Эндопротезирование тазобедренного сустава после корригирующих остеотомии

В ЦКДК ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» в период с 2004 по 2005 год было выполнено 415 операций первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. Технические сложности, встреченные нами при имплантации эндопротеза, в 64 случаях (15,4%) были обусловлены наличием изменений в области проксимального отдела бедренной кости, связанные с дисплазией и последствиями перенесенных ранее корригирующих остеотомии.

Имея возможность использования разных систем для эндопротезирования тазобедренного сустава и естественное желание имплантировать молодым пациентам эндопротезы бесцементной «проксимальной» фиксации, мы провели анализ изменений анатомии тазобедренного сустава этих пациентов и выработали оптимальные методы и способы фиксации стандартных или латерализованных ножек эндопротеза. Использовались эндопротезы: «BiCONTACT» Aesculap, «VERSYS» Zimmer, «OSTEONICS» STRYKER Howmedica, «SYNERGY» Snvith@Nephew, «AML» DePuy, «Taperloc» BIOMET. Большая стоимость индивидуально изготовленных эндопротезов делает неприемлемым их использование.

Типичными изменениями анатомии тазобедренного сустава у пациентов, перенесших корригирующую остеотомию проксимального отдела бедренной кости, являются:

1. Наличие поперечной склерозированной пластины по типу «замыкательной» в зоне остеотомии.
2. Деформация большого вертела: множественные массивные остеофиты, образование кист и участков склерозированной губчатой кости.
3. Смещение диафиза медиально.
4. Угловая деформация вертельной области во фронтальной плоскости: увеличение шеечно-диафизарного угла до 160 град и образование кортикальной «ступеньки» на дуге Адамса, увеличение ротации кнутри до 30°.
5. Образование объемных кистозных полостей в межвертельной области.

Эти изменения нормальной анатомии предполагают использование ножки эндопротеза с цементной фиксацией, что не является оптимальным выбором для молодых пациентов.

Кроме этого, мы наблюдали изменения, характерные для большинства остеоартрозов. Обращает внимание наличие свободных и связанных с капсулой сустава хондромных тел (до 40 см3) с участками петрификации. В верхней трети диафиза бедренной кости, на внутренней поверхности кортикального слоя характерно образование продольных крипт из плотной костной ткани, которые препятствуют проведению рашпиля, если последний рассчитан на максимальное сохранение костной ткани. Этим обусловлена возможность раскалывания вертельной области, произошедшее в 3 случаях при использовании рашпилей, что повлекло необходимость наложения проволочных серкляжей над малым вертелом.

При анализе техники операций оптимальным был признан выбор формирования ложа ножки эндопротеза наборами инструментов с первоначальным использованием разверток с минимальным «шагом» диаметра. Использование разверток (риммеров) позволяет перфорировать поперечную склерозированную пластину в зоне остеотомии, удалить костные крипты верхней трети интрамедуллярного канала и выбрать необходимое направление для окончательного формирования ложа ножки эндопротеза рашпилем. Для контроля положения развертки в 12% случаев возникла необходимость в использовании ЭОПа. Резекция головки и шейки бедренной кости производилась ниже «ступеньки» на дуге Адамса. Уровень резекции переносили дистально до 1,5 см от обычного. Угол резекции увеличивался до 65 градусов. При недостаточной глубине введения ножки эндопротеза проводилась резекция части дуги Адамса на глубину до 20 мм.

Таким образом, плотное прилегание ножки эндопротеза к кортикальной кости обеспечивается на трех уровнях: медиально - дуга Адамса и верхняя треть диафиза бедренной кости, латерально - непосредственно ниже большого вертела.

Для аутопластики полостей вертельной области мы использовали губчатую кость головки бедренной кости и костную крошку после обработки вертлужной впадины. В одном случае из дополнительного разреза был взят аутотрансплантант из крыла подвздошной кости. Возможно применение аллокости и биологических материалов на основе гидроксиопатита при недостатке собственной костной ткани.

В случае использования цементной техники III поколения для цементирования ножки эндопротеза использовался костный цемент: «Antibiotic Simplex» (Howmedica), «Palamed G» (BIOMET), «Palacos R» (Aesculap), «CMW» (DePuy).

Мы старались не проводить остеотомию большого вертела, ввиду дальнейшего образования избыточной периартикулярной оссификации, нарушения капиллярной сети, декальцинации в вертельной области и, как следствие, ухудшения условий для остеоинтеграции ножки эндопротеза. Только в двух случаях, при значительной латерализации большого вертела, нам пришлось провести его остеотомию с транспозицией и частичной резекцией с фиксацией проволочными швами.

Это позволило нам добиться надежной первичной стабильной фиксации ножки эндопротеза с бесцементным способом фиксации и создать оптимальные возможности для остеоинтеграции в отдаленный послеоперационный период. Технические сложности при подобных изменениях стандартной техники операции увеличивали ее время на 20-30 минут в случаях чрезвертельной остеотомии и на 40-50 минут в случаях подвертельной остеотомии.

При анализе возможности применения ножки Wagner, на пластиковых моделях бедренной кости, подвергшейся корригирующей медиализирующей и вальгизирующей остеотомии, приходилось удалять большую по объему часть дуги Адамса, что не могло не сказаться на надежности первичной фиксации ножки эндопротеза. В связи с этим мы не использовали ножки типа Wagner.

Оценка качества лечения проводилась в сроки 2 и 4 месяца с момента операции по оценочной системе для тазобедренного сустава W.H. Harris и по Merle D'Aubigne R., М. Postel и контрольным рентгенограммам. Желая получить максимально объективные данные о состоянии пациентов, мы предлагали заполнение тестов специалистами по месту жительства пациента.

Функция суставов после эндопротезирования по W.H. Harris признана отличной у 6, хорошей - 49. удовлетворительной у 6. Среднее число баллов - 82,3 (до операции 39,6). Признаков нестабильности эндопротезов нет. Все пациенты удовлетворены результатом проведенного лечения.


Кузьмин П.Д., Матушевский Г.А., Ключников М.А.
Центральный клинико-диагностический комплекс Федерального государственного учреждения «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Москва