29.09.2021

Возможности рентгеновской компьютерной томографии в изучении строения височной кости и повышении эффективности диагностики воспалительных заболеваний среднего уха

Работа является обобщающим клинико-методическим трудом, посвященным применению полипозиционной рентгеновской томографии в оценке строения височной кости и выявлении вариантов ее развития, а также разработке дифференциально-диагностической РКТ-симптоматики различных форм воспалительных изменений среднего уха.

ВВЕДЕНИЕ

Широкая распространенность средних отитов во всех возрастных и социальных группах, возможные тяжелые осложнения (отогенный менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса и др.) и поздняя их диагностика приводят к серьезным нарушениям здоровья пациентов (Fishgold Н., 1954, Psenner L., 1963).

Развитие микрохирургии среднего уха, возможность с ее помощью сочетать санирующие оперативные вмешательства со слухоулучшающими, требуют точного знания, помимо патологии, индивидуальной анатомии височной кости и вариантов ее развития еще перед хирургическим вмешательством (Ragheb S., Gantz В., 1987).

Одним из ведущих методов в визуализации индивидуальной анатомии органа слуха и комплексной диагностике патологии височной кости является рентгенологический метод, в частности, методики рентгенографии и томографии височных костей по Шюллеру, Майеру и Стенверсу и их модификации (Шоссе). (Ojala L., 1957, Schillinger R., 1939). Вместе с тем, классическое рентгенологическое исследование имеет свои ограничения и недостатки при распознавании нарушений развития и патологии уха, связанные с низкой информативностью и сложностью интерпретации суммационного изображения костных структур височных костей, проекционного искажения изображения из-за значительных (на 30-40°) наклонов рентгеновской трубки при выполнении снимков, а также невозможностью визуализации всего комплекса мягких тканей, особенно на границах анатомических областей, в местах перехода воспалительного процесса на другие органы (Вульфсон С.И., 1928 г., Земцов Г.Н., 1965 г.). Схожесть рентгенологической картины различных форм хронического отита, сложность интерпретации теней, особенно при многообразии анатомических вариантов строения височной кости, затрудняет, а иногда и искажает истинное их состояние. С недостаточной информативностью нативной рентгенодиагностики связаны расхождения в результатах рентгенологического исследования и данных оперативных вмешательств (Boruta Р., 1985, Кузнецов С.В., 1992 г.).

Внедрение вj клиническую практику в начале 70-х годов такого высокотехнологического диагностического метода как компьютерная томография (КТ), позволила получать более точные данные об анатомии, томографии и патологии височных костей, а также смежных структур (сигмовидный синус, прилежащие ткани мозга, подоболочечные пространства) (K.Shaffer, 1983, Преображенский Н. А., 1987).

Однако до настоящего времени сведения о КТ анатомии височной кости и среднего уха, в частности, остаются во многом разрозненными; недостаточно изучена КТ симптоматика различных форм воспалительных заболеваний среднего уха, не определен оптимальный алгоритм обследования пациентов с патологией височной кости. В публикациях, посвященных применению компьютерной томографии в отологии, рассматриваются лишь отдельные стороны этой проблемы, при этом одни авторы (Овчинников Ю.М., 1997 г., Кузнецов С.В., 1992 г.) считают КТ «единственным» методом, позволяющим получить всю диагностическую информацию о состоянии височных костей, другие же (Рабкин И.Х., 1986 г., Jonson D., 1985), напротив, уверены в недостаточной информативности и этого метода. Не разработаны вопросы методики КТ - исследования среднего уха для получения оптимальных изображений, отсутствует идеология применения специальных приемов получения анализа КТ - изображения.

Поэтому изучение этих вопросов, в конечном счете, способствующих улучшению результатов лучевой диагностики патологии височной кости и среднего уха, следует считать актуальным.

Цель исследования: определить возможности полипозиционной рентгеновской томографии в изучении строения височной кости и повышении эффективности диагностики воспалительных заболеваний среднего уха.

Задачи исследования:

1. Разработать рациональную методику рентгеновской компьютерной томографии височных костей для обследования пациентов в норме и с патологическими изменениями среднего уха.

2. Изучить нормальную РКТ-анатомию височной кости и варианты ее развития, имеющие значение в клинической практике.

3. Систематизировать РКТ-симптоматику (семиотику) воспалительных заболеваний среднего уха и их осложнений.

4. Выяснить эффективность РКТ в диагностике воспалительных заболеваний среднего уха при сравнительном анализе клиникорентгенологических данных, компьютерной томографии и результатов оперативного лечения пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Рентгеновская компьютерная томография - эффективный метод изучения строения височной кости и клинической визуализации морфологических изменений, происходящих при патологии среднего уха.

2. Систематизирована РКТ картина нормальной анатомии височной кости и ее вариантов развития.

3. Разработана РКТ симптоматика различных форм воспалительных изменений среднего уха.

Научная новизна исследования:

Работа является обобщающим клинико-методическим трудом, посвященным применению полипозиционной рентгеновской томографии в оценке строения височной кости и выявлении вариантов ее развития, а также разработке дифференциально-диагностической РКТ-симптоматики различных форм воспалительных изменений среднего уха.

Усовершенствована методика рентгеновской компьютерной томографии височной кости, включающая: выбор оптимальных физико-технических условий сканирования, обязательное применение при исследовании двух проекций -аксиальной и коронарной, последующую компьютерную обработку изображений с увеличением объекта исследования (в 3-3,5 раза) и использованием электронного фильтра «высокого разрешения» в режиме «костного окна», а также дополнительную виртуальную обработку изображений с высококачественной мультипланарной (MPR) и трехмерной (3D) реформацией).

С использованием усовершенствованной методики РКТ-исследования систематизирована РКТ картина нормальной анатомии височной кости, изучены особенности строения височной кости, такие как предлежание и латеропозиция сигмовидного синуса, высокое расположение луковицы яремной вены и дегисценции ее стенок.

Проведенный анализ 120 КТ-исследований височной кости у больных средним отитом с учетом данных отоскопии и результатов оперативных вмешательств позволил выделить и уточнить РКТ-признаки острого среднего отита, осложненного мастоидитом; хронического мезотимпанита, хронического гнойного эпитимпанита и хронического эпитимпанита, осложненного холестеатомой. Кроме того, РКТ позволила детально оценить состояние послеоперационной полости в различные сроки после выполнения оперативного вмешательства.

Практическая ценность работы

Разработаны рациональные схемы клинико-лучевого обследования пациентов с патологией среднего уха. Использование результатов КТ-исследования существенно улучшает распознавание характера и особенностей распространения инфекционно-воспалительного процесса в среднем ухе, динамическое наблюдение за состоянием височной кости в послеоперационном периоде или во время консервативного лечения больных, что, в свою очередь, будет способствовать сокращению сроков диагностического периода, выбору и проведению целенаправленной и адекватной терапии.

Апробация работы

Материалы работы были представлены на международной конференции “Биомедицинские и биосоциальные проблемы интегративной антропологии” Санкт- Петербург (1998), на заседаниях Санкт-Петербургского общества оториноларингологов (1999), Санкт-Петербургского радиологического общества (2004), на Юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова Санкт-Петербург (2005), на научнопрактических конференциях кафедр рентгенологии и оториноларингологии СПбГМУ им.акад. И.ПЛавлова (1999-2008).

Внедрение результатов исследования: методика и результаты проведенной работы используются в практической деятельности отделения рентгеновской компьютерной томографии кафедры рентгенологии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, кафедрами оториноларингологии, неврологии, челюстно-лицевой хирургии.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК; глава в учебном пособии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 170 источников, из них 49 отечественных и 121 иностранных. В работе содержится 35 рисунков и 11 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами было обследовано 120 пациентов, находившихся на лечении в клинике оториноларингологии СПбГМУ им.акд.И.П.Павлова в период с 1995 по 2008 г.г.

В качестве контрольной группы было проведено КТ исследование 50 пациентов, не имевших в анамнезе заболеваний ушного аппарата.

Кроме того, было выполнено КТ исследование 5 скелетированных черепов в сопоставлении с препаратами (распилами) 3 височных костей.

Всем больным выполнялось комплексное клинико-инструментальное обследование (включавшее сбор анамнеза, отоскопию, аудиометрию, общеклиническую лабораторную диагностику), а также рентгенологическое обследование, состоящее из рентгенографии височных костей по Шюллеру и Майеру и рентгеновской компьютерной томографии.

На основании выполненных исследований осуществлялся комплексный анализ полученных данных и проводились сопоставления с данными хирургического лечения (в тех случаях, когда оно проводилось).

КТ исследования осуществлялись на компьютерных томографах «XPEED» и «ASTEION». Сканирование осуществлялось в аксиальной и коронарной проекциях в соответствующих укладках пациента. При использовании аппарата «XPEED» проводилось пошаговое сканирование по 1 мм, с толщиной томографического среза 2 мм. При выполнении исследований на мультиспиральном томографе «ASTEION» осуществлялось высокоскоростное сканирование с шагом 0,5 мм с получением 4 изображений за один оборот трубки, с произвольной толщиной среза (1- 2 мм).

При анализе рентгенограмм и томограмм височных костей составлялся протокол (карта) исследования, в котором детально отражалось состояние анатомических структур височной кости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении особенностей и вариантов строения височной кости оценивались следующие элементы:

- тип пневматизации височной кости

-положение яремной ямки по отношению к структурам височной кости -отношение борозды сигмовидного синуса к наружному слуховому проходу и наружной поверхности сосцевидного отростка -параметры внутреннего слухового прохода

Оценивая наличие и распространенность воздухоносных ячеек височной кости, мы установили, что основным типом строения височной кости в контрольной группе являлся пневматический тип 89%. У 11% выявлялся смешанный или диплоический тип, склеротический тип строения височной кости в наших наблюдениях не отмечен. Асимметрия была выражена незначительно - всего у 6%.

Положение яремной ямки по отношению к барабанной полости оценивали толщиной костной стенки между ними.

У 44% толщина составляла >3мм (яремная ямка не выражена), у 49% толщина стенки была не более 1 мм, при этом ямка глубоко вдавалась в барабанную полость. У 7% наблюдалась дегисценция (частичное отсутствие) костной стенки. Практически всегда (95%) наблюдалась асимметрия выраженности яремной ямки, более глубокая яремная ямка наблюдалась чаще справа.

По отношению к структурам височной кости высокое положение яремной ямки (на уровне латерального полукружного канала) наблюдалось у 34% наблюдений.

Глубина залегания борозды сигмовидного синуса по задней поверхности височной кости также определялась толщиной костной стенки и была достаточно различной вплоть до таких вариантов как предлежание и латеропозиция, Предлежание оценивалось по отношению к верхне-задней стенке наружного слухового прохода (толщина костной стенки составляла <3 мм), в наших наблюдениях определялось у 4 (8%). Латеропозиция (по отношению к наружной поверхности сосцевидного отростка) выявлялось у 5 (10%). Кроме того, наблюдались варианты редких синусов - верхнего каменистого и каменисточешуйчатого.

Исследование параметров внутреннего слухового прохода в наших наблюдениях выявило следующие результаты:

Длина составляла справа 7,8 + 0,2 мм, слева 11,4 + 0,2 мм ~

Ширина справа 4,7 + 0,2 мм слева 5,1 + 0,3 мм.

У подавляющего числа пациентов (47 - 94%) внутренний слуховой проход представлял по форме конус, обращенный основанием в заднюю черепную ямку.

У 3 (6%) с обеих сторон внутренний слуховой проход имел цилиндрическую форму.

Исследование пациентов с воспалительными изменениями в среднем ухе Было проведено обследование 120 пациентов с воспалительными заболеваниями среднего уха, их деление по нозологическим формам представлено в таблице 1.


Среди больных со средним отитом было 68 женщин и 52 мужчины в возрасте от 17 до 72 лёт. Длительность заболевания у больных средним хроническим отитом колебалась от Г года до нескольких десятилетий. Течение заболевания имело, как правило, волнообразный характер с обострениями в разные промежутки времени (от 1 раза в год до 4-5 раз в год).

Клиническая симптоматика представлена в таблице 2.


Как видно из таблицы, нарушением слуха различной степени страдали все обследованные больные. Кроме того, при поступлении больные предъявляли жалобы на головные боли в височной области (у 40-33,3%), гнойные выделения из уха (у 107 - 89,1), боль в ухе (у 33-27,5%), головокружение и расстройства равновесия (у 26-21,6%).

Результаты комплексного обследования, сопоставленные с данными оперативных вмешательств представлены в таблице 3.


Представленная таблица демонстрирует, что у всех пациентов выявлялось обширное заполнение полостей среднего уха патологическим содержимым (как при рентгенографии, так и при КТ).

Однако, по выявлению костно-деструктивных изменений, данные КТ значительно превышали информативность рентгенографии, что было подтверждено при операциях.

Следует отметить, что у большинства пациентов с острыми отитами (10 -99,9%) определялся пневматический тип строения височной кости.

Лучевая диагностика хронических гнойных мезотимпанитов

У 36 пациентов с хроническим гнойным мезотимпанитом при обследовании выявлялись следующие изменения:

- наличие в барабанной полости ограниченного патологического содержимого, локализованного, преимущественно в средних ее отделах по медиальной стенке,

- изменения в области входа в антрум в виде утолщения слизистой однородного характера (у 60%), в ряде наблюдений (21 - 58,3%) выявлялся патологический субстрат, имеющий неоднородный тяжистый характер, что было обусловлено наличием рубцов и . вызвало сужение просвета входа в антрум (т.н. блок).

- изменение контуров антральной клетки, у 80% наблюдалось уменьшением ее размеров (по сравнению со здоровой стороной). ,

- у всех пациентов с хроническим мезотимпанитом определялся диплоический или склеротический тип строения височной кости.

- выявлялись деструктивные изменения стенок полостей среднего уха: латеральная стенка аттика - 1(2,4%) и слуховых косточек (длинный отросток наковальни -5 (13,8%), рукоятка молоточка -2 (5,5%).

В этой группе больных было прооперировано 15 человек, выявленные при КТ изменения при операциях подтвердились.

Лучевая диагностика эпитимпанитов

У 41 обследованного пациента КТ картина изменений была представлена следующим образом:

- наличием обширного патологического субстрата в верхних и средних отделах барабанной полости и в антральной клетке

- костно-деструктивными изменениями стенок барабанной полости, в том числе латеральной стенки аттика 16 (39%), верхней стенки (крыши) 1(2,4%), антральной клетки 23 (56%), стенки латерального полукружного канала (фистула) 4 -9,8%; кариозные изменения слуховых косточек были выявлены у 16 (39%)

- склеротическими изменениями височной кости.


Были выявлены существенные различия в характере костно-деструктивных изменений при холестеатоме и гнойных грануляциях: при холестеатоме выявлялось расширение полостей среднего уха с ровными контурами, при этом элементы их естественного анатомического рельефа в зоне локализации холестеатомы

Напротив, при преобладании гнойно-грануляционного процесса при гнойных эпитимпанитах стенки барабанной полости и антральной клетки имели неровные контуры, с признаками остеонекроза на фоне патологического содержимого.

Эти признаки позволили предположить наличие холестеатомы у 21 пациента (51,2%).

Хирургическому лечению в этой группе подверглись 29 (70,7%) человек, холестеатома была выявлена у 24 (58,5%) пациентов. В остальном, данные КТ и операционных находок совпали.

КТ исследование ранее оперированных больных

В группе обследованных больных с воспалительными изменениями в среднем ухе выполняли рентгеновскую компьютерную томографию 32 (26,7%) ранее оперированным пациентам, при этом у 24 из них была определена радикальная общеполостная операция (75%), у 8 - антромастоидотомия (25%). КТ позволила уточнить характер проведенного оперативного вмешательства, оценить состояние послеоперационной полости и эффективность санирующей операции.

В 9 наблюдениях (28,1%) полость после радикальной операций была прозрачной (без патологического содержимого), с четкими и ровными контурами, наличие костно-деструктивных изменений отмечено не было.

У 15 больных (46,8%) КТ позволила констатировать «нерадикальность» операции на среднем ухе: в 7 (21,8%) случаях была выявлена холестеатома, что в КТ-картине характеризовалось наличием патологического содержимого с ровными контурами, деструктивными изменениями, наличием каймы склероза, в 5 (15,6%) -рецидив воспалительного процесса гнойно-грануляционного характера (однородное заполнение послеоперационной полости патологическим содержимым).

Выводы

1. Усовершенствованная методика рентгеновской компьютерной томографии височных костей включает: выбор оптимальных физико-технических условий сканирования с минимальной толщиной среза и минимальным шагом движения стола, укладки пациента в аксиальной, фронтальной и косых проекциях, применение специальных методов анализа КТ-срезов (увеличение «зоны интереса» в 3-3,5 раза, реконструкция изображения с использованием электронного фильтра «высокого разрешения» в режиме «костного окна», виртуальная обработка изображений с мультипланарной и трехмерной реформацией).

2. Полипозиционная компьютерная томография позволяет выявить важные для отиатра при оценке прогноза заболеваний среднего уха и планирования хирургического лечения аномалии развития и особенности строения’височных костей: тип пневматизации, предлежание или латеропозиция сигмовидного синуса; асимметрия расположения, различная глубина и высота залегания яремной ямки, дегистенция костной стенки луковицы яремной вены.

3. РКТ-симптоматика острого среднего отита, осложненного мастоидитом, определяется наличием равномерного однородного затенения барабанной полости, антральной клетки и ячеек височной кости за счет жидкостного содержимого, обладающего «гравитационным эффектом».

4. РКТ-симптоматика хронического гнойного нехолестеатомного среднего отита характеризуется склеротическими изменениями костной ткани сосцевидного отростка, нарушением пневматизации полостей среднего уха за счет наличия гнойно-грануляционного воспалительного субстрата, а также деструктивными изменениями стенок полостей уха и слуховых косточек.

5. РКТ-симптоматика хронического гнойного холестеатомного среднего отита проявляется наряду со склеротическими и деструктивными изменениями костной ткани височной кости, расширением полостей среднего уха за счет атрофии костных стенок и слуховых косточек от давления холестеатомы.

6. Сравнительный анализ данных клинико-рентгенологических исследований, компьютерной томографии и результатов оперативного лечения пациентов со средним отитом показывает, что РКТ существенно улучшает распознавание характера и особенностей распространения воспалительного процесса в среднем ухе и позволяет детально оценить состояние послеоперационной полости и достаточность санирующего хирургического вмешательства.

1. При проведении рентгеновской компьютерной томографии у больных средним отитом целесообразно придерживаться следующих принципов:

- участие в обследовании и интерпретации данных РКТ, наряду с врачом лучевой диагностики, оториноларинголога;

- строгое топографо-анатомическое сопоставление данных РКТ и отоскопии;

- ретроспективный совместный анализ полученных результатов компьютерной томографии с данными клинико-диагностических исследований, оперативных вмешательств, цитологии и гистологии.

2. Пациентам со средним отитом необходимо выполнять компьютерную томографию с целью оценки особенностей структурно-анатомического строения и анатомии развития височных костей, а также распознавания характера и распространения воспалительного процесса в среднем ухе.

3. После выполнения антромастоидотомни или радикальной операции с тимпанопластикой необходимо выполнение компьютерной томографии для решения вопроса о достаточности санирующего оперативного лечения или определения рецидива заболевания и осложнений хронического гнойного отита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Брызгалова С.В. Компьютерная томография височной кости и ее возможности в диагностике средних отитов. //Материалы международной конференции «Современная компьютерная и магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинике», Москва, ноябрь 1997 г. С.96-97.

2. Амосов В.И., Плужников М.С., Мурзин Б.А., Брызгалова С.В. Рентгеновская компьютерная томография в оценке строения височных костей. //Материалы международной конференции «Биомедицинские и биосоциальные проблемы интегративной антропологии». Санкт-Петербург, 1998 г. С.11-12.

3. Никитин К.А., Брызгалова С.В. Компьютерная томография в изучении строения канала лицевого нерва в норме и при периферических его поражениях. //Труды юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов Ростовской области, Ростов-на-Дону, 1998 г. С. 172-174.

4. Амосов В.И., Мурзин Б.А., Брызгалова С.В. Компьютерная томография: повседневная реальность практической медицины.//Мир медицины, Санкт-Петербург, 1998 №5. С.52-54.

5. Брызгалова С.В., Добромыслова Н.А. Возможности компьютерной томографии в диагностике гломусных опухолей.//Материалы конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих». Санкт-Петербург, 1999 г. САЗ.

6. Бобошко М.Ю., Брызгалова С.В., Лопотко А.И., Амосов В.И. Использование метода компьютерной томографии для исследования состояния слуховой трубы.// Российская оториноларингология, 2002 №3.

7. Бобошко М.Ю., Брызгалова С.В., Лопотко А.И. Оценка состояния слуховой трубы методом компьютерной томографии.//Материалы Российской научнопрактической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей». Москва, 2002 г. С.342-343.

8. Бобошко М.Ю., Брызгалова С.В., Лопотко А.И. Состояние слуховой трубы у больных с хроническим гнойным отитом по данным компьютерной томографии. Вестник оториноларингологии, 2003 №4. С.16-19.

9. Стратиева О.В., Брызгалова С.В., Давлетов Р.Г. Компьютерная томографическая анатомия уха.//Учебное пособие, глава 4. Санкт-Петербург, 2004 г. С.203-228.

10. Брызгалова С.В. Компьютерная томография в диагностике хронических средних отитов. Вестник оториноларингологии к 100-летию кафедры болезней уха, горла, носа СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, 2004 г

11. Брызгалова С.В. Компьютерная томография височных костей: возможности и перспективы.// Материалы конференции «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля». Санкт-Петербург, 2005 г.

12. Плужников М.С., Блоцкий А.А., Денискин О.Н., Брызгалова С.В. Рентгенодиагностика в оториноларингологии.// Методическое пособие. Санкт-Петербург, 2007 г.


Список сокращений





Брызгалова

Светлана Владимировна



Работа выполнена на кафедре оториноларингологии и кафедре рентгенологии и радиологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени академика И.П. Павлова».

Заслуженный деятель наук Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор :


Ведущая организация ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова»




Теги: рентгеновская компьютерная томография
234567 Начало активности (дата): 29.09.2021 23:30:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  рентгеновская компьютерная томография, височная кость, среднее ухо, отоскопия, отит
12354567899