03.03.2022

Проведение неинвазивной вспомогательной вентиляции легких в ходе санитарно-авиационной эвакуации у пациента с тяжелой внебольничной пневмонией

Описываемый способ подготовки пациента с дыхательной недостаточностью перед авиационной транспортировкой показал свою эффективность во время полета и может быть рекомендован для использования аэромобильными бригадами при осуществлении эвакуации на дальние расстояния

АД — артериальное давление

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КТ — компьютерная томография

КОС — кислотно-основное состояние

ММС — модуль медицинский самолетный

НВВЛ — неинвазивная вспомогательная вентиляция легких

ОРИТ— отделение реанимации и интенсивной терапии

САЭ — санитарно-авиационная эвакуация

ЧД — частота дыхания

ЧСС — частота сердечных сокращений

BE — дефицит буферных оснований

HCO3 — уровень бикарбоната FiO2 — фракция кислорода O2    — кислород

PaO2 — парциальное напряжение кислорода PaO2/FiO2 — индекс оксигенации PCO2 — парциальное давление углекислого газа pH — кислотность

PO2    — парциальное давление кислорода

SpO2 — сатурация

TCO2 — общее содержание углекислого газа

ВВЕДЕНИЕ

Санитарно-авиационной эвакуацией (САЭ), согласно Федеральному Закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», называется медицинская транспортировка пациентов с использованием воздушных судов. Основным преимуществом САЭ является выполнение быстрой доставки пациентов, находящихся в критическом состоянии, до места оказания им медицинской помощи, причем современное оснащение специализированных медицинских модулей предоставляет возможность эвакуации пациентов с замещением жизненноважных функций [1, 2]. В настоящее время в Министерстве обороны потребность в САЭ при развитии тяжелой пневмонии  с нарушениями газообмена, требующей ИВЛ, составляет 14% [1]. Необходимо учитывать, что при развитии дыхательной недостаточности САЭ имеет дополнительный риск усугубления респираторных нарушений из-за фактора экзогенной гипобарической гипоксии [3]. Риск нарастания дыхательной недостаточности требует объективной оценки перед осуществлением эвакуации. Нарушения газообмена, не требовавшие протезирования дыхательной функции при нормальном атмосферном давлении воздуха, могут привести к тяжелой гипоксии в ходе полета и потребовать экстренного протезирования функции внешнего дыхания. Поэтому, как правило, таких пациентов переводят на ИВЛ через интубационную трубку еще перед проведением САЭ. Альтернативой интубации трахеи может стать применение надгортанных воздуховодов. Проблемой надгортанных воздуховодов является ненадежная защита дыхательных путей от аспирации, в том числе из-за угнетения сознания и проведения миорелаксации. Вариантом, позволяющим сохранить сознание пациента и снизить риск аспирации, является респираторная поддержка с использованием НВВЛ через лицевую маску.

Описание клинического случая.

В данном сообщении представляем клинический случай проведения НВВЛ в период длительной САЭ у пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью на фоне внебольничной двусторонней пневмонии.

Пациент М., 32 лет, обратился за первичной медицинской помощью с жалобами на общую слабость и недомогание через двое суток от начала заболевания. При осмотре врачом был выявлен подъем температуры до 38,0°С, сильный озноб, при аускультации легких выслушивалось жесткое дыхание, сухие единичные хрипы, в остальных органах и системах патологии не выявлено. С предварительным диагнозом «острый бронхит» был госпитализирован для оказания медицинской помощи в стационарных условиях. На следующие сутки появились влажные хрипы в базальных отделах легких с обеих сторон, сохранялась гипертермия до 38,6°С. По результатам рентгенографии органов грудной полости выявлена левосторонняя нижнедолевая пневмония. Были назначены внутрь: амоксициллин с кла-вулановой кислотой 1,2 г 2 раза в сут., азитромицин 500 мг 1 раз в сут., парацетамол 1 г 2 раза в сут., бромгексин (сироп) 10 мл 3 раза в сут. и ингаляции будесонида через компрессионный ингалятор 3 раза в день [8]. Несмотря на проводимое лечение, динамика заболевания была отрицательная: сохранялась гипертермия, нарастала дыхательная недостаточность, появилась одышка, увеличилась частота дыхания (ЧД) до 24/мин, сатурация на фоне дыхания атмосферным воздухом снижалась до 93%. Было принято решение о проведении телемедицинской консультации со специалистами госпиталя центрального подчинения, в ходе которой было принято решение об эвакуации больного с целью оказания специализированной медицинской помощи [4].

При осмотре пациента специалистами аэромобильной бригады на 5-е сут. от начала заболевания состояние пациента было расценено как тяжелое. На момент осмотра сознание ясное, без неврологической симптоматики, менингеальные знаки не определялись, температура тела 38,0°С. Отмечался диффузный цианоз кожного покрова, патологических высыпаний не обнаружено. Дыхание самостоятельное с участием вспомогательной мускулатуры, на фоне инсуфляции O2 через лицевую маску с потоком 5-6 л/мин. ЧД составляла 20-22/мин, SpO2 - 95%. Без инсуффляции кислорода появлялось чувство нехватки воздуха, инспираторная одышка до 24-26/мин при этом сатурация снижалась ниже 94%. При аускультации легких наблюдалось жесткое дыхание, ослабленное в верхних и задненижних отделах с обеих сторон, выслушивались свистящие хрипы над всей поверхностью легких, мелкопузырчатые - в верхних и нижних отделах. Синусовая тахикардия до 112/мин, АД 137/72 мм рт.ст. Мочеиспускание самостоятельное, темп диуреза не снижен. В других органах и системах патологии не выявлено. Лабораторную диагностику не проводили ввиду отсутствия ресурсов в учреждении.

В ходе подготовки пациента к САЭ, а также во время транспортировки анализ нарушения газообмена и кислотно-основное состояние (КОС) крови исследовали с помощью портативного анализатора i-STAT, производства фирмы Abbott (США) с набором картриджей «G3+», которые позволяют оценить следующие параметры: pH, PCO2, PO2, TCO2, HCO3, BE, PaO2, PaO2/FiO2.

Эвакуацию пациента осуществляли с помощью модуля медицинского самолетного ММС.9520.000, установленного на борт самолета ИЛ-76МД. Респираторную поддержку проводили аппаратом ИВЛ Pulmonetic серии LTV 1200 производства CareFusion Inc. (США), через ороназальную лицевую маску для НВВЛ Drager NovaStar. Мониторинг жизненно важных функций обеспечивали системой мониторирования и дефибрилляции «Weinmann Corpuls 3» (Германия).


Транспортировку пациента на аэродром осуществляли санитарным автотранспортом в положении лежа и проведением инсуффляции кислорода через лицевую маску потоком 5-6 л/мин транспортным аппаратом ИВЛ Weinmann «LIFE - BASE Mini II». После доставки на борт самолета пациент был размещен на носилках ММС (модуль медицинский самолетный),  перед взлетом продолжали инсуффляцию кислорода с прежним потоком и проводили мониторирование параметров гемодинамики и дыхания. Состояние оставалось тяжелым, стабильным, активных жалоб пациент не предъявлял.

Таблица 1

Показатели газового состава артериальной крови до и в ходе пробного сеанса НВВ Этап взлета пациентом был перенесен удовлетворительно. Спустя 15 мин после набора высоты у него возникли жалобы на чувство нехватки воздуха, появились тревожность, беспокойство, одышка, сатурация снизилась до 89%, ЧД возросла до 29-30/мин. При этом увеличились ЧСС до 122/мин, АД до 130/90 мм рт.ст. Попытка увеличения подаваемого потока кислорода через лицевую маску не обеспечила потребность пациента и признаки дыхательной недостаточности продолжали прогрессировать. Принято решение о начале респираторной поддержки с помощью НВВЛ аппаратом ИВЛ Pulmonetic LTV 1200. Пациент быстро адаптировался к вспомогательной вентиляции легких с параметрами, которые были подобраны в ходе пробного сеанса. На этом фоне пациент отмечал относительный комфорт при вентиляции, жалоб на чувство нехватки воздуха не предъявлял, ЧД снизилась до 14-16/мин, сатурация увеличилась до 96%. На фоне физиологического комфорта пациент уснул.

Продолжительность полета на высоте 8000-9000 м составила 5 ч 21 мин, при этом общее время проведения НВВЛ было 5 ч 25 мин. Динамика показателей газового и кислотно-основного составов артериальной крови приведены в табл. 2.

В ходе полета периодически осуществляли контроль положения лицевой маски. Учитывая большой расход кислорода при НВВЛ и длительность эвакуации, ММС был полностью укомплектован штатными кислородными баллонами, запаса которых хватило на весь период НВВЛ. После начала НВВЛ в течение полета показатели АД, ЧСС и SpO2 оставались стабильными. Параметры мониторинга гемодинамики и насыщения гемоглобина в течение полета представлены в табл. 3.

При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Выявлена двухсторонняя пневмоническая инфильтрация с выраженной перибронхиальной инфильтрацией в S7 правого и в S9, S10 левого легкого (рис. 1)

Рис. 1. Компьютерная томография снимок легких, при поступлении в центральный госпиталь


На 4-е сут от момента поступления в госпиталь пациент из ОРИТ был переведен в профильное отделение для дальнейшего лечения и наблюдения. Выписан на 21-е сут в удовлетворительном состоянии. При контрольной томографии на 10-е сут болезни отмечена положительная динамика в виде уменьшения инфильтрации в обоих легких (рис. 2).



Рис. 2. Компьютерная томография. Контрольный снимок легких через 10 сут от начала заболевания

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно современным представлениям о респираторной терапии тяжелой пневмонии, НВВЛ привлекает внимание клиницистов рядом преимуществ  перед ИВЛ. К положительным эффектам НВВЛ можно отнести: предотвращение «механических» и инфекционных осложнений, присущих интубации трахеи, сохранение естественных защитных механизмов верхних дыхательных путей, физиологического кашля, способности больного разговаривать, глотать, принимать пищу, откашливать мокроту, снижение риска вентилятор-ассоциированной пневмонии и нозокомиальной инфекции, а также быстрое отлучение от респиратора. Кроме того, во время транспортировки пациента воздушным транспортом большое значение имеет проблема риска неконтролируемого переразду-тия манжет эндотрахеальной трубки или надгортанного воздуховода, зависящая от барометрического давления воздуха в салоне самолета и высоты полета [3].


Таблица 2

Динамика показателей газового состава и кислотно-основного состояния артериальной крови



Таблица 3

Опыт данной САЭ показал, что положительные результаты эвакуации находятся в зависимости от нескольких факторов: тяжести состояния пациента, уровня профессиональной подготовки личного состава аэромобильной бригады и технических возможностей обеспечения транспортировки пациента в критическом состоянии.

Данные, полученные в ходе САЭ, подтверждают, что в процессе полета на пациента оказывает влияние экзогенная гипобарическая гипоксия. Дыхательная недостаточность, не требовавшая ИВЛ при нормальном атмосферном давлении, после набора высоты и снижения барометрического давления в салоне потребовала подключить респираторную поддержку. По литературным данным, барометрическое давление воздуха в салоне самолета на высоте 9000 м поддерживается на уровне 581-567 мм рт.ст., что соответствует 2200-2400 м над уровнем моря, при этом парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе составляет 76-65 мм рт.ст. [3]. Риск нарастания дыхательной недостаточности необходимо учитывать при проведении предэвакуационной подготовки, чтобы принять решение о необходимости вентиляции легких согласно выбранной тактике до начала САЭ или в ходе нее.

Эффективность выбранного метода респираторной поддержки в представленном конкретном клиническом случае может свидетельствовать о возможности использования описываемого способа в определенных клинических ситуациях: во время САЭ у пациентов с дыхательной недостаточностью, обусловленной тяжелой пневмонией с сохраненным ясным сознанием и готовностью к сотрудничеству, при условии успешного проведения пробного сеанса НВВЛ, а также, наличия достаточного запаса кислорода с учетом пробной сессии и компенсации утечки.

Тем не менее, в определенных случаях при тяжелой дыхательной недостаточности для обеспечения газообмена НВВЛ может быть недостаточно [2, 6]. Основаниями для прекращения НВВЛ и начала ИВЛ с интубацией трахеи являются: большие критерии (апноэ, потеря сознания, нестабильность гемодинамики и психомоторное возбуждение, делающее невозможным проведение НВВЛ); малые критерии (отсутствие улучшения показателей газов крови и рН в течение 4 ч НВВЛ, выраженная одышка в покое, ЧДД более 35 в мин, SpO2 менее 90%, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, PaO2 менее 45 мм рт.ст., PaO2/FiO2 менее 200, гиперкапния более 60 мм рт.ст. или прогрессирующее нарастание PaCO2, критический респираторный ацидоз (pH крови меньше 7,25), прогрессирование признаков энцефалопатии, тяжесть состояния по шкале APACHE II меньше 24 и SAPS больше 15) [7, 9, 10]. Для принятия решения об интубации трахеи достаточно одного большого или сохраняющихся в течение одного часа двух малых критериев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные способы респираторной поддержки позволяют сохранить сознание пациента, естественные механизмы защиты верхних дыхательных путей и дают возможность снизить риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Использование неинвазивной вспомогательной вентиляции легких в качестве респираторной поддержки у пациента с дыхательной недостаточностью на фоне внебольничной пневмонии позволило успешно осуществить санитарно-авиационную эвакуацию до места оказания специализированной медицинской помощи. Опыт проведения санитарно-авиационной эвакуации показал необходимость учитывать фактор развития гипобарической гипоксии для обеспечения газообмена. В случае выбора неинвазивной вспомогательной вентиляции легких залогом успешной инициации этого способа вентиляции является проведение пробного сеанса при подготовке пациента к транспортировке.

ЛИТЕРАТУРА

1.    Архангельский Д.А., Закревский Ю.Н., Барачевский Ю.Е. Вопросы эвакуации военнослужащих северного флота с внегоспитальной пневмонией тяжелого течения в арктической зоне российской федерации. Современная медицина: Актуальные вопросы 2016; 54-55: 153-161.

2.    Щеголев А.В., Шелухин Д.А., Ершов Е.Н., и др. Эвакуация пациентов с дыхательной недостаточностью в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62 (1): 32-35. DOI: 10.18821/0201-7563-2017-62-1-32-35.

3.    Руководство по авиационной медицине. Издание третье. ИКАО. 2012; 650 с.

4.    Гончаров С.Ф., Фисун А.Я., Щёголев А.В. и др. Применение телемедицины при организации и оказании медицинской помощи пациентам, находящимся в критических состояниях //Вестник Российской военно-медицинской академии. 2018; 4(64): 227-231.

5.    Редакционная с. Клинические рекомендации по применению неинвазивной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности. Пульмонология. 2018; 28(1): 13-31. DOI: 10.18093/0869-0189-2018-28-1-13-31.

6.    Грицан А.И., Ярошецкий А.И., Власенко А.В. и др. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Клинические рекомендации ФАР. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (1): 62-70. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-62-70

8.    Овчинников Ю.В., Зайцев А.А., Синопальников А.И. Диагностика, лечение и вакцинопрофилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих: Методические указания, 2016.

9.    Полушин Ю. С., Храпов К.Н., Вартанова И.В. Неинвазивная вентиляция легких в интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология, 2005; (4): 74-79.

10.    Мороз В.В., Марченков Ю.В., Кузовлев А.Н. Неинвазивная масочная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. М. ООО «Реглет», 2013. 21 с.

11.    Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Российское респираторное общество (РРО) Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология. 2014; (4): 13-48. DOI: 10.18093/0869-0189-2014-0-4-13-48.




ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ


Щеголев Алексей Валерианович - доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО ВМА им. С.М. Кирова, ORCID: 0000-0001-6431-439X.

Воробьев Владимир Сергеевич- старший врач-специалист хирургического отделения (аэромобильное) ФГБУ ГВКГ военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко

Шустров Вячеслав Владимирович - адъюнкт кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО ФГБВОУ ВО ВМА им. С.М. Кирова, ORCID: 0000-0001-5144-3360.

Лахин Роман Евгеньевич - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО ФГБВОУ ВО ВМА им. С.М. Кирова, ORCID: 0000-0001-6819-9691.






Теги: пневмония
234567 Начало активности (дата): 03.03.2022 19:05:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  внебольничная пневмония, авиационная эвакуация, неинвазивная вентиляция легких, функциональная транспортабельность
12354567899