16.09.2021
Факторы неблагоприятных исходов после травм на уровне дистальной эпифизарной зоны большеберцовой кости у детей
Показано, что восстановление после травмы на уровне эпифизарной зоны дистального отдела большеберцовой кости не склонно к доброкачественному течению и что всякая ошибка, допущенная при осуществлении диагностических и лечебных мероприятий, несѐт угрозу осложнений, что в совокупности с отягчающими факторами собственно травмы существенно повышает вероятность неблагоприятного исхода
ВВЕДЕНИЕ
Неблагоприятные исходы после травм на уровне дистальной эпифизарной зоны большеберцовой кости наблюдаются в 5-32,4 % случаев [1, 5, 18, 26, 28, 31]. Превалирующими факторами их формирования являются высокая энергия травматического агента, сдавление или разрыв ростковой пластинки, нарушение целостности кожных покровов [2, 7, 8, 15, 20, 23, 24, 26, 27, 28, 30, 31]. Особую группу составляют ошибки и осложнения лечебно-диагностических мероприятий [3, 4, 13, 18, 19, 21, 23, 28, 29, 30, 31]. При этом определяющее значение может иметь правильность выбора тактики и метода лечения [3, 6, 8, 11, 14, 18, 20, 21, 25]. Объективная оценка этих и других факторов имеет важное практическое значение в клинике детской травматологии.
Цель исследования: выявление причинноследственных механизмов формирования неблагоприятных исходов травм на уровне дистальной эпифизарной зоны берцовых костей и поиск способов предупреждения, минимизации и лечения их деструктивного воздействия.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектом исследования явились 82 пациента с травмами на уровне дистальной эпифизарной зоны берцовых костей, лечившихся в РНЦ «ВТО» им. акад. ГА. Илизарова методом чрескостного остеосинтеза. Более половины детей (54,9 %) пострадали от мощного травматического воздействия, у 13,4 % больных перелом был открытый, у всех пациентов костные фрагменты были значительно смещены, в 26,8 % случаев имелась различная степень дислокации в голеностопном суставе.
Нами проведён корреляционный анализ исходов травмы и наиболее значимых факторов, оказавших на них влияние. Основываясь на наиболее распространённых в травматологии оценочных принципах, мы разработали систему, учитывающую в том числе специфику растущей кости [9, 10, 11, 12, 16, 22]. Дифференцированному исследованию в диапазоне от 0 до 7 баллов подвергли 15 клинических и рентгенологических признаков. Отличным считали исход при совокупной сумме баллов от 91 до 100, хорошим - от 86 до 90, удовлетворительным - от 81 до 85 и неудовлетворительным - при сумме менее 80 баллов или при наличии нулевой оценки по любому из признаков (табл. 1).
В основе физиологических лежат возрастные изменения в эпифизарном ростковом хряще (ЭРХ). С возрастом уменьшается толщина и эластичность эпифизарной пластинки, вследствие чего регенерирующие слои хряща становятся более ранимыми при прогрессивно снижающемся их репаративном потенциале. Исходом повреждения регенерирующих слоёв становятся укорочение, деформирование конечности или их сочетание. Возникающие при этом функциональные и биомеханические нарушения, в свою очередь, подавляют пролиферативную активность ростковых клеток.
Фактор роста может оказывать и субъективное воздействие, не всегда оправдывая излишний консерватизм врача, основанный на расчёте ремоделирующих возможностей растущей кости.
К клиническим факторам относим:
1) этиопатогенетические: высокая энергия травмирующего агента и выраженный компрессионный момент в механизме травмы;
2) патоморфологические: раздавливание, сминание или разрыв регенерирующих слоёв хрящевой пластинки;
3) факторы, отягощающие травматический статус больного: нарушение целостности кожных покровов и сопутствующие повреждения.
К медицинским факторам относим организационно-тактические, диагностические, технические и мониторинговые ошибки и вызываемые ими осложнения.
Следует отметить, что деструктивное воздействие указанных выше факторов осуществлялось изолированно, в совокупности или во взаимосвязи, а также непосредственно или через осложнения (рис. 1).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Практически у всех пациентов установили условный уровень деструктивной энергии трав-магента (ДЭ) в диапазоне от 1 до 7 путём сопоставления обстоятельств травмы и характера травмогенеза с соответствующими клиникорентгенологическими проявлениями. За первый уровень приняли величину энергии, ниже которой нарушение целостности сегмента не возникало. Максимальный, 7 уровень, характеризовался как критический, превышение которого создавало угрозу повреждения жизненно важных органов. Значение ДЭ у пациентов исследуемой группы было не ниже 3 уровня (табл. 2).
Исследования последствий компрессионного воздействия показали, что нарушения роста чаще отмечались в тех случаях, когда его направление было преимущественно на периферические отделы диска и у пациентов, эпифизарная зона которых была близка к замыканию. Динамика оценки исхода характеризовалась относительно неплохими результатами непосредственно после лечения с последующим ухудшением в отдалённом периоде (рис. 2).
Для группы пациентов с открытыми переломами были характерны относительно низкие оценки в ближайшем после травмы периоде, что являлось следствием ранних осложнений: нагноение раны, реактивное воспаление мягких тканей и сустава и т. д. (рис. 3). Из 11 (13,4 %) пациентов с открытой травмой в 2 (2,4 %) случаях произошло нагноение раны, следствием которого стал тотальный метаэпифизарный синостоз в течение первого года после травмы.
Морфологическая картина травматической деструкции ЭРХ, оцениваемая рентгенологически, зависела, главным образом, от особенностей травмогенеза и возраста пациента.
Данный фактор является наиболее информативным и важным для прогнозирования и решения медико-тактических задач. Наихудшие исходы имели пациенты с переломами эпиметафиза, при которых происходил полный разрыв ростковой пластинки (рис. 4). Наиболее доброкачественное течение имели остеоэпифизеолизы и парафизарные переломы эпифиза. Сравнительно низкие оценки исхода эпифизеолизов были обусловлены высоким уровнем ДЭ и особенностями травмогенеза, следствием которых было нарушение целостности кожных покровов у каждого второго пациента из этой группы.
В большинстве ситуаций имело место взаимоотягощающее сочетание различных факторов, негативно влиявших на исход, как в следующем клиническом примере (рис. 5, 6, 7).
Через 2 года после травмы у ребёнка начала формироваться вальгусная деформация дистального эпиметафиза большеберцовой кости, которая по мере роста прогрессировала.
Пациент периодически получал комплексную консервативную терапию.
В возрасте 15 лет, когда зона роста ребёнка была близка к синостозированию, а величина деформации достигла уровня, при котором функциональная адаптация стала невозможной, больному была выполнена операция: надлодыжечная корригирующая остеотомия обеих берцовых костей, остеосинтез аппаратом Илизарова (рис. 6, 7).
Исправлена вальгусно-рекурвационная деформация и компенсировано укорочение 1,5 см. В настоящее время физиологический рост ребёнка закончен, угрозы рецидива деформации нет. Окончательный исход травмы (через 1,5 года после коррекции деформации) хороший.
Медицинские факторы.
Организационно-тактические ошибки стали причиной поздней госпитализации 17 (13,9 %) пациентов, причём у 7 из них, поступивших в клинику позднее 7 суток, уже имелись признаки неправильного срастания костных отломков. Процесс репозиции таких переломов существенно затруднялся, а характер репаративного остеогенеза в некоторых случаях отличался избыточной периостальной реакцией, нёсшей угрозу эпифизеодеза.Диагностические ошибки обусловливались следующими причинами:
- незнанием или недооценкой возрастных особенностей анатомии и физиологии детской кости;
- недостаточным обследованием (без рентгенографии или рентгенография в одной проекции, пренебрежение в сомнительных случаях сравнительной рентгенографией, компьютерной томографией и другими современными методами диагностики).
Почти у 70 % больных в направительном диагнозе не было указание на повреждение росткового хряща, несмотря на то, что у каждого второго было выполнено рентгенологическое исследование.
Довольно часто врачами допускалась некорректность в формулировке диагноза. Так, эпифи-зеолиз внутреннего отдела эпифиза с его переломом или перелом внутреннего отдела эпиметафиза (рис. 8, а) интерпретировали в ряде случаев как перелом внутренней лодыжки (рис. 8, б).
Диагностические ошибки чаще наблюдались в нестандартных ситуациях. У трёх пациентов с множественной травмой не был выявлен перелом малоберцовой кости, отсутствие необходимой фиксации которой в 2 случаях привело к вторичному смещению костных отломков и сращению их в неправильном положении. На окончательный исход это не повлияло, однако у обоих пациентов длительное время сохранялся болевой синдром.
Ошибки, связанные с методом, допускались, главным образом, в период отработки методик. Нами выделены следующие группы ошибок:
1) нарушение принципа завершённости репозиции на операционном столе;
2) нарушение силового режима в системе «аппарат - эпифизарный хрящ»;
3) нарушение принципа управляемости остеосинтеза;
4) нарушение биомеханической адекватности компоновки аппарата;
5) нарушение контролируемости остеосинтеза.
Несоблюдение принципа завершённости репозиции на операционном столе в отношении внутрисуставных переломов у детей ведёт к инконгруэнтности сустава и нарушению роста, что имело место в следующем клиническом наблюдении.
Больной В., 13 лет, получил травму вследствие падения с высоты 5 метров. Механизм: компрессионный, аддукционно-экстензионный. Через 3 часа по направлению травмпункта был доставлен в клинику с диагнозом: открытый (1Б тип) дистальный оскольчатый остеоэпифизеолиз больше берцовой кости с переломом эпифиза, перелом малоберцовой кости левой голени с полным смещением отломков, перелом правой пяточной кости, острая ишемия левой стопы (рис. 9).
В экстренном порядке была выполнена операция: закрытый чрескостный дистракционный остеосинтез, во время которого полная репозиция не была достигнута. Последующие две попытки репозиции с помощью проводимых через эпифиз спиц также не увенчались успехом. Консолидация перелома наступила с вальгусно-рекурвационной деформацией эпифиза и резким нарушением функции голеностопного сустава.
Исход через 3 года: деформирующий артроз голеностопного сустава III-IV степени, эквинусная установка стопы, контрактура, болевой синдром (рис. 10).
Это единственный неудовлетворительный исход в исследуемой группе больных. В данном случае комбинация неблагоприятных клинических факторов была отягощена неверным тактическим решением с соответствующим нарушением принципа завершённости репозиции.
В ряде случаев не использовалась должным образом возможность целенаправленного создания регулируемых динамических напряжений в системе «аппарат - эпифизарный хрящ». В 10 случаях при переломе эпиметафиза или внутреннего отдела эпифиза была применена методика, разработанная для остеосинтеза перелома внутренней лодыжки у взрослых. Проводимая согласно методике репозиционно-фиксационная спица при натяжении создаёт компрессионное напряжение на межфрагментарный контакт.
Возможно, указанный фактор наряду с компрес-сионно-аддукционным механизмом травмы послужил причиной формирования варусной деформации у 2 пациентов.
Показательной является разница среднестатистической оценки исхода в совокупностях больных с различными условиями фиксации (рис. 11).
В 6 случаях, в угоду упрощения конструкции аппарата был неоправданно нарушен принцип управляемости остеосинтеза, причём у 3 пациентов это сказалось на жёсткости фиксации и создало угрозу вторичного травмирования ЭРХ из-за незащищённости последнего. В отношении 2 пациентов хирургами была выбрана методика диафиксации костных отломков на метафизарном уровне. При этом в обоих случаях не была достигнута точная репозиция и необходимая жёсткость фиксации при нарушенном принципе управляемости остеосинтезом. В процессе фиксации оба пациента были вынуждены ограничивать нагрузку на конечность, что в конечном итоге увеличило сроки реабилитации.
Биомеханическая адекватность компоновки аппарата была нарушена у 18 пациентов. Причём в 17 случаях конструкцию аппарата мы расценили как чрезмерную за счёт неоправданного усиления проксимального модуля. В результате увеличивалась масса аппарата, проксимальная опора ограничивала сгибание в коленном суставе, страдало эстетическое восприятие аппарата.
Однако более опасной ошибкой, имевшей место у одного больного, явилось необоснованное упрощение конструкции аппарата. Ослабевшая вследствие этого жёсткость фиксации стала причиной воспаления мягких тканей вокруг одной из спиц с исходом в локальный остеомиелит, для ликвидации которого потребовалась дополнительная операция.
Динамичность и регулируемость системы «аппарат - эпифизарный хрящ» требует соответствующего мониторинга, для которого необходима техническая доступность зоны контроля для визуализации. Однако в 26 случаях анализируемой группы больных дистальная опора, конструктивно расположенная на уровне эпифиза, перекрывала своей тенью эпифизарную зону на рентгенограммах. Данный фактор стал причиной не устранённого полностью смещения костных фрагментов у 1 из пациентов, что увеличило общий срок его реабилитации.
Следствием необъективной интерпретации данных клинико-рентгенологических исследований у больного С., 12 лет, явилось преждевременное снятие аппарата, что стало причиной вторичного смещения отломков. С учётом того, что повреждение у него было открытым, не было полностью устранено смещение отломков малоберцовой кости, срок фиксации, составивший 24 дня, оказался недостаточным. Больной был повторно оперирован с благоприятным исходом.
РЕЗЮМЕ
В целом отмечено 15 осложнений у 14 (17,1 %) больных, которые в свою очередь в 7 случаях привели к 8 более поздним осложнениям (табл. 3). В 1 случае по поводу осложнения и в 3 в связи с последствиями были выполнены дополнительные оперативные вмешательства. Причинами осложнений в 10 случаях были ошибки, допущенные на различных этапах лечебно-восстановительного процесса.
Авторы:
С.И. Швед, М.З. Насыров
Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий», г. Курган (генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)
ЛИТЕРАТУРА
1. Бухны, А. Ф. Повреждение эпифизарных зон костей у детей / А. Ф. Бухны. - М. : Медицина, 1973. - 168 с.
2. Валединский, Д. А. Особенности переломов костей голени у детей и их лечение / Д. А. Валединский // Ортопед., травматол. -1960. - № 12. - С. 29-35.
3. Волков, М. В. Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей / М. В. Волков, Г. М. Тер-Егиазаров, В. Г. Стужина. - М. : Медицина, 1978. - 181 с.
4. Гайко, Г. В. Лечение детей и подростков с посттравматическими деформациями голеностопного сустава / Г. В. Гайко, И. И. Талько, М. С. Кабацкий // Ортопедия, травматология и протезирование : республ. межвед. сб. - Киев : Здоровья, 1989. - Вып. 19. - С. 83-85.
5. Домингуш, М. Повреждения зон роста длинных костей у детей и их лечение: автореф. дис... д-ра мед. наук / М. Домингуш. -М., 1997. - 18 с.
6. Кондрашин, Н. И. Применение дистракционно-компрессионных аппаратов при лечении переломов у детей / Н. И. Кондрашин, А. С. Прохоренко // Хирургия. - 1971. - № 4. - С. 114-119.
7. Крись-Пугач, А. П. Травматичш ешф1зеол1зи / А. П. Крись-Пугач, Ю. М. Гук, Р. В. Лучко // Ортопед., травматол. - 2001. - № 1.- С. 80-84.
8. Лечение тяжёлых открытых переломов и обширных ран конечностей у детей / Г. М. Тер-Егиазаров [и др.] // Ортопед., травматол. - 1980. - № 2. - С. 30-34.
9. Любошиц, Н. А. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствиями / Н. А. Любошиц, Э. Р. Маттис // Ортопед., травматол. - 1980. - № 3. - С. 47-52.
10. Маттис, Э. Р. Методологические аспекты исходов переломов / Э. Р. Маттис, А. И. Нечушкин // Ортопед., травматол. - 1984. - № 5. - С. 39-43.
11. Меркулов, В. Н. Исходы повреждения зон роста длинных трубчатых костей у детей / В. Н. Меркулов, М. Домингуш // Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей : материалы Всерос. науч.-практ. конф. дет. ортопедов-травматологов. - СПб.; Казань, 1996. - С. 112-114.
12. Насыров, М. З. Лечение больных с эпифизеолизами и переломами дистального эпиметафиза берцовых костей голени методом чрескостного остеосинтеза : дис. канд. мед. наук / М. З. Насыров ; РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова. - Курган, 2005. -232 с.
13. Новиков, Н. В. Оперативное лечение детей с неправильно срастающимися и неправильно сросшимися переломами трубчатых костей / Н. В. Новиков, А. Г. Печерский // Ортопед., травматол. - 1976. - № 6. - С. 43-46.
14. О месте компрессионно-дистракционного остеосинтеза в системе лечения переломов длинных костей у детей / В. Н. Меркулов [и др.] // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии : материалы науч.-практ. конф. дет. ортопедов-травматологов Россиии. - СПб., 1993. - С. 55-56.
15. Определение степени смещения отломков при эпиметафизарных переломах длинных трубчатых костей у детей / А. Н. Чижик-Полейко [и др.] // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии : сб. тез. конф. дет. травматологов-ортопедов России. - М., 2001. - С. 375-376.
16. Оценка и анализ исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий : инструкция / сост. : Э. Р. Маттис. - М., 1988. - 35 с.
17. Повреждение ростковой зоны дистального эпифиза большеберцовой кости у детей и подростков : метод. рекомендации / Саратов. НИИТО ; сост. : А. М. Косицына. - Саратов, 1978. - 23 с.
18. Попова, Л. А. Лечение переломов костей у детей методами Илизарова / Л. А. Попова, Г. Е. Карагодин, Г. Б. Знаменский // Лечение переломов и их последствий методом чрескостного остеосинтеза : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 1979.- С. 66-71.
19. Стужина, В. Т. Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей : автореф. дис. канд. мед. наук / В. Т. Стужина ; ЦИТО. - М., 1974. - 30 с.
20. Сыса, Н. Ф. Исходы эпифизеолизов и переломов эпифизов в клинике и эксперименте / Н. Ф. Сыса // Травматизм и лечение травм у детей : сб. науч. работ. - Л., 1987. - С. 189.
21. Терновой, К. С. Ошибки и осложнения в клинике травматологии и ортопедии / К. С. Терновой, М. И. Синило. - Киев : Вищашкола головное изд-во, 1987. - 287 с.
22. Шварцберг, И. Л. Методика оценки отдалённых результатов лечения переломов длинных трубчатых костей / И. Л. Шварцберг // Ортопед., травматол. - 1980. - № 3. - С. 52-55.
23. Barmada, A. Premature physeal closure following distal tibia physeal fractures : a new radiographic predictor / A. Barmada, T. Gaynor, S. J. Mubarak // J. Pediatr. Orthop. - 2003. - Vol. 23, No 6. - P. 733-739.
24. Chadwick, C. J. The classification and prognosis of epiphyseal injuries / C. J. Chadwick, G. Bentley // Injury. - 1987. - Vol. 18, No 3. -P. 157-168.
25. Damsin, J.-P. Conclusion : Traumatismes des cartilages de croissance : symposium / J.-P. Damsin // Rev. Chir. Orthop. - 1999. - Vol. 85, suppl. 2. - P. 81-84.
26. Damsin, J.-P. Les epiphysiodeses et leur traitement / J.-P. Damsin // Rev. Chir. Orthop. - 1999. - Vol. 85, suppl. 2. - P. 70.
27. Fiala, O. Dstalni epifyzeolyzy tibie a jejich Leba / О. Fiala-zun, О. Fiala-sen // Acta Chir. Orthop. Traum. Cech. - 1988. - R. 55, C. 2. -S. 147-159.
28. Growth disturbances after distal tibial physeal fractures / L. Berson [et al.] // Foot Ankle Int. - 2000. - Vol. 21, No 1. - P. 54-58.
29. Les decollements epiphysaires de l’extremite inferieure du tibia et du perone a propos de 63 cas / J. R. Pontailler [et al.] // Rev. Chir. Orthop. - 1996. - Vol. 82, No 4. - P. 358-359.
30. Les fractures de MacFarland. Facteurs pronostiques / V. Gleizes [et al.] // Rev. Chir. Orthop. - 1997. - Vol. 83, suppl. 2. - P. 61-62.
31. Toupin, J. M. Epiphysiodeses post-traumatiques de l’extremite inferieure du tibia de l’enfant / J. M. Toupin, J. Lechevallier // Rev. Chir. Orthop. - 1997. - Vol. 83, No 2. - P. 112-122.
Теги: голень
234567 Начало активности (дата): 16.09.2021 14:00:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: дети, зона роста, голень, эпифизеолиз, чрескостный остеосинтез, исходы
12354567899
Похожие статьи
Концептуальные взгляды на возможность применения органосберегающих операций при сложных дефектах берцовых костей по методикам РНЦ «ВТО » им. акад.Г. А. Илизарова(обзор отечественной и зарубежной литературы)Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Результаты применения новых методик межберцового синостозирования у больных с обширными гетерогенными дефектами большеберцовой кости (обзор диссертационных материалов сотрудников ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»)
Редкая форма врожденного вывиха надколенника
Метод стержневого чрескостного остеосинтеза в лечении диафизарных переломов костей голени
