06.05.2022

Эндоскопическое удаление травматических внутримозговых гематом в остром периоде

Хирургическое  лечение  больных  с травматическими  внутримозговыми  гематомами  (ТВМГ)  и ушибами головного мозга (УГМ) при помощи современных технологий и мини-инвазивной хирургии является актуальной проблемой нейрохирургии

ВВЕДЕНИЕ

 У многих пациентов при небольшом объеме гематомы, как правило, нет компрессии мозга, быстро прогрессирующего дислокационного синдрома и внутричерепной гипертензии, однако нарастающая очаговая неврологическая симптоматика вынуждает хирурга проводить хирургическое лечение.

Целью нашей работы стало уточнение возможности и безопасности мини-инвазивного эндоскопического удаления ТВМГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В период 2010-2019 годов в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проведено хирургическое лечение 2734 пострадавших с черепно-мозговой травмой. Пациентов с ТВМГ и очагами УГМ было 334, что составило 12,2% от всех оперированных. Медиана возраста пациентов, оперированных по поводу ТВМГ, составила 42,5 года. Из 334 оперированных пациентов мужчин было 284, женщин — 50 (85% и 15% соответственно). Объем очага повреждения составлял 18-230 см3 (рис. 1).

Как видно из рис. 1, у большинства пациентов объем гематомы не превышал 100 см3. У 175 пострадавших объем внутримозговой гематомы (ВГМ) не превышал 40 см3. У 67% пострадавших сознание перед операцией было сохранено (рис. 2).
Имела место зависимость между объемом ТВМГ и уровнем сознания перед операцией. Из 175 пациентов с объемом ТВМГ менее 40 см3 у 75% сознание не было нарушено или снижено до оглушения (рис. 3). Медиана объема гематомы, при котором у пациентов не было нарушено сознание, составила 48 см3, а у большинства пострадавших объем гематомы находился в пределах 30-50 см3.

У 19% пациентов с ТВМГ отмечался мидриаз на контралатеральной стороне. У пострадавших с ТВМГ чаще, чем у пациентов с другими видами повреждений, развивался гемипарез: у 132 оперированных (40%) из 334.

Среди пациентов с ВМГ поздние стадии дислокационного синдрома (мостовая и среднемозговая) были у 27%, начальные стадии дислокации (ранне-диэнцефальная и позднедиэнцефальная) — у 32% больных. У 38% пациентов с ВМГ дислокации ствола мозга не было. Медиана объема ТВМГ, при которой не было выявлено компьютерно-томографических (КТ-) признаков компрессии базальных цистерн, составила 38 см3 [22; 55].

Локальный фибринолиз травматических гематом был проведен у 14 пострадавших. Фибринолиз проводили при объеме повреждения от 30 до 50 см3, не вызывающим грубой дислокации головного мозга, и клинически не сопровождающимся угнетением сознания глубже сопора (9 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) и выше).

Фибринолиз проводили рекомбинантной проурокиназой. Объем гематом у пациентов, которым выполнен фибринолиз, составлял 20-46 см3. Средняя продолжительность открытой операции у пациентов с ТВМГ составила 174 минуты [45; 390]. Медиана длительности пункции и дренирования гематомы для последующего локального фибринолиза у пациентов с ТВМГ была 40 минут [25; 110].

Эндоскопическое удаление ТВМГ было выполнено у 4 пострадавших. Все пациенты были мужского пола, средний возраст — 54,8±16,5 года. 

Пациенты были доставлены в приемное отделение института бригадами скорой медицинской помощи (СМП) в сроки от 18 до 48 часов после получения травмы. В 3 случаях причиной травмы стало падение с высоты роста в состоянии алкогольного опьянения, а в одном — криминальная травма. У 3 пациентов было угнетение сознания до оглушения (14 баллов по шкале комы Глазго (GCS — Glasgo Coma Scale)), а у одного больного сознание было ясным. У всех пациентов были очаговые неврологические симптомы: психические расстройства — у 1 больного, моторная афазия и гемипарез 4 балла — у 1, сенсомоторная афазия — у 1 и первично генерализованные эпиприпадки — у 1 пациента.

У пострадавших были очаги УГМ (3-й вид по В.Н. Корниенко), расположенные в полюсно-базальных отделах лобных и височных долей [3]. Объем очагов ушиба мозга варьировал от 63 до 93 см3, объем плотной части ТВМГ — от 24 до 40 см3, дислокация срединных структур была в пределах 2-5 мм.

Больным проводили операции в ближайшие часы после госпитализации. Операция заключалась в эндоскопическом удалении ВМГ под контролем безрамной нейронавигации через трефинационные отверстия диаметром 15-20 мм. Во время операций использовали эндоскоп, троакар Gaab (Storz) и эндоскоп прямого наблюдения для эндоназальной хирургии диаметром 4 мм (Storz) совместно с прозрачным портом для эндоскопической хирургии ВМГ собственной разработки, изготовленным на заводе «Медсил» (рис. 4). После операции контрольные КТ головного мозга выполняли в течение ближайших 6 часов. Результаты лечения оценивали через 1 месяц после операции по шкале исходов Глазго (Glasgo Outcome Scale — GOS) [4].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди пациентов с ТВМГ, оперированных традиционным способом, послеоперационная летальность составила 13%, хорошие исходы были у 41%, а у 46% были неврологические расстройства различной степени выраженности.

При лечении больных с ТВМГ методом локального фибринолиза после операции умер 1 больной, хороший исход был у 8 пациентов из 14, а у 3 пациентов в послеоперационном периоде сохранялись неврологические нарушения.

У пострадавших, оперированных эндоскопическим методом, радикальность операций составила в среднем 76% (варьировала от 41 до 91%). Наименее эффективным было первое в хронологическом порядке оперативное вмешательство, в ходе которого был удален лишь 41% сгустков. При последующих операциях радикальность удаления ВМГ составила 85-91% (таблица).

Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не было. После экстубации в первые сутки после операции и завершения интенсивной терапии в течение 1-2 суток в отделении реанимации пациенты были переведены в отделение нейрохирургии и выписаны в сроки от 8 до 21 суток.

Клиническое наблюдение 1

Пациент Р, 47 лет, был доставлен в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского бригадой СМП. Был найден на улице со следами травмы на голове. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Определялся запах алкоголя изо рта. Уровень сознания - умеренное оглушение. Умеренный менингеальный синдром. Сенсомоторная афазия. Зрачки диаметром 2,5 мм, фотореакции снижены. Глазодвигательных нарушений нет. Лицо симметричное. Бульбарных расстройств нет. Парезов нет. Местно определялась припухлость мягких тканей в правой височной и затылочной областях. При КТ головного мозга выявлены линейные переломы правой височной и затылочной костей с переходом на основание черепа, очаг ушиба-размозжения правой височной доли общим объемом 93 см3 (плотная часть до 78 ед. Н - 40 см3), мелкоочаговый ушиб правой лобной доли - 1,5 см3, поперечная дислокация срединных структур влево на 3 мм (рис. 5).


Ход операции

Голова больного зафиксирована в скобе Мэйфилда и зарегистрирована на станции безрамной нейронавигации. На станции навигации также зарегистрирован прозрачный эндоскопический порт диаметром 8 мм. Выполнен вертикальный линейный разрез кожи длиной 4 см в правой височной области сразу над скуловой дугой и на 1 см кпереди от козелка. Наложено фрезевое отверстие, которое расширено в диаметре до 17-18 мм и дополнительно увеличено за счет резекции внутренней пластинки кости под углом. После крестообразного вскрытия твердой мозговой оболочки (ТМО) ВМГ пунктирована прозрачным эндоскопическим портом. После извлечения стилета через порт в небольшом объеме излилась жидкая фракция ВМГ. В порт введены эндоскоп (4 мм прямого видения) и наконечник вакуумного аспиратора, с помощью которого жидкая часть ВМГ и сгустки разной плотности удалены (рис. 6). К концу операции мозг западает в трефинационном окне, хорошо пульсирует. Окончательный гемостаз с помощью Surgiflo, который отмыт физиологическим раствором. Выполнена пластика ТМО с помощью Тахокомба, височная мышца и мягкие ткани послойно ушиты.


Клиническое наблюдение 2


Учитывая угнетение сознания до оглушения, объем и вид очага ушиба правой височной доли, дислокацию мозга, пациенту была выполнена экстренная операция -эндоскопическое удаление ВМГ правой височной доли в объеме около 30 см3.

Ход операции

Голова больного зафиксирована в скобе Мэйфилда и зарегистрирована на станции безрамной нейронавигации. Был выполнен вертикальный линейный разрез кожи длиной 4 см в правой височной области сразу над скуловой дугой и на 1 см кпереди от козелка. Сформировано фрезе-вое отверстие в чешуе височной кости диаметром 15 мм. После крестообразного вскрытия ТМО, удаления части субдуральной гематомы в проекции и вокруг фрезевого отверстия гематома правой височной доли пунктирована троакаром Gaab (6,5 мм), предварительно зарегистрированным на станции безрамной нейронавигации. В троакар введены эндоскоп, гибкий наконечник вакуумного аспиратора (14 G), проведено удаление ВМГ путем попеременной аспирации сгустков крови и ирригации полости под визуальным контролем и под контролем нейронавигации (рис. 9 А, В). Окончательный гемостаз достигнут промыванием полости ВМГ теплым физиологическим раствором в течение 5 минут (рис. 9 С). Выполнена пластика ТМО с использованием Тахокомба. Мягкие ткани ушиты в 3 слоя. Кровопотеря минимальная. Длительность операции составила 85 минут.

Контрольная КТ выполнена через 2 часа после операции: ВМГ удалена в полном объеме, дислокация срединных структур уменьшилась до 3 мм (рис. 10). В послеоперационном периоде осложнений не было. Через сутки сознание пациента восстановилось до ясного (оценка по ШКГ - 15 баллов), на фоне противосудорожной терапии эпиприпадки не повторялись. Был выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии (оценка по GOS - 5 баллов).

ОБСУЖДЕНИЕ

У большинства пострадавших с ТВМГ выполняют костно-пластическую трепанацию черепа. У ряда пациентов развивающийся отек мозга вынуждает хирурга проводить декомпрессивную трепанацию черепа. Проведенная в нашем институте работа позволила определить критерии выполнения превентивной трепанации черепа у пострадавших с травматическими ВМГ: уровень сознания 7 и менее баллов по ШКГ, объем гематомы — 55 см3 и более, латеральная дислокация — более 6 мм, ВКК-2 (вентрикуло-краниальный коэффициент) менее 9% [7].

У пострадавших с ТВМГ, которым не требуется проведение декомпрессивной трепанации, мини-инва-зивная хирургия, к которой относятся эндоскопическое удаление гематом и локальный фибринолиз, может показывать наилучшие функциональные исходы лечения.

Первые работы, демонстрирующие возможность эндоскопического удаления травматических ВМГ, принадлежат L.M. Auer et al. (1988) и V.B. Karakhan et al. (1994) [9, 10]. L.M. Auer et al. (1988) для удаления ВМГ использовали ригидные эндоскопы и технику отмывания сгустков крови путем нагнетания и активной аспирации жидкости через рабочие каналы троакара. V.B. Karakhan et al. (1994) применяли для этих операций фиброскоп, а основным способом удаления сгустков была их непосредственная аспирация через рабочий канал эндоскопа [10]. В последующем, на протяжении двух десятилетий сообщений об эндоскопической хирургии травматических ВМГ не было. При поисковом запросе нам удалось найти лишь три работы за последние 10 лет, представляющие суммарно опыт лечения 13 больных с ТВМГ [5, 6, 11]. Во всех случаях во время операций, проведенных через трефинационные отверстия, выполняли удаление ВМГ под контролем ригидных эндоскопов.

В нашей серии наблюдений у всех пациентов было сохранено сознание, и показаниями к операции были:эписиндром — у 1, афазия — у 1, психические нарушения — у 1, афазия и гемипарез — у 1 больного. M. Mino et al. (2019), представляющие наибольшую по количеству серию больных, проводили подобные операции у пациентов с уровнем сознания от комы до глубокого оглушения, и критерием показания к проведению операции был острый дислокационный синдром [6]. В остальных работах, посвященных эндоскопической хирургии УГМ, приводятся лишь единичные наблюдения [5, 11] либо дается краткое описание больных без детальной информации [9, 10]. Несмотря на то что M. Mino et al. (2019) оперировали некоторых больных даже с признаками далеко зашедшего дислокационного синдрома, авторами были получены в целом хорошие результаты: 40% благоприятных исходов, 40% исходов с тяжелой инвалидизацией пациентов и 20% неблагоприятных исходов при оценке по GOS. Таким образом, результаты при открытом хирургическом вмешательстве и эндоскопической хирургии сопоставимы. В нашем наблюдении у всех пострадавших, оперированных при помощи нейроэндоскопии, достигнуты исходы 4-5-го вида по GOS очевидно ввиду того, что операции были выполнены вовремя, до развития дислокационного синдрома.

Локальный фибринолиз также является эффективным методом хирургии ТВМГ. Недостатками данного метода являются ограничение применения фибрино-литиков у некоторых пациентов, возможность системного действия препарата и риск нарастания объема ВМГ. В настоящее время в России нет препаратов, разрешенных к интратекальному введению.

НЮАНСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

Для удаления ВМГ мы использовали вентрикулоскоп Gaab в паре с металлическим троакаром либо эндоскоп для трансназальной хирургии и прозрачный эндоскопический порт диаметром 8 мм. Сгустки крови из вещества мозга удаляли следующим образом: как при использовании троакара Gaab, так и прозрачного порта, вначале аспирировали жидкую кровь и сгустки с помощью гибкого наконечника вакуумного аспиратора, а затем промывали полость теплым физиологическим раствором. Это позволяло достигать гемостаза при небольшом диффузном кровотечении из стенок и ревизовать полость на предмет наличия остаточных сгустков. При операциях с применением прозрачного порта эндоскопическая картина в ходе вмешательства была более информативной: прозрачные стенки порта позволяли видеть сгустки и вещество мозга как в просвете порта, так и за его пределами, что повышало удобство работы и ориентировку. Отличительной чертой прозрачного порта, который мы использовали в ходе операций, является скошенный дистальный конец, который обеспечивал более эффективную работу наконечником вакуумного аспиратора при удалении сгустков крови, позволяя быстрее и легче удалять сгустки, расположенные за пределами оси операционного доступа (см. рис. 4).

Жидкая часть ВМГ и рыхлые сгустки хорошо удалялись через просвет гибкого и ригидного наконечников вакуумного аспиратора, плотные сгустки удаляли через просвет троакара и эндоскопического порта. Значимого кровотечения во время операций не было. Мы были готовы к проведению гемостаза жидкими гемостатическими средствами либо с помощью эндоскопических монополярных электродов, однако применение электрокоагуляции ни в одном наблюдении не понадобилось. На завершающем этапе для окончательного гемостаза применяли обильную ирригацию теплым физиологическим раствором в течение 2 минут либо один из жидких гемостатиков (Гемоблок, Surgiflo).

Во время операции ни в одном наблюдении не было отека головного мозга. После удаления сгустков крови мозг отстоял от трепанационного окна, что косвенносвидетельствовало о достижении декомпрессивного эффекта. Ввиду этого, а также принимая во внимание то, что пациенты до операции были в ясном сознании или оглушении, инвазивное измерение внутричерепного давления не проводили.

Послеоперационных осложнений у пациентов, представленных в данной работе, не было. В работах других авторов мы также не нашли осложнений, связанных с эндоскопическим удалением ТВМГ [5, 9-11].

Учитывая гладкое течение послеоперационного периода у больных нашей небольшой группы и отсутствие у них осложнений, мы считаем применение эндоскопической методики для удаления травматических ВМГ оправданной и перспективной у определенной группы пациентов с ограниченными контузионными очагами, сопровождающимися очаговой неврологической симптоматикой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндоскопическое удаление травматических внутримозговых гематом через мини-доступы является эффективной и безопасной методикой и может быть обоснованной альтернативой традиционной краниотомии у больных, не требующих декомпрессивной трепанации черепа.


СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.    Zhang S, Qian C, Sun G, Li X. Clinical application of the supraorbital keyhole approach to the treatment of unilateral-dominant bilateral frontal contusions. Oncotarget. 2017;8(29):48343-48349. 

3.    Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. Москва; 2006.

4.    Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage: A practical scale. Lancet. 1975;1(7905):480-484.

5.    Tamura R, Kuroshima Y, Nakamura Y. Neuroendoscopic Removal of Acute Subdural Hematoma with Contusion: Advantages for Elderly Patients. Case Rep Neurol Med. 2016;2016:2056190. 

7.    Крылов В.В., Талыпов А.Э., Левченко О.В. (ред.) Хирургия тяжелой черепно-мозговой травмы. Москва: АБВ-пресс; 2019.

8.    Franke CL, van Swieten JC, Algra A, van Gjin J. Prognostic factors in patients with intracerebral hematoma. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(8):653-657.

9.    Auer LM, Holzer P, Ascher PW, Heppner F. Endoscopic neurosurgery. Acta Neurochir (Wien). 1988;90(1-2):1-14.

10.    Karakhan VB, Khodnevich AA. Endoscopic surgery of traumatic intracranial haemorrhages. Acta Neurochir Suppl. 1994;61:84-91.


12.    Крылов В.В., Буров С.А., Галанкина И.Е., Дашьян В.Г. Локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний. Нейрохирургия. 2006;(3):4-12.

И.М. Годков, А.Э. Талыпов, В.В. Крылов, А.А. Гринь, В.Г.Дашьян, М.Ю. Саввин

Отделение неотложной нейрохирургии

1.ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» Российская Федерация, 129090, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3

2.    ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ Российская Федерация, 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1


Теги: гематома
234567 Начало активности (дата): 06.05.2022 17:27:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  травматическая внутримозговая гематома, ушиб мозга, эндоскопия
12354567899