Актуальные вопросы хирургического лечения повреждений передней крестообразной связки (обзор литературы) 09.03.2021

Актуальные вопросы хирургического лечения повреждений передней крестообразной связки (обзор литературы)

Передняя крестообразная связка является ключевым стабилизатором коленного сустава, препятствующим переднему смещению большеберцовой кости относительно бедра, а также ротационной нестабильности коленного сустава.

ВВЕДЕНИЕ


Передняя крестообразная связка (ПКС) впервые была описана в 170 году нашей эры римским врачом и философом Галеном. В дальнейшем на протяжении более 1500 лет ей не предавалось особого значения, лишь в начале 20 века о ее повреждениях задумались вновь. С увеличением дорожно-транспортных травм, популяризации профессионального спорта повреждения передней крестообразной связки вышли на передний план ортопедических проблем [1]. До настоящего времени сложной проблемой современной травматологии остается выбор адекватного метода хирургического лечения нестабильности коленного сустава.

Вся история развития хирургии - стремление врачей предложить наиболее эффективные оперативные методы лечения, наносящие минимальную травму и обеспечивающие должный косметический эффект.

Артроскопические или малоинвазивные (артроскопически контролируемые) операции способны восстановить первичную анатомию поврежденного сустава, сочетая в себе анатомическую обоснованность и минимальную травматичность, патогенетическую оправданность и высокую функциональную эффективность [1, 2].


Только в США ежегодная потребность в операции по реконструкции ПКС при травме коленного сустава составляет от 100 000 до 200 000 операций в год [3]. При этом у женщин, занимающихся спортом, есть гораздо больший шанс повреждения передней крестообразной связки. Так, одна из 60-100 девушек-спортсменов имеет либо имела в прошлом повреждение передней крестообразной связки [4, 5]. Существуют программы физических упражнений для спортсменов с доказанной эффективностью снижения риска разрывов передней крестообразной связки [4, 6].

Основы анатомии и биомеханики передней крестообразной связки

Передняя крестообразная связка является ключевым стабилизатором коленного сустава, препятствующим переднему смещению большеберцовой кости относительно бедра, а также ротационной нестабильности коленного сустава [2]. Адекватное понимание сложной анатомии, функции и биомеханики передней крестообразной связки имеет решающее значение для выяснения механизмов травматизма, понимания хронической передней нестабильности коленного сустава и улучшения хирургической техники.

Передняя крестообразная связка представляет собой широкую полосу соединительной ткани, прикрепляющуюся своим задним концом к внутренней заднемедиальной поверхности наружного мыщелка бедренной кости (рис. 1) [2, 5, 7]. Место прикрепления передней крестообразной связки на бедренной кости имеет форму полукруга, при этом передний край прямой, а задний - выпуклый по краю мыщелка бедра. От места прикрепления на мыщелке бедра передняя крестообразная связка направляется в медиальном и дистальном направлении к плато большеберцовой кости. ПКС прикрепляется дистальным концом к ямке межмыщелкового возвышения большеберцовой кости по переднему и внутреннему краю латерального бугорка, проходя передним своим краем под поперечной менисковой связкой (часть волокон может соединяться с передним рогом наружного мениска). Длина передней крестообразной связки составляет от 22 до 41 мм, ширина - от 7 до 12 мм [7, 8].

Площадь поперечного сечения передней крестообразной связки увеличивается в направлении от бедренной кости к большеберцовой, а именно: 34 мм2 -проксимально, 33 мм2 - в середине проксимального слоя, 35 мм2 - в центре, 38 мм2 - в середине дистального отдела и 42 мм2 - дистально [7, 8]. При этом площадь зоны прикрепления на большеберцовой кости составляет 120 % по отношению в площади области прикрепления на бедренной кости [7, 8].

Girgis с соавторами предлагают выделять две части ПКС: переднемедиальный и заднелатеральный пучки, проходящие по спирали [8], в то время как другие авторы выделяют в передней крестообразной связке три функциональных пучка (переднемедиальный, промежуточная полоса и заднелатеральный) [9]. В настоящее время двухпучковая модель ПКС является общепринятой для лучшего представления и понимания функции коленного сустава [8, 9].

Во фронтальной плоскости переднемедиальный пучок имеет более вертикальную ориентацию (приблизительно 70° к базовой линии колена), в то время как заднелатеральный пучок ориентирован более горизонтально (приблизительно 55° к базовой линии колена) [8, 9].

Когда коленный сустав находится в положении разгибания, заднелатеральный пучок находится в состоянии максимального натяжения, а переднемедиальный пучок - в расслабленном состоянии. При сгибании коленного сустава происходит обратная динамика: переднемедиальный пучок натягивается, а заднелатеральный немного ослаблен. При этом надо понимать, что это упрощенное представление о кинематике коленного сустава [10].

Кроме того, Markolf и соавторы сообщили, что передняя крестообразная связка действует как вторичное ограничение варус-вальгусного и ротационного смещения [11].

Исходя из проанализированных литературных данных, можно выделить следующие основные моменты:

• передняя крестообразная связка изначально развивается и состоит их двух пучков, каждый их которых не только дополняет функцию другого, но и выполняет свою важную роль в стабилизации коленного сустава;

• передняя крестообразная связка имеет сложную многослойную гистологическую структуру, позволяющую ей нелинейно увеличивать упругость в зависимости от нагрузки на разрыв;

• в прочности структуры передней крестообразной связки играет роль гормональный уровень эстрогенов;

• в кинематике коленного сустава роль играет комплекс «бедро - передняя крестообразная связка - большеберцовая кость», что обусловливает необходимость при выполнении пластики учитывать не только прочность трансплантата, но и тщательно выбирать метод его фиксации к костной основе;

• огромное значение в биомеханике и стабильности коленного сустава имеет баланс четырёхглавой и комплекса подколенных мышц;

• любая реконструкция передней крестообразной связки лишь отчасти восполняет биомеханическую и морфологическую составляющую нормальной анатомии и функции коленного сустава.

Механизм, факторы риска и программы профилактики повреждений передней крестообразной связки

Выявление факторов, связанных с повышенным риском травмы передней крестообразной связки во время спорта и физической активности, является центральной темой многих исследований [12-15].

По механизму большинство авторов различают «контактный» (связанный с прямым воздействием травмирующей силы) и «бесконтактный» (не связанный с прямыми воздействиями при движении) механизмы повреждения передней крестообразной связки [12, 13]. При этом бесконтактный механизм составляет около 70-75 % всех повреждений передней крестообразной связки [13]. Большинство спортсменов и молодых людей, ведущих активный образ жизни и участвующих в спортивных мероприятиях с бегом, поворотами и прыжками, имеет большой риск повреждения передней крестообразной связки именно вследствие непрямого или бесконтактного механизма повреждения передней крестообразной связки [12, 13]:

• внутренняя ротация голени с вальгусной деформацией в коленном суставе при фиксированной стопе является типичным механизмом, который приводит к разрыву передней крестообразной связки;

• моменты быстрого торможения, в том числе те, которые также включают в себя резкую остановку стопы, чтобы изменить направление, а также прыжки, поворот, скручивание, приземление и прямое воздействие на переднюю часть голени [13].

Три из четырех спортивных состязаний с самыми высокими коэффициентами травмы - женские виды спорта. Более того, во всех видах спорта травмы ПКС среди женщин встречаются в 8-10 раз чаще, чем среди мужчин [14-16]. И это не случайность - во всех исследованиях отмечено, что женщины более подвержены травмам передней крестообразной связки, чем мужчины [14-16]. Причины до конца не выяснены, однако исследователи выявили следующие факторы, обусловливающие данную закономерность:

• относительно больший, чем у мужчин, фронтальный угол между бедром и голенью [17];

• ширина межмыщелковой вырезки более узкая [18];

• меньшая сила мышц бедра, стабилизирующих коленный сустав при нагрузках [19];

• согласованность работы мышц-антагонистов бедра - более слабый ответ мышц подколенных сухожилий в условиях более сильного сокращения четырехглавой мышцы [20];

• гормональный профиль [21, 22].

В последнее время в литературе ведущее значение при оценках рисков разрывов передней крестообразной связки у спортсменов придается нейромышечному дисбалансу нижней конечности [23, 24].

При этом под нейромышечным дисбалансом понимают несколько предрасполагающих факторов:

1) доминирование связок - дисбаланс между нейромышечным и связочным контролем стабильности коленного сустава [25];

2) доминирование четырёхглавой мышцы - преобладание тонуса четырехглавой мышцы над мышцами задней группы бедра при выполнении прыжков, резких остановок и разгона при беге, приводящее к переднему и ротационному смещению голени относительно бедра [25];

3) доминирование конечности - более развитая мускулатура ведущей ноги у спортсменов [26];

4) доминирование корпуса - неспособность спортсмена контролировать свой центр тяжести [27].

Сочетание этих факторов и даже наличие какого-то одного увеличивает риск повреждения передней крестообразной связки. Большинство программ профилактики травм передней крестообразной связки, использующихся, в частности, при подготовке молодых профессиональных спортсменов, направлены как раз на уменьшение или предотвращение такого нейромышечного дисбаланса. Эти программы используют многогранный подход и включают компоненты подготовки проприорецепции, плиометрическое обучение, укрепление нейромышечных связей [28].

В настоящее время спортивные врачи отдают предпочтение программам, составленным из разных видов упражнений, направленных на снижение всех четырех факторов нейромышечного дисбаланса. В работе Sugimoto с соавторами (2014) показали эффективность таких программ, включающих разнообразные упражнения по нейромышечной подготовке спортсменов [28]. Интересна также работа Swart и соавторов, показывающая не только медицинскую, но и финансовую эффективность таких программ [29].

Помимо анатомических, функциональных и половых факторов повреждения передней крестообразной связки, рассмотренных выше, существуют наследственная предрасположенность [30, 31] и такой фактор как наличие реконструкции передней крестообразной связки в анамнезе [27].

Генетически обусловленные особенности синтеза коллагена влияют как на прочность белковых связей в коллагене, так и на диаметр фибрилл [32]. Опять же, было доказано, что генетические особенности наследуются и более выражены по женской линии [33].

Ранее перенесенная реконструкция передней крестообразной связки является фактором риска как повреждения контралатерального коленного сустава, так и повторной травмы оперированного коленного сустава [27, 34]. Пациенты с повреждением передней крестообразной связки в течение последующего года после операции были от 4,4 до 11,3 раза, по данным некоторых исследований, до 30-40 раз [35], более подвержены повреждению трансплантата или контралатеральной передней крестообразной связки по сравнению с остальными спортсменами [27, 34, 35].

Существует также ряд внешних факторов, увеличивающих риск повреждения передней крестообразной связки: погода, обувь спортсмена, состояние и тип поверхности для спортивных занятий [36].

Для оценки риска повреждения передней крестообразной связки в каждом конкретном случае и связанных с этих мер профилактики необходимо учитывать как все эти факторы по отдельности, так и сочетания этих усиливающих друг друга рисков [36].

Диагностика повреждений передней крестообразной связки

Клиническое обследование является важным диагностическим аспектом при повреждении передней крестообразной связки для установления правильного диагноза и последующего принятия решения о выборе той или иной тактики лечения. Точность данных осмотра обычно оценивается сопоставлением положительных и отрицательных результатов клинических тестов, которые с определенной степенью вероятности соответствуют тому или иному виду повреждения передней крестообразной связки [37-39].

Для диагностики повреждения передней крестообразной связки во всем мире в настоящее время используются три основных клинических теста (рис. 2):

1) тест переднего выдвижного ящика (anterior drawer test);

2) тест Лахмана (Lachman’s test);

3) тест поворотного сдвига (pivot shift test).


Тест «переднего выдвижного ящика» выполняется при сгибании пораженной конечности в тазобедренном суставе на 45 градусов и на 90 градусов - в коленном суставе. При этом врач при фиксированной стопе осуществляет двумя руками смещение вперед голени относительно бедра. При этом имеет значение не только величина, но и, главное, отсутствие четкой конечной точки переднего смещения.

Недостатки теста, которые могут привести к ложноотрицательным результатам [38]:

• при острой травме из-за наличия выпота, болевого синдрома и мышечного напряжения при сгибании в коленном суставе мышцы-сгибатели могут действовать как стабилизаторы, предотвращая переднее смещение большеберцовой кости;

• во-вторых, анатомия коленного сустава такова, что при сгибании в коленном суставе выпуклая задняя поверхность мыщелков бедра соответствует вогнутой поверхности плато большеберцовой кости и заднего рога внутреннего мениска, что также препятствует переднему смещению голени относительно бедра;

• ложноположительные результаты возникают, когда имеется повреждение задней крестообразной связки [40].

Тест Лахмана выполняется в положении пациента на спине при небольшом сгибании в коленном суставе (от 0 до 15 градусов). Врач производит переднее смещение голени относительно бедра повреждённой конечности, осуществляя противоположно направленное усилие руками. Тест считается положительным, когда отсутствует четкая конечная точка при значительном переднезаднем смещении голени относительно бедра. При этом важное значение имеет конечная точка движения, описанная как «мягкая» [38]. Тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью для острых и хронических повреждений передней крестообразной связки, однако малочувствителен для частичных повреждений передней крестообразной связки.

Тест «поворотного сдвига» воспроизводит то смещение голени относительно бедра, которое сами пациенты описывают как «подкашивающееся колено». При недостаточной функции передней крестообразной связки при небольшом сгибании и ротационной нагрузке происходит передний подвывих голени, что, собственно, и есть тест поворотного сдвига или «pivot shift test» [38]. Возможны ложноотрицательные результаты при частичном повреждении передней крестообразной связки [41, 42].

Главными моментами основных клинических тестов является следующее:

1) тесты на переднее смещение голени (переднего выдвижного ящика и Лахмана) имеют высокую чувствительность, особенно при хронической передней нестабильности коленного сустава;

2) тест поворотного сдвига имеет очень высокую специфичность и может указывать на наличие повреждения именно передней крестообразной связки;

3) чувствительность и специфичность тестов повышается после применения анестезии.

Огромное значение в комплексе диагностики передней нестабильности коленного сустава имеют данные лучевых методов исследования. Так, МРТ-диагностика имеет особое значение при наличии не только полных, но и частичных разрывов передней крестообразной связки [43]. Тем не менее, следует понимать, что любой тест и любое лучевое исследование нельзя рассматривать отдельно друг от друга. Только совокупные клинические и параклинические данные пациента могут дать абсолютную уверенность в верификации диагноза повреждения передней крестообразной связки. В этой связи «классические» лучевые методы исследования, такие как рентгенография коленного сустава, в плане дифференциальной диагностики и диагностики сопутствующих повреждений остаются актуальными и сегодня [2, 16].

Если рассматривать диагностическую артроскопию коленного сустава как метод диагностики повреждения передней крестообразной связки, то при наличии несомненно высокой чувствительности и специфичности [2] у него имеется один главный недостаток - это инвазивность метода.

Среди неинвазивных методов обследования в последнее время все большее значение придается использованию ряда аппаратов для измерения переднего смещения голени относительно бедра. Наиболее известными и используемыми в клинической практике являются устройства KT 1000®, KT 2000®, Rolimeter® и Telos®. Их использование для постановки диагнозов является более точным в случаях подострого и хронического повреждения передней крестообразной связки. Следует иметь в виду, что эти устройства оценивают только переднее смещение голени без какой-либо ротационной оценки. Их использование в сочетании с другими исследованиями является основополагающим для постановки диагноза и определения терапии [39-42].

Основные классификации и виды повреждений передней крестообразной связки

Исходя из анатомических особенностей, Zantop и соавторы (2007) предложили классифицировать разрывы передней крестообразной связки по отношению к двум ее пучкам (табл. 1) [44].

Разделяют полные или тотальные и частичные или парциальные разрывы передней крестообразной связки [44]. При полном повреждении имеются разрывы обоих пучков, тогда как при частичном разрывается или переднемедиальный, или заднелатеральный пучки передней крестообразной связки. Виды повреждений и возникающее вследствие этого состояние - передняя нестабильность коленного сустава - определяют в дальнейшем тактику и вид оперативного лечения.

Gachter более 25 лет назад предложил различать следующие виды полного или тотального повреждения передней крестообразной связки (табл. 2) [45].

Эта классификация, хотя и является очень полной и подробной, вследствие своей громоздкости на практике в настоящее время практически не используется. Для практического применения в 1997 году Американской Ассоциацией Хирургов Ортопедов (AAOS) разработана упрощенная классификация повреждений передней крестообразной связки, которая оказалась удобнее для выбора тактики лечения как частичного, так и полного повреждения передней крестообразной связки (табл. 3) [44].

Гораздо позже для лучшего понимания, в том числе частичного повреждения передней крестообразной связки, была предложена другая классификация, также основанная на морфологических особенностях (рис. 3) [44].

Повреждения передней крестообразной связки часто ассоциируются с повреждениями других структур коленного сустава:

• в 96,5 % случаев повреждений задней крестообразной связки имеется повреждение передней крестообразной связки или другая многоплоскостная нестабильность [44, 46];

• в 95 % случаев повреждения медиальной коллатеральной связки повреждается передняя крестообразная связка [44, 47];

• в 26-60 % вместе с повреждением передней крестообразной связки обязательно повреждается один из менисков [44, 46];

• от 9 до 12 % всех повреждений передней крестообразной связки происходит вместе с переломом Сегонда [44, 48].

К сожалению, в настоящее время не существует приемлемой и удобной для клиницистов классификации повреждений передней крестообразной связки, учитывающей как специфику ее повреждений, так и повреждений других структур коленного сустава.

Обзор современных методов хирургического лечения больных с повреждением передней крестообразной связки

Первое, с чем сталкивается любой хирург, - это выбор трансплантата для реконструкции передней крестообразной связки. В настоящее время наиболее распространенными в мире являются операции реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатами из сухожилия собственной связки надколенника (BTB-bone-tendon-bone) или из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST-soft tissue) [2, 16, 44, 46, 47, 48, 49]. Большинство исследователей не находят существенной разницы, однако кроме существенных различий в хирургической технике и тот и другой метод все же имеют свои достоинства и недостатки.

К недостаткам использования BTB-аутотрансплантата относятся, во-первых, выраженный болевой синдром в переднем отделе (место забора сухожилия собственной связки надколенника) коленного сустава, иногда сохраняющийся несколько лет, во-вторых, довольно часто наблюдаемое ограничение разгибания в коленном суставе [49].

К основным недостаткам ST-аутотрансплантата относится тенденция к более частым, по сравнению с BTB, повторным разрывам и, соответственно, рецидиву передней нестабильности коленного сустава, особенно у профессиональных спортсменов [49].

Noyes и соавторы показали (1984), что у ВТВ прочность достигает 168 % от естественной передней крестообразной связки, что явилось лучшим показателем. При этом прочность сухожилия полусухожильной мышцы достигает только 70 % от естественной (у других аутотрансплантатов еще ниже) передней крестообразной связки. Однако, по заявлению авторов, прочность не имеет значения для достижения хорошего результата, если нет надежной фиксации и прочного сращения с костью [50]. Другим важным преимуществом ВТВ является как раз более быстрое в течение 6 недель врастание кость-в-кость этого аутотрансплантата по сравнению с ST (в течение 4-6 месяцев). Это может быть важным преимуществом для метода выбора у спортсменов высокого уровня для быстрого возвращения к спорту.

Следующим не менее важным моментом для врача является выбор между реконструкцией обоих пучков передней крестообразной связки или реконструкцией с восстановлением передней крестообразной связки одним пучком. Были проведены несколько биомеханических исследований, показывающих, что восстановление обоих пучков передней крестообразной связки, по сравнению с однопучковой реконструкцией, значительно лучше устраняет не только переднюю, но и ротационную нестабильность в поврежденном коленном суставе, соответственно, может в большей степени снизить риск развития гонартроза после операции. При этом, что касается клинических результатов, то имеются работы как подтверждающие преимущества восстановления обоих пучков передней крестообразной связки [51], так и говорящие о том, что нет никакой разницы между результатами после восстановления передней крестообразной связки как одним пучком, так и двумя пучками [52].

Ibrahim и соавторы в своем исследовании сообщили, что, хотя клинически не было никакой разницы между этими способами восстановления передней крестообразной связки, тем не менее, при сравнении стабильности коленного сустава на аппарате КТ 1000 (MEDmetric, San Diego, CA) результаты после восстановления обоих пучков передней крестообразной связки были значительно лучше [53]. Yasuda и соавторы при сравнении стабильности коленного сустава пришли к выводу о лучшей ротационной стабильности коленного сустава после восстановления обоих пучков передней крестообразной связки, при этом при сравнении результатов по шкале IKDS существенных различий также не было [54].

Tiamklang и соавторы провели интересное исследование, в ходе которого показали, что не было разницы в ближайших (до года) клинических результатах и количеством осложнений между двухпучковой и однопучковой реконструкцией ПКС. Тем не менее, они обнаружили, что двухпучковый метод реконструкции передней крестообразной связки, во-первых, позволял с большей вероятностью вернуться на дооперационный уровень физической активности (91 % против 82 %); во-вторых, после двухпучковой реконструкции были лучшие клинические результаты в долгосрочной перспективе (более года) по шкале IKDS (94 % против 90 %). Существовали также такие различия в пользу реконструкции обоих пучков как снижение в дальнейшем риска повреждения менисков (3,75 % против 6,7 %) и повторного разрыва передней крестообразной связки (0,8 % против 5,4 %) [53].

Большинство случаев рецидивов передней нестабильности коленного сустава после реконструкции передней крестообразной связки связано с неправильным позиционированием и формированием бедренного канала [2, 27, 44, 54]. В настоящее время существуют три типа способов создания бедренного канала, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки: это транстибиальная техника проведения канала, антеромедиальная техника и техника проведения бедренного канала «снаружи-внутрь» с использованием ретроградного сверла.

Основными недостатками транстибиальной техники, когда бедренный канал формируется по направителю из большеберцового канала, являются трудности в правильном позиционировании, очень часто сложно бывает попасть в место прикрепления естественной передней крестообразной связке к бедренной кости [55].

Когда бедренный канал формируется из антерио-медиального или дополнительного доступа изнутри коленного, хирург вынужден как можно сильнее сгибать коленный сустав, что, во-первых, резко ухудшает визуализацию места прикрепления передней крестообразной связки к бедренной кости, а во-вторых, при недостаточном сгибании можно нарушить заднюю стенку латерального мыщелка бедренной кости или даже травмировать малоберцовый нерв [56].

Недостатком техники проведения бедренного канала снаружи-внутрь, когда при помощи ретроградного сверла по специальному направителю изнутри кнаружи рассверливается канал необходимого диаметра, является то, что ретроградное сверло иногда проходит мимо желательной точки на бедренной кости, и при рассверливании часто получается канал большего диаметра, чем нужно [56].

Вне зависимости от способа формирования канала основным моментом является правильное позиционирование бедренного канала, при этом также важно как можно бережнее относится к остаткам культи передней крестообразной связки, пытаясь сохранить как можно больше естественных волокон для сохранения проприорецепции и лучшей реваскуляризации трансплантата [2, 16, 55].

Еще одним важным моментом является выбор метода фиксации трансплантата передней крестообразной связки к бедренной и большеберцовой кости. Надежная фиксация трансплантата к кости обеспечивает стабильность в раннем послеоперационном периоде и, соответственно, дает возможность ранней реабилитации пациента. При этом сам фиксатор не должен препятствовать врастанию аутотрансплантата. Изучение на животных показали, что фиксатор является слабым звеном в течение 6 недель после операции с использованием BTB-трансплантата и в течение 12 недель после операции с использованием ST-трансплантата [57]. Что очень важно учитывать при использовании биодеградируемых фиксаторов. Существует три группы фиксаторов, используемых в настоящее время для операции реконструкции передней крестообразной связки (рис. 4).
Учитывая все многообразие техник и имплантов для оперативного лечения передней нестабильности коленного сустава, существующих в настоящее время, для практикующего врача очень важно сделать правильный выбор метода или сочетания методов хирургической реконструкции передней крестообразной связки применительно к конкретному пациенту. Задача состоит в том, чтобы при наименьшей травматичности обеспечить ту стабильность коленного сустава, которая обеспечит скорейшее возвращение пациента на дооперационный уровень физической активности.

Факторы развития гонартроза после хирургического лечения передней нестабильности коленного сустава

После травмы передней крестообразной связки возможно развитие преждевременного гонартроза. А учитывая, что высокие эпидемиологические показатели травм ПКС выявляются у молодых людей и подростков, ведущих активный образ жизни, можно предположить, что развитие гонартроза придется на их самый продуктивный и социально значимый возраст [2, 24, 29, 58]. Таким образом, снижение риска преждевременного развития дегенеративно-дистрофической патологии коленного сустава после травмы ПКС с повреждением внутрисуставного хряща, менисков, учитывая последующее восстановление, является клиническим приоритетом [58].

Однако имеет место следующий парадокс: по данным инструментальных методов, при острой травме травмируются латеральные отделы сустава, в то время как артрозные изменения в дальнейшем проявляются, в первую очередь, в медиальных отделах. Это говорит о том, что главная роль в развитии гонартроза после реконструкции передней крестообразной связки принадлежит вовсе не последствиям острой травмы, а иным факторам. Изменения кинематики коленного сустава существенны и, к сожалению, полностью не корректируются после хирургической операции, эти нарушения остаются значимыми даже при обычной ходьбе [58].

Повреждения ПКС нарушают три параметра в биомеханике коленного сустава: во-первых, появляется передняя нестабильность коленного сустава, проявляющаяся в избыточном переднем смещении голени относительно бедра; во-вторых, изменяется ось вращения коленного сустава, проявляющаяся «pivot-shift» симптомом; в-третьих, теряется синхронизация и конгруэнтность суставных поверхностей медиальных мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

При восстановлении ПКС основной акцент в большинстве хирургических методик отдается именно устранению передней нестабильности, при этом основная нагрузка вследствие сохраняющейся ротационной нестабильности приходится на медиальный мениск и медиальные отделы сустава [2, 16]. Впоследствии это приводит к повреждениям медиального мениска и развитию артрозных изменений в медиальных отделах коленного сустава. Именно поэтому сохранение функции медиального мениска является последним барьером для развития гонартроза [29, 58] (табл. 4).

Исходя из этого, очевидно, что оперативное лечение передней нестабильности должно быть направлено на: во-первых, устранение передней и ротационной нестабильности коленного сустава и, во-вторых, на сохранение и защиту менисков и предотвращение развития гонартроза.

Подходы к реабилитации и восстановительной терапии после хирургического лечения передней нестабильности коленного сустава

Основой для успешного возвращения на предоперационный уровень физической активности после реконструкции передней крестообразной связки является поэтапная индивидуальная реабилитация пациента [59]. Задачи реабилитационного лечения состоят в восстановлении мышечного баланса и силы мышц конечности, проприорецепции и снижения риска повторной травмы передней крестообразной связки [2, 16, 59].

Адекватная сила четырехглавой мышцы бедра является критическим компонентом восстановления после реконструкции передней крестообразной связки. Более того, дефицит силы четырехглавой мышцы может быть ключевым фактором для возникновения повторной травмы передней крестообразной связки и рецидива передней нестабильности коленного сустава [59]. Немедленная послеоперационная реабилитация начинается через 2-7 дней после операции. Цели этапа состоят в том, чтобы восстановить объём движений, способствовать активации четырехглавой мышцы, уменьшить отек и боль (воспалительный процесс в коленном суставе), обеспечить безопасность и эффективность передвижения в быту. При этом функции четырехглавой мышцы отдается первостепенное значение [59].

Разрешаются изокинетические упражнения и упражнения, направленные на восстановление движений в коленном суставе от 0 до 90 градусов. В дальнейшем после восстановления объёма движений и тонуса четырёхглавой мышцы и при отсутствии признаков воспаления в суставе через 3-4 месяца после операции разрешаются занятия на беговой дорожке и в тренажерном зале. Не ранее чем через 4-6 месяцев после операции разрешаются сгибание в коленном суставе более 90 градусов и прыжки, при этом тонус четырёхглавой мышцы должен быть полностью восстановлен, а признаки воспаления в суставе должны отсутствовать. Только в самом конце реабилитационного лечения, не ранее чем через 6-8 месяцев, разрешаются упражнения, включающие ротацию в коленном суставе на фиксированной стопе и бег по пересеченной местности. На этом этапе разрешаются упражнения, специфичные для того вида спорта, который является приоритетным для пациента.

Критериями для возвращения на предоперационный уровень физической активности служат тесты на функцию, использующие в качестве эталона контралатеральную конечность [60]. В качестве стандарта для определения готовности пациента к возвращению в спорт предложены четыре теста: одиночный прыжок в длину с места, тройной прыжок с разбега, тройной прыжок на бегу поочередно правой и левой ногой и прыжки на протяжении 6 метров (рис. 5). Все прыжки должны быть произведены на одинаковое расстояние обеими нижними конечностями, при этом должно быть сохранено равновесие без привлечения движений туловища и рук. Пациенту разрешается приступить к тренировкам с основной группой спортсменов при условии, что эти тесты пройдены.