22.01.2024

Варианты деформации вертлужной впадины при дисплазии тазобедренных суставов у детей младшего возраста

. Выбор методики реконструкции таза у детей с дисплазией тазобедренного сустава остается предметом дискуссий на протяжении многих лет и часто зависит от личных предпочтений хирурга, а не от рент­геноанатомического состояния вертлужной впадины, варианты строения которой не отражены в научной лите­ратуре.

Введение

По данным различным авторов, дисплазия та­зобедренного сустава является наиболее распро­страненным детским ортопедическим заболе­ванием, встречающимся с частотой от 3-4 до 50 случаев на 1000 новорожденных. 

Дисплазия та­зобедренного сустава, характеризующаяся выра­женными анатомическими изменениями, кото­рые развились в анте- и постнатальном периодах развития, продолжает занимать одну из лидиру­ющих позиций по отношению ко всем врожден­ным порокам развития костно-мышечной систе­мы [1, 2, 3, 4].

Невозможность проведения ультрасонографи­ческого скрининга, а также некорректная интер­претация полученных данных при его выполнении в совокупности с применением бессистемных ме­тодик консервативного лечения приводят к необ­ходимости хирургической стабилизации сустава с целью воссоздания правильных соотношений между тазовым и бедренным компонентами путем проведения реконструктивно-пластических опе­раций. Для верификации нарушения соотношений в тазобедренном суставе перед проведением хи­рургического лечения на сегодняшний день ис­пользуется классификация дисплазии тазобедрен­ных суставов, разработанная D. Tonnis, а также ее модификация IHDI (International Hip Dysplasia Institute) [5, 6]. Многими отечественными и зару­бежными авторами убедительно доказана эффек­тивность таких операций на тазовом компоненте, как подвздошная реориентирующая остеотомия таза, разработанная R.B. Salter; перикапсулярная ацетабулопластика по P. Pemberton; ацетабулопла- стика по W. Dega, а также комбинация операций Salter и Pemberton, описанная P.C. Perlik [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].

Выбор методики реконструкции таза остается предметом дискуссий на протяжении многих лет и часто определяется квалификацией и опытом хирурга, а также его личными предпочтениями той или иной технологии, а не рентгеноанатоми­ческим состоянием вертлужной впадины, вари­анты строения которой нами не были обнаруже­ны в доступной научной литературе. Кроме того, имеющиеся классификации дисплазии тазобед­ренных суставов отражают лишь степень дисло­кации головки бедренной кости. Вышеуказанные факты диктуют необходимость более детально­го изучения рентгеноанатомического состояния вертлужной впадины с целью выявления наиболее типичных ее деформаций, от особенностей пато­логических изменений которой, на наш взгляд, будет зависеть выбор методики реконструкции вертлужной впадины.

Цель исследования — на основании рентгено­анатомического анализа строения вертлужной впадины выявить наиболее распространенные варианты ее деформации у детей в возрасте от 2 до 4 лет с различной степенью тяжести диспла­зии тазобедренных суставов.

Дизайн исследования: моноцентровое когортное ретроспективное.

Критерии включения пациентов в исследование:

- возраст 2-4 лет;

- наличие односторонней дисплазии тазобед­ренных суставов II-IV ст. по классификации  D Tonnis [5];

- отсутствие любых признаков изменений диспластического характера в контралатеральном суставе;

- отсутствие любых предшествующих хирур­гических вмешательств на тазовом компоненте сустава;

- отсутствие неврологических заболеваний;

- отсутствие генетических заболеваний и сис­темных дисплазий скелета;

- согласие законных представителей пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения:

- возраст младше 2 лет и старше 4 лет;

- наличие двусторонней дисплазии тазобед­ренных суставов;

- наличие перенесенных операций на тазобед­ренном суставе;

- наличие неврологических, системных и гене­тических заболеваний;

- отказ от заполнения информированного со­гласия для участия в исследовании.

В исследование были включены 200 пациентов (200 тазобедренных суставов) в возрасте от 2 до 4 лет (3,10±0,45) с дисплазией тазобедренных сус­тавов II-IV ст. по классификации Tonnis. госпи­тализированных для проведения хирургического лечения в период с 2016 по 2021 г. Всем пациентам проводили общепринятое клиническое обследо­вание, характерное для данного ортопедическо­го заболевания, рентгенографию тазобедренных суставов в прямой проекции, в положении по Lauenstein и в положении отведения и внутренней ротации нижних конечностей, а также компьютер­ную томографию.

В качестве критериев для определения наибо­лее типичных вариантов деформации вертлужной впадины нами были выбраны:

- ацетабулярный индекс (АИ) — угол, обра­зованный линией, соединяющей оба Y-образных хряща (линия Хильгенрайнера), и касательной к своду вертлужной впадины;

- протяженность свода вертлужной впади­ны — расстояние от нижнемедальной до верхне­латеральной его точки (до линии Омбредана - Перкина);

- костный эркер — наличие или отсутствие ступенеобразного перехода верхнего края верт­лужной впадины в крыло подвздошной кости.

С целью объективизации данных расчеты вы- шеобозначенных критериев проводили как по рентгенограммам, так и по компьютерным томо­граммам — срезу в середине вертлужной впадины (рис. 1, 2).

Статистический анализ проводили при по­мощи программы SPSS Statistic v.26 (IBM, США). Выполняли расчет средних арифметических вели­чин (M), стандартного отклонения (SD), медианы (Ме) с квартилями (25-75%). Внутри групп ана­лиз полученных данных проводили по критерию Уилкоксона. Осуществляли корреляционный ана­лиз (критерий Pearson), при этом силу связи расце­нивали по следующим показателям: 0,01< p<0,29 — слабая связь; 0,30<p<0,69 — умеренная связь; 0,70<p<1,00 — сильная связь. Значение коэффици­ента определяло наличие положительной или от­рицательной связи. Для оценки степени и вариан­та влияния одного признака на другой выполняли регрессионный анализ в виде парной линейной и квадратичной регрессионной модели. Оценку доли выборки проводили с помощью коэффициента множественной детерминации (R²).

Результаты

При поступлении в стационар законные пред­ставители пациентов предъявляли жалобу на хро­моту у детей. Относительное укорочение нижней конечности составило 1,7±0,5 см. Изменения гони­ометрии имели типичные для дисплазии тазобед­ренного сустава нарушения в виде ограничения разведения и избыточных ротационных движений со стороны поражения.

Результаты проведенной рентгенометрии по вышеобозначенным нами критериям рентгено­анатомического строения вертлужной впадины у пациентов с различной степенью тяжести дис­плазии представлены в таблице 1.

Из представленных в таблице 1 данных можно сделать заключение, что в общей когорте пациен­тов имели место выраженное недоразвитие и уко­рочение свода вертлужной впадины.

Таблица 2

Показатели деформации вертлужной впадины у детей с II ст. дисплазии тазобедренных суставов по классификации Tonnis

Показатель	Пациенты I группы M±SD (min-max) Ме (25-75%)	Контралатеральный сустав M±SD (min-max) Ме (25-75%)
АИ по рентгенограмме, град.	39,2±5,2 (31,0-50,0) 40,0 (35,0-42,0)	20,6±2,0 (15,0-24,0) 20,5 (19,0-22,8)
Протяженность свода по рентгенограмме, мм	16±3 (10,0-22,1) 15,7 (14,3-18,2)	19,2±2,6 (14,3-24,1) 19,3 (14,3-21,4)
Костный эркер:
- есть	44%	100%
- нет	56%	-

Анализ данных рентгеноанатомического строения вертлужной впадины у детей с подвы­вихом бедра (II ст. по классификации Tonnis) по­казал, что у 44% пациентов (40 тазобедренных суставов) имелся четкий костный эркер, значения АИ не превышали 35°, а укорочение свода верт­лужной впадины составляло 25% и более по срав­нению со здоровым суставом. В 56% наблюдений (50 тазобедренных суставов) костный эркер не был верифицирован, значения АИ превышали 35° и не сопровождались укорочением свода верт­лужной впадины. Проведенный корреляционный и регрессионный анализ показал наличие сильной положительной связи (г = 0,66) между показателем АИ и протяженностью свода вертлужной впадины, а коэффициент детерминации составил 0,44 с ве­личиной апроксимации 44% (рис. 4).

Данные проведенного рентгенометрическо­го анализа по вышеобозначенным показателям у пациентов с вывихом бедра представлены в таб­лице 3.

Анализ данных рентгеноанатомического стро­ения вертлужной впадины у детей с вывихом бедра (III-IV ст. по классификации Tonnis) по­казал, что у 51,8% пациентов (57 тазобедренных суставов) отмечалось наличие костного эркера. У 38 пациентов (34,5%) значения АИ не превыша­ли 35°, и было верифицировано укорочение сво­да вертлужной впадины, а у 19 пациентов (17,3%) значения АИ превышали 35° в сочетании с уко­рочением свода вертлужной впадины по срав­нению с контралатеральным суставом. В 48,2% наблюдений (53 тазобедренных сустава) переход вертлужной впадины в крыло подвздошной кости не был верифицирован, значения АИ превышали 35°, а свод вертлужной впадины оставался про­тяженным. Проведенный корреляционный и ре­грессионный анализ показал наличие умеренной положительной связи (г = 0,4) между показателем АИ и протяженностью свода вертлужной впадины, а коэффициент детерминации составил 0,16 с ве­личиной аппроксимации 16% (рис. 5).

Низкий показатель коэффициента детермина­ции свидетельствует о достаточно большой вари- абильности возможных деформаций вертлужной впадины у детей с вывихом бедра.

Таким образом, на основании проведенного рентгенометрического анализа анатомического строения вертлужной впадины, а также корреляци­онного и регрессионного анализа можно выделить три наиболее часто встречающихся варианта де­формации вертлужной впадины при дисплазии та­зобедренных суставов у детей младшего возраста.

1.  Умеренно выраженное недоразвитие сво­да вертлужной впадины со значениями АИ < 35°, укорочение свода вертлужной впадины и нали­чие костного эркера. Данный вариант встречался в 44% случаев при подвывихе бедра и в 34,5% — при вывихе.

2.  Выраженное недоразвитие свода вертлуж­ной впадины со значениями АИ > 35°, наличие протяженного свода вертлужной впадины и отсут­ствие костного эркера. Данный вариант встречался в 56% случаев при подвывихе бедра и в 48,2% — при вывихе.

3.  Выраженное недоразвитие свода вертлужной впадины со значениями АИ > 35°, укорочение свода вертлужной впадины и наличие костного эркера. Данный вариант деформации встречался в 17,3% наблюдений только у детей с вывихом бедра.

Обсуждение

Тяжесть патологии, а также ошибки на этапах диагностики и консервативного лечения детей с различной степенью тяжести дисплазии тазобе­дренных суставов неизбежно приводят к необхо­димости выполнения различных хирургических вмешательств, целью которых является воссозда­ние корректных соотношений в тазобедренном суставе с обеспечением условий для его коррект­ного развития и ремоделирования в процессе ро­ста ребенка [14, 15, 16, 17].

В настоящее время у детей старше одного года верификация диагноза с определением степе­ни нарушения соотношений в пораженном тазо­бедренном суставе не представляет сложностей [5, 6, 18]. Вместе с тем подавляющее большинство ортопедов при планировании хирургического вмешательства проводят рентгенометрическую оценку выраженности недоразвития свода верт­лужной впадины по значениям АИ, деформации проксимального отдела бедренной кости, а также степени дислокации головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине по интеграль­ным показателям и имеющимся международным классификациям [19, 20, 21, 22, 23]. Необходимо подчеркнуть, что в последних отражен лишь ха­рактер нарушения соотношений в тазобедренном суставе без детальной верификации возможных вариантов деформации тазового и бедренного компонентов сустава. Эта информация достаточ­но ограничивает представления о патологических нарушениях в пораженном суставе и дает воз­можность определиться лишь с необходимостью выполнения артротомии с последующим выпол­нением внутрисуставных манипуляций. Выбор методики выполнения остеотомии таза на сегод­няшний день остается за оперирующим хирургом в зависимости от его опыта и предпочтений, по­скольку имеющиеся научные данные свидетель­ствуют о высокой эффективности применяющих­ся в мировой ортопедической практике методик хирургической коррекции диспластичной верт­лужной впадины как в среднесрочном, так и в от­даленном периодах наблюдения [24, 25, 26, 27]. Отечественными учеными были разработаны ра­бочие классификации дисплазии тазобедренного сустава. Так, И.Ф. Ахтямов с О.А. Соколовским вы­деляют два типа дисплазии — бедренный и тазовый [28]. В.Д. Макушин с М.П. Тепленьким разработали более детальную классификацию дисплазии тазо­бедренных суставов, в основе которой лежат два варианта патологического состояния — стабиль­ный и нестабильный. Оба они подразделяются на бедренную, ацетабулярную и смешанную формы, а нестабильный тип, помимо этого, характеризу­ется еще и направлением дислокации головки бед­ренной кости по отношению к вертлужной впади­не [29]. 

Обе классификации предназначены для определения методологического подхода к методу выбора коррекции тазового, бедренного или обо­их компонентов сустава. На наш взгляд, недостат­ком этих классификаций является отсутствие ха­рактеристики вариантов деформации со стороны вертлужной впадины. В настоящее время имеется сонографическая классификация дисплазии тазо­бедренных суставов у детей первого года жизни, разработанная R. Grafи отражающая как соотно­шения в тазобедренном суставе, так и характер де­формации со стороны структур вертлужной впади­ны [30]. Именно эта классификация и подтолкнула нас к проведению настоящего исследования.

По нашему мнению, на основании верифици­рованных в ходе настоящего исследования наи­более часто встречающихся вариантов деформа­ции вертлужной впадины у детей с дисплазией тазобедренных суставов II—IV ст. по классифика­ции Tonnis целесообразно их включение в име­ющуюся классификацию, которая представлена на рисунке 6.

Заключение

Проведенный анализ рентгеноанатомического состояния вертлужной впадины у детей младшего возраста с различной степенью тяжести дисплазии тазобедренных суставов, основанный на изуче­нии выраженности недоразвития свода вертлуж­ной впадины, его протяженности, а также наличия или отсутствия костного эркера, показал наличие трех наиболее часто встречающихся вариантов де­формации вертлужной впадины, которые харак­теризуются: 1 — умеренно выраженным недораз­витием свода вертлужной впадины (АИ < 35°), его укорочением и наличие костного эркера; 2 — вы­раженным недоразвитием свода вертлужной впа­дины (АИ>35°), его достаточной протяженностью и отсутствием костного эркера; 3 — выраженным не­доразвитием свода вертлужной впадины (АИ > 35°), его укорочением и наличием костного эркера.

Предложенные дополнения к имеющейся классификации дисплазии тазобедренных сус­тавов, разработанной D. Tonnis, на наш взгляд, могут стать основой алгоритма выбора методики хирургической коррекции вертлужной впадины у детей с различной степенью тяжести диспла­зии тазобедренных сустава, что является при­оритетным направлением нашего дальнейшего исследования.

Заявленный вклад авторов

Бортулёв П.И. — концепция и дизайн исследования, сбор и статистический анализ данных, анализ литерату­ры, написание текста статьи.

Баскаева Т.В. — сбор данных, редактирование текста статьи.

Виссарионов С.В. — редактирование текста статьи.

Барсуков Д.Б. — сбор данных, редактирование текста статьи.

Поздникин И.Ю. — сбор данных, редактирование тек­ста статьи.

Познович М.С. — сбор данных, редактирование текста статьи.

Литература

1. Kotlarsky P., Haber R., Bialik V., Eidelman M. Developmental dysplasia of the hip: What has changed in the last 20 years? WorldJOrthop. 2015;6(11):886-901. doi: 10.5312/wjo.v6.i11.886.

2. Custovic S., Sadie S., Vujadinovic A., Hrustic A., Jasarevic M., Custovic A. et al. The predictive value of the clinical sign of limited hip abduction for developmental dysplasia of the hip (DDH). Med Glas (Zenica). 2018;15(2):174-178. doi: 10.17392/954-18.

3. Dezateux C., Rosendahl K. Developmental dysplasia of the hip.       Lancet.   2007;369(9572):1541-1552.

4. Roof A.C., Jinguji T.M., White K.K. Musculoskeletal scree­ning: developmental dysplasia of the hip. Pediatr Ann. 2013;42(11):229-235. doi: 10.3928/00904481-20131022-10.

5. Tonnis D. Congenital dysplasia and dislocation of the hip in children and adults. Berlin, Heidelberg: Springer- Verlag; 1987. р. 80-83.

6. Ramo B.A., De La Rocha A., Sucato D.J., Jo C.H. A New Radiographic Classification System for Developmental Hip Dysplasia is Reliable and Predictive of Successful Closed Reduction and Late Pelvic Osteotomy. J Pediatr Orthop. 2018;38(1):16-21. doi: 10.1097/BP0.0000000000000733.

7. Камоско М.М., Григорьев И.В. Остеотомии таза в лечении диспластической патологии тазобед­ренного сустава. Вестник травматологии и ор­топедии им. Н.Н. Приорова. 2010;17(1):90-93. doi: 10.17816/vto201017190-93.

8. Pekmezci M., Yazici M. [Salter osteotomy: an overview]. Acta Orthop Traumatol Turc. 2007;41 Suppl 1:37-46. (In Turkish).

9. Huang S.C., Wang T.M., Wu K.W., Fang C.F., Kuo K.N. Pemberton Osteotomy for Acetabular Dysplasia. JBJS Essent Surg Tech. 2011;1(1):e2. doi: 10.2106/JBJS.ST.K.00003.

10.    Wozniak L., Idzior M., Jozwiak M. Dega Transiliac Pelvic Osteotomy: the History of Surgical Technique Development. Ortop TraumatolRehabil. 2020;22(6):455- 464. doi: 10.5604/01.3001.0014.6057.

11.    Perlik P.C., Westin G.W., Marafioti R.L. A combination pelvic osteotomy for acetabular dysplasia in children. J Bone Joint Surg Am. 1985;67(6):842-850.

12.    Bursali A., Tonbul M. How are outcomes affected by combining the Pemberton and Salter osteotomies? Clin Orthop Relat Res. 2008;466(4):837-846. doi: 10.1007/s11999-008-0153-3.

13.    Agarwal A., Rastogi P. Clinicoradiological outcomes following pembersal acetabular osteotomy for developmental dysplasia of hip in young children: A series of 16 cases followed minimum 2 years. J Clin Orthop Trauma. 2021;23:101669.

14.    Поздникин И.Ю., Басков В.Е., Волошин С.Ю., Барсуков Д.Б., Краснов А.И., Познович М.С. и др. Ошибки диагностики и начала консервативно­го лечения детей с врожденным вывихом бедра. Ортопедия, травматология и восстановительная хи­рургия детского возраста. 2017;5(2):42-51.

15.    Aydin A., Kalali F., Yildiz V., Ezirmik N., Aydin P., Dostbil A. The results of Pemberton’s pericapsular osteotomy in patients with developmental hip dysplasia. Acta Orthop Traumatol Turc. 2012;46(1):35-41. doi: 10.3944/aott.2012.2613.

16.    Malvitz T.A., Weinstein S.L. Closed reduction for congenital dysplasia of the hip. Functional and radiographic results after an average of thirty years. J Bone Joint Surg Am. 1994;76(12):1777-1792. doi: 10.2106/00004623-199412000-00004.

17.    Басков В.Е., Камоско М.М., Барсуков Д.Б., Поздникин И.Ю., Кожевников В.В., Григорьев И.В. и др. Транспозиция вертлужной впадины после подвздошно-седалищной остеотомии таза при ле­чении дисплазии тазобедренного сустава у детей. Ортопедия, травматология и восстановитель­ная хирургия детского возраста. 2016;4(2):5-11. doi: 10.17816/PTORS425-11.

18.    Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Плиев Д.Г., Богопольский О.Е., Гуацаев М.С. Возможности рентгенографии в ранней диагностике пато­логии тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России. 2017;23(1):117-131. doi: 10.21823/2311-2017-23-1-117-131.

19.    Czubak J., Kowalik K., Kawalec A., Kwiatkowska M. Dega pelvic osteotomy: indications, results and complications. J Child Orthop. 2018;12(4):342-348. doi: 10.1302/1863-2548.12.180091.

20.    Badrinath R., Bomar J.D., Wenger D.R., Mubarak S.J., Upasani V.V. Comparing the Pemberton osteotomy and modified San Diego acetabuloplasty in developmental dysplasia of the hip. J Child Orthop. 2019;13(2):172-179. doi: 10.1302/1863-2548.13.190004.

21.    Balioglu M.B., Oner A., Aykut U.S., Kaygusuz M.A. Mid term results of Pemberton pericapsular osteotomy. Indian J Orthop. 2015;49(4):418-424. doi: 10.4103/0019-5413.159627.

22.    Dello Russo B., Candia Tapia J.G. Comparison Results between Patients with Developmental Hip Dysplasia Treated with Either Salter or Pemberton Osteotomyy. Ortho Res Online J. 1(4). OPROJ.000519. 2017.

23. Бортулёв П.И., Баскаева Т.В., Виссарионов С.В., Барсуков Д.Б., Поздникин И.Ю., Кожевников В.В. Salter vs Pemberton: сравнительный рентгенологиче­ский анализ изменения вертлужной впадины и таза после хирурги-ческой коррекции у детей с врожден­ным вывихом бедра. Травматология и ортопедия России. 2022;28(2):27-37. doi: 10.17816/2311-2905-1748. Bortulev P.I., Baskaeva T.V., Vissarionov S.V., Barsukov D.B., Pozdnikin I.Y., Kozhevnikov V.V. [Salter vs Pemberton: Comparative Radiologic Analysis of Changes in the Acetabulum and Pelvis After Surgical Correction in Children with Hip Dysplasia]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2022;28(2):27-37. (In Russian). doi: 10.17816/2311-2905-1748.

24.    Merckaert S.R., Zambelli P.Y., Edd S.N., Daniele S., Brigitte J. Mid- and long-term outcome of Salter’s, Pemberton’s and Dega’s osteotomy for treatment of developmental dysplasia of the hip: a systematic review and meta-analysis. Hip Int. 2021;31(4):444-455. doi: 10.1177/1120700020942866.

25.    Gharanizadeh K., Bagherifard A., Abolghasemian M., Ahmadizadeh H., Vaziri Kordkandi Sh., Bayat Sh. Comparison of Pemberton Osteotomy and Kalamchi Modification of Salter Osteotomy in the Treatment of Developmental Dysplasia of the Hip. J Res Orthop Sci. 2020;7(4):169-174.

26.    Erturk C., Altay M.A., I§ikan U.E. A radiological comparison of Salter and Pemberton osteotomies to improve acetabular deformations in developmental dysplasia of the hip. JPediatr Orthop B. 2013;22(6):527- 532.

27.    Wang C.W., Wang T.M., Wu K.W., Huang S.C., Kuo K.N. The comparative, long-term effect of the Salter osteotomy and Pemberton acetabuloplasty on pelvic height, scoliosis and functional outcome. Bone Joint J. 2016;98- B(8):1145-1150. 

28.    Ахтямов И.Ф., Соколовский О.А. Хирургическое лече­ние дисплазии тазобедренного сустава. Казань; 2008. 371 с.

29.    Макушин В.Д., Тепленький М.П. Рентгенологический классификация врожденной дисплазии тазобедрен­ного сустава. Гений ортопедии. 2010;(2):103-108. Makushin V.D., Tyoplenky M.P. [Roentgenological classification of the hip congenital dysplasia]. Genij Ortopedii [Orthopaedic Genius]. 2010;(2):103-108. (In Russian).

30.    Graf R. Hip sonography: background; technique and common mistakes; results; debate and politics; challenges. Hip Int. 2017;27(3):215-219. doi: 10.5301/hipint.5000514.

Сведения об авторах

Бортулёв Павел Игоревич — канд. мед. наук

Баскаева Тамила Владимировна

Виссарионов Сергей Валентинович — чл.-корр. РАН, д-р мед. наук, профессор

Барсуков Дмитрий Борисович — канд. мед. наук

Поздникин Иван Юрьевич — канд. мед. наук

Познович Махмуд Станиславови

Теги: дисплазия тазобедренного сустава
234567 Начало активности (дата): 22.01.2024 08:41:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  дисплазия тазобедренного сустава, дети, деформация вертлужной впадины, остеотомия таза
12354567899