Плоскостопие: малоинвазивная хирургия как альтернатива пожизненным супинаторам

Плоскостопие в той или иной степени проявления можно встретить, по данным разных источников, у 50–65% населения Росcии . Безусловно, это достаточно большое количество пациентов, которым необходима профилактика или уже непосредственное лечение. Плоскостопие – это сложная комплексная деформация стоп, которая обычно обнаруживается в детском или подростковом возрасте и достаточно часто не сопровождается болями или дискомфортом. Чаще всего родители, обеспокоенные наличием плоскостопия у ребенка, обращаются к детскому ортопеду, который рекомендует носить стельки или специальную ортопедическую обувь, делать упражнения, массаж. Обычно среднестатистический российский ребенок носит стельки 1–2 сезона, делает несколько попыток каждый день заниматься упражнениями, особо исполнительным родителям удается провести несколько сеансов массажа, и, как правило, борьба с плоскостопием на этом заканчивается. Если речь идет о подростках, эти меры особенно теряют актуальность, когда нет клинических проявлений в виде усталости или жжения в стопах. 

Плоскостопие – это та деформация, которая не фиксируется без надлежащего постоянного лечения и медленно, но верно прогрессирует. И к определенному возрасту, чаще от 18 до 35 лет, оно начинает давать о себе знать. Тогда пациент вновь обращается к ортопеду, который дает ему те же самые рекомендации. Более сознательные пациенты прислушиваются к этим рекомендациям и добиваются уменьшения болей и дискомфорта. Но чаще в результате банальной лени пациенты через некоторое время снова возвращаются к своим проблемам. 

Надо сказать, что плоскостопие с появлением дискомфорта, болей, ощущения жжения после долгой ходьбы может оказаться сильным ограничивающим фактором. Люди, страдающие этим недугом, перестают много ходить, предпочитая пешим прогулкам автотранспорт, отказываясь от походов и экскурсий. В целом это можно рассматривать как небольшое, но все же ухудшение качества жизни. Негативную роль в развитии плоскостопия играет ношение модельной неудобной обуви. А если к этому добавляется эпидемия цивилизации – ожирение, которое также с годами медленно, но верно прогрессирует у многих жителей города, то избыточный вес с плоскостопием начинают опосредованно усиливать друг друга, ограничивая человека в его физических возможностях . 

Анализируя анамнезы жизни пациентов, часто приходится сталкиваться с тем, что плоскостопие встречается у большинства или у всех членов семьи пациента. Но надо сказать, что оно не передается по наследству. Генотипически может передаваться особенность строения соединительной ткани, а формирование плоскостопия определяется фенотипически, например ношением модельной обуви. В доказательство генотипических свойств соединительной ткани можно привести тот факт, что у пациентов с плоскостопием часто можно обнаружить триаду в виде той или иной степени плоскостопия или деформации стопы, пупочную или паховую грыжу и варикозную болезнь в виде варикозного расширения вен нижних конечностей, варикоцеле (у мужчин) или сосудистых «звездочек». В доказательство фенотипического развития плоскостопия при ношении городскими жителями повседневной обуви можно представить исследование ученых, изучавших походку масаев, которые не пользуются обувью. Данные исследования были потрясающими – плоскостопия не выявлено ни у одного члена племени масаев . 

Особенностью развития плоскостопия и причиной опущения продольного свода стопы является супинация пяточной кости, т. е. ее поворот наружу относительно таранной кости. Таким образом, стопа начинает заваливаться к срединной линии тела. В запущенных стадиях заболевания отросток ладьевидной кости «касается» пола. На рисунке 1 видно, что отросток ладьевидной кости, который располагается ниже и немного кпереди от лодыжки, находится на расстоянии 1 см от поверхности пола. 

Одним из наиболее удачных решений проблемы плоскостопия является малоинвазивное вмешательство – внесуставной подтаранный артроэрез. Эта методика хирургической коррекции деформации стопы позволяет быстро поднять «просевший» свод стопы и не так травматична, как остеотомия пяточной кости, требующая длительной реабилитации. 

Суть операции очень проста: установка конусовидной конструкции в sinus tarsi (пазуха предплюсны), чаще встречающийся в специальной литературе как пяточно-таранный или подтаранный синус. Установка такого имплантата предотвращает пронационную ротацию пяточной кости вокруг таранной. При этом достигается достаточная супинация, позволяющая значительно поднять свод стопы. 

История применения этого метода началась с Chambers, который в 1946 г. предложил подобную операцию, используя для этого костный трансплантат. Также Grice для артродеза пяточно-таранного сустава с коррекцией вальгусной деформации при плоскостопии паралитического происхождения использовал костный аутотрансплантат из костей голени пациента. Чаще использовался аутотрансплантат малоберцовой кости. Хирургической хитростью такой техники являлось то, что забор аутотрансплантата осуществлялся поднадкостнично. Сохранившуюся надкостницу сшивали, и в зоне дефекта через некоторое время появлялась полноценная кость. Неудобство техники заключалось в том, что приходилось подбирать размер аутокости к диаметру таранного синуса, при этом нужно было стремиться к одинаковому размеру трансплантатов на обеих стопах. Одним из осложнений методики была миграция трансплантата, поэтому его приходилось дополнительно фиксировать спицей. Подтаранный артроэрез приобрел большую популярность в США, когда Subotnick  описал внедрение конусовидного силиконового имплантата в sinus tarsi. В 1976 г. Smith   описал метод импакции полиэтиленового блока в подтаранный синус. Позднее Lundeen  видоизменил внешнюю часть блока для достижения лучшей коррекции. Современные ортопеды чаще используют имплантаты конусовидной или пирамидальной формы, изготовленные из сплавов титана (рис. 2). Некоторые производители покрывают имплантат полиэтиленовой прослойкой для смягчения нагрузки на кость. 

Хирургическая техника проста в исполнении. Пациента укладывают в положение на спине. На нижнюю треть голени накладывается сдавливающий жгут. По наружной поверхности стопы производится продольный разрез чуть кпереди от латеральной лодыжки в проекции sinus tarsi. Специальными примерочными расширителями подбирается необходимый размер эндортеза. Затем проводится сама установка имплантата на глубину примерно 1,5 см от края пяточной кости  . Это оптимальное расстояние, позволяющее достичь необходимой коррекции и не провалиться в синус. 

Данную методику мы применяли у 57 пациентов, оперированных в период с 2011 по 2014 гг., из них 49 женщин в возрасте от 18 до 43 лет и 8 мужчин в возрасте от 27 до 38 лет. Из 49 пациенток 5 были оперированы (двусторонняя операция – артроэрез) по поводу исключительно продольного плоскостопия, остальные 44 были оперированы по поводу и продольного плоскостопия, и деформации переднего отдела стопы – hallux valgus. Среди 8 мужчин все были оперированы исключительно по поводу продольного плоскостопия. Операции проводились под спинномозговой анестезией. В случае комбинированной операции на переднем и заднем отделах пациент находился в стационаре 2 сут, в случае двустороннего артро­эреза – 0,5–1 сут. В раннем послеоперационном периоде применялась стандартная схема медикаментозного сопровождения: антибактериальная, противовоспалительная и анальгетическая терапия, предпочтение мы отдавали препарату лорноксикам (Ксефокам®). 

Послеоперационное наблюдение показало, что большинство пациентов оценили результат как отличный: 54 пациента отметили, что болевой синдром в стопах не беспокоит, ограничений в физической активности не имеется. 3 оставшихся пациента также отметили отсутствие болевого синдрома и дискомфорта, который присутствовал до операции, но имелся дискомфорт в виде ноющей боли в конце дня при длительных нагрузках в области подтаранного синуса. Интересно было отметить, что все 3 пациента были женщины до 22 лет, которым через 1–1,5 года имплантаты были удалены, болевой синдром не отмечался, возврат деформации составил 20% по рентгенологическим данным. Пациентки взяты на контрольное наблюдение. 

Через 1–1,5 года после установки имплантатов большинство пациентов отмечало, что произошли изменения в походке и уменьшение или исчезновение дискомфорта, связанного с болями в поясничной области. Это очередной раз подтверждает зависимость статических и динамических дисфункций позвоночника от степени выраженности плоскостопия. 

Клинические результаты после проведения подтаранного артроэреза представлены на рисунках 3–6. 

Малоинвазивность метода, при котором хирург не проводит агрессивных вмешательств, является значимым преимуществом, которое позволяет сильно сократить число койко-дней, а также реабилитационный период. Для уменьшения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде мы использовали лорно­ксикам в 2-х формах выпуска: Ксефокам® лиофилизат 8 мг во флаконе для приготовления раствора для в/в и в/м введения и быстровысвобождаемую таблетированную форму Ксефокам® рапид 8 мг по рекомендуемой схеме, которая позволяет достичь наиболее адекватного анальгетического эффекта при малоинвазивных операциях  . Схема применения препарата была следующей. В случае комбинированной операции на переднем и заднем отделах стоп в период 2-дневного пребывания в стационаре проводилось в/в введение препарата Ксефокам®, суточная доза зависела от выраженности болевого синдрома . Нужно отметить, что в 1-е сут после операции дополнительное введение наркотических анальгетиков ни одному пациенту не потребовалось. Далее пациент выписывался с рекомендациями приема быстровысвобождаемой таблетированной формы Ксефокам® рапид по 8 мг при болях. Фармакокинетика препарата Ксефокам® рапид сопоставима с лекарственной формой для в/м введения. Время начала его обезболивающего действия сокращается до 10–15 мин. Этот успех достигнут благодаря уникальному строению таблетки – препарат находится в микрогранулах, покрытых буферным веществом, которое, вступая в реакцию с желудочным соком, создает слабощелочную среду, где действующее вещество – лорноксикам – быстро растворяется и всасывается в кровь. Время достижения максимальной концентрации Ксефокам® рапид выше, чем у таблетированной формы и эквивалентно времени достижения максимальной концентрации для инъекционной. За счет этого и достигается такая же скорость действия, как у инъекционных препаратов. 

В случае изолированной операции на заднем отделе стопы, где болевой синдром был выражен значительно слабее, мы обходились однократным в/в введением препарата Ксефокам® до 16 мг, затем при выписке также рекомендовался Ксефокам® рапид по 8 мг при болях. Все пациенты отмечали достаточное обезболивание в первые дни после операции. По мере регресса болевого синдрома Ксефокам® отменялся в течение 4–10 сут. 

Основной причиной выбора лорноксикама среди других нестероидных противовоспалительных препаратов для нас стали результаты сравнительных исследований облегчения боли у пациентов после ортопедических операций между лорноксикамом (Ксефокам®) и наркотическими анальгетиками. 

В рандомизированном двойном слепом исследовании на 76 пациентах, перенесших оперативную аутопластику передней крестообразной связки трансплантатом из собственной связки надколенника, Ксефокам® для инъекций (в/м) в дозе 16 мг продемонстрировал превосходные обезболивающие свойства в сравнении с в/м инъекциями трамадола в дозе 100 мг  . 

Купирование боли оценивалось исследователями по 5-балльной вербальной оценочной шкале через 8 ч после введения препарата Ксефокам® для инъекций (в/м) 16 мг и трамадола (в/м) 100 мг. 

Большая сумма баллов по показателю купирования боли в течение первых 8 ч после операции была получена у пациентов, получавших в/м инъекции препарата Ксефокам® в дозе 16 мг, по сравнению с теми, кого лечили трамадолом в дозе 100 мг (17,1 против 11,8 соответственно, p<0,05). 

Другим немаловажным фактором выбора препарата Ксефокам® явился уровень безопасности, который также подтвержден клиническими исследованиями. 

У пациентов, получавших Ксефокам®, риск возникновения любого побочного эффекта был достоверно ниже, чем у пациентов из группы сравнения (p<0,01) [13]. Риск развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и ЖКТ также был достоверно ниже у пациентов, получавших Ксефокам®, по сравнению с таковым в группе всех активных препаратов сравнения (p<0,01), что может быть следствием включения в группу сравнения опиоидов, известных своими свойствами вызывать тошноту и рвоту. В данном метаанализе тошнота и рвота были наиболее частыми среди побочных эффектов со стороны ЖКТ, отмечаемых во всех сравниваемых группах. Этим может объясняться достоверно более низкий риск развития побочных эффектов при приеме препарата Ксефокам®, чем при приеме группы всех активных препаратов сравнения (рис. 7). 

Полная реабилитация пациентов с изолированной операцией на заднем отделе стоп проходила в разные сроки – от 3 до 8 нед. Такой разброс в сроках мы связываем с индивидуальными особенностями пациентов и уровнем болевого порога. Полная реабилитация пациентов, у которых проводилась комбинированная операция, требовала больше времени и достигала 2,5–3 мес. В основном это было обусловлено тяжестью вмешательства на переднем отделе стопы. 

Анализ собственных результатов и опыта зарубежных коллег позволяет утверждать, что данная малоинвазивная методика действительно имеет высокую эффективность при лечении продольного плоскостопия и позволяет достичь стойкого положительного результата в короткие сроки. Отдаленные результаты до 3-х лет показывают, что до 95% пациентов довольны результатом лечения и оценивают его как отличный. Малые операционные риски, малая хирургическая инвазия, быстрый реабилитационный период являются значимыми преимуществами, и, соответственно, этот метод может рассматриваться как качественная альтернатива консервативному лечению. 

Литература 

1. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия. 2001. С. 342. 

2. Myerson M.S. Instructional course lectures. The American Academy of Orthopaedic Surgeons. Adult acquired flat foot deformity. Treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon // J. Bone Joint Surg. 1996. Vol. 78-A, Р. 780–792. 

3. Kadaba, M.P., Ramakrishnan H.K., Wooten M.E. Measurement of lower extremity kinematics during level walking // J. Orthop. Res. 1990. Vol. 8. Р. 383–392. 

4. Mann R.A., Thompson F.M. Rupture of the posterior tibial tendon causing flatfoot. Surgical treatment // J. Bone Joint Surg. 1985. Vol. 67-A. Р. 556–561. 

5. Chambers E.F. An operation for the correction of flexible flat feet of adolescents // West J Surg Obstet Gynecol. 1946. Р. 54. 

6. Grice D.S. An extra-articular arthrodesis of subastragalar joint for correction of paralytic feet in children // JBJS. 1952. Vol. 34A. Р. 927. 

7. Subotnick S.I. The subtalar joint lateral extra-articular arthroereisis: a preliminary report // J Am Podiatry Assoc. 1974. Vol. 64. Р. 701–709. 

8. Smith P.A., Millar E.A. STA-peg arthroereisis for treatment of the planovalgus foot in cerebral palsy // Clin Pod Med Surg. 2000. Vol. 17 (3). Р. 459–469. 

9. Lundeen R. The Smith Sta-peg Operation for Hypermoble Pes Planovalgus in Children // JAPMA. 1985. Vol. 75. Р. 4. 

10. Vogler H. Subtalar joint blocking operations for pathological pronation syndromes. In McGlamry Ed, ed. Comprehensive textbook of foot surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1987. Vol. 4. Р. 153–155. 

11. White P.F. The role of non-opioid analgesic techniques in managment of pain after ambulatory surgery // Anesth Analg. 2002. Vol. 94 (3). Р. 577–585. 

12. Power I. Recent advances in postoperative pain therapy // Br J Anaesth. 2005. Vol. 95 (1). Р. 43–51. 

13. Pleiner J., Nell G., Branebjerg P.E., Simin Geertsen M., Ilias W. Safety of lornoxicam: an interim meta-analysis of comparative clinical trials // Eur J Pain. 2009. Vol. 13 (Suppl 1). Р. 191. 

14. Staunstrup H., et al. Efficacy and Tolerability of Lornoxicam versus Tramadol in Postoperative Pain. J Clin Pharmacol. 1999. Vol. 39. P. 834–841.