Влияние баланса разгибательно-сгибательного промежутка при первичном тотальном эндопротезировании колена на функцию сустава 17.08.2023

Влияние баланса разгибательно-сгибательного промежутка при первичном тотальном эндопротезировании колена на функцию сустава

Плохо сбалансированный, нестабильный или тугоподвижный сустав является основной причиной остаточной боли, неудовлетворенности и ревизии после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС), но определение «хорошо сбалансированный сустав» остается дискутабельным

ВВЕДЕНИЕ

Плохо сбалансированный, нестабильный или туго­подвижный сустав является основной причиной оста­точной боли [1], неудовлетворенности [2] и ревизии после тотального эндопротезирования коленного су­става (ТЭКС) [3-7]. Однако количественное определе­ние хорошо сбалансированного сустава остается пред­метом споров [8].

Многие авторы считаются с этой клинической про­блемой и выступают за создание баланса между сги­бательным и разгибательным промежутками колен­ного сустава во время операции [9, 10]. Стандартным решением при сгибательной контрактуре коленного сустава является увеличение (+2 мм) дистальной ре­зекции бедренной кости, что увеличивает разгибательный промежуток и дает полное разгибание коленного сустава, однако при этом не всегда остается баланс со сгибательным промежутком, который бывает тоже необходимо регулировать. Увеличение дистальной ре­зекции бедренной кости поднимает линию сустава, что может сказаться на пателло-феморальном сочленении и явиться причиной передней боли в коленном суставе после эндопротезирования [11].

Уровень щели коленного сустава является величи­ной постоянной, но баланс сгибательно-разгибательного промежутка зависит от положения коленного су­става. Многие исследователи [12] показали, что, если размер сгибательного промежутка превышает размер разгибательного, то это, с одной стороны, дает хоро­ший объем движений в послеоперационном периоде. Однако, с другой стороны, дисбаланс суставной щели при сгибательном положении конечности в промежут­ке между 0° и 90° сгибания приводит к образованию зазора между бедренным компонентом и вкладышем после операции [13], что ускоряет износ полиэтилена в 2-3 раза [14].

С другой стороны, исследования показали, что уве­личение свободы сгибания при имплантации протеза коленного сустава приведет к нестабильности и дис­балансу связок в состоянии среднего сгибания после имплантации [15].

Таким образом, основной концепцией при первич­ном эндопротезировании коленного сустава является сохранение уровня суставной щели и выравнивание сгибательно-разгибательного промежутка. Выполне­ние эндопротезирования с заведомо увеличенной дис­тальной резекцией или преобладание одного из про­межутков приводит с неудовлетворенности пациентов.

Целью исследования явилось изучение влияния точности восстановления уровня щели коленного су­става и разгибательно-сгибательного промежутка при первичном эндопротезировании на его функцию и ка­чество жизни пациента.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ


Исследование проведено в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сече­новский Университет) с января 2019 по июль 2021 г. Критерии включения: первичный идиопатический остеоартроз коленного сустава 3-4 ст. по классифи­кации Kellgren-Lawrence, ИМТ < 35 кг/м2. Критерии невключения: наличие специфического остеоартроза, а также грубые вальгус-варусные деформации (более 10 градусов), дефекты костей коленного сустава, пере­ломы бедренной или большеберцовой костей и их по­следствия, нестабильность связок и разгибательного аппарата коленного сустава.

В исследование включено 50 пациентов, в ходе ис­следования по различным причинам (отказ, нет связи и т.п.) было исключено 9 пациентов (рис. 1), осталь­ных рандомизировали на две группы (по методике случайных цифр). 

Первой группе выполняли первич­ное ТЭКС с применением предложенного нами метода прецизионного выравнивания разгибательно-сгиба- тельно промежутка, второй (группа контроля) - эндо­протезирование по стандартной методике.

Окончательный анализ проведен по общей когорте, включающей 41 пациента: 18 мужчин и 23 женщины, средний возраст 66,5 ± 7,2 года (мужчины - 67,2 ± 7,5, женщины - 65,9 ± 7,1, мин. 43 года, макс. 75 лет, р = 0,587), ИМТ в среднем 32,0 ± 2,6 кг/м2 (мужчины 31,9 ± 2,7 кг/м2, женщины 32,1 ± 2,6 кг/м2, р = 0,857), гендерные показатели пациентов по группам исследо­вания представлены в таблице 1.

Таблица 1

Гендерные показатели пациентов по группам исследования

Показатели

Общие (n = 41)

I группа (n = 21)

II группа (n = 20)

р*

Возраст (лет)

66,463 ± 7,211

63,762 ± 8,173

69,3 ± 4,758

0,012

Пол (муж./жен.)

18/23

8/13

10/10

0,689

Правая/левая

20/21

9/12

11/9

0,726

Рост (см)

167,707 ± 9,696

167,238 ± 9,322

168,2 ± 10,294

0,755

Вес (кг)

90,244 ± 12,304

89,143 ± 10,603

91,4 ± 14,058

0,564

ИМТ (кг/м2)

32,01 ± 2,603

31,826 ± 2,246

32,203 ± 2,979

0,649

* - р < 0,05


Всем пациентам до и после операции выполняли стандартную компьютерную томографию (мультиспи­ральный компьютерный объемный томограф Toshiba Aquilion One 640-срезов). Данные изображений были получены из системы (PACS), измерения выполнялись рентгенологами, не участвующими в исследовании, в программе RadiAnt DICOM Viewer 2020.2.

Предлагаемая методика начинается с предопераци­онного планирования: первый шаг - определение уров­ня щели коленного сустава, который измеряли по КТ во фронтальной проекции от линии мыщелков бедрен­ной кости до линии суставной щели (рис. 2, а), выбирая по томограмме скан, где расстояние между мыщелками наибольшее. В послеоперационном периоде измеряли уровень суставной щели от мыщелков бедренной кости (ориентируясь на размер между мыщелками бедренной кости) и линией феморального компонента. Далее из­меряли толщину бедренного компонента эндопротеза (рис. 2, в), уровень резекции наибольшего из мыщел­ков (как правило, медиального) определяли, вычитая толщину бедренного компонента от линии сустава. На другом скане во фронтальной плоскости, где мак­симально проецировалась вершина головки малобер­цовой кости, проводили линию коленного сустава по наиболее выступающим точкам мыщелков бедренной кости и от этой линии сустава измеряли расстояние до головки малоберцовой кости (рис. 2, б). Из данного расстояния вычитали толщину тибиального компонен­та и планируемого вкладыша и получали линию прок­симальной резекции большеберцовой кости, величина разгибательной щели соответствует толщине бедрен­ного и большеберцового компонентов плюс толщина полиэтиленового вкладыша (рис. 4, г). 

Ориентиры межмыщелковой линии бедра и головки малоберцовой кости использовали для послеоперационного измере­ния параметров разгибательной суставной щели.

Второй шаг - планирование сгибательной щели в ак­сиальной проекции. Проводили линию через наиболее выступающие части задних отделов мыщелков бедренной кости, к которой опускали перпендикуляры от наружного и внутреннего надмыщелков бедренной кости (рис. 3, а). От наибольшего перпендикуляра вычитается толщина за­дних отделов бедренного компонента эндопротеза (чаще всего 9 мм), эта разница и будет отображать необходимый уровень задней резекции по отношению к надмыщелкам бедренной кости (рис. 3, б). Третий шаг - измеряли уро­вень суставной щели в сагиттальной проекции по ориен­тиру вершины головки малоберцовой кости (рис. 3, в) и откладывали необходимый уровень задней резекции мы­щелка бедренной кости в сагиттальной проекции от меха­нической оси бедренной кости (рис. 3, г).

Хирургическая техника (клинический пример) предлагаемого нами способа направлена на точное вос­становление уровня щели коленного сустава и равно­мерного разгибательно-сгибательного промежутка при первичном эндопротезировании коленного сустава.

Пациентка Н.Г.И., 66 лет. Клинический диагноз: правосторонний гонартроз III стадии. Имеются пока­зания к тотальному эндопротезированию правого ко­ленного сустава.



Перед операцией выполнена компьютерная томо­графия правого коленного сустава, измерено рассто­яние от надмыщелков правой бедренной кости до ли­нии, проведенной через наиболее выступающие точки задних отделов мыщелков бедренной кости. Расстоя­ние от латерального надмыщелка - 24 мм, от медиаль­ного надмыщелка - 23 мм. При планировании опреде­лен размер бедренного компонента - Zimmer Nex Gen LPS Right - F - толщина в дистальной части 9 мм. Из­вестно, что толщина задних отделов этого бедренного компонента равна 9 мм. Таким образом, расстояние от надмыщелковой линии до уровня задней резекции мы­щелков бедренной кости - 24 - 9 = 15 мм.

Операция: срединный кожный разрез по передней поверхности области правого коленного сустава дли­ной 15 см, выполнена медиальная артротомия, надко­ленник отведен кнаружи. По стандартной методике, используя интрамедуллярный направитель, выполнена дистальная резекция мыщелков бедренной кости со­гласно предоперационному плану (см. первый шаг).

По стандартной методике при помощи экстраме­дуллярного направителя, согласно предоперационно­му плану, с учетом толщины компонентов выполнена проксимальная резекция большеберцовой кости, по­сле чего измерен разгибательный промежуток расши­ряющимися плашками в положении разгибания 180°, определено соответствие разгибательного промежутка предоперационному плану. При необходимости воз­можно изменение размера вкладыша от планируемого.

В положении сгибания коленного сустава под углом 90 гр. на дистальный опил бедренной кости уклады­вали резекционную плашку «4 в 1», устанавливая за­днюю линию резекции и ориентируясь на медиальный и латеральный надмыщелки, заднюю прорезь позицио­нировали согласно предоперационному планированию и фиксировали (рис. 4, а). Для проведения измерений

линия резекции откладывается (на 15 мм, согласно ра­нее проведенным расчетам) от задней кортикальной пластинки медиального мыщелка бедренной кости, при этом гиалиновый хрящ в месте измерения отсла­ивается скальпелем. Резекция задних отделов мыщел­ков бедренной кости выполняется строго параллельно линии мыщелков (рис. 4, а). Далее выполняются остав­шиеся резекции бедренной кости (рис. 4, б).

Устанавливаются соответствующие примерочные компоненты эндопротеза, проверяется баланс связок в положении разгибания и сгибания (рис. 4, в). На ри­сунке схематично представлено измерение размеров разгибательно-сгибательного промежутка (рис. 4, г). После примерочного вправления и оценки функции коленного сустава, при необходимости выполняют мягкотканные релизы до необходимого объема движе­ний, после чего на костном цементе устанавливаются компоненты эндопротеза коленного сустава (рис. 4, д).

Интраоперационно достигнуто полное разгибание коленного сустава, пассивное сгибание до 135 граду­сов. Рана послойно ушита наглухо с оставлением дре­нажа. После проведенной реабилитации спустя 7 дней после операции достигнуты аналогичные углы при ак­тивных движениях. Болевого синдрома нет, пациентка выписана под амбулаторное наблюдение.

После операции при КТ в аксиальной проекции из-за помех изображения невозможно точно измерить уровень задней резекции мыщелков бедренной кости, поэтому мы выполняли КТ-исследование коленного сустава во фронтальной и сагиттальной плоскостях, измеряли высоту стояния щели сустава, характеризу­ющую разгибательный промежуток, ориентируясь на вершину головки малоберцовой кости (рис. 5, а), а на сагиттальной проекции измеряли расстояние от оси бедренной кости до края имплантата, которое соответ­ствовало уровню сгибательной щели (рис. 5, б).