10.08.2023

Сравнение ортопедической реконструкции деформаций стоп при диабетической артропатии Шарко с консервативным лечением на стадиях 1-2 по классификации

Сравнение ортопедической реконструкции деформаций стоп при диабетической артропатии Шарко с консервативным лечением

 

ВВЕДЕНИЕ

Диабетическая нейроостеоартропатия (остеоартро- патия Шарко, ДНОАП, стопа Шарко) - относительно безболевая, прогрессирующая, деструктивная артро- патия одного или нескольких суставов, сопровождаю­щаяся неврологическим дефицитом [1]. В настоящее время эта патология остаётся до конца неизученной проблемой, находящейся на стыке профессий, требую­щей мультидисциплинарного подхода и проявляющей­ся в виде патологических переломов на фоне снижения костной плотности, остеолизиса, деструкции суставов стопы. Риск переломов при сахарном диабете (СД) выше, чем у лиц без СД на 30-70 % [2, 3]. Наиболее частой причиной возникновения нейроостеоартропа- тии в настоящее время является СД, хотя встречаются и «недиабетические» случаи нейроостеоартропатии: при третичном сифилисе, сирингомиелии, алкоголь­ной нейропатии, воспалительных и метаболических заболеваниях [4-6]. Особенностью данной патологии является асептическое воспаление в сочетании с де­структивными изменениями костно-суставного ап­парата. Природа этого воспаления до сих пор плохо изучена, но в определённой степени объясняется на­рушением соотношения остеопротегерина (подавляет активность остеокластов) и лиганда, активатора рецеп­тора ядерного фактора каппа-b (повышает активность остеокластов), и связанным с этим повышением син­теза ряда провоспалительных цитокинов. Активация этих взаимосвязанных цитокиновых каскадов приво­дит к стимуляции остеокластов, превалированию их в зоне патологического процесса и лавинообразному остеолизу. Учитывая это, следует рассматривать ДНО- АП не только как нарушение целостности костной ткани (собственно, переломы), но и как результат вос­палительно-дегенеративных процессов, влияющих на сроки консолидации. Эта особенность, несомненно, влияет на тактику лечения [7, 8].

К настоящему времени существует достаточная до­казательная база по эффективности консервативного лечения. Оно заключается в достижении полной им­мобилизации поражённой конечности при помощи ин­дивидуальной разгрузочной повязки Total Contact Cast (ТСС) в сочетании с отсутствием опоры на неё (режим non-weight-bearing). Это положение зафиксировано как в зарубежных соглашениях, так и в российских алго­ритмах специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом и соответствующих кли­нических рекомендациях [9, 10]. Подобная консерва­тивная тактика преимущественно эффективна на рент­генонегативной стадии артропатии [11]. Между тем, эффективность консервативного подхода к лечению пациентов с активной ДНОАП на рентгенопозитивной стадии (Eichenholtz 1 и 2) до сих пор является предме­том дискуссий. Известно, что длительность иммобили­зации и сроки перехода в ортопедическую обувь на этих стадиях существенно больше, чем в рентгенонегатив­ную стадию. Кроме того, в этом случае стопа остаётся деформированной, её опороспособность нарушается, а биомеханика драматически меняется, что влечёт в по­следующем нестабильность костно-суставных струк­тур и прогрессирование деформаций [12]. Конфликт между деформированной, нечувствительной в силу полинейропатии стопой и обувью с высокой вероят­ностью заканчивается язвообразованием, которое со­провождается высоким риском ампутации [10]. Оценка результатов консервативного лечения осложняется ещё и отсутствием единого мнения относительно возмож­ности наступать на поражённую конечность, находящу­юся в индивидуальной разгрузочной повязке. Низкая приверженность к лечению, свойственная пациентам с синдромом диабетической стопы, приводит к сниже­нию мотивации на борьбу с ней и у лечащих врачей, которые вопреки логике разрешают опору [13]. Между тем, в исследованиях, посвященных консервативному лечению пациентов с ДНОАП, показана высокая ча­стота повреждений стопы при ходьбе в ТСС (29,41 %), прогрессирование деформаций у 14 % пациентов и до­статочно большие сроки иммобилизации [14, 15].

Кроме этого, при опоре на ТСС вероятность травмы самой повязкой многократно возрастает, что сопрово­ждается высоким риском гнойно-некротических ос­ложнений [16, 17].

Таким образом, при консервативном лечении тяжё­лых поражений среднего отдела стопы и голеностопного сустава итогом длительной иммобилизации может быть неопороспособная конечность вследствие формирова­ния более грубых деформаций и обширных тотальных дефектов целых отделов стопы. Для восстановления опороспособности такой стопы может понадобиться более травматичное по объёму оперативное пособие с применением разных вариантов фиксации и снова с длительной иммобилизацией, рисками осложнений и новыми сложностями с изготовлением ортопедиче­ских изделий в периоде реабилитации [18]. В одном из самых крупных исследований по оценке отдален­ных результатов консервативного лечения пациентов с ДНОАП 42,4 % пациентов после достижения неактив­ной стадии подверглись оперативным вмешательствам, а частота ампутаций составила 19 % на протяжении 6 лет [19]. При этом рецидивы артропатии чаще всего происходили при исходном 3 или 4 типах поражения по классификации Sanders, что косвенно указывает на про­блематичность достижения стабильности пораженной области при консервативном лечении.

В отношении показаний к оперативному лече­нию ДНОАП в литературе сложилось консенсусное мнение, основанное преимущественно на опыте раз­ных мультидисциплинарных команд. В целом, оно сводится к следующим соображениям: показаниями к реконструкции стопы являются неплантиградная деформация стопы или любая тяжелая деформация, приводящая к неопороспособности стопы или конеч­ности, прогрессирование деформации, несмотря на консервативное лечение, а также развитие и рецидиви- рование язвенного дефекта в точке максимального дав­ления [20-23]. Такой подход справедлив, прежде всего, для ДНОАП 3 и 4 типов по классификации Sanders, так как именно эти варианты поражения сопровождаются тяжелыми деформациями, не аккомодируемыми ника­кими ортопедическими изделиями и формирующими высокий риск ампутации [24, 25].

Тем не менее, дискуссия о целесообразности ран­ней оперативной коррекции и фиксации деформиро­ванной стопы Шарко продолжается [26-33]. Отсут­ствие в современных рекомендациях однозначной позиции по этому вопросу обусловлено недостаточной доказательной базой вследствие огромных сложностей   в наборе пациентов, редкости патологии и малой ожидаемой продолжительности жизни этих пациентов, 5 летняя летальность которых после лечения с помощью аппарата наружной фиксации (АНФ) достигает 41 % [34]. Отечественные рекомендации по лечению стопы Шарко лишь рамочно обозначают основные направления лечения, отдавая приоритет консервативным методам [9].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 19 пациентов, страдаю­щих СД, осложненным ДНОАП.

Критериями включения являлись: наличие анамнеза СД до выявления ДНОАП, поражение стопы по класси­фикации Сандерса от 2 до 5 [35], наличие клинических и рентгенологических признаков активности артропатии, согласие на оперативное или консервативное лечение.

Критерии невключения: отличный от сахарного диабета генез артропатии Шарко, изолированное пора­жение Сандерс 1, отказ пациента от лечения.

Основная группа с локализацией патологического процесса в костях, составляющих голеностопный, под­таранный суставы и сустав Шопара (n = 8), проходила лечение в центре хирургии стопы и диабетической сто­пы ГКБ им. С.С. Юдина и отделении гнойной хирур­гии ГБУЗ ГКБ № 13 ДЗМ (г. Москва) в 2020-2022 гг. В этой группе проводилась закрытая репозиция по ме­тоду чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова (аппарат наружной фиксации, АНФ). Длительность на­блюдения после операции колебалась от 1 до 2 лет.

Контрольная группа сформирована из пациентов с диабетической нейроостеоартропатией Шарко, про­ходивших амбулаторное консервативное лечение при помощи ТСС в сочетании с применением костылей в кабинете «Диабетическая стопа» СПб территориаль­ного диабетологического центра (г. Санкт-Петербург) в 2018-2020 гг. Пациенты контрольной группы под­бирались на основании анализа медицинских карт по принципу «случай-контроль». Параметрами подбора служили пол, возраст, а также характер поражения. Длительность наблюдения у пациентов контрольной группы колебалась от 2 до 4 лет. Характеристика паци­ентов представлена в таблице 1

Состояние костных структур стопы в обеих груп­пах оценивалось согласно рентгенологическим изме­нениям, описанным в классификации Eichenholtz [36]:

стадия 1 (растворение, рассасывание) - местная деминерализация, периартикулярная фрагментация, дислокация суставов;

стадия 2 (консолидация) - периостальная реакция, костные фрагменты в мягких тканях, участки остеоне­кроза, остеопролиферация, новообразованная костная ткань, признаки консолидации деструкций;

стадия 3 (ремоделлинг) - сглаживание краев кост­ных фрагментов, остеосклероз, костный или фиброз­ный анкилоз.

Согласно клиническим рекомендациям, актив­ность артропатического процесса оценивалась по клиническим признакам (наличие отека, гипе­ремии и гипертермии). Для объективизации сте­пени гипертермии при консервативном лечении применялась локальная бесконтактная термоме­трия (инфракрасный бесконтактный термометр Berrcom JXB-178, Китай) с вычислением темпера­турного градиента между областью интереса на по­раженной и контралатеральной конечностях.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов групп оперативного и консервативного лечения

Показатель		Основная группа (АНФ), n = 8		Контрольная группа (ТСС), n = 11
		абс.	%	абс.	%
Тип сахарного диабета	1 тип	3	37,5	4	36,4
	2 тип	5	62,5	7	63,6
Пол	мужчины	7	87,5	6	54,5
	женщины	1	12,5	5	45,5
Возраст, лет		52,6 ± 4,3 (41-63), медиана 50		48,5 ± 4,7 (23-68), медиана 50
Длительность сахарного диабета, лет		23,5 ± 6,4 (5-43), медиана 21,5		15,8 ± 3,1 (3-35), медиана 13
Количество пациентов с наличием язвенного дефекта на момент начала лечения		4	50,0	0	0

Температурный градиент менее 2 °С, измеренный с интервалом в 2 недели, считался, наряду с отсутстви­ем отека и гиперемии стопы, клиническим признаком перехода артропатии в неактивную стадию, поэтому снятие ТСС и перевод пациента в съемный ортез или обувь осуществлялись только при условии этой вели­чины температурного градиента [9, 37]. Для подтверж­дения завершения активной стадии, когда клинические признаки активного процесса отсутствовали, темпера­турный градиент становился менее 2 °С, и рентгено­графически определялась стадия 3 по Eichenholtz, при­менялась магнитно-резонансная томография (МРТ) без контрастирования. Отсутствие отека костного мозга в области интереса при МРТ в сочетании с указанными выше клиническими признаками служило показанием к завершению иммобилизации и переходу к ходьбе.

Сравнение качественных параметров проводи­лось при помощи критерия хиквадрат. Для сравне­ния количественных параметров применяли крите­рий Манн-Уитни. Различия считались достоверными при p < 0,05.

Описание медицинских вмешательств

Пациентам основной группы была выполнена за­крытая репозиция методом чрескостного остеосинтеза. Аппарат Илизарова из двух опор монтировали на голень при поражении голеностопного сустава и одной опо­ры - при деформации на уровне Sanders 2-3, с проведе­нием пар спиц в средней и нижней трети голени, трех спиц через пяточную кость и двух спиц через плюсне­вые кости [38]. Под контролем ЭОП проводили коррек­цию деформации. Создавали компрессию в парафрак­турных опорах и накладывали асептические повязки на места выхода спиц. В раннем послеоперационном периоде, (начиная с третьих суток) после выполнения контрольных рентгенограмм остаточную деформацию, в случае её выявления, устраняли с помощью шарниров. С целью стимуляции остеорепарации на стыке костных отломков выполняли поддерживающую компрессию в парафрактурных опорах один раз в месяц по 1 мм. У всех больных проводили системную антибактериаль­ную терапию, средняя длительность которой составила 10,1 ± 1,1 дня (7-21 день) - эмпирически препаратами группы защищенных пенициллинов с коррекцией тера­пии после получения результатов микробиологических исследований. 

Длительность антибиотикотерапии ва­рьировала в зависимости от наличия язвенных дефектов и клинических проявлений. При наличии язвенных де­фектов (50 % пациентов) проводился их кюретаж и об­работка раствором повидон-йода с наложением асепти­ческой повязки. Лечение язвенных дефектов начиналось при госпитализации пациента и продолжалось после хирургического вмешательства до эпителизации.

На этапе фиксации в АНФ каждые 1,5 месяца выпол­няли осмотр пациента и рентгенологический контроль. Демонтаж аппарата производили при наличии положи­тельного рентгенологического результата и после про­ведения клинической пробы состоятельности артродеза с последующей фиксацией сегментов конечности зад­ней гипсовой лонгетой или индивидуальной разгрузоч­ной съемной повязкой TCC. Во время ношения съемной лонгеты или ТСС пациентам изготавливали индивиду­альную ортопедическую обувь, и, в одном случае, - ин­дивидуальные туторы при билатеральном поражении.

Пациентам контрольной группы производили на­ложение несъемной индивидуальной разгрузочной по­вязки TCC с заменой её на новую по мере уменьшения отека конечности [32]. Для обеспечения полного разгру­жающего эффекта ("non-weight bearing”) применяли ко­стыли. Рентгенологический контроль выполняли с той же частотой, что и в основной группе. Термометрия с вычислением температурного градиента выполнялась каждые 1,5 мес. При достижении рентгенологической картины, соответствующей стадии Eichenholtz 3 в соче­тании с температурным градиентом менее 2 °С, пациен­та переводили в стандартный съемный ортез и разреша­ли ходьбу. Длительность применения ортеза определяли также по температурному градиенту и данным магнит­но-резонансной томографии в режимах жироподавле­ния. Подходы к тактике обеспечения ортопедической обувью были такими же, как в основной группе. Основ­ные этапы исследования отражены на рисунке 1.

Основной параметр исследования - общая длитель­ность лечения - определяли в основной группе как сумму времени применения АНФ (первичная фикса­ция) и времени фиксации стопы после снятия АНФ до перехода в обувь (вторичная фиксация). В контроль­ной группе этот параметр состоял из суммы времени применения ТСС (первичная фиксация) и времени, проведённого в ортезе после снятия ТСС до перехода в обувь (вторичная фиксация).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характер поражения стоп в основной и контроль­ной группах представлен в таблице 2.

Согласно представленным в таблице данным, характер деструкций между группами различал­ся, хотя доля поражений 2-3 и 3-4 по классифика­ции Сандерса была близкой.

 Это относилось как к локализации поражений среднего отдела, так и к характеру деформации. Отсутствие деформации у одного пациента в контрольной группе объяснялось наличием у него достаточно ранней стадии ДНОАП, с минимальными рентгенологическими проявлени­ями. Примечательно, что в группе консервативного лечения преобладали лица с продвинутой рентге­нологической картиной (Eichenholtz 2), что указы­вает на позднюю диагностику ДНОАП, а в группе оперативного лечения 5 пациентов находились на рентгенопозитивной 1 стадии, т.е. они были диагно­стированы на более ранних сроках. Тем не менее, все пациенты основной группы имели выраженные деформации, что закономерно привело к развитию у половины язвенных дефектов (без вовлечения кост­ного аппарата стопы).

Длительность первичной и вторичной фиксации, а также общая длительность лечения в обеих группах представлена в таблице 3.

Сравнение общей длительности лечения до перехо­да в ортопедическую обувь между группами показало достоверные различия при p < 0,05, однако получен­ное критическое значение U-критерия 18,5 было чуть меньше критического значения U-критерия при дан­ных выборках (критическое значение 19). Таким обра­зом, различия оказались на грани достоверности.

Все 4 язвенных дефекта у 4 пациентов основной груп­пы на фоне проводимого местного лечения и антибактери­альной терапии зажили, причем у одной пациентки язвен­ный дефект не подвергался хирургической обработке, и его заживление наступило через 2 месяца после оперативного вмешательства ввиду отсутствия нагрузки и при проведе­нии ежедневных перевязок с растворами антисептиков.

Осложнения в основной группе выявлены у трёх пациентов, в контрольной - у четырех. В основной группе они были связаны с самим процессом лечения, в контрольной развились после завершения иммобили­зации в периоде наблюдения (табл. 4).

Таблица 2

Сравнительная характеристика групп по локализации и выраженности патологии

Классификация	Основная группа (АНФ), n = 8		Контрольная группа (ТСС), n = 11
Градация	абс.	%	абс.	%
Сандерс 2	0	0	1	9,1
Сандерс 2, 3	5	62,5	5	45,4
Сандерс 3	0	0	1	9,1
Сандерс 3, 4	2	25,0	3	27,3
Сандерс 3, 4, 5	1	12,5	0	0
Сандерс 4, 5	0	0	1	9,1
Eichenholtz 1	5	62,7	4	36,4
Eichenholtz 2	3	37,5	7	63,6
Отсутствие деформации	0	0	1	9,1
Деформация по типу «пресс-папье»	3	37,5	6	54,5
Вальгусная деформация	3	37,5	2	18,2
Варусная деформация	2	25,0	0	0
Шарообразная деформация без вывиха	0	0	2	18,2
Вагнер 0	4	50,0	11	100
Вагнер 1	1	12,5	0	0
Вагнер 2	3	37,5	0	0

Продолжительность лечения в основной и контрольной группе

Таблица 3

Параметр	Основная группа (АНФ), n = 8	Контрольная группа (ТСС), n = 11
Первичная фиксация, мес.	7 (4-8)	8 (7-14)
Вторичная фиксация, мес.	3 (2-8)	3 (0-10)
Общая длительность лечения, мес.	9(6-15)	12 (7-14)*

* - p < 0,05

Характеристика осложнений и способов их устранения

Таблица 4

Группа	Осложнение	Сроки	Кол-во	Способ устранения
Основная (АНФ), n = 8	Параспицевая инфекция	< 3 мес.	1	Перепроведение спиц
	ДНОАП голеностопного сустава	8 мес.	1	ТСС на 2 мес.
	Дислокация фрагмента клиновидной кости	6 мес.	1	Плоскостная резекция фрагмента с первичным швом
Контрольная (ТСС), n = 11	Язвообразование в местах максимальной деформации	> 8 мес.	4	Местное лечение, иммобилизация

У первой пациентки, получавшей заместительную почечную терапию при помощи гемодиализа, на фоне инфицирования катетера для проведения системного диализа и септического состояния выявлена параспи- цевая инфекция в виде умеренной гиперемии и сероз­ного отделяемого в местах выхода спиц. В связи с этим в ранние сроки (до 3 месяцев с момента операции) дважды выполнялось перепроведение фиксирующих элементов.

После демонтажа АНФ и периода ограничения на­грузки в съемном ортезе, после перехода к нагрузке на конечность у одной пациентки с поражением средне­го отдела произошло формирование острого процесса ДНОАП дистального метаэпифиза большеберцовой кости, поэтому нагрузка в обуви была прекращена, и проведена фиксация съемным ТСС сроком на 2 ме­сяца. Так как новая ДНОАП была диагностирована на рентгенонегативной стадии, столь короткий срок им­мобилизации позволил купировать активную артропа- тию. В дальнейшем пациентка вернулась к примене­нию ортопедической обуви.

У третьей пациентки рентгенологически и при ос­мотре во время госпитализации для демонтажа аппара­та была выявлена дислокация фрагмента клиновидной кости под кожу в результате избыточной компрессии на амбулаторном этапе. В связи с проживанием паци­

Реконструкция стопы и ее стабилизация при по­мощи АНФ призвана воспрепятствовать дальнейшему изменению формы стопы и развитию вследствие этого язвенных дефектов, представляющих, при несвоевре­менном лечении, угрозу для конечности. Поэтому по­казаниями к хирургическому лечению ДНОАП являют­ся выраженная деформация и нестабильность стопы, а оперативный метод лечения при тяжелой деформа­ции представляется более приоритетным [1, 4, 5].

В нашей работе в контрольную группу подобраны больные с исходно выраженными деформациями, об­ратившиеся за помощью 5-6 лет назад, когда опера­тивное лечение было для них недоступно по органи­зационным причинам. Поэтому вполне закономерно, что в контрольной группе у 4 из 11 больных на про­тяжении периода наблюдения развились язвенные де­фекты в местах выступающих костных деформаций, несмотря на то, что все пациенты были обеспечены индивидуально изготовленной ортопедической об­увью. Одной из причин этого является постепенное изменение формы стопы в неактивную стадию, кото­рое происходит незаметно для пациента со сниженной чувствительностью, но может быть верифицировано рентгенологически [39]. Язвенные дефекты являются наиболее частым нежелательным явлением при про­спективном наблюдении у пациентов с рентгенопози­тивной (Eichenholtz 2) ДНОАП после консервативного лечения, и в этом смысле полученные нами результа­ты вполне ожидаемы [19, 20, 34]. Следует отметить, что крайне высокий риск развития язвенного дефекта стопы, присущий пациентам с артропатией Шарко, формируется именно за счёт тяжёлых деформаций с поражением преимущественно 3, 4 типов по классифи­кации Сандерса, лечившихся при помощи длительной иммобилизации [10, 18, 19]. Применённый нами метод оперативного лечения позволил устранить деформа­цию стопы и придать ей не только опороспособность, но и форму, пригодную для изготовления ортопедиче­ской обуви. Это дало возможность избежать развития язвенных дефектов после снятия АНФ на протяжении периода наблюдения, который, правда, ещё не столь длителен, как в контрольной группе. Напротив, кон­сервативное лечение лишь стабилизировало деформа­цию, которая, будучи весьма выраженной, создавала большие трудности для ортопедической поддержки.

Таким образом, при аналогичных положительных результатах общая длительность лечения в основной группе (АНФ) была меньше (медиана 9 мес.), чем в кон­трольной группе с применением ТСС (12 мес.), при этом развившаяся артропатия в группе АНФ была от­носительно легко купирована консервативно.

Таким образом, сравнение результатов лечения и на­блюдения в основной и контрольной группах позволяет задаться вопросом: стоит ли лечить активную ДНОАП консервативно, когда тяжелая деформация на момент первого осмотра пациента состоялась, или же опера­тивное лечение стратегически более выгодно для па­циента? Ответ на этот вопрос до настоящего времени неоднозначен, так как на него влияют многие факторы, связанные не только со степенью тяжести деформации поражённой конечности, но и с общим состоянием самого больного, его повседневной активностью, со­циальными, семейными и другими обстоятельствами, определяющими не только прогноз для конечности, но и для жизни [34].

В представленном исследовании мы попытались сравнить результаты оперативного и консервативного лечения, опираясь на сроки от начала лечения до пере­хода в ортопедическую обувь. Ориентируясь исключи­тельно на общую длительность лечения, мы отметили, что в основной группе (операция-иммобилизация-об- увь) продолжительность неопороспособности конечно­сти оказалась несколько меньше, чем при консерватив­ном (иммобилизация ИРП-ортез-обувь). Одновременно с этим, в результате операции восстановлена опороспо­собность конечности, что существенно улучшило каче­ство последующей жизни пациента [40, 41]. Следует также отметить, что лечение при консервативном подхо­де на рентгенопозитивной стадии ДНОАП всегда очень длительно и приводит к закономерному снижению при­верженности пациента к лечению и, в итоге, более худ­шим результатам [16, 17, 42].

Оценивая результаты, необходимо также принимать во внимание осложнения самого лечения. В основной группе осложнения зафиксированы у 3 из 8 пациентов (38 %). 

Известно, что пациенты с ДНОАП характеризу­ются высоким риском системных и локальных послео­перационных осложнений, частота и тяжесть которых варьируют, по данным литературы, в широких пределах и могут достигать 50 % [20, 21, 30, 34]. Частота ослож­нений в основной группе была высокой, однако они не были критичными для конечного положительного исхода. В то же время, развитие новой артропатии Шарко указывает на крайне неблагоприятный прогноз для вто­рой конечности у этого пациента, т.к. подобное ослож­нение встречается, по данным литературы, в 15 % слу­чаев и нередко тяжело инвалидизирует пациента [19].

Наше исследование имеет ряд ограничений. Во- первых, недостаточно длительный период наблюдения в основной группе, который не позволяет уверенно су­дить об отдалённых результатах, а именно, о развитии нежелательных явлений, связанных с оперированной и контралатеральной конечностью. Во-вторых, несмотря на попытку подобрать адекватную основной контроль­ную группу, нам не удалось достичь соответствия групп по характеру и тяжести поражения. Наконец, группы были немногочисленны, в первую очередь, ос­новная. Эти недостатки объясняются особенностями патологии и техническими сложностями при проведе­нии сравнительных исследований по лечению артропа- тии Шарко, что отмечено в соответствующих эксперт­ных оценках [10]. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При выборе тактики лечения пациентов с дефор­мацией заднего и среднего отдела стопы в активной стадии диабетической остеоартропатии Шарко целесо­образно рассматривать закрытую коррекцию деформа­ции путем чрескостного остеосинтеза в качестве при­оритетного по сравнению с консервативным методом. Преимущество такого подхода над консервативным лечением обусловлено возможностью коррекции грубых деформаций стопы и более коротким периодом лече­ния. Необходимо проведение более репрезентативных проспективных и, что немаловажно, многоцентровых исследований для изучения влияния примененного нами оперативного подхода на отдаленный прогноз для конечности.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.  Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., редакторы. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диа­бетом. 10-й выпуск (дополненный). М., 2021. doi: 10.14341/DM12802

2.  Schwartz AV, Sellmeyer DE, Ensrud KE, Cauley JA, Tabor HK, Schreiner PJ, Jamal SA, Black DM, Cummings SR; Study of Osteoporotic Features Research Group. Older women with diabetes have an increased risk of fracture: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(1):32-38. doi: 10.1210/jcem.86.1.7139

3.  Napoli N, Chandran M, Pierroz D, Abrahamsen B, Schwartz AV, Ferrari SL; IOF Bone and Diabetes Working Group. Mechanisms of diabetes mellitus-induced bone fragility. Nat Rev Endocrinol. 2017;13(4):208-219. doi: 10.1038/nrendo.2016.153

4. Grear BJ, Rabinovich A, Brodsky JW. Charcot arthropathy of the foot and ankle associated with rheumatoid arthritis. Foot Ankle Int. 2013;34(11):1541-1547. doi: 10.1177/1071100713500490

5. Arapostathi C, Tentolouris N, Jude EB. Charcot foot associated with chronic alcohol abuse. BMJ Case Rep. 2013;2013:bcr2012008263.

6. Lomax A, Ferrero A, Cullen N, Goldberg A, Singh D. Destructive pseudo-neuroarthropathy associated with calcium pyrophosphate deposition. Foot Ankle Int. 2015;36(4):383-390. doi: 10.1177/1071100714560399

7. Mabilleau G, Petrova N, Edmonds МE, Sabokbar A. Increased osteoclastic activity in acute Charcot's osteoarthropathy: the role of receptor activator of nuclear factor kappaB ligand. Diabetologia. 2008;51(6):1035-1040. doi: /10.1007/s00125-008-0992-1

8. Ярославцева М.В., Ульянова И.Н., Галстян Г.Р., Ильин А.В., Никанкина Л.В., Ремизов О.В. Состояние системы остеопротегерин (opg) - ли­ганд рецептора-активатора ядерного фактора каппа-в (rankl) у пациентов с диабетической остеоартропатией и медиакальцинозом артерий нижних конечностей. Остеопороз и остеопатии. 2008;1:9-13. doi: 10.14341/osteo200819-13

9. Клинические рекомендации МЗ РФ. Сахарный диабет 1 типа у взрослых.

10.    Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong DG, Boulton AJ, Edmonds M, Van GH, Hartemann A, Game F, Jeffcoate W, Jirkovska A, Jude E, Morbach S, Morrison WB, Pinzur M, Pitocco D, Sanders L, Wukich DK, Uccioli L. The Charcot foot in diabetes. Diabetes Care. 2011;34(9):2123-2129. doi: 10.2337/dc11-0844

11.    Chantelau EA, Richter A. The acute diabetic Charcot foot managed on the basis of magnetic resonance imaging - a review of 71 cases.Swiss Med Wkly. 2013;143:w13831. doi: 10.4414/smw.2013.13831

12.    Hastings MK, Johnson JE, Strube MJ, Hildebolt CF, Bohnert KL, Prior FW, Sinacore DR. Progression of foot deformity in Charcot neuropathic osteoarthropathy. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(13):1206-1213. doi: 10.2106/JBJS.L.00250

13.    Christensen TM, Gade-Rasmussen B, Pedersen LW, Hommel E, Holstein PE, Svendsen OL. Duration of off-loading and recurrence rate in Charcot osteo-arthropathy treated with less restrictive regimen with removable walker. J Diabetes Complications. 2012;26(5):430-434. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2012.05.006

14.    Демина А.Г., Бреговский В.Б., Карпова И.А. Ближайшие результаты лечения активной стадии стопы Шарко в амбулаторных условиях. Сахарный диабет. 2020;23(4):316-323. doi: 10.14341/DM10363

15.    de Souza LJ. Charcot arthropathy and immobilization in a weight-bearing total contact cast. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(4):754-759. doi: 10.2106/JBJS.F.01523

16.    Guyton GP.An analysis of iatrogenic complications from the total contact cast. FootAnkle Int. 2005;26(11):903-907. doi: 10.1177/107110070502601101

17.    Owings TM, Nicolosi N, Suba JM, Botek G. Evaluating iatrogenic complications of the Total-Contact Cast: An 8-year retrospective review at Cleveland clinic. J Am Podiatr Med Assoc. 2016;106(1):1-6. doi: 10.7547/14-107

18.    Mittlmeier T, Klaue K, Haar P, Beck M. Should one consider primary surgical reconstruction in Charcot arthropathy of the feet? Clin Orthop Relat Res. 2010;468(4):1002-1011. doi: 10.1007/s11999-009-0972-x

19.    Gratwohl V, Jentzsch T, Schoni M, Kaiser D, Berli MC, Boni T, Waibel FWA. Long-term follow-up of conservative treatment of Charcot feet. Arch Orthop Trauma Surg. 2022;142(10):2553-2566. doi: 10.1007/s00402-021-03881-5

20.    Galhoum AE, Trivedi V, Askar M, Tejero S, Herrera-Perez M, AlRashidi Y, Valderrabano V. Management of Ankle Charcot Neuroarthropathy: A Systematic Review. _i . 2021;10(24):5923. doi: 10.3390/jcm10245923

21.    Ha J, Hester T, Foley R, Reichert ILH, Vas PRJ, Ahluwalia R, Kavarthapu V. Charcot foot reconstruction outcomes: A systematic review. J Clin Orthop Trauma. 2020;11(3):357-368. doi: 10.1016/j.jcot.2020.03.025

22.    Pinzur M. Surgical versus accommodative treatment for Charcot arthropathy of the midfoot. Foot Ankle Int. 2004;25(8):545-549. doi: 10.1177/107110070402500806

23.    Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, Driver VR, Giurini JM, Kravitz SR, Landsman AS, Lavery LA, Moore JC, Schuberth JM, Wukich DK, Andersen C, Vanore JV; American College of Foot and Ankle Surgeons. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg. 2006;45(5 Suppl):S1-S66. doi: 10.1016/S1067-2516(07)60001-5

24.    Waibel FWA, Boni T. Nonoperative Treatment of Charcot Neuro-osteoarthropathy. Foot Ankle Clin. 2022;27(3):595-616. doi: 10.1016/j. fcl.2022.05.002

25.    Rogers LC, Bevilacqua NJ. The diagnosis of Charcot foot. Clin Podiatr Med Surg. 2008;25(1):43-51. doi: 10.1016/j.cpm.2007.10.006

26.    Baravarian B, Van Gils CC. Arthrodesis of the Charcot foot and ankle. Clin Podiatr Med Surg. 2004;21(2):271-89. doi: 10.1016/j.cpm.2004.01.007

27.    Ramanujam CL, Stapleton JJ, Zgonis T. Diabetic Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle with osteomyelitis. Clin Podiatr Med Surg. 2014;31(4):487-492. doi: 10.1016/j.cpm.2013.12.001

28.    Simon SR, Tejwani SG, Wilson DL, Santner TJ, Denniston NL. Arthrodesis as an early alternative to nonoperative management of Charcot arthropathy of the diabetic foot. J Bone Joint Surg Am. 2000;82-A(7):939-950. doi: 10.2106/00004623-200007000-00005

29.    Hartig N, Krenn S, Trnka HJ. Surgical treatment of the Charcot foot: long-term results and systematic review. Orthopade. 2015;44(1):14-24. doi: 10.1007/s00132-014-3058-8

30.    Herbst SA. External fixation of Charcot arthropathy. Foot Ankle Clin. 2004;9(3):595-609. doi: 10.1016/j.fcl.2004.05.010

31.    Pinzur M. Surgical versus accommodative treatment for Charcot arthropathy of the midfoot. Foot Ankle Int. 2004;25(8):545-549. doi: 10.1177/107110070402500806

32.    Farber DC, Juliano PJ, Cavanagh PR, Ulbrecht J, Caputo G. Single stage correction with external fixation of the ulcerated foot in individuals with Charcot neuroarthropathy. Foot Ankle Int. 2002;23(2):130-134. doi: 10.1177/107110070202300209

33.    Rogers LC, Bevilacqua NJ, Frykberg RG, Armstrong DG. Predictors of postoperative complications of Ilizarov external ring fixators in the foot and ankle. J Foot Ankle Surg. 2007;46(5):372-375. doi: 10.1053/j.jfas.2007.06.004

34.    Spraul AMS, Schonbach AM, Muller N, Muller UA, Koller A, Spraul M. Long-term outcome of persons with diabetic and non-diabetic neuro­osteoarthropathy after foot correction using external fixation. DiabetMed. 2021;38(4):e14404. doi: doi:10.1111/dme.14404

35.    Sanders LJ, Frykberg RG. Diabetic neuropathic osteoarthropathy: the Charcot foot. In: Frykberg RG, ed. The High Risk Foot in Diabetes Mellitus. New York: Churchill Livingstone, 1991. P. 297-338.

36.    Eichenholtz SN. Charcot joints. Springfield (Ill): Charles C. Thomas. 1966. 227 c.

37.    Демина А.Г., Бреговский В.Б., Карпова И.А. Критерии продолжительности иммобилизации пораженной конечности при диабетической нейроостеоартропатии Шарко. Сахарный диабет. 2014;4:60-65. doi: 10.14341/DM2014460-65

38.    Оснач С.А., Оболенский В.Н., Процко В.Г., Борзунов Д.Ю., Загородний Н.В., Тамоев С.К. Метод двухэтапного лечения пациентов с то­тальными и субтотальными дефектами стопы при нейроостеоартропатии Шарко. Гений ортопедии. 2022;28(4):523-531. doi: 1028-4427­2022-28-4-523-531

39.    Hastings MK, Johnson JE, Strube MJ, Hildebolt CF, Bohnert KL, Prior FW, Sinacore DR. Progression of foot deformity in Charcot neuropathic osteoarthropathy. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(13):1206-1213. doi: 10.2106/JBJS.L.00250

40.    Sinacore DR, Hastings MK, Bohnert KL, Strube MJ, Gutekunst DJ, Johnson JE. Immobilization-induced osteolysis and recovery in neuropathic foot impairments. Bone. 2017;105:237-244. doi: 10.1016/j.bone.2017.09.009

41.    McGregor PC, Lyons MM, Pinzur MS. Quality of life improvement following reconstruction of midtarsal Charcot foot deformity: a five year follow-up. Foot Ankle Orthop. 2022;7(1). doi: 10.1177/2473011421S00358

42.    Страхова Г.Ю., Какубава М.Р. Клинический опыт Центра диабетической стопы в лечении пациентов со стопой Шарко. Инфекции в хирур­гии. 2022;20(2):110-113.

Информация об авторах:

1.  Станислав Александрович Оснач - врач-травматолог

2.  Виктор Геннадьевич Процко - доктор медицинских наук, доцент кафедры, руководитель Центра хирургии стопы

3.  Владимир Николаевич Оболенский - кандидат медицинских наук, доцент кафедры, заведующий отделением

4. Вадим Борисович Бреговский - доктор медицинских наук, врач-эндокринолог

5. Анастасия Геннадьевна Демина - кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог

6. Саргон Константинович Тамоев - кандидат медицинских наук, травматолог-ортопед, заведующий отделением

7. Елена Юрьевна Комелягина - кандидат медицинских наук, заведующая отделением

8. Нурия Исмаиловна Сабанчиева - врач

9. Михаил Александрович Иманкулов - ординатор

Вклад авторов:

Оснач С.А. - концептуализация и методология исследования, проведение исследования, сбор данных, создание метаданных, написание текста первоначального варианта, научное редактирование.

Процко В.Г. - концептуализация и методология исследования, написание текста первоначального варианта, контроль и управление проектом. Оболенский В.Н. - концептуализация и методология исследования, создание метаданных, проведение исследования, сбор данных, написание текста первоначального варианта, научное редактирование.

Бреговский В.Б. - концептуализация и методология исследования, проведение исследования, сбор данных, создание метаданных, формаль­ный анализ данных, написание текста первоначального варианта, научное редактирование.

Демина А.Г. - проведение исследования (сбор данных), создание метаданных.

Тамоев С.К. - концептуализация и методология исследования, проведение исследования, сбор данных, контроль и управление проектом. Комелягина Е.Ю., Сабанчиева Н.И., Иманкулов М.А. - проведение исследования, сбор данных.

Теги: синдром диабетической стопы
234567 Начало активности (дата): 10.08.2023 20:14:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  синдром диабетической стопы, стопа Шарко, артродез, чрескостный остеосинтез, аппарат Илизарова, иммобилизация
12354567899