (MEDLINE) и eLIBRARY. Ключевые слова, использовавшиеся для поиска на русском языке: измерение длины нижних конечностей, длина нижних конечностей, длина ног, измерение длины ног. Ключевые слова для поиска на английском языке: leg length discrepancy, limb length discrepancy, leg length inequality, leg length, limb length, measurement LLD. После поиска просматривались списки литературы найденных статей для дополнительного отбора публикаций подходящей тематики.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для оценки длины нижних конечностей используются две основные категории методов: клинические методы и методы визуализации [1, 5, 11].

Методика используется для измерения длины каждой нижней конечности путем измерения расстояния между костными ориентирами и называется прямым клиническим методом измерения разновеликости. В 21 исследовании для измерения длины сегментов использовалась сантиметровая лента [12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32]. В большинстве исследований значения, полученные при использовании сантиметровой ленты, сопоставляли с результатами рентгенологических снимков как эталонными [13, 14, 15, 16, 21, 22, 23, 25, 29, 31]. Только некоторые авторы использовали полноценные рентгенограммы нижних конечностей, тогда как часть исследователей оценивали разницу в длине нижних конечностей по прицельным рентгенограммам конкретных областей, таких как тазобедренные, коленные и голеностопные суставы [12, 16]. В двух исследованиях эталонными значениями являлись данные УЗИ-диагностики [18, 20]. Несколько авторов использовали КТ-сканограммы как эталонные значения [23, 26, 27]. В одном исследовании оценивали удаленность медиальной и латеральной лодыжек от пола [29]. Некоторые авторы оценивали межэкспертную и внутриэкспертную согласованность результатов полученных измерений [11, 12, 17]. Еще в одном исследовании сравнивались результаты, полученные при помощи сантиметровой ленты, с результатами, полученными при помощи приспособления Metrecom [16]. По данным И.Т. Батршина и Т.Н. Садовой, при измерении длины нижних конечностей и сегментов с использованием сантиметровой ленты у 1000 детей в 19% случаев имелось изменение длины сегментов в зависимости от положения, в котором производилось измерение — стоя, сидя и лежа [32]. Лишь в нескольких публикациях сообщалось, что метод измерения сантиметровой лентой надежен и/или валиден [22, 23, 26, 27]. Большинство авторов [11, 13, 15, 18, 19, 20, 24, 26, 28, 30] сделали вывод о том, что методика измерения лентой неточная: выявлен широкий разброс результатов, слабая корреляция с другими методами и расхождение с рентгенографией, что может привести к неправильному расчету небольшой разницы в длине нижних конечностей. Кроме того, существуют определенные причины разновеликости, такие как малоберцовая гемимелия и посттравматическая потеря костной ткани, вовлекающая стопу, где значительная часть укорочения конечности является дистальной по отношению к медиальной лодыжке, соответственно, не оценивается при использовании данной методики оценки.

Выравнивание положения таза пациента относительно горизонтальной плоскости в положении стоя с помещением блоков известной высоты под короткую конечность называется «непрямым» клиническим методом измерения разновеликости. Этот метод использовался в 11 исследованиях [12, 14, 18, 19, 20, 21, 23, 24, 29, 33, 34]. В двух исследованиях при оценке результатов эталонным значением считались данные, полученные при проведении КТ [23] и УЗИ [17]. Во всех остальных — результаты рентгенологического обследования. Методика подставных блоков определена как надежная, точная и релевантная или превосходящая методику измерения сантиметровой лентой в пяти исследованиях [12, 21, 23, 24, 29]. Однако в нескольких исследованиях выявлены низкая валидность и надежность по сравнению с рентгенологическими исследованиями [14, 19, 34]. Кроме того, J. Edeen с соавторами определили методику подставных блоков, как менее точную в сравнении с ультразвуковым измерением [19].

E. Hanada с соавторами сравнивали методику подставных блоков с пальпацией гребней подвздошной кости для определения величины разновеликости. Значения, полученные при использовании данной методики, сравнивались с данными рентгенограмм как с эталонным значением. Исследователи пришли к выводу, что полученные результаты говорят о высокой надежности и достаточной валидности предложенной методики, однако других упоминаний ее использования в литературе не встречается [35].



В еще одном исследовании была высчитана минимальная величина разновеликости, которую можно безошибочно определить с использованием остеопатической техники оценки — 3,74 мм. Такие точные данные получены благодаря известной величине подкладок, имитирующих разновеликость нижних конечностей в эксперименте [42].

Позднее данные безошибочного определения величины разницы в длине нижних конечностей были увеличены до 4–6 мм благодаря использованию модифицированных хирургических ботинок [43].

Ряд исследователей считают, что межэкспертная согласованность при оценке разновеликости зависит от опытности исследователей и снижается при попытках увеличения точности измерений [44, 45, 46, 47]. Исследование R. Cooperstein и M. Lucente, посвященное оценке разновеликости в положении пациента лежа на спине и лежа на животе, продемонстрировало низкую согласованность между полученными измерениями [48]. Еще одно исследование, также проведенное R. Cooperstein с соавторами, было посвящено оценке компрессирующей методики выявления разновеликости и определению различий между анатомическим и функциональным укорочением. Результаты продемонстрировали высокую надежность внутриэкспертной и межэкспертной согласованности, однако авторы указывают, что радиологические методики измерения являются более точными и надежными [49]. Еще одно исследование R. Cooperstein с соавторами, посвященное математическому моделированию теста Аллиса, опровергает ценность остеопатических методик оценки из-за значительного расхождения получаемых результатов в процессе измерений, возникающего вследствие особенностей позиционирования пациентов в момент проведения процедуры [50]. Исследование M. Farella с соавторами, направленное на выявление разновеликости, вызванной нарушениями в височно-нижнечелюстном суставе, не выявило корреляции между патологией височно-нижнечелюстного сустава и разной длиной нижних конечностей [51].

Доступные в настоящее время методы визуализации включают обычную рентгенографию, компьютерную рентгенографию, микродозовую цифровую рентгенографию, УЗИ, КТ и МРТ. Распространение цифровой рентгенографии послужило стимулом для проведения исследования, посвященного сравнению измерений, полученных при оценке пленочных и цифровых снимков [52].

В четырех исследованиях оценивалась сопоставимость результатов измерений разновеликости нижних конечностей, полученных при измерении рентгенограмм таза в прямой проекции [53, 54, 55, 56]. Эталонными исследованиями служили панорамные рентгенограммы нижних конечностей в переднезадней проекции в положении стоя или результаты КТ. Авторы всех исследований пришли к выводу, что следует проявлять осторожность при определении величины разновеликости по рентгенограммам таза из-за ограничения их сопоставимости с эталонными методами.


Система EOS представляет собой рентгенологический аппарат, позволяющий осуществлять сьемку в двух взаимно перпендикулярных проекциях [62, 63]. Был проведен ряд исследований для оценки точности измерений разновеликости нижних конечностей [64, 65, 66]. Ввиду высокой точности получаемых результатов эталонный метод оценки не использовался. При сравнении рентгенологической нагрузки A. Clavé с соавторами пришли к выводу, что полученные изображения фантомов сопоставимы с диагностическими и могут быть использованы для последующего обследования живых пациентов, чтобы уменьшить радиационное облучение [64]. В двух других исследованиях 2D- и 3D-измерения с использованием системы EOS считались точными и высоконадежными. Однако оба исследования выявили методологические проблемы [65, 66].

V. Poutawera и N.S. Stott в своем исследовании оценивали надежность измерений разной длины нижних конечностей, полученных при использовании КТ [67]. Эталонный стандарт не использовался. Хотя внутриэкспертная согласованность повторных измерений была почти идеальной, КТ-сканограммы должны выполняться более одного раза и перепроверяться лечащим врачом.

Несколько исследований посвящены оценке надежности измерения при разновеликости нижних конечностей методом ультразвуковой диагностики [18, 20, 68, 69]. Эталонным стандартом было рентгенографическое измерение. Авторы всех исследований пришли к выводу, что УЗИ для оценки разновеликости — методика простая в исполнении и значительно более точная в сравнении с клиническими методиками, независимо от того, какой тип аппарата используется.

Хотя МРТ традиционно используется для визуализации мягких тканей, этот метод диагностики становится все более популярным для оценки костных аномалий. В исследовании J. Riad с соавторами величину разницы в длине конечностей оценивали с использованием МРТ [70]. На сагиттальных Т1-взвешенных томограммах нижних конечностей измеряли длину таза, бедра, голени и пяточной кости в положении пациента на спине с полностью выпрямленными ногами. Измерения проводились двумя опытными специалистами и повторялись через 2 нед. Полученные результаты свидетельствуют о высокой надежности методики для оценки размеров сегментов нижних конечностей.

ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические методики характеризуются легкостью применения в рутинной практике и плохой воспроизводимостью с высокими погрешностями получаемых результатов измерений. Лучевые методики также не лишены погрешностей, ко всему прочему оказывают на пациента рентгенологическую нагрузку. Именно поэтому, на наш взгляд, нецелесообразно использование КТ в повседневной диагностике разновеликости нижних конечностей. Исследования, посвященные применению УЗИ и МРТ для оценки разновеликости нижних конечностей, носят единичный характер и не позволяют в полной мере оценить достоинства и недостатки данных методик оценки разной длины конечностей.

Кроме того, сложность диагностики несоответствия длины нижних конечностей заключается в том, что сравнение результатов происходит с методиками, также имеющими погрешности. При прямом измерении костей людей эпохи голоцена (современных людей) разница в длине бедра и голени составляет не более 1% от длины сегмента [71], тогда как, по данным исследований, описывающих методики клинических и визуализирующих способов оценки разновеликости, разная длина конечностей в популяции встречается с частотой до 90% [1, 2], что указывает скорее на высокие погрешности используемых методик измерения, чем на «эпидемию» разновеликости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Об авторах

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Владимир Маркович Кенис

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Теги: длина нижних конечностей
234567 Начало активности (дата): 21.02.2024 07:03:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  разновеликость нижних конечностей, измерение длины нижних конечностей, разная длина нижних конечностей
12354567899