![Варианты деформации вертлужной впадины при дисплазии тазобедренных суставов у детей младшего возраста Варианты деформации вертлужной впадины при дисплазии тазобедренных суставов у детей младшего возраста](/upload/iblock/75b/eaukso6mqrzup3uzdlefp6skqb66em5y/Varianty-deformatsii-vertluzhnoy-vpadiny-pri-displazii-tazobedrennykh-sustavov-u-detey-mladshego-vozrasta.png)
Варианты деформации вертлужной впадины при дисплазии тазобедренных суставов у детей младшего возраста
. Выбор методики реконструкции таза у детей с дисплазией тазобедренного сустава остается предметом дискуссий на протяжении многих лет и часто зависит от личных предпочтений хирурга, а не от рентгеноанатомического состояния вертлужной впадины, варианты строения которой не отражены в научной литературе.
Введение
По данным различным авторов, дисплазия тазобедренного сустава является наиболее распространенным детским ортопедическим заболеванием, встречающимся с частотой от 3-4 до 50 случаев на 1000 новорожденных.
Дисплазия тазобедренного сустава, характеризующаяся выраженными анатомическими изменениями, которые развились в анте- и постнатальном периодах развития, продолжает занимать одну из лидирующих позиций по отношению ко всем врожденным порокам развития костно-мышечной системы [1, 2, 3, 4].
Невозможность проведения ультрасонографического скрининга, а также некорректная интерпретация полученных данных при его выполнении в совокупности с применением бессистемных методик консервативного лечения приводят к необходимости хирургической стабилизации сустава с целью воссоздания правильных соотношений между тазовым и бедренным компонентами путем проведения реконструктивно-пластических операций. Для верификации нарушения соотношений в тазобедренном суставе перед проведением хирургического лечения на сегодняшний день используется классификация дисплазии тазобедренных суставов, разработанная D. Tonnis, а также ее модификация IHDI (International Hip Dysplasia Institute) [5, 6]. Многими отечественными и зарубежными авторами убедительно доказана эффективность таких операций на тазовом компоненте, как подвздошная реориентирующая остеотомия таза, разработанная R.B. Salter; перикапсулярная ацетабулопластика по P. Pemberton; ацетабулопла- стика по W. Dega, а также комбинация операций Salter и Pemberton, описанная P.C. Perlik [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].
Выбор методики реконструкции таза остается предметом дискуссий на протяжении многих лет и часто определяется квалификацией и опытом хирурга, а также его личными предпочтениями той или иной технологии, а не рентгеноанатомическим состоянием вертлужной впадины, варианты строения которой нами не были обнаружены в доступной научной литературе. Кроме того, имеющиеся классификации дисплазии тазобедренных суставов отражают лишь степень дислокации головки бедренной кости. Вышеуказанные факты диктуют необходимость более детального изучения рентгеноанатомического состояния вертлужной впадины с целью выявления наиболее типичных ее деформаций, от особенностей патологических изменений которой, на наш взгляд, будет зависеть выбор методики реконструкции вертлужной впадины.
Цель исследования — на основании рентгеноанатомического анализа строения вертлужной впадины выявить наиболее распространенные варианты ее деформации у детей в возрасте от 2 до 4 лет с различной степенью тяжести дисплазии тазобедренных суставов.
Дизайн исследования: моноцентровое когортное ретроспективное.
Критерии включения пациентов в исследование:
- возраст 2-4 лет;
- наличие односторонней дисплазии тазобедренных суставов II-IV ст. по классификации D Tonnis [5];
- отсутствие любых признаков изменений диспластического характера в контралатеральном суставе;
- отсутствие любых предшествующих хирургических вмешательств на тазовом компоненте сустава;
- отсутствие неврологических заболеваний;
- отсутствие генетических заболеваний и системных дисплазий скелета;
- согласие законных представителей пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения:
- возраст младше 2 лет и старше 4 лет;
- наличие двусторонней дисплазии тазобедренных суставов;
- наличие перенесенных операций на тазобедренном суставе;
- наличие неврологических, системных и генетических заболеваний;
- отказ от заполнения информированного согласия для участия в исследовании.
В исследование были включены 200 пациентов (200 тазобедренных суставов) в возрасте от 2 до 4 лет (3,10±0,45) с дисплазией тазобедренных суставов II-IV ст. по классификации Tonnis. госпитализированных для проведения хирургического лечения в период с 2016 по 2021 г. Всем пациентам проводили общепринятое клиническое обследование, характерное для данного ортопедического заболевания, рентгенографию тазобедренных суставов в прямой проекции, в положении по Lauenstein и в положении отведения и внутренней ротации нижних конечностей, а также компьютерную томографию.
В качестве критериев для определения наиболее типичных вариантов деформации вертлужной впадины нами были выбраны:
- ацетабулярный индекс (АИ) — угол, образованный линией, соединяющей оба Y-образных хряща (линия Хильгенрайнера), и касательной к своду вертлужной впадины;
- протяженность свода вертлужной впадины — расстояние от нижнемедальной до верхнелатеральной его точки (до линии Омбредана - Перкина);
- костный эркер — наличие или отсутствие ступенеобразного перехода верхнего края вертлужной впадины в крыло подвздошной кости.
С целью объективизации данных расчеты вы- шеобозначенных критериев проводили как по рентгенограммам, так и по компьютерным томограммам — срезу в середине вертлужной впадины (рис. 1, 2).
Статистический анализ проводили при помощи программы SPSS Statistic v.26 (IBM, США). Выполняли расчет средних арифметических величин (M), стандартного отклонения (SD), медианы (Ме) с квартилями (25-75%). Внутри групп анализ полученных данных проводили по критерию Уилкоксона. Осуществляли корреляционный анализ (критерий Pearson), при этом силу связи расценивали по следующим показателям: 0,01< p<0,29 — слабая связь; 0,30<p<0,69 — умеренная связь; 0,70<p<1,00 — сильная связь. Значение коэффициента определяло наличие положительной или отрицательной связи. Для оценки степени и варианта влияния одного признака на другой выполняли регрессионный анализ в виде парной линейной и квадратичной регрессионной модели. Оценку доли выборки проводили с помощью коэффициента множественной детерминации (R2).
Результаты
При поступлении в стационар законные представители пациентов предъявляли жалобу на хромоту у детей. Относительное укорочение нижней конечности составило 1,7±0,5 см. Изменения гониометрии имели типичные для дисплазии тазобедренного сустава нарушения в виде ограничения разведения и избыточных ротационных движений со стороны поражения.
Результаты проведенной рентгенометрии по вышеобозначенным нами критериям рентгеноанатомического строения вертлужной впадины у пациентов с различной степенью тяжести дисплазии представлены в таблице 1.
Из представленных в таблице 1
данных можно сделать заключение, что в общей когорте пациентов имели место
выраженное недоразвитие и укорочение свода вертлужной впадины.
Таблица 2
Показатели деформации вертлужной впадины у детей с II ст. дисплазии тазобедренных суставов по классификации Tonnis
Показатель |
Пациенты I группы M±SD (min-max) Ме (25-75%) |
Контралатеральный сустав M±SD (min-max) Ме (25-75%) |
АИ по рентгенограмме, град. |
39,2±5,2 (31,0-50,0) 40,0 (35,0-42,0) |
20,6±2,0 (15,0-24,0) 20,5 (19,0-22,8) |
Протяженность свода по рентгенограмме, мм |
16±3 (10,0-22,1) 15,7 (14,3-18,2) |
19,2±2,6 (14,3-24,1) 19,3 (14,3-21,4) |
Костный эркер: |
|
|
- есть |
44% |
100% |
- нет |
56% |
- |
Анализ данных рентгеноанатомического строения вертлужной впадины у детей с подвывихом бедра (II ст. по классификации Tonnis) показал, что у 44% пациентов (40 тазобедренных суставов) имелся четкий костный эркер, значения АИ не превышали 35°, а укорочение свода вертлужной впадины составляло 25% и более по сравнению со здоровым суставом. В 56% наблюдений (50 тазобедренных суставов) костный эркер не был верифицирован, значения АИ превышали 35° и не сопровождались укорочением свода вертлужной впадины. Проведенный корреляционный и регрессионный анализ показал наличие сильной положительной связи (г = 0,66) между показателем АИ и протяженностью свода вертлужной впадины, а коэффициент детерминации составил 0,44 с величиной апроксимации 44% (рис. 4).
Данные проведенного рентгенометрического анализа по вышеобозначенным показателям у пациентов с вывихом бедра представлены в таблице 3.
Анализ данных рентгеноанатомического строения вертлужной впадины у детей с вывихом бедра (III-IV ст. по классификации Tonnis) показал, что у 51,8% пациентов (57 тазобедренных суставов) отмечалось наличие костного эркера. У 38 пациентов (34,5%) значения АИ не превышали 35°, и было верифицировано укорочение свода вертлужной впадины, а у 19 пациентов (17,3%) значения АИ превышали 35° в сочетании с укорочением свода вертлужной впадины по сравнению с контралатеральным суставом. В 48,2% наблюдений (53 тазобедренных сустава) переход вертлужной впадины в крыло подвздошной кости не был верифицирован, значения АИ превышали 35°, а свод вертлужной впадины оставался протяженным. Проведенный корреляционный и регрессионный анализ показал наличие умеренной положительной связи (г = 0,4) между показателем АИ и протяженностью свода вертлужной впадины, а коэффициент детерминации составил 0,16 с величиной аппроксимации 16% (рис. 5).
Низкий показатель коэффициента детерминации свидетельствует о достаточно большой вари- абильности возможных деформаций вертлужной впадины у детей с вывихом бедра.
Таким образом, на основании проведенного рентгенометрического анализа анатомического строения вертлужной впадины, а также корреляционного и регрессионного анализа можно выделить три наиболее часто встречающихся варианта деформации вертлужной впадины при дисплазии тазобедренных суставов у детей младшего возраста.
1. Умеренно выраженное недоразвитие свода вертлужной впадины со значениями АИ < 35°, укорочение свода вертлужной впадины и наличие костного эркера. Данный вариант встречался в 44% случаев при подвывихе бедра и в 34,5% — при вывихе.
2. Выраженное недоразвитие свода вертлужной впадины со значениями АИ > 35°, наличие протяженного свода вертлужной впадины и отсутствие костного эркера. Данный вариант встречался в 56% случаев при подвывихе бедра и в 48,2% — при вывихе.
3. Выраженное недоразвитие свода вертлужной впадины со значениями АИ > 35°, укорочение свода вертлужной впадины и наличие костного эркера. Данный вариант деформации встречался в 17,3% наблюдений только у детей с вывихом бедра.
Обсуждение
Тяжесть патологии, а также ошибки на этапах диагностики и консервативного лечения детей с различной степенью тяжести дисплазии тазобедренных суставов неизбежно приводят к необходимости выполнения различных хирургических вмешательств, целью которых является воссоздание корректных соотношений в тазобедренном суставе с обеспечением условий для его корректного развития и ремоделирования в процессе роста ребенка [14, 15, 16, 17].
В настоящее время у детей старше одного года верификация диагноза с определением степени нарушения соотношений в пораженном тазобедренном суставе не представляет сложностей [5, 6, 18]. Вместе с тем подавляющее большинство ортопедов при планировании хирургического вмешательства проводят рентгенометрическую оценку выраженности недоразвития свода вертлужной впадины по значениям АИ, деформации проксимального отдела бедренной кости, а также степени дислокации головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине по интегральным показателям и имеющимся международным классификациям [19, 20, 21, 22, 23]. Необходимо подчеркнуть, что в последних отражен лишь характер нарушения соотношений в тазобедренном суставе без детальной верификации возможных вариантов деформации тазового и бедренного компонентов сустава. Эта информация достаточно ограничивает представления о патологических нарушениях в пораженном суставе и дает возможность определиться лишь с необходимостью выполнения артротомии с последующим выполнением внутрисуставных манипуляций. Выбор методики выполнения остеотомии таза на сегодняшний день остается за оперирующим хирургом в зависимости от его опыта и предпочтений, поскольку имеющиеся научные данные свидетельствуют о высокой эффективности применяющихся в мировой ортопедической практике методик хирургической коррекции диспластичной вертлужной впадины как в среднесрочном, так и в отдаленном периодах наблюдения [24, 25, 26, 27]. Отечественными учеными были разработаны рабочие классификации дисплазии тазобедренного сустава. Так, И.Ф. Ахтямов с О.А. Соколовским выделяют два типа дисплазии — бедренный и тазовый [28]. В.Д. Макушин с М.П. Тепленьким разработали более детальную классификацию дисплазии тазобедренных суставов, в основе которой лежат два варианта патологического состояния — стабильный и нестабильный. Оба они подразделяются на бедренную, ацетабулярную и смешанную формы, а нестабильный тип, помимо этого, характеризуется еще и направлением дислокации головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине [29].
Обе классификации предназначены для определения методологического подхода к методу выбора коррекции тазового, бедренного или обоих компонентов сустава. На наш взгляд, недостатком этих классификаций является отсутствие характеристики вариантов деформации со стороны вертлужной впадины. В настоящее время имеется сонографическая классификация дисплазии тазобедренных суставов у детей первого года жизни, разработанная R. Grafи отражающая как соотношения в тазобедренном суставе, так и характер деформации со стороны структур вертлужной впадины [30]. Именно эта классификация и подтолкнула нас к проведению настоящего исследования.
По нашему мнению, на основании верифицированных в ходе настоящего исследования наиболее часто встречающихся вариантов деформации вертлужной впадины у детей с дисплазией тазобедренных суставов II—IV ст. по классификации Tonnis целесообразно их включение в имеющуюся классификацию, которая представлена на рисунке 6.
Заключение
Проведенный анализ рентгеноанатомического состояния вертлужной впадины у детей младшего возраста с различной степенью тяжести дисплазии тазобедренных суставов, основанный на изучении выраженности недоразвития свода вертлужной впадины, его протяженности, а также наличия или отсутствия костного эркера, показал наличие трех наиболее часто встречающихся вариантов деформации вертлужной впадины, которые характеризуются: 1 — умеренно выраженным недоразвитием свода вертлужной впадины (АИ < 35°), его укорочением и наличие костного эркера; 2 — выраженным недоразвитием свода вертлужной впадины (АИ>35°), его достаточной протяженностью и отсутствием костного эркера; 3 — выраженным недоразвитием свода вертлужной впадины (АИ > 35°), его укорочением и наличием костного эркера.
Предложенные дополнения к имеющейся классификации дисплазии тазобедренных суставов, разработанной D. Tonnis, на наш взгляд, могут стать основой алгоритма выбора методики хирургической коррекции вертлужной впадины у детей с различной степенью тяжести дисплазии тазобедренных сустава, что является приоритетным направлением нашего дальнейшего исследования.
Заявленный вклад авторов
Бортулёв П.И. — концепция и дизайн исследования, сбор и статистический анализ данных, анализ литературы, написание текста статьи.
Баскаева Т.В. — сбор данных, редактирование текста статьи.
Виссарионов С.В. — редактирование текста статьи.
Барсуков Д.Б. — сбор данных, редактирование текста статьи.
Поздникин И.Ю. — сбор данных, редактирование текста статьи.
Познович М.С. — сбор данных, редактирование текста статьи.
Литература1. Kotlarsky P., Haber R., Bialik V., Eidelman M. Developmental dysplasia of the hip: What has changed in the last 20 years? WorldJOrthop. 2015;6(11):886-901. doi: 10.5312/wjo.v6.i11.886.
2. Custovic S., Sadie S., Vujadinovic A., Hrustic A., Jasarevic M., Custovic A. et al. The predictive value of the clinical sign of limited hip abduction for developmental dysplasia of the hip (DDH). Med Glas (Zenica). 2018;15(2):174-178. doi: 10.17392/954-18.
3. Dezateux C., Rosendahl K. Developmental dysplasia of the hip. Lancet. 2007;369(9572):1541-1552.
4. Roof A.C., Jinguji T.M., White K.K. Musculoskeletal screening: developmental dysplasia of the hip. Pediatr Ann. 2013;42(11):229-235. doi: 10.3928/00904481-20131022-10.
5. Tonnis D. Congenital dysplasia and dislocation of the hip in children and adults. Berlin, Heidelberg: Springer- Verlag; 1987. р. 80-83.
6. Ramo B.A., De La Rocha A., Sucato D.J., Jo C.H. A New Radiographic Classification System for Developmental Hip Dysplasia is Reliable and Predictive of Successful Closed Reduction and Late Pelvic Osteotomy. J Pediatr Orthop. 2018;38(1):16-21. doi: 10.1097/BP0.0000000000000733.
7. Камоско М.М., Григорьев И.В. Остеотомии таза в лечении диспластической патологии тазобедренного сустава. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2010;17(1):90-93. doi: 10.17816/vto201017190-93.
8. Pekmezci M., Yazici M. [Salter osteotomy: an overview]. Acta Orthop Traumatol Turc. 2007;41 Suppl 1:37-46. (In Turkish).
9. Huang S.C., Wang T.M., Wu K.W., Fang C.F., Kuo K.N. Pemberton Osteotomy for Acetabular Dysplasia. JBJS Essent Surg Tech. 2011;1(1):e2. doi: 10.2106/JBJS.ST.K.00003.
10. Wozniak L., Idzior M., Jozwiak M. Dega Transiliac Pelvic Osteotomy: the History of Surgical Technique Development. Ortop TraumatolRehabil. 2020;22(6):455- 464. doi: 10.5604/01.3001.0014.6057.
11. Perlik P.C., Westin G.W., Marafioti R.L. A combination pelvic osteotomy for acetabular dysplasia in children. J Bone Joint Surg Am. 1985;67(6):842-850.
12. Bursali A., Tonbul M. How are outcomes affected by combining the Pemberton and Salter osteotomies? Clin Orthop Relat Res. 2008;466(4):837-846. doi: 10.1007/s11999-008-0153-3.
13. Agarwal
A., Rastogi P. Clinicoradiological outcomes following pembersal acetabular
osteotomy for developmental dysplasia of hip in young children: A series of 16
cases followed minimum 2 years. J Clin Orthop Trauma. 2021;23:101669.
14. Поздникин И.Ю., Басков В.Е., Волошин С.Ю., Барсуков Д.Б., Краснов А.И., Познович М.С. и др. Ошибки диагностики и начала консервативного лечения детей с врожденным вывихом бедра. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2017;5(2):42-51.
15. Aydin A., Kalali F., Yildiz V., Ezirmik N., Aydin P., Dostbil A. The results of Pemberton’s pericapsular osteotomy in patients with developmental hip dysplasia. Acta Orthop Traumatol Turc. 2012;46(1):35-41. doi: 10.3944/aott.2012.2613.
16. Malvitz T.A., Weinstein S.L. Closed reduction for congenital dysplasia of the hip. Functional and radiographic results after an average of thirty years. J Bone Joint Surg Am. 1994;76(12):1777-1792. doi: 10.2106/00004623-199412000-00004.
17. Басков В.Е., Камоско М.М., Барсуков Д.Б., Поздникин И.Ю., Кожевников В.В., Григорьев И.В. и др. Транспозиция вертлужной впадины после подвздошно-седалищной остеотомии таза при лечении дисплазии тазобедренного сустава у детей. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2016;4(2):5-11. doi: 10.17816/PTORS425-11.
18. Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Плиев Д.Г., Богопольский О.Е., Гуацаев М.С. Возможности рентгенографии в ранней диагностике патологии тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России. 2017;23(1):117-131. doi: 10.21823/2311-2017-23-1-117-131.
19. Czubak J., Kowalik K., Kawalec A., Kwiatkowska M. Dega pelvic osteotomy: indications, results and complications. J Child Orthop. 2018;12(4):342-348. doi: 10.1302/1863-2548.12.180091.
20. Badrinath R., Bomar J.D., Wenger D.R., Mubarak S.J., Upasani V.V. Comparing the Pemberton osteotomy and modified San Diego acetabuloplasty in developmental dysplasia of the hip. J Child Orthop. 2019;13(2):172-179. doi: 10.1302/1863-2548.13.190004.
21. Balioglu M.B., Oner A., Aykut U.S., Kaygusuz M.A. Mid term results of Pemberton pericapsular osteotomy. Indian J Orthop. 2015;49(4):418-424. doi: 10.4103/0019-5413.159627.
22. Dello
Russo B., Candia Tapia J.G. Comparison Results between Patients with
Developmental Hip Dysplasia Treated with Either Salter or Pemberton Osteotomyy.
Ortho Res Online J. 1(4). OPROJ.000519. 2017.
23. Бортулёв П.И., Баскаева Т.В., Виссарионов С.В., Барсуков Д.Б., Поздникин И.Ю., Кожевников В.В. Salter vs Pemberton: сравнительный рентгенологический анализ изменения вертлужной впадины и таза после хирурги-ческой коррекции у детей с врожденным вывихом бедра. Травматология и ортопедия России. 2022;28(2):27-37. doi: 10.17816/2311-2905-1748. Bortulev P.I., Baskaeva T.V., Vissarionov S.V., Barsukov D.B., Pozdnikin I.Y., Kozhevnikov V.V. [Salter vs Pemberton: Comparative Radiologic Analysis of Changes in the Acetabulum and Pelvis After Surgical Correction in Children with Hip Dysplasia]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2022;28(2):27-37. (In Russian). doi: 10.17816/2311-2905-1748.
24. Merckaert S.R., Zambelli P.Y., Edd S.N., Daniele S., Brigitte J. Mid- and long-term outcome of Salter’s, Pemberton’s and Dega’s osteotomy for treatment of developmental dysplasia of the hip: a systematic review and meta-analysis. Hip Int. 2021;31(4):444-455. doi: 10.1177/1120700020942866.
25. Gharanizadeh K., Bagherifard A., Abolghasemian M., Ahmadizadeh H., Vaziri Kordkandi Sh., Bayat Sh. Comparison of Pemberton Osteotomy and Kalamchi Modification of Salter Osteotomy in the Treatment of Developmental Dysplasia of the Hip. J Res Orthop Sci. 2020;7(4):169-174.
26. Erturk
C., Altay M.A., I§ikan U.E. A radiological comparison of Salter and Pemberton
osteotomies to improve acetabular deformations in developmental dysplasia of
the hip. JPediatr Orthop B. 2013;22(6):527- 532.
27. Wang C.W., Wang T.M., Wu K.W., Huang S.C., Kuo K.N. The comparative, long-term effect of the Salter osteotomy and Pemberton acetabuloplasty on pelvic height, scoliosis and functional outcome. Bone Joint J. 2016;98- B(8):1145-1150.
28. Ахтямов И.Ф., Соколовский О.А. Хирургическое лечение дисплазии тазобедренного сустава. Казань; 2008. 371 с.
29. Макушин В.Д., Тепленький М.П. Рентгенологический классификация врожденной дисплазии тазобедренного сустава. Гений ортопедии. 2010;(2):103-108. Makushin V.D., Tyoplenky M.P. [Roentgenological classification of the hip congenital dysplasia]. Genij Ortopedii [Orthopaedic Genius]. 2010;(2):103-108. (In Russian).
30. Graf R. Hip sonography: background; technique and common mistakes; results; debate and politics; challenges. Hip Int. 2017;27(3):215-219. doi: 10.5301/hipint.5000514.Сведения об авторах
Бортулёв Павел Игоревич — канд. мед. наук
Баскаева Тамила Владимировна
Виссарионов Сергей Валентинович — чл.-корр. РАН, д-р мед. наук, профессор
Барсуков Дмитрий Борисович — канд. мед. наук
Поздникин Иван Юрьевич — канд. мед. наук
Познович Махмуд Станиславови
Теги: дисплазия тазобедренного сустава
234567 Начало активности (дата): 22.01.2024 08:41:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, дети, деформация вертлужной впадины, остеотомия таза
12354567899
Похожие статьи
Результаты открытого вправления врожденного вывиха бедра, варизирующеи деротационнои остеотомии и ацетабулопластики по Dega у детей с дисплазией тазобедренного сустава: ретроспективный анализРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Технология закрытого вправления вывиха бедра по Г.А. Илизарову при лечении детей с врожденной дисплазией тазобедренного сустава
Диагностическая значимость мультиспиральной компьютерной томографии и оценка отдаленных результатов хирургической коррекции врожденной и приобретенной патологии тазобедренного сустава у детей
Рентгенологическая классификация врожденной дисплазии тазобедренного сустава