Анатомо-функциональный подход к лечению больных с врожденной варусной деформацией голеней

17.09.2021

Анатомо-функциональный подход к лечению больных с врожденной варусной деформацией голеней

Наиболее часто за хирургической помощью обращаются пациентки с варусной деформацией голеней. В основном это молодые девушки в возрасте до 30 лет.

Рубеж XX и XXI веков ознаменовался расцветом эстетической хирургии. Все больше людей обращаются к хирургам с целью исправления не устраивающих их форм тела. Наряду с широко распространенными в настоящее время областями пластической хирургии (омоложение и коррекция формы лица, хирургия молочных желез и т.д.) косметическая ортопедия находится на начальных этапах развития [3]. Ортопедия сама по себе подразумевает хороший косметический результат на фоне исправления заболеваний и явной патологии, при этом не затрагивая незначительные отклонения от нормы. При наличии какого-либо косметического дефекта у пациентов развивается пониженная самооценка, внутренний конфликт, что впоследствии может привести к депрессивным расстройствам и проблемам взаимоотношений человека в обществе. Незначительное отклонение от нормы без функциональных нарушений обычно рассматриваются как вариант той же нормы, а более значительные отклонения рассматриваются как патологические формативные нарушения.

Поэтому задачей косметической ортопедии является лечение незначительных и умеренных отклонений опорно-двигательной системы от нормы. Лечение таких пациентов должно соответствовать определенным требованиям: оно должно быть минимально травматичным, быть максимально комфортным для пациента, обладать относительно короткими сроками лечения и обеспечивать мобильность и работоспособность пациента на протяжении всего периода лечения [4].

Во все времена ногам, и в частности голеням, как элементам красоты и привлекательности придавали определенное значение. Критериями красоты в медицинском понимании можно считать анатомическую и функциональную норму. Наиболее удобная, на наш взгляд, классификация нормальной формы свободных нижних конечностей включает 7 форм:

1) прямая; 2) прямая с межбедренным просветом; 3) вальгусная; 4) вальгусная с межбедренным просветом; 5) вальгусная с межколенным просветом; 6) варусная ромбовидная; 7) варусная трапециевидная [1].

Наиболее часто за хирургической помощью обращаются пациентки с варусной деформацией голеней. В основном это молодые девушки в возрасте до 30 лет. Врожденная варусная деформация голеней наряду с косметическим дефектом может приводить к значительным анатомофункциональным расстройствам нижних конечностей [5]. У таких пациентов нарушается распределение биомеханических нагрузок на кости, образующие коленный и голеностопный суставы, в результате чего формируются ранние и быстропрогрессирующие деформирующие артрозы [6]. Поэтому, на наш взгляд, именно в молодом возрасте наиболее эффективно выполнять хирургическую коррекцию, т.к. это обеспечивает адекватную психоэмоциональную реакцию со стороны пациента, а следовательно, позволяет добиться максимальных косметического, эстетического и анатомо-функционального эффектов.

В настоящее время известно много способов лечения врожденной варусной деформации голеней с помощью погружного остеосинтеза. Недостатками данных методик является травматичность, большое число осложнений и рецидивов деформации. Несомненными преимуществами в лечении врожденной варусной деформации голеней обладают системы внешней фиксации. Метод чрескостного остеосинтеза малотравматичный, подходит для пациентов любого возраста, а самое главное - является управляемым. Однако большой процент специфических для метода осложнений при применении спице-вой фиксации (12-61 %) свидетельствует о необходимости поиска более совершенных систем остеосинтеза и дифференцировки их применения в зависимости от степени выраженности деформации и конституции пациентов [2].

Целью данного исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения пациентов с врожденной варусной деформацией голеней.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В клиническом исследовании принимали участие 35 пациенток (70 голеней) в возрасте от 20 до 42 лет. В зависимости от выраженности степени деформации и типа телосложения наряду с остеотомией мы использовали различные виды остеосинтеза. 10 пациенткам с легкой (менее 15°) степенью деформации и астеническим или нормальным телосложением и умеренно выраженной степенью деформации (15-30°) наряду с астеническим телосложением применялся остеосинтез аппаратом внешней фиксации спицевого типа, 12 пациенткам с умеренно выраженной деформацией (15-30°) и нормостеническим типом - спицестержневой остеосинтез и 13 пациенткам с выраженной деформацией (более 30°) и гиперстеническим телосложением - стержневой остеосинтез. При остеосинтезе для внешних конструкций мы использовали детали из серийно выпускаемых наборов аппарата Илизарова, в качестве остеофиксаторов - спицы Киршнера и стержневые конструкции типа ЦИТО, Штеймана и Шанца.

Стержневые остеофиксаторы устанавливали на уровне проксимального метафиза большеберцовой кости, перпендикулярно оси голени, латеральнее или медиальнее бугристости во фронтальной плоскости. На уровне дистального метафиза стержневые остеофиксаторы вводили при сгибании в голеностопном суставе не менее 90°, тем самым создавая запас для мягких тканей голени и предупреждения прорезывания кожных покровов, а также предотвращая развитие контрактуры голеностопного сустава.

Стержни к внешним опорам крепили с помощью кронштейнов, что при необходимости позволяло манипулировать фиксаторами с целью коррекции деформации. Спицевые фиксаторы устанавливали путем перекреста также на уровне проксимального, дистального метафизов и на уровне бугристости большеберцовой кости. В случае комбинированного спице-стержневого остеосинтеза стержни вводили на уровне проксимального метафиза и бугристости большеберцовой кости, а на уровне дистального метафиза проводили 2 перекрещенные спицы Киршнера.

Пациентам с легкой и умеренной степенью деформацию устраняли одномоментно в ходе операции. Более выраженную деформацию устраняли в последующем путем дробной дистракции.

Для определения эффективности терапии использовали:

1) клиническое исследование, включавшее оценку состояния больных;

2) рентгенологический метод на аппарате РЕНЕКС-50-6-2ПМ отечественного производства;

3) метод ультразвуковой доплерографии на аппарате «Sonicaid», производства Англии;

4) метод электронейромиографии на аппарате «Нейромиан» производства «МЕДИКОМ-МТД», г. Таганрог.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ведение пациентов осуществляли следуя общим принципам ведения послеоперационных больных. Перевязки начинали выполнять со 2-го дня после операции с последующей периодичностью 1 раз в 7-10 дней. С целью профилактики контрактуры голеностопного сустава и для предупреждения развития остеопороза с первых дней после операции назначали лечебную гимнастику и ношение подстопника. Пациентам с выраженной степенью деформации в послеоперационном периоде проводилась дробная дистракция по 1 -2 мм в сутки для снижения травматизации связок коленного сустава. В послеоперационном периоде проводили контроль жесткости фиксации. После стабилизации аппарата, когда больной не нуждался в ежедневных перевязках, его переводили на амбулаторное лечение. Решение вопроса о снятии аппарата принимали на основании рентгенологических и клинических признаков перестройки костного регенерата. В среднем сроки иммобилизации аппаратами внешней фиксации составили 3-4 месяца. Также в послеоперационном периоде больным назначали фонофорез карипазима с хондроксидом, индометацином и гепарином (по авторской методике) для профилактики деформирующего артроза коленных и голеностопных суставов.

Число осложнений составило 7,1 % от общего числа выполненных оперативных вмешательств. Из них: 3 случая воспаления в местах выхода спиц при спицевом остеосинтезе; 2 случая расшатывания стержней. Осложнения были устранены по мере их возникновения и на конечный результат лечения не повлияли.

С целью оценки функциональности и травматичности предлагаемых методик исследовали состояние макрогемодинамики до, в процессе и после лечения.

Результаты показали, что через 3 дня после остеосинтеза отмечалось увеличение показателей линейной скорости кровотока в бассейнах задней большеберцовой (в 0,9 раза по сравнению с дооперационными показателями) и тыльной артерии стопы (в 0,7 раза по сравнению с дооперационными показателями). Такое увеличение линейной скорости кровотока, видимо, было вызвано спазмом сосудов в ответ на травматизацию тканей на фоне остеотомии. Однако уже к моменту демонтажа аппарата внешней фиксации значения линейной скорости кровотока вернулись к исходным (дооперационным) значениям и не имели достоверных отличий от нормы. На основании этого мы рекомендовали больным в послеоперационном периоде прием трентала или его аналогов и детралекса.

Таким образом, исследование функционального состояния периферического кровообращения выявило отсутствие острых локальных нарушений и быстрое восстановление кровотока на прооперированной конечности.

По результатам электронейромиографии установили, что в первые трое суток после операции существует незначительная аксонопатия и миелопатия малоберцового нерва, признаки которых значительно регрессируют уже в первый месяц послеоперационного периода. К моменту демонтажа аппарата внешней фиксации показатели скорости проведения импульсов полностью нормализуются.

Таким образом, можно утверждать, предлагаемый подход к лечению пациентов с варусной деформацией голеней не приводит к грубым нарушениям электропроводимости нервно'-мышечного комплекса голени, а выявленные нарушения носят комплексный характер. Однако для лучшей реабилитации мионеврального комплеска мы рекомендуем пациентам в послеоперационном периоде прием берлитиона и кортексина.

Клинический пример. Больная Б., 37 лет, с диагнозом: врожденная варусная деформация обеих голеней (рис. 1) выполнена операция - остеотомия костей обеих голеней, остеосинтез АВФ стержневого типа.

После обработки операционного поля выполнены остеотомии малоберцовых костей в нижней трети. Раны ушиты саморассасывающимися швами. Введены консольные стержневые фиксаторы: по 2 в проксимальные и дистальные метафизы большеберцовых костей обеих голеней и по 1 - в верхнюю треть диафизов. Стержни закреплены в 3 внешних кольцевых опорах на уровне верхней трети посредством шарниров с учетом деформаций. Из разреза на уровне верхней трети голеней после предвари-телього насверливания выполнены остеотомии большеберцовых костей. Раны ушиты саморассасывающимися швами (рис. 2).

Аппараты демонтированы через 3,5 месяца. Оси конечностей правильные (рис. 3).

ВЫВОДЫ

Таким образом, дифференцированный анатомо-функциональный подход в лечении больных с варусной деформацией голеней позволяет добиться абсолютного большинства положительных результатов, а также максимальных косметического и эстетического эффектов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аристова, И. С. Варианты конфигурации нижних конечностей в связи с конституцией девушек г. Саратова : материалы VII конгресса междунар. ассоциации морфологов / И. С. Аристова, В. Н. Николенко, Г. А. Лукина // Морфология. - 2004. - Т. 126, № 4. - С. 90.

2. Экспериментальное обоснование применения стержневого чрескостного остеосинтеза трубчатых костей / О. В. Бейдик [и др.] // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорнодвигательного аппарата в условиях механических воздействий : материалы междунар. науч.-практ. конф. - Курган, 2004. - С. 40-42.

3. Егоров, М. Ф. Автоматизированные компьютерные системы в ортопедии и ортопедической косметологии / М. Ф. Егоров, О. Г. Тетерин. - Волгоград, 2003 - С. 9-21.

4. Егоров, М. Ф. Ортопедическая косметология / М. Ф. Егоров, А. П. Чернов. - М., 2000. - С. 31-38.

5. Котельников, Г. П. Хирургическая коррекция деформаций коленного сустава : монография / Г. П. Котельников, А. П. Чернов. -Самара : СамГМУ, 1999. - 184 с.

6. Шевцов, В. И. Болезнь Эрлахера-Блаунта : диагностика, лечение и профилактика рецидивов / В. И. Шевцов, Г. В. Дьячкова, Д. А. Алекберов. - Курган : Дамми, 2004. - 169 с.

Авторы:

О.В. Бейдик, В.Н. Николенко, К.К. Левченко, Т.Н. Лукпанова, И.С. Аристова, Х.М.Ф. Саккалла

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет

Теги: остеосинтез
234567 Начало активности (дата): 17.09.2021 13:16:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: варусная деформация, чрескостный остеосинтез
12354567899

Анатомо-функциональный подход к лечению больных с врожденной варусной деформацией голеней