Влияние баланса разгибательно-сгибательного промежутка при первичном тотальном эндопротезировании колена на функцию сустава

Плохо сбалансированный, нестабильный или тугоподвижный сустав является основной причиной остаточной боли, неудовлетворенности и ревизии после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС), но определение «хорошо сбалансированный сустав» остается дискутабельным

ВВЕДЕНИЕ

Плохо сбалансированный, нестабильный или туго­подвижный сустав является основной причиной оста­точной боли [1], неудовлетворенности [2] и ревизии после тотального эндопротезирования коленного су­става (ТЭКС) [3-7]. Однако количественное определе­ние хорошо сбалансированного сустава остается пред­метом споров [8].

Многие авторы считаются с этой клинической про­блемой и выступают за создание баланса между сги­бательным и разгибательным промежутками колен­ного сустава во время операции [9, 10]. Стандартным решением при сгибательной контрактуре коленного сустава является увеличение (+2 мм) дистальной ре­зекции бедренной кости, что увеличивает разгибательный промежуток и дает полное разгибание коленного сустава, однако при этом не всегда остается баланс со сгибательным промежутком, который бывает тоже необходимо регулировать. Увеличение дистальной ре­зекции бедренной кости поднимает линию сустава, что может сказаться на пателло-феморальном сочленении и явиться причиной передней боли в коленном суставе после эндопротезирования [11].

Уровень щели коленного сустава является величи­ной постоянной, но баланс сгибательно-разгибательного промежутка зависит от положения коленного су­става. Многие исследователи [12] показали, что, если размер сгибательного промежутка превышает размер разгибательного, то это, с одной стороны, дает хоро­ший объем движений в послеоперационном периоде. Однако, с другой стороны, дисбаланс суставной щели при сгибательном положении конечности в промежут­ке между 0° и 90° сгибания приводит к образованию зазора между бедренным компонентом и вкладышем после операции [13], что ускоряет износ полиэтилена в 2-3 раза [14].

С другой стороны, исследования показали, что уве­личение свободы сгибания при имплантации протеза коленного сустава приведет к нестабильности и дис­балансу связок в состоянии среднего сгибания после имплантации [15].

Таким образом, основной концепцией при первич­ном эндопротезировании коленного сустава является сохранение уровня суставной щели и выравнивание сгибательно-разгибательного промежутка. Выполне­ние эндопротезирования с заведомо увеличенной дис­тальной резекцией или преобладание одного из про­межутков приводит с неудовлетворенности пациентов.

Целью исследования явилось изучение влияния точности восстановления уровня щели коленного су­става и разгибательно-сгибательного промежутка при первичном эндопротезировании на его функцию и ка­чество жизни пациента.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сече­новский Университет) с января 2019 по июль 2021 г. Критерии включения: первичный идиопатический остеоартроз коленного сустава 3-4 ст. по классифи­кации Kellgren-Lawrence, ИМТ < 35 кг/м². Критерии невключения: наличие специфического остеоартроза, а также грубые вальгус-варусные деформации (более 10 градусов), дефекты костей коленного сустава, пере­ломы бедренной или большеберцовой костей и их по­следствия, нестабильность связок и разгибательного аппарата коленного сустава.

В исследование включено 50 пациентов, в ходе ис­следования по различным причинам (отказ, нет связи и т.п.) было исключено 9 пациентов (рис. 1), осталь­ных рандомизировали на две группы (по методике случайных цифр). 

Первой группе выполняли первич­ное ТЭКС с применением предложенного нами метода прецизионного выравнивания разгибательно-сгиба- тельно промежутка, второй (группа контроля) - эндо­протезирование по стандартной методике.

Окончательный анализ проведен по общей когорте, включающей 41 пациента: 18 мужчин и 23 женщины, средний возраст 66,5 ± 7,2 года (мужчины - 67,2 ± 7,5, женщины - 65,9 ± 7,1, мин. 43 года, макс. 75 лет, р = 0,587), ИМТ в среднем 32,0 ± 2,6 кг/м² (мужчины 31,9 ± 2,7 кг/м², женщины 32,1 ± 2,6 кг/м², р = 0,857), гендерные показатели пациентов по группам исследо­вания представлены в таблице 1.

Таблица 1

Гендерные показатели пациентов по группам исследования

* - р < 0,05

Всем пациентам до и после операции выполняли стандартную компьютерную томографию (мультиспи­ральный компьютерный объемный томограф Toshiba Aquilion One 640-срезов). Данные изображений были получены из системы (PACS), измерения выполнялись рентгенологами, не участвующими в исследовании, в программе RadiAnt DICOM Viewer 2020.2.

Предлагаемая методика начинается с предопераци­онного планирования: первый шаг - определение уров­ня щели коленного сустава, который измеряли по КТ во фронтальной проекции от линии мыщелков бедрен­ной кости до линии суставной щели (рис. 2, а), выбирая по томограмме скан, где расстояние между мыщелками наибольшее. В послеоперационном периоде измеряли уровень суставной щели от мыщелков бедренной кости (ориентируясь на размер между мыщелками бедренной кости) и линией феморального компонента. Далее из­меряли толщину бедренного компонента эндопротеза (рис. 2, в), уровень резекции наибольшего из мыщел­ков (как правило, медиального) определяли, вычитая толщину бедренного компонента от линии сустава. На другом скане во фронтальной плоскости, где мак­симально проецировалась вершина головки малобер­цовой кости, проводили линию коленного сустава по наиболее выступающим точкам мыщелков бедренной кости и от этой линии сустава измеряли расстояние до головки малоберцовой кости (рис. 2, б). Из данного расстояния вычитали толщину тибиального компонен­та и планируемого вкладыша и получали линию прок­симальной резекции большеберцовой кости, величина разгибательной щели соответствует толщине бедрен­ного и большеберцового компонентов плюс толщина полиэтиленового вкладыша (рис. 4, г). 

Ориентиры межмыщелковой линии бедра и головки малоберцовой кости использовали для послеоперационного измере­ния параметров разгибательной суставной щели.

Второй шаг - планирование сгибательной щели в ак­сиальной проекции. Проводили линию через наиболее выступающие части задних отделов мыщелков бедренной кости, к которой опускали перпендикуляры от наружного и внутреннего надмыщелков бедренной кости (рис. 3, а). От наибольшего перпендикуляра вычитается толщина за­дних отделов бедренного компонента эндопротеза (чаще всего 9 мм), эта разница и будет отображать необходимый уровень задней резекции по отношению к надмыщелкам бедренной кости (рис. 3, б). Третий шаг - измеряли уро­вень суставной щели в сагиттальной проекции по ориен­тиру вершины головки малоберцовой кости (рис. 3, в) и откладывали необходимый уровень задней резекции мы­щелка бедренной кости в сагиттальной проекции от меха­нической оси бедренной кости (рис. 3, г).

Хирургическая техника (клинический пример) предлагаемого нами способа направлена на точное вос­становление уровня щели коленного сустава и равно­мерного разгибательно-сгибательного промежутка при первичном эндопротезировании коленного сустава.

Пациентка Н.Г.И., 66 лет. Клинический диагноз: правосторонний гонартроз III стадии. Имеются пока­зания к тотальному эндопротезированию правого ко­ленного сустава.

Перед операцией выполнена компьютерная томо­графия правого коленного сустава, измерено рассто­яние от надмыщелков правой бедренной кости до ли­нии, проведенной через наиболее выступающие точки задних отделов мыщелков бедренной кости. Расстоя­ние от латерального надмыщелка - 24 мм, от медиаль­ного надмыщелка - 23 мм. При планировании опреде­лен размер бедренного компонента - Zimmer Nex Gen LPS Right - F - толщина в дистальной части 9 мм. Из­вестно, что толщина задних отделов этого бедренного компонента равна 9 мм. Таким образом, расстояние от надмыщелковой линии до уровня задней резекции мы­щелков бедренной кости - 24 - 9 = 15 мм.

Операция: срединный кожный разрез по передней поверхности области правого коленного сустава дли­ной 15 см, выполнена медиальная артротомия, надко­ленник отведен кнаружи. По стандартной методике, используя интрамедуллярный направитель, выполнена дистальная резекция мыщелков бедренной кости со­гласно предоперационному плану (см. первый шаг).

По стандартной методике при помощи экстраме­дуллярного направителя, согласно предоперационно­му плану, с учетом толщины компонентов выполнена проксимальная резекция большеберцовой кости, по­сле чего измерен разгибательный промежуток расши­ряющимися плашками в положении разгибания 180°, определено соответствие разгибательного промежутка предоперационному плану. При необходимости воз­можно изменение размера вкладыша от планируемого.

В положении сгибания коленного сустава под углом 90 гр. на дистальный опил бедренной кости уклады­вали резекционную плашку «4 в 1», устанавливая за­днюю линию резекции и ориентируясь на медиальный и латеральный надмыщелки, заднюю прорезь позицио­нировали согласно предоперационному планированию и фиксировали (рис. 4, а). Для проведения измерений

линия резекции откладывается (на 15 мм, согласно ра­нее проведенным расчетам) от задней кортикальной пластинки медиального мыщелка бедренной кости, при этом гиалиновый хрящ в месте измерения отсла­ивается скальпелем. Резекция задних отделов мыщел­ков бедренной кости выполняется строго параллельно линии мыщелков (рис. 4, а). Далее выполняются остав­шиеся резекции бедренной кости (рис. 4, б).

Устанавливаются соответствующие примерочные компоненты эндопротеза, проверяется баланс связок в положении разгибания и сгибания (рис. 4, в). На ри­сунке схематично представлено измерение размеров разгибательно-сгибательного промежутка (рис. 4, г). После примерочного вправления и оценки функции коленного сустава, при необходимости выполняют мягкотканные релизы до необходимого объема движе­ний, после чего на костном цементе устанавливаются компоненты эндопротеза коленного сустава (рис. 4, д).

Интраоперационно достигнуто полное разгибание коленного сустава, пассивное сгибание до 135 граду­сов. Рана послойно ушита наглухо с оставлением дре­нажа. После проведенной реабилитации спустя 7 дней после операции достигнуты аналогичные углы при ак­тивных движениях. Болевого синдрома нет, пациентка выписана под амбулаторное наблюдение.

После операции при КТ в аксиальной проекции из-за помех изображения невозможно точно измерить уровень задней резекции мыщелков бедренной кости, поэтому мы выполняли КТ-исследование коленного сустава во фронтальной и сагиттальной плоскостях, измеряли высоту стояния щели сустава, характеризу­ющую разгибательный промежуток, ориентируясь на вершину головки малоберцовой кости (рис. 5, а), а на сагиттальной проекции измеряли расстояние от оси бедренной кости до края имплантата, которое соответ­ствовало уровню сгибательной щели (рис. 5, б).

В пред- и послеоперационном периоде все пациенты проходили тестирование по шкале боли ВАШ, шкалам коленного сустава: OKS, FJS-12, KSS (боль и функция), SF-36 (параметрам: PF, RP, BP, GH, VI, SF, RE, MH).

Данные измерений вносили в электронную базу, созданную в программе Еxcel, в ходе исследования из­менения в которой не производили. Статистическую обработку проводили при помощи программы «IBM SPSS Statistics 22». Вычисляли средние величины и стандартную ошибку, сравнивали значения перемен­ных в группе до операции и в процессе наблюдения до 1 года и между группами, используя коэффициенты Стьюдента и %². Значение p < 0,05 считалось статисти­чески значимым в этом исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В послеоперационном периоде всем пациентам проводили одинаковую реабилитационную програм­му, купировали острый болевой синдром, выполняли раннюю активную реабилитацию, компьютерную то­мографию коленного сустава с измерением сгибатель- но-разгибательных промежутков (табл. 2).

Сравнение ошибки высоты стояния суставной щели после операции в обеих плоскостях дало вы­сокую статистическую достоверность: во фронталь­ной плоскости около 20,7 % (I группа - 2,06 ± 2,368; II группа - 2,629 ± 2,455; р < 0,001), в сагиттальной проекции - 28,2 % (I группа - 2,657 ± 2,143; II группа - 3,7 ± 1,717; р < 0,001). То есть, на основании результа­тов КТ-исследования можно заключить, что предло­женный метод позволяет более точно позиционировать разгибательный промежуток на 20,7 % и на 28,2 % - сгибательный промежуток коленного сустава.

При тестировании болевого синдрома до и по­сле операции в обеих группах отмечена значительная статистически значимая положительная динамика по сравнению с базовыми показателями до операции

^{(I группа} до операции ^{- 6,8} ± ^{1,7; I группа} 12 мес. после операции ^-

0,8 ± 0,6; р < 0,001; II группа до операции - 6,7 ± 1,7; II груп­па 12 мес. после операции - 1,1 ± 0,5; р < 0,001), однако статисти­чески значимой разницы между группами выявлено не было (рис. 6).

Шкала коленного сустава OKS является специаль­ной для определения функции коленного сустава до и после операции, динамика показателей показывает зна­чительное улучшение функции конечности после опера­ции в сравнении с предоперационной при высокой ста­тистической значимости, но между группами, несмотря на незначительно лучшую динамику в основной группе, статистической значимости выявлено не было (рис. 7).

Результаты КТ-исследований

Специализированная статья по комплексной субъ­ективной оценке функционирования эндопротезов FJS-12 демонстрирует ту же динамику, что и предыду­щие шкалы, через 12 месяцев после операции до 90 % пациентов «забывают» об эндопротезировании колен­ного сустава, однако статистически достоверной раз­ницы между группами не выявлено (рис. 9).

Динамика качества жизни пациента является наи­более информативным показателем эффективности хи­рургического лечения. Данные по шкале SF-36 в обеих группах до и после операции представлены на рисун­ке 10. 

Переменные, показывающие физические и пси­хические параметры качества жизни после операции, свидетельствуют о значительном улучшении в обеих группах, но статистической разницы мы не выявили.

Полные результаты тестирования пациентов обеих групп по шкалам до и после операции представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты тестирования пациентов по шкалам оценки коленного сустава

р* - в основной (первой) группе до и после операции; р** - в контрольной (второй) группе до и после операции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Сохранение уровня щели и баланс сгибательно-раз- гибательного промежутка нативного коленного сустава важно при первичном ТЭКС. Надежного способа до сих пор не найдено. По какому ориентиру правильно опре­делять линию коленного сустава на рентгенограммах, КТ или МРТ и как правильно позиционировать ее во время операции - это те вопросы, которые задают себе исследователи [16], что явилось целю и нашей работы.

Интраоперационно при первичной операции хи­рург регулирует положение щели сустава, опираясь на толщину дистальной остеотомии бедренной кости, которая равна толщине бедренного компонента эндо­протеза, при этом сохраняется баланс связок и полный объем движений. При сгибательной контрактуре и не­эффективности заднего релиза мягких тканей, для до­стижения полного разгибания хирурги вынужденно увеличивают уровень дистальной резекции. Но как правильно сохранить баланс сгибательного и разги- бательного промежутков, если суставы значительно деформированы? Какой из них наиболее важный, ког­да нормальная анатомия коленного сустава изменена, щель сустава деформирована, как определить располо­жение медиального и латерального мыщелков бедрен­ной кости, какой анатомический ориентир необходимо и возможно использовать - все эти вопросы являются актуальными [17].

Использование анатомических ориентиров для определения положения щели сустава и определение линии резекции широко применяется в клинической практике для воссоздания сгибательно-разгибателного промежутка. 

Возможно использовать ориентиры в виде мягких тканей, такие как мениск и др., но они не всегда информативны во время операции [18], тогда как костные ориентиры более надежны. Наиболее ча­сто используемые костные ориентиры - это приводя­щий бугорок, медиальный и латеральный надмыщелки, бугорок большеберцовой кости, головка малоберцовой кости и нижний полюс надколенника [19, 20, 21].

Хирурги могут оценить эти ориентиры на рентге­нограммах, томограммах КТ- или МРТ-исследований до операции или пальпацией во время операции. Это хорошо работает, если контралатеральное колено не изменено, но использование этого метода ограниче­но. Однако, учитывая значимость позиционирования уровня щели коленного сустава, зная, что небольшие изменения или ошибки в балансе между сгибательным и разгибательным промежутком могут привести к бо­левому синдрому или ограничению движений, значи­тельно ухудшить результаты тотального эндопротези­рования, важно и необходимо выделять ориентиры для широкого использования [22, 23, 24].

Мы предложили метод для определения уровня ли­нии сустава, измерения разгибательного и сгибательного промежутков, определения линии резекции задней по­верхности мыщелков бедренной кости, которые позво­ляют выполнять прецизионное восстановление вышеу­казанных параметров коленного сустава при первичной тотальной артропластике. Ориентироваться можно как на предоперационное планирование, так и на прямое измерение разгибательного промежутка во время опера­ции, и на основании этого регулировать уровень резек­ции задних отделов мыщелка бедренной кости.

Конечно, авторы понимают, что работа имеет ряд недостатков: методика требует больше времени на из­мерения, выборка пациентов небольшая, необходимо выполнение дорогостоящего КТ-исследования колен­ного сустава до и после операции. Отсутствие стати­стически значимых различий при тестировании по шкалам коленного сустава через 12 месяцев после опе­рации требует более длительных сроков наблюдения. Авторы понимают проблему и продолжают работу, на­правленную на понимание и улучшение результатов тотального эндопротезирования коленного сустава. В разработке авторов находится специальный инстру­мент - направитель-измеритель несложной конструк­ции, который поможет правильно и быстро ориентиро­ваться в операционной ране на уровень внутреннего и наружного мыщелка, может использоваться совместно с традиционными инструментами и позволит достигать показанных авторами результатов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало простоту и эффективность предложенной методики позициониро­вания сгибательного и разгибательного промежутков коленного сустава при первичном тотальном эндопро­тезировании, которая дает возможность более точно позиционировать имплантат, что и позволяет улучшить функцию коленного сустава (тест KSS через 12 меся­цев после операции).

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.  Siddiqi A, Smith T, McPhilemy JJ, Ranawat AS, Sculco PK, Chen AF. Soft-Tissue Balancing Technology for Total Knee Arthroplasty. JBJS Rev. 2020;8(1):e0050. doi: 10.2106/JBJS.RVW.19.00050

2.  Golladay GJ, Bradbury TL, Gordon AC, Fernandez-Madrid IJ, Krebs VE, Patel PD, Suarez JC, Higuera Rueda CA, Barsoum WK. Are Patients More Satisfied With a Balanced Total Knee Arthroplasty JArthroplasty. 2019;34(7S):S195-S200. doi: 10.1016/j.arth.2019.03.036

3.  Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry (AOANJRR). Hip, Knee & Shoulder Arthroplasty: 2019 Annual Report. AOANJRR ed. Adelaide: AOA; 2019: 1-436.

4.      National Joint Registry (UK). 15^th Annual Report 2018. 137

5.  Swedish Knee Arthroplasty Register. Annual report 2018. Lund, Sweden: Lund University; 2018. 1-104.

6.  Hughes RE, Hallstrom BR, Zheng H, Kabara J, Cowen M, Igrisan R, Richmond A. Michigan Arthroplasty Registry Collaborative Quality Initiative (MARCQI) Report: 2012-2016. Ann Arbor, University of Michigan. 2017. 178 p.

7.  Le DH, Goodman SB, Maloney WJ, Huddleston JI. Current modes of failure in TKA: infection, instability, and stiffness predominate. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(7):2197-200. doi: 10.1007/s11999-014-3540-y

8.  Hirschmann MT, Becker R, Tandogan R, Vendittoli PA, Howell S. Alignment in TKA: what has been clear is not anymore! Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019;27(7):2037-2039. doi: 10.1007/s00167-019-05558-4

9. Fehring TK, Odum SM, Griffin WL, McCoy TH, Masonis JL. Surgical treatment of flexion contractures after total knee arthroplasty. JArthroplasty. 2007;22(6 Suppl 2):62-6. doi: 10.1016/j.arth.2007.03.037

10.    Scuderi GR, Kochhar T. Management of flexion contracture in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2007;22(4 Suppl 1):20-4. doi: 10.1016/j. arth.2006.12.110

11.    Schiavone Panni A, Cerciello S, Vasso M, Tartarone M. Stiffness in total knee arthroplasty. J Orthop Traumatol. 2009;10(3):111-8. doi: 10.1007/ s10195-009-0054-6

12.    Higuchi H, Hatayama K, Shimizu M, Kobayashi A, Kobayashi T, Takagishi K. Relationship between joint gap difference and range of motion in total knee arthroplasty: a prospective randomised study between different platforms. Int Orthop. 2009;33(4):997-1000. doi: 10.1007/s00264-009-0772-7

13.    Dennis DA, Komistek RD, Kim RH, Sharma A. Gap balancing versus measured resection technique for total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(1):102-7. doi: 10.1007/s11999-009-1112-3

14.    Jennings LM, Bell CI, Ingham E, Komistek RD, Stone MH, Fisher J. The influence of femoral condylar lift-off on the wear of artificial knee joints. Proc Inst Mech Eng H. 2007;221(3):305-14. doi: 10.1243/09544119JEIM215

15.    Minoda Y, Nakagawa S, Sugama R, Ikawa T, Noguchi T, Hirakawa M. Midflexion Laxity After Implantation Was Influenced by the Joint Gap Balance Before Implantation in TKA. J Arthroplasty. 2015;30(5):762-5. doi: 10.1016/j.arth.2014.11.011

16.    Pereira GC, von Kaeppler E, Alaia MJ, Montini K, Lopez MJ, Di Cesare PE, Amanatullah DF. Calculating the Position of the Joint Line of the Knee Using Anatomical Landmarks. Orthopedics. 2016;39(6):381-386. doi: 10.3928/01477447-20160729-01

17.    Romero J, Seifert B, Reinhardt O, Ziegler O, Kessler O. A useful radiologic method for preoperative joint-line determination in revision total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(5):1279-83. doi: 10.1007/s11999-009-1114-1

18.    Khan WS, Bhamra J, Williams R, Morgan-Jones R. "Meniscal" scar as a landmark for the joint line in revision total knee replacement. World J Orthop. 2017;8(1):57-61. doi: 10.5312/wjo.v8.i1.57

19.    Servien E, Viskontas D, Giuffre BM, Coolican MR, Parker DA. Reliability of bony landmarks for restoration of the joint line in revision knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(3):263-9. doi: 10.1007/s00167-007-0449-y

20.    Iacono F, Lo Presti M, Bruni D, Raspugli GF, Bignozzi S, Sharma B, Marcacci M. The adductor tubercle: a reliable landmark for analysing the level of the femorotibial joint line. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(12):2725-9.

21.    Havet E, Gabrion A, Leiber-Wackenheim F, Vernois J, Olory B, Mertl P. Radiological study of the knee joint line position measured from the fibular head and proximal tibial landmarks. Surg Radiol Anat. 2007;29(4):285-9. doi: 10.1007/s00276-007-0207-3

22.    Singerman R, Heiple KG, Davy DT, Goldberg VM. Effect of tibial component position on patellar strain following total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 1995:10(5):651-656. doi: 10.1016/s0883-5403(05)80210-4

23.    Mason M, Belisle A, Bonutti P, Kolisek FR, Malkani A, Masini M. An accurate and reproducible method for locating the joint line during a revision total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2006;21(8):1147-53. doi: 10.1016/j.arth.2005.08.028

24.    Laskin RS. Joint line position restoration during revision total knee replacement. Clin Orthop Relat Res. 2002;(404):169-71. doi: 10.1097/00003086- 200211000-00029

Информация об авторах:

1. Алексей Владимирович Лычагин - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

2. Ярослав Алексеевич Рукин - кандидат медицинских наук, доцент кафедры

3. Андрей Анатольевич Грицюк - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры

4. Чжэнюй Пан - аспирант кафедры

Вклад авторов:

Лычагин А.В. - концептуализация; научное редактирование; контроль; управление проектом.

Рукин Я.А. - методология; валидация; визуализация;

Грицюк А.А. - концептуализация; научное редактирование; контроль; управление проектом.

Пан Чжэнюй - формальный анализ; дизайн исследования; сбор материала; обработка данных; написание первоначального варианта.