Хирургические доступы при лечении пациентов со свежими переломами вертлужной впадины

06.01.2022

Хирургические доступы при лечении пациентов со свежими переломами вертлужной впадины

В оперативном лечении переломов таза и ВВ большинство авторов придерживается стандартных подходов в выборе доступа и фиксации колонн и отломков ВВ, при этом отмечается единодушие в признании травматичности и «расширенности» используемых доступов, сопровождающихся кровопотерей, достигающей до 2000 мл и более, а продолжительность операции в среднем составляет 3 часа 50 минут.

Актуальность лечения переломов вертлужной впадины (ВВ) обусловлена несколькими факторами - ростом дорожного травматизма, увеличением количества и утяжелением данной травмы, проблемой лечения переломов ВВ у пожилых пациентов, высокой травматичностью используемых доступов, сохраняющимися осложнениями и неудовлетворенностью результатами оперативного лечения [1-6]. D. Butterwick et al. отмечают, что гериатри-ческие пациенты являются самой быстрорастущей подгруппой пациентов с переломами ВВ, при этом частота ее переломов у пациентов старше шестидесяти лет за последние четверть века увеличилась в 2,4 раза [5].

Цель. Изучение обоснований, используемых травматологами, для применения тех или иных оперативных доступов при лечении свежих переломов вертлужной впадины.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Поиск источников литературы осуществляли в информационных системах и базах данных Pubmed, Embase, Scopus, Medline, Cochran Library, еLibrary, Wiley Online Library. Ключевые слова, используемые при поиске: переломы вертлужной впадины, оперативное лечение, доступы к вертлужной впадине, открытая репозиция и фиксация переломов вертлужной впадины, длительность и кровопотеря, эндопротезирование тазобедренного сустава. Период опубликования задан не был. Было проанализировано 59 источников, 48 из которых опубликовано в журналах, индексируемых Scopus.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Частота переломов ВВ, по данным разных авторов, колеблется от 2 до 23,4 % [1]. Многие авторы отмечают, что основной причиной данной травмы являются дорожно-транспортные происшествия [1, 2, 6-9]. Переломы ВВ одни исследователи относят к высокоэнергетическим переломам [1, 6, 8, 9], другие - к низкоэнергетическим [10, 11]. J. Jr. Borrelli and J. O. Anglen отмечают, что пожилые пациенты, хотя и вовлечены в высокоэнергетические механизмы травмы, причем с возрастающей частотой, при этом, довольно часто переломы вертлужной впадины у них происходят от низкоэнергетических механизмов, таких как падение на землю, при столкновениях во время игры в гольф [5, 12]. По данным проведенного исследования T.A. Ferguson et al. (2010), высокоэнергетические механизмы составили 82 % (884) из наблюдаемых 1072 переломов ВВ у молодых и взрослых [13]. Отмечена закономерность бимодального распределения переломов ВВ по возрасту, при этом первый пик - это переломы у молодых людей, которые являются результатом высокоэнергетической травмы, тогда как второй пик переломов возникает у пожилых от низкоэнергетических воздействий [4]. В публикациях приводятся данные о значительном увеличении количества переломов ВВ, особенно у лиц пожилого возраста [10, 12, 14]. Возраст пациентов с переломами ВВ варьировал от 19 до 90 лет. Э.И. Солод и соавт. (2009) приводят примеры оперативного лечения пациентов в возрасте 19-49 лет [15], R.D. Stibolt et al. (2018) указывают возраст от 19 до 90 лет, при этом средний возраст составил 51,5 года [16]. Walley K.C et al. (2018) провели исследование по сравнению результатов оперативного и неоперативного лечения переломов вертлужной впадины у пожилых пациентов (> 75 лет) и тяжелых ко-морбидных, более молодых больных (> 65 лет) пациентов [17]. В своем исследовании Verbeek D.O. et al. (2018) указывают на средний возраст пациентов, которым выполнена открытая репозиция и внутренняя фиксация -51 год, при этом мужчин было 72 % [18], а R. Firoozabadi et al. (2017) анализировали результаты лечения 156 пациентов старше 65 лет (средний возраст 78 лет) [18]. T. Borg et al. (2019) в анализе краткосрочных результатов открытой репозиции и внутренней фиксации переломов ВВ отмечают средний возраст пациентов 72 года (от 50 до 89) [20]. С целью наиболее полной характеристики наблюдаемых переломов ВВ исследователи использовали разные классификации, в том числе и классификацию R. Judet и E. Letournel [21-26], другие использовали классификацию по AO/ASIF [2, 15, 31].

Чтобы получить лучшее представление о характере перелома, оценивать степень смещения отломков до и после оперативного лечения в обязательном порядке проводилось рентгенологическое обследование пациентов с выполнением компьютерной томографии (КТ) с двух- и трехмерной реконструкцией поврежденной ВВ и тазобедренного сустава в целом.

Это позволило всесторонне оценивать все повреждения, их стабильность, состояние костно-хрящевых структур вертлужной впадины и конгруэнтности в тазобедренном суставе (ТБС) [3, 13, 18, 27-29].

Хирургическому лечению подлежат переломы ВВ со смещением и многоплоскостные переломы [3, 15, 29-31]. Открытая репозиция и внутренняя фиксация (в иностранной литературе используется аббревиатура ORIF - open reductionn and internal fixation) до настоящего времени остаются стандартным способом лечения переломов ВВ [22, 30, 32, 33].

Еще Е. Letournel (1980) писал, что идеальная открытая репозиция является методом выбора для лечения переломов ВВ со смещением [22].

Сроки выполнения хирургических вмешательств при переломах ВВ составили от 4 до 35,9 дня с момента травмы [24, 28, 29, 31, 34, 35]. А.Ф. Лазарев и соавт. в своей работе отмечают, что если «при выполнении операции в первые 3 недели с момента травмы (до формирования зрелого рубца) хороших и отличных результатов возможно достичь примерно в 80 % случаев, то при вмешательстве, проведенном более чем через 3 недели, эта цифра составляет всего 65 %» [30].

Выбор оперативного доступа проводился авторами с учетом классификации переломов по AO/ASIF [2, 8, 15, 31, 36] или по E. Letournel [24-26, 34, 35, 37]. Тип перелома диктует выбор доступа к ВВ [22]. M. Erem et al. (2019) считают, что для улучшения функциональных результатов выбор одного или двух доступов должен быть определен на основе типа и локализации перелома [25].

При рассмотрении опубликованных работ было установлено, что исследователи, имея накопленный опыт лечения переломов ВВ, применяли оперативные доступы, прежде всего, с учетом переломов колонн ВВ, как изолированных - передней, задней, и так и при одновременных переломах передней и задней колонн [3843]. Нами отмечено, что при переломах только передней колонны ВВ в некоторых исследованиях авторы использовали такой же доступ, как и в случаях сочетания переломов передней колонны и передней стенки ВВ, а при переломах задней колонны использовали такой же доступ, как и в случаях сочетания переломов задней колонны и задней стенки ВВ [39-44]. Е. Letournel (1980) приводит информацию, что «до 1965 года разрез Смита-Петерсена или его модификация, называемая илиофеморальным доступом, обеспечивала единственный доступ к верхней части передней колонны вертлужной впадины» [22]. Тем не менее, в публикации Т.В. Alton и A.O. Gee (2014) акцентировано внимание на том, что к настоящему времени не определены оптимальные хирургические доступы для каждой модели перелома и нет удобного универсального оперативного доступа, который бы позволил одновременный легкий подход к обеим колоннам ВВ [38].

В случаях переломов передней колонны и передней стенки ВВ, как правило, авторы применяли подвздошно-паховый доступ или доступ Стоппа [10, 39, 43, 45-47]. P. Kloen et al. (2002) однозначно утверждают, что классический подвздошно-паховый подход хорошо зарекомендовал себя при лечении переломов ВВ [42].
Deng C. at аЕ (2018) в 31 случае оперативного лечения переломов ВВ применили комбинацию подвздошнопахового и Кохера-Лангенбека доступов [24].

М. Rickman et al. (2012) в случаях, когда была необходима ORIF передних отделов таза больного оперировали в положении на спине с использованием модифицированного доступа Stoppa через поперечный разрез кожи. При переломах передней колонны ВВ, распространяющихся выше передней верхней ости подвздошной кости, применяли подвздошно-паховый (илио-ингвинальный), не расширенный доступ [10].

При переломах задней колонны и задней стенки ВВ некоторые авторы, как правило, выполняют доступ Кохера-Лангенбека, а при переломах передней колонны - подвздошно-паховый [38, 45-47]. Так Lukas Negrin et al. (2017) считают доступ Кохера-Лан-генбека «золотым» стандартом для заднего доступа к тазобедренному суставу и задней колонне ВВ [8].

В случае сочетания переломов обеих колонн, одни авторы вначале осуществляли открытую репозицию и погружной остеосинтез передней колонны из подвздошно-пахового доступа в положении пациента на спине, а затем - задней колонны из доступа Кохера-Ланген-бека с переводом пациента в положение на боку, или, наоборот, т.е. последовательность применения доступов зависела от величины основного смещения [8, 10, 34]. Другие авторы предпочитали выполнять вначале доступ Кохера-Лангенбека, а затем подвздошно-паховый [47]. Э.И. Солод и соавт. при поперечных переломах и переломах передней колонны ВВ использовали подвздошно-паховый доступ, а в случаях переломов типа С применяли расширенный бедренный доступ, при переломах типа С2 и С3 использовали Y-образный доступ [15]. Wang P. et al. (2016) при переломах обеих колонн ВВ пользовались модифицированным подвздошно-паховым доступом в сочетании с доступом Кохера-Лангенбека [34]. М. Rickman et al. (2012) в своих исследованиях при переломе задней колонны ВВ успешно использовали доступ Кохера-Лангенбека для одновременного выполнения ORIF и первичного ЭП ТБС [10]. Erem M. at аЕ (2019) в 65,4 % (n = 26) случаев сочетанных переломов ВВ использовали только один доступ и в остальных случаях (34,4 % / n = 17) обоснованно были вынуждены использовать два доступа [25].

ОБСУЖДЕНИЕ

Было решено, что для лучшего ознакомления с хирургическими доступами, применяемыми для лечения переломов ВВ, обоснованиями применения доступов, необходимо провести анализ опубликованных работ по этой теме за период, начиная с 1964 года, когда вышла работа R. Judet, J. Judet, Е. Letournel (1964), ознаменовавшая появление анатомической классификации переломов вертлужной впадины (позже усовершенствованной Е. Letournel), в которой автор выделил 4 типа простых и 2 типа сочетанных («ассоциированных» - в трактовке автора) переломов, и описания оперативного доступа к ней [21], о чем свидетельствуют публикации [9, 40, 43, 48, 49]. При этом, проследить, менялось ли отношение специалистов, даже с учетом классифицированных переломов, к выбору доступов к ВВ на протяжении этого времени, и выяснить, какие обоснования для выбора показаний к тому или иному доступу использовали авторы публикаций. Учитывая, что объять необъятное невозможно и лимитирование списка литературы, мы ограничились анализом лишь некоторых доступных исследований по освещаемому вопросу. В представленной таблице 1 и на рисунке 1 мы постарались отобразить примененные исследователями классические и модифицированные доступы к ВВ, при этом, ни в коем случае не претендуем на совершенство приведенной таблицы. Однако объективный анализ данных авторских публикаций позволил нам сделать некоторые выводы. Нами проанализированы отечественные и зарубежные статьи, начиная с 1964 года [21], в том числе 33 за последние 5 лет. В таблицу включено 24 автора. К критериям включения авторов в таблицу мы отнесли, во-первых, использование наиболее часто применяемых в практике [48] стандартных и модифицированных доступов к ВВ. Во-вторых, мы решили осветить особенности применения доступов к вертлужной впадине (что отмечено нами в выводах) на протяжении нескольких условных периодов: 1964 - 1980 - 1995 - 2000, 2001 -2010 и 2011 - 2019, чтобы понять, изменялись ли они с учетом временных периодов. Понятно, что таблица не бесконечна, и мы не могли включить всех цитируемых исследователей. В-третьих, в тексте статей указанных в таблице авторов мы находили в большей степени полную необходимую информацию и получали ответы на собственные вопросы, в сравнении с другими авторами. В-четвертых, выбирались те авторы, которые более подробно описывали сами доступы, их тонкости, показания к доступам, осложнения, связанные с доступами, что для нас было важно. В-пятых, авторы приводили в своих работах наибольшее количество наблюдений применения того или иного доступа к вертлужной впадине, что также немаловажно. В-шестых, статьи указанных в

таблице авторов были опубликованы в указанные нами временные периоды.

В таблице 2 учтены приведенные в научных исследованиях переломы ВВ, классифицированные по Е. Letoumel [22]. Как правило, во всех исследованиях авторы выделяли изолированные и «ассоциированные» переломы ВВ (передняя колонна и передняя стенка) [9, 40, 43, 46, 48 49], а также в сочетании с переломами головки и шейки бедренной кости (табл. 2) [32, 46, 47, 50]. По данным опубликованных исследований, оперативные доступы применялись согласно диагностированных, а затем и классифицированных переломов ВВ, которые отражены в таблице 2 и на рисунке 2. К сожалению, мы не смогли включить в таблицу 2 (чтобы ее не перегружать) переломы ВВ, сопровождающиеся вывихом головки бедренной кости, и считаем это одним из недостатков.

Таблица 1

Используемые доступы к вертлужной впадине и количество операций при различных доступах

Рис. 1. Гистограмма частоты применения доступов к ВВ

Таблица 2

Встречаемость переломов вертлужной впадины (классифицированных по Е. Letournel) по данным авторов публикаций

Рис. 2. Диаграмма встречаемости изолированных и сочетанных переломов ВВ

Передние доступы использовали как при простых/ элементарных переломах ВВ (передняя колонна, передняя стенка), так и при сочетанных переломах (передняя колонна и передняя стенка) [9, 40, 43, 48, 49] в сочетании с переломами головки и шейки бедренной кости [46, 47, 49, 50]. Из передних доступов, начиная с 1964 и по 2019 год, авторы чаще применяли подвздошно-паховый, в том числе подвздошно-паховый модифицированный [9, 19, 21, 24]. В своих объемных исследованиях, касающихся отдаленных результатов ORIF и эндопротезирования ТБС, Ferguson T.A. (2010) и Clarke-Jenssen et al. (2017) делают акцент на подробной характеристике классифицированных по Е. Letournel переломов ВВ, однако мы не нашли использованные хирургические доступы в данных источниках [13, 49]. По мнению Harris AM at а1. (2008), некоторые сложные переломы ВВ эффективно оперируют с использованием одного доступа, однако некоторые сочетания переломов требуют более широкого подхода. Одновременное применение переднего и заднего доступов может быть безопасной и полезной альтернативой расширенным доступам. Авторы указывают на преимущества комбинированного подхода с сочетанием передних и задних доступов при поперечных переломах задней стенки с широким передним смещением, переломах типа Т со значительным передненижним смещением или переломах обеих колонн с вовлечением задней стенки [44]. О преимуществах одновременного применения переднего и заднего доступов докладывают и другие авторы [24, 25, 40, 51, 52]. В таблицу 1 не включены редко приводимые в публикациях доступы или редкое сочетание доступов, а именно: Олье, Смита-Петерсена, Ватсон-Джонса, Хардинга, параректальный и сочетание доступов: Стоппа и Кохера - Лангенбека, использованные одним или двумя авторами [24, 37, 42, 50, 53].

Комбинированное использование передних и задних доступов обусловлено, в первую очередь, сложностью переломов ВВ, значительным смещением колонн и отломков, трудностями визуализации всех повреждений при выполнении репозиции и остеосинтеза [21, 40, 52]. Одновременное применение передних и задних доступов создавало условия для хорошего обзора поврежденных отделов ВВ, позволяло хирургам выполнить адекватную репозицию обеих колонн и отломков и выполнить их остеосинтез, а при необходимости и первичное эндопротезирование ВВ [42, 50, 56-58]. За-служивает внимания исследование P. Kloen et al. (2019), в котором авторы описывают технику «открытия» тазобедренного сустава с подвывихом или вывихом головки бедренной кости путем аддукции и наружной ротации ноги с «нежной» тракцией бедра. Эта технология позволила авторам осуществить оценку суставных поверхностей головки бедренной кости и ВВ, осмотр хрящевой губы ВВ, выполнить вправление и фиксацию отломков под внутрисуставным визуальным контролем [42]. Необходимо отметить, что многие исследования содержат данные о результатах применения модифицированных доступов к ВВ [12, 35, 37, 39, 45, 46]. Wang P. et al. (2019) при исследовании модифицированного подвздошно-пахового доступа отмечают при этом, что рутинные доступы к ВВ имеют серьезные осложнения, связанные с длительностью оперативного вмешательства, травматизацией, в том числе, пахового нервно-сосудистого пучка и лимфатических структур, большой потерей крови, развитием хирургической инфекции, образованием грыж и гетеротопических оссификатов.

Авторы также указывают, что модифицированный подвздошно-паховый доступ в сочетании с подходом Кохера-Лангенбека предполагает меньшее время для выполнения операции, меньший объем кровопотери и количество осложнений [34]. Здесь уместно сказать, что многие авторы отмечают значительную кровопотерю при ORIF переломов ВВ, которая достигает от 600 до 2000 мл и более, а продолжительность операции, как правило, превышает 2 часа, и в среднем составляет 3 часа 50 минут [8, 12, 14, 34, 35].

Kloen P. et al. (2002) излагают три основные, по их мнению, причины, которые послужили основой для модификации подвздошно-пахового доступа. Во-первых, в случаях мелкооскольчатых переломов передней стенки или нижних отделов передней колонны нет возможности хорошей визуализации для обеспечения точной анатомической репозиции и внутренней фиксации - в классическом подвздошно-паховом доступе это ограничение обусловлено подвздошно-поясничной мышцей. Во-вторых, нет возможности для интраартикулярной визуализации при использовании подвздошно-пахового доступа, который предполагает конгруэнтность сустава оценивать по состоянию видимой внесуставной поверхности сустава. В-третьих, мобилизация подвздошно-поясничной мышцы при классическом подвздошно-паховом доступе требует отделения подвздошно-капсулярной мышцы («подвздошно-капсулярной мышцы» - цит. по автору) от подвздошной мышцы. И, наконец, частое послеоперационное осложнение в виде травмы наружного кожного бедренного нерва, что может быть неприятной проблемой для пациента и хирурга. При этом авторы отмечают, что модификация подвздошно-пахового доступа является полезным дополнением к арсеналу хирургии вертлужной впадины и тазобедренного сустава при отдельных типах переломов и явно не предлагает заменить классический подвздошно-паховый доступ, а скорее расширить его универсальность в конкретных случаях [42].

Ряд авторов в своих исследованиях результатов лечения переломов ВВ применяли технику модифицированного доступа Стоппа [12, 25, 39, 43, 45, 48]. S. McDowell et al. (2012) в ретроспективном клиническом исследовании описывает результаты применения модифицированного транстрохантерного доступа Олье в 95 случаях лечения переломов ВВ. Из преимуществ технологии автор указывает на хороший обзор проксимального отдела подвздошной кости и полный обзор ВВ [37]. J. Chen et al. (2019) считают, что латерально-прямой доступ к ВВ представляет собой альтернативу подвздошно-паховому доступу у пациентов пожилого возраста [53]. В плане освещения отдельных случаев и пока редкий случай применения атроскопии при открытой репозиции переломов передних отделов ВВ описан Y. Kazushige et al. (2016). Одновременное использование артроскопии позволило авторам уменьшить травматичность и повысить эффективность основного переднего доступа [57].

Особое внимание в своих исследованиях авторы уделяли хирургическим доступам у пожилых пациентов с переломами ВВ. J. Chen et al. (2019) при использовании параректального («латерально-ректального» - цит. по автору) доступа у пожилых пациентов с переломами ВВ получили хорошие функциональные и рентгенологические результаты и низкий уровень осложнений [53]. Ряд авторов при лечении переломов ВВ у пожилых пациентов успешно применял сочетание переднего подвздошно-пахового доступа с доступом Кохера-Лангенбека для одновременного выполнения ORIF и первичного эндопротезирования ТБС [6, 49, 51, 53, 55].

На рисунке 3 представлена гистограмма частоты применяемых хирургических доступов в процентах на протяжении 4-х временных периодов.

На рисунке 4 представлена гистограмма количества выполненных оперативных вмешательств с привязкой доступов к ВВ.

Надо признать, что обозначенные в гистограмме на рисунке 3 данные, к сожалению, полностью не отражают реальную действительность применения доступов к ВВ по понятным всем нам причинам, т.к. не все авторы публикуют свои материалы, нет у нас реальной возможности найти весь опубликованный и достоверный материал по данной теме. И в то же время можно четко отметить, что наиболее часто продолжают использоваться подвздошно-паховый доступ (27-51 %), доступ Кохера-Лангенбека (16-40 %), подвздошно-паховый модифицированный (5-33 %) и сочетание подвздошно-пахового и Кохера-Лангенбека доступов в 11 % случаев.

Отмечено, что подвздошно-паховый доступ на протяжении 4-х периодов применялся практически с равной частотой с небольшими колебаниями, что зависело, на наш взгляд, от количества травм и характера переломов. Доступ Кохера-Лангенбека также равномерно использовался в эти периоды, но с меньшей частотой.

Определенный интерес представляет гистограмма на рисунке 4, где отмечено количество выполненных оперативных вмешательств использованием разных доступов и привязкой к годам. В последние два десятилетия четко прослеживается доминирование количества выполненных операций с использованием подвздошно-пахового, Кохера-Лангенбека доступов и сочетания последних, и отмечен рост оперативных вмешательств с применением модифицированных подвздошно-пахового и Стоппа доступов и резкое снижение количества выполненных операций с использованием подвздошно-бедренного доступа.

Рис. 3. Гистограмма частоты применяемых хирургических доступов в процентах на протяжении 4-х временных перио

Рис. 4. Гистограмма количества выполненных оперативных вмешательств с привязкой доступов к ВВ

В последние годы четко прослеживается тенденция исследователей к первичному эндопротезированию ТБС при смещенных переломах ВВ, что является лучшим вариантом лечения в связи с возможностью ранней мобилизации пациентов и профилактики осложнений, связанных с постельным режимом [9, 19, 50, 51, 57, 59]. M. Rickman et al. (2012) и Mehdi Boudissa et al. (2019) из заднего доступа Кохера-Лангенбека выполняли эндопротезирование ТБС, а из переднего подвздошно-пахового доступа - ORIF [10, 51]. Подобная тактика является оправданной многими авторами, особенно при лечении пожилых пациентов [11, 12, 13, 20, 32, 33]. Wael Salama et al. (2018) у 18 пациентов одновременно выполняли ORIF и эндопротезирование тазобедренного сустава из доступа Кохера-Лангенбека. Надо отметить, что первым шагом в случаях выполнения эндопротезирования была резекция шейки бедренной кости для визуализации фрагментов вертлужной впадины, которые были предварительно вправлены и зафиксированы спицами Киршнера [55].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Частота переломов ВВ колеблется от 2 до 23,4 %, и, по данным ряда авторов, они относятся к высокоэнергетическим, причем в 83 % всех случаев причиной данной травмы являются дорожно-транспортные происшествия. Хирургическому лечению подлежат переломы ВВ со смещением и многоплоскостные переломы. Открытая репозиция и внутренняя фиксация (в иностранной литературе используется аббревиатура ORIF - open reduction and internal fixation) до настоящего времени остаются стандартным способом лечения переломов вертлужной впадины. Выбор оперативного доступа проводится чаще с учетом классификации переломов по AO/ASIF. Для улучшения функциональных результатов выбор одного или двух доступов должен быть определен на основе типа и локализации перелома.

Все авторы применяли классические оперативные доступы к ВВ с учетом классификации переломов. Наиболее эффективным, с учетом мнения большинства цитируемых авторов, в оперативном лечении переломов ВВ признан комбинированный подход с сочетанием передних и задних доступов. Комбинированное использование передних и задних доступов обусловлено, в первую очередь, сложностью переломов ВВ, значительным смещением колонн и отломков, при этом создаются условия для хорошей визуализации практически всех поврежденных отделов ВВ, что позволяет хирургам выполнить адекватную открытую репозицию и остеосинтез обеих колонн и отломков, а, при необходимости, и первичное эндопротезирование тазобедренного сустава. Из цитируемых авторов подвздошно-паховый доступ применяли 17 (70,8 %). Модифицированные варианты практиковались 5 (20,8 %) авторами, а, в целом, с учетом одновременного применения авторами доступа Кохера-Лангенбека - 12 (50 %), доступ применялся 22 (91,7 %) авторами. Наравне практиковали и доступ Кохера-Лан-генбека, который был применен 17 (70,8 %) авторами в изолированном варианте и в сочетании с подвздошнопаховым доступом - 12 (50 %), и в целом доступ применялся 22 (91,7 %) авторами. Доступ Стоппа, как в «чистом» виде, так и в сочетании, был применен 8 авторами (33 %). Применение модифицированных классических подвздошно-пахового и Кохера-Лангенбека доступов детерминировано возникающими серьезными интра-и послеоперационными осложнениями, связанными, прежде всего, с длительностью оперативного вмешательства, травматизацией тканей, в том числе, пахового нервно-сосудистого пучка и лимфатических структур, большой потерей крови, развитием хирургической инфекции, образованием грыж и гетеротопических оссификатов, и направлено на улучшение визуализации ВВ, особенно в случаях мелкооскольчатых переломов, обеспечение точной анатомической репозиции и внутренней фиксации, точной анатомической репозиции и внутренней фиксации, сокращение времени операции, кровопотери и осложнений. В оперативном лечении переломов ВВ большинство авторов, придерживающихся стандартных классических доступов и фиксации отломков, отмечают их значительную травматичность, сопровождающуюся кровопотерей, достигающей до 2000 мл и более, а продолжительность операции в среднем составляет 3 часа 50 минут, что становится сдерживающим фактором широкого применения в остром периоде травмы, в то же время открытая репозиция и внутренняя фиксация в настоящее время остаются стандартным способом лечения переломов таза и ВВ. По нашему мнению, поиск альтернативного подхода в оперативном лечении пусть не всех, а некоторых типов переломов ВВ, будет оправдан.

1. Для оперативного лечения свежих переломов ВВ исследователи применяли как классические, так и модифицированные передние и задние оперативные доступы с обязательным учетом классификации переломов ВВ. Обоснованием для выбора оперативного доступа, как правило, являлись анатомические особенности и сложность диагностированных переломов ВВ с учетом смещения колонн и отломков, а также типа перелома ВВ, определенного по одной из классификаций.

2.   При изолированных одноколонных переломах ВВ используют, соответственно, передние или задние доступы. Наиболее эффективным подходом в оперативном лечении сложных и двухколонных переломов ВВ признан комбинированный, сочетающий передние и задние доступы.

3.   Подвздошно-паховый доступ был применен 17 (70,8 %) исследователями, а, в целом, с учетом одновременного применения доступа Кохера-Лангенбе-ка подвздошно-паховый доступ применен 22 (91,7 %) авторами. Доступ Кохера-Лангенбека применялся 22 (91,7 %) авторами, при этом в 70,8 % был использован в изолированном варианте и в сочетании с подвздошно-паховым доступом (50 %). Модифицированные варианты практиковались в 20,8 % случаев.

4.   Комбинированное использование передних и задних доступов обусловлено, в первую очередь, сложностью переломов ВВ, значительным смещением колонн и отломков, при этом создаются условия для хорошей визуализации практически всех поврежденных отделов ВВ, что позволяет хирургам выполнить адекватную открытую репозицию и остеосинтез обеих колонн и отломков, а, при необходимости, и первичное эндопротезирование тазобедренного сустава.

5.   Разработка и применение модифицированных классических подвздошно-пахового и Кохера-Ланген-бека доступов детерминировано возникающими при их использовании серьезными интра- и послеоперационными осложнениями, связанными, прежде всего, с длительностью оперативного вмешательства, травма-тизацией тканей.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.   Гринь А.А., Рунков А.В., Шлыков И.Л. Выбор операционного доступа при лечении двухколонных переломов вертлужной впадины // Травматология и ортопедия России. 2014. № 1 (71). С. 92-97.

2.   Особенности лечения повреждений таза при политравме / A.B. Бондаренко, И.В. Круглыхин, И.А. Плотников, А.Н. Войтенко, О.А. Жмур-ков // Политравма. 2014. № 3. С. 46-57.

3.   Белецкий А.В., Воронович А.И., Мурзич А.Э. Определение показаний к оперативному лечению и выбор хирургических доступов при сложных комплексных переломах вертлужной впадины // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2010. Т. 17, № 4. С. 30-37.

4.   Operative management of acetabulum fractures in the obese patient: challenges and solutions / N.R. Sardesai, M.A. Miller, J.J. Jauregui, C.K. Griffith, R.   F. Henn, J.W. Nascone // Orthop. Res. Rev. 2017. Vol. 9. P. 75-81. DOI: 10.2147/ORR.S113424.

5.   Acetabular fractures in the elderly: evaluation and management / D. Butterwick, S. Papp, W. Gofton, A. Liew, P.E. Beaule // J. Bone Joint Surg. Am. 2015. Vol. 97, No 9. P. 758-768. DOI: 10.2106/JBJS.N.01037.

6.   Erden A. Acetabular Fractures - A Review of their Management // J. Trauma & Treatment. 2015. Vol. 4, No 4. DOI: 10.4172/2167-1222.1000278.

7.   Laird A., Keating J.F. Acetabular fractures: a 16-year prospective epidemiological study // J. Bone Joint Surg. Br. 2005. Vol. 87, No 7. P. 969-973. DOI:10.1302/0301-620X.87B7.16017.

8.   Negrin L.L., Seligson D. Results of 167 consecutive cases of acetabular fractures using the Kocher-Langenbeck approach: a case series // J. Orthop. Surg. Res. 2017. Vol. 12, No 1. P. 66. DOI: 10.1186/s13018-017-0563-6.

9.   Changes in gait pattern and hip muscle strength after open reduction and internal fixation of acetabular fracture / M. Kubota, K. Uchida, Y. Kokubo, S.   Shimada, H. Matsuo, T. Yayama, T. Miyazaki, N. Takeura, A. Yoshida, H. Baba // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2012. Vol. 93, No 11. P. 2015-2021. DOI: 10.1016/j.apmr.2012.01.016.

10.   The management of complex acetabular fractures in the elderly with fracture fixation and primary total hip replacement / M. Rickman, J. Young, M.   Bircher, R. Pearce, M. Hamilton // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2012. Vol. 38, No 5. P. 511-516. DOI: 10.1007/s00068-012-0231-9.

11.   Total hip arthroplasty, combined with a reinforcement ring and posterior column plating for acetabular fractures in elderly patients: good outcome in 34 patients / T. Lont, J. Nieminen, A. Reito, T.K. Pakarinen, I. Pajamaki, A. Eskelinen, M.K. Laitinen // Acta Orthop. 2019. Vol. 90, No 3. P. 275280. DOI: 10.1080/17453674.2019.1597325.

12. Arthroplasty for the Treatment of Fractures in the Older Patient. Indications and current techniques / Borrelli J. Jr., Anglen J.O., editors. Springer International Publishing. 2018. P. 280. DOI: 10.1007/978-3-319-94202-5.

13.   Fractures of the acetabulum in patients aged 60 years and older: an epidemiological and radiological study / T.A. Ferguson, R. Patel, M. Bhandari, J.M. Matta // J. Bone Joint Surg. Br. 2010. Vol. 92, No 2. P. 250-257. DOI: 10.1302/0301-620X.92B2.22488.

14.   Чегуров О.К., Менщиков И.Н. Лечение повреждений вертлужной впадины и их последствий (обзор литературы) // Гений ортопедии. 2018. Т.   24, № 1. С. 95-101. DOI 10.18019/1028-4427-2018-24-1-95-101.

15.   Возможности оперативного лечения переломов вертлужной впадины с использованием малоинвазивных технологий / Э.И. Солод, А.Ф. Лазарев, А.А. Лазарев, Я.Г. Гудушаури, М.Г. Какабадзе, А.С. Роскидайло, И.М. Дан // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2009. Т. 16, № 2. С. 3-9.

16.   Total hip arthroplasty for posttraumatic osteoarthritis following acetabular fracture: A systematic review of characteristics, outcomes, and complications / R.D. Stibolt Jr., H.A. Patel, S.R. Huntley, E.J. Lehtonen, A.B. Shah, S.M. Naranje // Chin. J. Traumatol. 2018. Vol. 21, No 3. P. 176181. DOI: 10.1016/j.cjtee.2018.02.004.

17.   Walley K.C., Appleton P.T., Rodriguez E.K. Comparison of outcomes of operative versus non-operative treatment of acetabular fractures in the elderly and severely comorbid patient // Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 2017. Vol. 27, No 5. P. 689-694. DOI: 10.1007/s00590-017-1949-1.

18.   Long-term patient reported outcomes following acetabular fracture fixation / D.O. Verbeek, J.P. van der List, C.M. Tissue, D.L. Helfet // Injury. 2018. Vol. 49, No 6. P. 1131-1136. DOI: 10.1016/j.injury.2018.04.031.

19.   Acetabular Fractures in the Senior Population - Epidemiology, Mortality and Treatments / R. Firoozabadi, W.W. Cross, J.C. Krieg, M.L.C. Routt // Arch. Bone Jt. Surg. 2017. Vol. 5, No 2. P. 96-102.

20.   Borg T., Hernefalk B., Hailer N.P. Acute total hip arthroplasty combined with internal fixation for displaced acetabular fractures in the elderly: a short-term comparison with internal fixation alone after a minimum of two years // Bone Joint J. 2019. Vol. 101-B, No 4. P. 478-483. DOI: 10.1302/0301-620X.101B4.BJJ-2018-1027.R2.

21.   Judet R., Judet J., Letournel E. Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. Preliminary report // J. Bone Joint Surg. Am. 1964. Vol. 46. P. 1615-1646.

22. Letournel E. Acetabulum fractures: classification and management // Clin. Orthop. Relat. Res. 1980. No 151. P. 81-106.

23.   The Relevance of the Judet and Letournel Acetabular Fracture Classification System in the Modern Era: A Review / B.A. Butler, C.D. Lawton, S.Z. Hashmi, M.D. Stover // J. Orthop. Trauma. 2019. Vol. 33, No Suppl 2. P. S3-S7. DOI: 10.1097/BOT.0000000000001401.

24.   Operative treatment of delayed acetabular fractures through combined anterior and Kocher-Langenbeck approaches / C. Deng, W.D. Ni, S.Q. Guo, G. Luo, W. Shui, B. Qiao // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2018. Vol. 56, No 3. P. 196-200. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2018.03.006.

25.   Effects of the incision preference in acetabular surgery on the postoperative functional outcomes / M. Erem, C. Copuroglu, E. Copuroglu, M.   Ciftdemir, M. Ozcan, K. Saridogan // Niger. J. Clin. Pract. 2019. Vol. 22, No 6. P. 862-868. DOI: 10.4103/njcp.njcp_455_18.

26.   Frietman B., Biert J., Edwards M.J.R. Patient-reported outcome measures after surgery for an acetabular fracture // Bone Joint J. 2018. Vol. 100-B, No 5. P. 640-645. DOI:10.1302/0301-620X.100B5.BJJ-2017-0871.R3.

27.   Introduction of a three-dimensional computed tomography measurement method for acetabular fractures / A.M.L. Meesters, J. Kraeima, H. Banierink, C.H. Slump, J.P.P.M. de Vries, K. Ten Duis, M.J.H. Witjes, F.F.A. IJpma // PLoS One. 2019. Vol. 14, No 6. P. e0218612. DOI: 10.1371/journal.pone.0218612.

28.   Surgical treatment of unstable pelvic fractures with concomitant acetabular fractures / L. Cai, Y. Lu, X. Guo, J. Wang // Int. Orthop. 2017. Vol. 41, No 9. P. 1803-1811. DOI: 10.1007/s00264-017-3532-0.

29.   Long term results after surgical management of posterior wall acetabular fractures / N.K. Magu, P. Gogna, A. Singh, R. Singla, R. Rohilla, A. Batra, R.   Mukhopadhyay // J. Orthop. Traumatol. 2014. Vol. 15, No 3. P. 173-179. DOI: 10.1007/s10195-014-0297-8.

30. Проблемы лечения переломов вертлужной впадины / А.Ф. Лазарев, Э.И. Солод, Я.Г. Гудушаури, М.Г. Какабадзе, С.С. Стоюхин, И.Н. Сахарных // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2013. Т. 20, № 4. С. 81-85.

31. Современные возможности остеосинтеза вертлужной впадины / Э.И. Солод, А.Ф. Лазарев, Я.Г. Гудушаури, М.Г. Какабадзе, И.Н. Сахарных, С.С. Стоюхин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2014. Т. 21, № 2. С. 25-32.

32.   Comparison of open reduction and internal fixation and primary total hip replacement for osteoporotic acetabular fractures: a retrospective clinical study / S.P. Boelch, M.C. Jordan, R.H. Meffert, H. Jansen // Int. Orthop. 2017. Vol. 41, No 9. P. 1831-1837. DOI: 10.1007/s00264-016-3260-x.

33.   Management of acetabular fractures in the geriatric patient / M. Hanschen, S. Pesch, S. Huber-Wagner, P. Biberthaler // SICOT J. 2017. Vol. 3. P. 37. DOI: 10.1051/sicotj/2017026.

34.   Modified ilioinguinal approach in combined surgical exposures for displaced acetabular fractures involving two columns / P. Wang, X. Zhu, P. Xu, Y. Zhang, L. Wang, X. Liu, W. Mu // Springerplus. 2016. Vol. 5, No 1. P. 1602. DOI: 10.1186/s40064-016-3316-9.

35.   Internal Fixation of Complicated Acetabular Fractures Directed by Preoperative Surgery with 3D Printing Models / Z.J. Liu, J. Jia, Y.G. Zhang, W. Tian, X. Jin, Y.C. Hu // Orthop. Surg. 2017. Vol. 9, No 2. P. 257-260. DOI: 10.1111/os.12324.

36.   Tornetta P. 3rd. Non-operative management of acetabular fractures. The use of dynamic stress views // J. Bone Joint Surg. Br. 1999. Vol. 81, No 1. P. 67-70. DOI: 10.1302/0301-620x.81b1.8805.

37.   Modified Ollier transtrochanteric approach for the treatment of acetabular fractures / S. McDowell, B. Mullis, B.S. Knight, L.E. Dahners // Orthopedics. 2012. Vol. 35, No 2. P. e132-e136. DOI: 10.3928/01477447-20120123-03.

38.   Alton T.B., Gee A.O. Classifications in brief: Letournel Classification for acetabular fractures // Clin. Orthop. Relat. Res. 2014. Vol. 472, No 1. P. 35-38. DOI: 10.1007/s11999-013-3375-y.

39.   Cole J.D., Bolhofner B.R. Acetabular fracture fixation via a modified Stoppa limited intrapelvic approach. Description of operative technique and preliminary treatment results // Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. No 305. P. 112-123.

40.   Matta J.M. Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach. A 10-year perspective // Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. No 305. P. 10-19.

41.   Matta J.M. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury // J. Bone Joint Surg. Am. 1996. Vol. 78, No 11. P. 1632-1645.

42.   Kloen P., Siebenrock K.A., Ganz R. Modification of the ilioinguinal approach // J. Orthop. Trauma. 2002. Vol. 16, No 8. P. 586-593. DOI: 10.1097/00005131-200209000-00008.

43.   A less invasive anterior intrapelvic approach for the treatment of acetabular fractures and pelvic ring injuries / M. Jakob, R. Droeser, R. Zobrist, P. Messmer, P. Regazzoni // J. Trauma. 2006. Vol. 60, No 6. P. 1364-1370. DOI: 10.1097/01.ta.0000208139.97474.f7.

44.   Simultaneous anterior and posterior approaches for complex acetabular fractures / A.M. Harris, P. Althausen, J.F. Kellam, M.J. Bosse // J. Orthop. Trauma. 2008. Vol. 22, No 7. P. 494-497. DOI: 10.1097/BOT.0b013e3181830d2a.

45.   Modified Stoppa approach for acetabular fractures with anterior and posterior column displacement: quantification of radiographic reduction and analysis of interobserver variability / R.C. Andersen, R.V. O'Toole, J.W. Nascone, M.F. Sciadini, H.M. Frisch, C.W. Turen // J. Orthop. Trauma. 2010. Vol. 24, No 5. P. 271-278. DOI:10.1097/BOT.0b013e3181b2b4ca.

46.   Modified ilioinguinal approach to treat pelvic or acetabular fractures: a retrospective study / Y. Yang, Q. Li, H. Cui, Z. Hao, Y. Wang, J. Liu, L. Li, D. Zhou // Medicine (Baltimore). 2015. Vol. 94, No 37. P. e1491. doi: 10.1097/MD.000000000000149T.

47.   Late surgery for acetabular fractures in a Chinese level I trauma centre: surgical experience and outcomes / Y.S. Gao, Z.B. Zhou, M.J. Tang, X.W. Yu, S.   Chen, C.Q. Zhang, Y.Q. Sun // Int. Orthop. 2015. Vol. 39, No 9. P. 1865-1871. DOI: 10.1007/s00264-015-2932-2.

48.   Treatment results for acetabulum fractures using the modified Stoppa approach / C.Y. Kilinc, A.E. Acan, E. Gultac, R.M. Kilinc, O. Hapa, N.   H. Aydogan // Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2019. Vol. 53, No 1. P. 6-14. DOI: 10.1016/j.aott.2018.11.003.

49.   Long-term survival and risk factors for failure of the native hip joint after operatively treated displaced acetabular fractures / J. Clarke-Jenssen, O.   R0ise, S.A.0. Storeggen, J.E. Madsen // Bone Joint J. 2017. Vol. 99-B, No 6. P. 834-840. DOI: 10.1302/0301-620X.99B6.BJJ-2016-1013.R1

50.   Treatment of acetabular fractures in older patients-introduction of a new implant for primary total hip arthroplasty / H. Resch, D. Krappinger, P.   Moroder, A. Auffarth, M. Blauth, J. Becker // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2017. Vol. 137, No 4. P. 549-556. DOI: 10.1007/s00402-017-2649-3.

51.   Operative versus non-operative treatment of displaced acetabular fractures in elderly patients / M. Boudissa, F. Francony, S. Drevet, G. Kerschbaumer, S. Ruatti, M. Milaire, P. Merloz, J. Tonetti // Aging Clin. Exp. Res. 2020. Vol. 32, No 4. P. 571-577. DOI: 10.1007/s40520-019-01231-5.

52.   Letournel E., Judet R. Fractures of the Acetabulum. 2nd Ed. Berlin, Heidelberg : Springer-Verlag. 1993. P. 375-385, 521-540, 591-633. DOl: 10.1007/ 978-3-642-75435-7.

53.   Internal fixation of acetabular fractures in an older population using the lateral-rectus approach: short-term outcomes of a retrospective study / J. Chen, H. Liu, C. Wang, X. Lin, C. Gu, S. Fan // J. Orthop. Surg. Res. 2019. Vol. 14, No 1. P. 4. DOI: 10.1186/s13018-018-1039-z.

54.   Matta J.M. Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach: a 10-year perspective // J. Orthop. Trauma. 2006. Vol. 20, No 1 Suppl. P. S20-S29. DOI: 10.1097/01.bot.0000202389.40246.c0.

55.   Simultaneous open reduction and internal fixation and total hip arthroplasty for the treatment of osteoporotic acetabular fractures / W. Salama, S. Mousa, A. Khalefa, A. Sleem, M. Kenawey, L. Ravera, A. Masse // Int. Orthop. 2017. Vol. 41, No 1. P. 181-189. DOI: 10.1007/s00264-016-3175-6.

56.   Capone A., Peri M., Mastio M. Surgical treatment of acetabular fractures in the elderly: a systematic review of the results // EFORT Open Rev. 2017. Vol. 2, No 4. P. 97-103. DOI: 10.1302/2058-5241.2.160036.

57.   Tempelaere C., Divine P., Begue T. Early simultaneous bilateral total hip arthroplasty for the management of bilateral acetabular fracture in an elderly patient // Arthroplast. Today. 2019. Vol. 5, No 2. P. 139-144. DOI:10.1016/j.artd.2019.03.008.

58.   Open Reduction by Fenestration to the Ilium for Central Acetabular Depression Fractures: A Case Report and Operative Technique / K. Yoshida, M. Maruyama, K. Kasama, H. Hashidate, K. Kitagawa // Open J. Orthop. 2016. Vol. 6, No 8. DOI: 10.4236/ojo.2016.68029.

59.   De Bellis U.G., Legnani C., Calori G.M. Acute total hip replacement for acetabular fractures: a systematic review of the literature // Injury. 2014. Vol. 45, No 2. P. 356-361. DOI: 10.1016/j.injury.2013.09.018.

Статья поступила в редакцию 22.07.2020; одобрена после рецензирования 15.02.2021; принята к публикации 23.08.2021.

Информация об авторах:

1.   Николай Васильевич Загородний - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН

2.   Александр Иванович Колесник - доктор медицинских наук, профессор

3.   Анатолий Федорович Лазарев - доктор медицинских наук, профессор

4.   Эдуард Иванович Солод - доктор медицинских наук

5.   Александр Алексеевич Очкуренко - доктор медицинских наук, профессор

6.   Ирина Анатольевна Соломянник;

7.   Антон Васильевич Овчаренко;

8.   Иван Михайлович Солодилов;

9.   Дмитрий Александрович Иванов;

10.   Михаил Александрович Иванов;

11.   Владислав Владимирович Суриков.

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова», Москва, Россия Российский университет дружбы народов, Москва, Россия

Калужская областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. К.Н. Шевченко, Калуга, Россия 4Курская городская клиническая больница № 4, Курск, Россия

Лыткаринская городская больница, Московская область, городской округ Лыткарино, Лыткарино, Россия 6Госпиталь для ветеранов войн, Санкт-Петербург, Россия

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия

Теги: вертлужная впадина
234567 Начало активности (дата): 06.01.2022 23:27:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: переломы, вертлужная впадина, оперативное лечение, хирургические доступы, открытая репозиция, фиксация, эндопротезирование, тазобедренный сустав
12354567899

Хирургические доступы при лечении пациентов со свежими переломами вертлужной впадины