Опыт применения субакромиального баллона при комбинированном лечении пациентов с разрывом вращательной манжеты плеча

09.12.2020

Опыт применения субакромиального баллона при комбинированном лечении пациентов с разрывом вращательной манжеты плеча

Тяжесть внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени (ВП ДОКГ) обусловлена морфологическими особенностями данного сегмента, а именно сочетанием костных повреждений с трофическими нарушениями мягких тканей. Выполнение открытой репозиции и внутренней фиксации (ОР и ВФ) отрицательно влияет на репаративные процессы морфологических структур данной локализации, приводит к развитию таких осложнений как некроз мягких тканей, инфицирование, развитие гнойного и деформирующего остеоартрита, формирование ложных суставов.

ВВЕДЕНИЕ

Разрью вращательной манжеты плеча - часто встречающаяся патология в практике врача травматолога-ор-топеда, которая сопровождается болевым синдромом, ограничением движений в плечевом суставе, что нарушает повседневную активность и снижает качество жизни пациентов.

В настоящее время шов вращательной манжеты плеча занял прочное место в арсенале хирургических техник, зарекомендовал себя как эффективный и воспроизводимый метод лечения пациентов с разрывом вращательной манжеты плеча с хорошими краткосрочными и отдаленными результатами [1, 2].

Однако в ряде случае у пациентов сохраняется болевой синдром, ограничение движений после операции, иногда наблюдается повторный разрыв вращательной манжеты и несостоятельность шва, что значительно нарушает функцию плечевого сустава и удовлетворенность пациента лечением [3]. Часто выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде не позволяет своевременно и адекватно начать выполнение реабилитационного протокола, что ухудшает результаты лечения [4].

В апреле 2012 года было представлено описание новой методики лечения невосстанавливаемых разрывов вращательной манжеты с использованием биодеградируемого субакромиального спейсера InSpace («Orthospace», Израиль) [5]. Данный имплантат устанавливается между акромионом и головкой плечевой кости, за счет чего увеличивается субакромиальное пространство, головка плечевой кости низводится, что сопровождается увеличением объема движений в плечевом суставе и снижением болевого синдрома.

Далее появились сообщения об успешном использовании субакромиального баллона в дополнение к шву вращательной манжеты плеча, когда он выслушает в роли «защитника» шва вращательной манжеты, уменьшает болевой синдром и улучшает биомеханику плечевого сустава, облегчая реабилитационные занятия для пациента [6].

Начиная с января 2014 года, мы стали использовать субакромиальный баллон InSpace в дополнение к шву вращательной манжеты плеча у пациентов с плохим качеством сухожилия, выраженной ретракцией, а также при значительном снижении функции плечевого сустава в предоперационном периоде («псевдопаралич» плеча и стойки

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

С августа 2014 по сентябрь 2017 г. в ГКБ им. Буянова пролечено 15 пациентов (9 женщин, 6 мужчин), которым был выполнен шов вращательной манжеты с установкой субакромиального спейсера. Средний возраст больных составил 54 ± 4 года. У всех пациентов был диагностирован разрыв вращательной манжеты плеча (сухожилий надостной и подостной мышц). Пациенты с сопутствующим разрывом подлопаточной мышцы из исследования исключались. Степень ретракции сухожилия вращательной манжеты плеча была 1 и 2 степени по Патте [7]. Включались пациенты со степенью жировой атрофии мышц по классификации Гуталье менее 3 степени [8]. У 8 пациентов был выявлен изолированный разрыв надостной мышцы, у 7 - комбинированный отрыв сухожилия надостной и подостной мышц. Из сопутствующей патологии была выявлена патология сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (ДГДМП) у 9 пациентов (60 %) - явления тендинита и дегенеративные изменения, что потребовало выполнения тенотомии сухожилия в 7 случаях и тенодеза в 2 случаях. В 7 случаях (47 %) были выявлены дегенеративные изменения передней фиброзно-хрящевой губы, которые потребовали дебридмента. Явления артроза были выявлены у 8 пациентов (53 %), классифицировались по шкале Оутербридж: 1 степени у 6 пациентов, 2 степени у 1 пациента, 3 степени у 1 пациента [9]. Костная акромиопластика при помощи бура понадобилась в 6 случаях (40 %). Пациентам была выполнена артроско-пия плечевого сустава, шов вращательной манжеты плеча и имплантация баллона InSpace в субакромиальное пространство. В 10 случаях (66 %) применялся однорядный шов вращательной манжеты, в 5 случаях (33 %) - двурядный шов.

В качестве контрольный группы были проанализированы 20 пациентов, которым изолированно выполнялся шов вращательной манжеты плеча. Группа подбиралась сопоставимой по полу, возрасту и характеру патологии с основной группой. Она включала 13 женщин (65 %), 7 мужчин (35 %), которым был выполнен шов вращательной манжеты, средний возраст больных составил 52 ± 3 года. Характер повреждения вращательной манжеты, степень ретракции и жировой атрофии были аналогичны параметрам в первой группе. В 16 случаях выполнялся однорядный шов (80 %), в 4 случаях (20 %) - двурядный шов.

Ассамблея InSpace состоит из проводника и баллона из полимолочной кислоты (L-lactide-co-e-caprolactone) (рис. 1)

Данный материал биодеградирует в течение 5-6 мес., в области установки баллона рубцовых сумок и «прослоек» не формируется. Мы провели гистологический анализ тканей, образующихся в области установки баллона, и получили грубоволокнистую рубцовую ткань (рис. 2).

Техника артроскопического вмешательства. Операцию проводили под комбинированной анестезией (проводниковая + эндотрахеальный наркоз). Укладка пациента по типу «шезлонга». Операция состояла из нескольких этапов.

Этап 1 - через стандартный задний артроскопический доступ выполняли обзорную артроскопию плечевого сустава, выявляли и оценивали характер разрыва вращательной манжеты плеча, патологию сухожилия двуглавой мышцы плеча, суставной губы и выраженность артрозных изменений. При необходимости осуществляли тенотомию или внутрисуставной тенодез сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Этап 2 - артроскоп переводился в субакромиальное пространство, выполнялся наружный порт.

Этап 3 -при помощи шейвера и аблятора производилась субакромиальная декомпрессия, акромиопластика, бурсэктомия, удаление рубцовых и жировых тканей, определялся характер разрыва сухожилия, производились его релиз и мобилизация.

Этап 4 - выполнялось сшивание сухожилия вращательной манжеты одно-или двурядным швом.

Этап 5 - используя артроскопический щупл с лазерной градуировкой определялся необходимый размер баллона InSpace.

Этап 6 - в субакромиальное пространство устанавливался баллон соответствующего размера и заполнялся необходимым количеством физиологического раствора.

Этап 7 -проверялся объем движений, состоятельность шва манжеты и стабильность имплантата (рис. 3).

Окончательная картина после операции представлена на рисунке 4.

Реабилитационный протокол состоял из четырех этапов. Первый этап - иммобилизация на отводящей шине до 6 недель, пассивные движения в суставе разрешались с 3-ей недели.

Второй этап - после снятия иммобилизации упражнения на «растяжку» и восстановление пассивного объема движений (6-9 недели). Третий этап - статическое укрепление мышц области плечевого сустава, разработка активных движений (9-12 недели). Четвертый этап - укрепление мышц плечевого сустава при помощи работы с утяжелением, постепенное возвращение к спортивным нагрузкам (с 12 недели до 6 мес.).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для оценки результатов и функции плечевого сустава нами использовалась шкала оценки функции плечевого сустава Калифорнийского университета Лос-Анджелеса (UCLA), согласно которой при сумме баллов от 0 до 20 результат расценивается как плохой, от 21 до 27 - как удовлетворительный, 28-33 - как хороший и выше 33 - как отличный (максимальная оценка 35 баллов). Среднее значение показателя в исследуемой группе до операции составило 16 — 2 (13-18) балла, через 12 мес. после операции - 30 ± 3 (26-33) (р < 0,005); в контрольной группе до операции - 17 — 3 (14—19), через 12 месяцев после операции - 26 ± 3 (23-30). Статистический анализ проводился согласно критерию Стьюдента. Пациенты в группе с установкой субакромиального спейсера отмечали резкое снижение болевого синдрома уже на следующий день после операции, реабилитация у них проходила легче и быстрее. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде нами встречено не было. Раны у пациентов зажили первичным натяжением, швы в среднем были сняты на 10 сутки. Все пациенты придерживались изложенного выше реабилитационного протокола, проходили реабилитацию в условиях нашей клиники. По завершении реабилитации пациенты в полной мере возвратились к бытовой деятельности и, при необходимости, к спортивным нагрузкам. Объем движений у пациентов увеличился: сгибание до операции 73 ± 4°, после операции 170 ± 6°; отведение до операции 81 ± 5°, после операции 173 — 6°; наружная ротация до операции 10 ± 3°, после операции 37 ± 4°.

ОБСУЖДЕНИЕ

Нормально функционирующая вращательная манжета обеспечивает динамическую стабилизацию головки плечевой кости в плечевом суставе. При нарушении координированной работы сухожилий в результате их повреждения головка плечевой кости децентрализуется, появляется болевой синдром и возникает ограничение движений в суставе [10]. Шов вращательной манжеты плеча является эффективным методом лечения, однако, в ряде случаев, функция плечевого сустава не восстанавливается в полном объеме, и сохраняется болевой синдром. A. Kilinc и соавт. впервые сообщили об успешном опыте комбинирования шва вращательной манжеты и установки субакромиального баллона с хорошими клиническими результатами [6]. Лафос с соавторами в 2014 г. сообщили об отдаленных результатах использования такой методики и отметили хорошие результаты [И].

Группа исследователей из Турции под руководством М. Бозкурта сообщила об опыте комбинированного использования шва вращательной манжеты и установки субакромиального баллона с хорошими результатами [12]. У нас имеется опыт использования субакромиального баллона для лечения пациентов с массивными невосстанавливаемыми разрывами вращательной манжеты плеча, где выполнить шов манжеты не представлялось возможным [13]. Однако в отечественной литературе на настоящий момент нет сообщений об использовании комбинации шва вращательной манжеты и установки субакромиального баллона. Наш первый опыт использования баллона InSpace совместно со швом вращательной манжеты можно охарактеризовать как успешный, так как позволил получить хорошие и отличные результаты в отдаленном периоде, в большей степени восстановить функцию плечевого сустава по сравнению с контрольной группой. Однако, учитывая маленькую группу наблюдения, необходимо проанализировать результаты на большей выборке пациентов с оценкой в более отдаленном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Методика установки баллона InSpace совместно со швом вращательной манжеты плеча является простой, малотравматичной и эффективной, позволяющей в большей степени восстановить функцию плечевого сустава и устранить болевой синдром по сравнению с изолированным швом вращательной манжеты. Однако, учитывая небольшой накопленный материал, данная техника требует дальнейшего изучения и оценки результатов на большей выборке пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Cole B.J., ElAttrache N.S., Anbari A- Arthroscopic rotator cuff repairs: an anatomic and biomechanical rationale for different suture-anchor repair configurations //Arthroscopy. 2007. Vol. 23, No 6. P. 662-669. DOI: 10.1016/j.arthro.2007.02.018.

2. MacDonald P.B., Altamimi S. Principles of arthroscopic repair of large and massive rotator cuff tears // Instr. Course Lect 2010. Vbl. 59. P. 269-80.

3. Brislin K.J., Field L.D., Savoie F.H. 3rd. Complications after arthroscopic rotator cuff repair // Arthroscopy. 2007. Vol. 23, No 2. P. 124-128. DOI: 10.1016/).arthro.2006.09.001.

4. Complex regional pain syndrome: diagnosis and treatment/ M. Freedman, AC. Greis, L. Marino, AN. Sinha, J. Henstenburg // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2014. Vol. 25, No 2. P. 291-303. DOI: 10.1016/j.pmr.2014.01.003.

5. Prospective clinical study of a novel biodegradable sub-acromial spacer in treatment of massive irreparable rotator cuff tears / V. Senekovic,

B. Poberaj, L. Kovacic, M. Mikek, E. Adar, A Dekel // Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 2013. Vol. 23, No 3. P. 311-316. DOI: 10.1007/s00590-012-0981-4.

6. Kilinc AS., Ebrahimzadeh M.H., Lafosse L. Subacromial internal spacer for rotator cuff tendon repair: “the balloon technique” //Arthroscopy. 2009. Vol. 25, No 8. P. 921-924. DOI: 10.1016/].arthro.2009.02.017.

7. Patte D. Classification of rotator cuff lesions Ц Clin. Orthop. Relat Res. 1990. No 254. P. 81-86.

8. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan / D. Goutallier, J.M. Postel, J. Bemageau, L. Lavau, M.C. Vbisin// Clin. Orthop. Relat Res. 1994. No 304. P. 78-83.

9. Outerbridge R.E. The etiology of chondromalacia patellae// J. Bone Joint Surg. Br. 1961. Vol. 43-B. P. 752-757.

10. American Aademy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on: optimizing the management of rotator cuff problems / R. A Pedowitz, K. Yamaguchi, C.S. Ahmad, R.T. Burks, E.L. Flatow, A Green, J.L. Wies, J. St Andre, K. Boyer, J.P. Iannotti, B.S. Turkelson, L. Raymond, P. Sluka, R. McGowan// J. Bone Joint Surg. Am. 2012. Vbl. 94, No 2. P. 163-167.

11. Subacromial spacer placement for protection of rotator cuff repair / G. Szollbsy, C. Rosso, S. Fogerty, K. Petkin, L. Lafosse // Arthrosc. Tech. 2014. Vbl. 3, No 5. P. e605-e609. DOI: 10.1016/j.eats.2014.06.017.

12. Augmented Fixation with Biodegradable Subacromial Spacer after Repair of Massive Rotator Cuff Tear / M. Bozkurt, M. Akkaya, S. Gursoy,

C. Isik//Arthrosc. Tech. 2015. Vol. 4, No 5. P. e471-e474. DOI: 10.1016/j.eats.2015.04007.

13. Опыт артроскопического лечения массивного повреждения вращательной манжеты плеча у пожилых пациентов/ А Л. Кубашев, Ф.Л. Лаз-kd, Е.А Беляк, АП. Призов, Е.Ш. Ломтатидзе Ц Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2014. № 4. С. 67-69.

АВТОРЫ:

1. Загородний Николай Васильевич, д. м. н., член-корреспондент РАН, профессор, ФГАОУ ВО РУДН, г. Москва, Россия

2. Беляк Евгений Александрович, к. м. н., ФГАОУ ВО РУДН, г. Москва, Россия, ГКБ им. В.М. Буянова, г. Москва, Россия

3. Лазко Фёдор Леонидович, д. м. н., профессор, ФГАОУ ВО РУДН, г. Москва, Россия, ГКБ им. В.М. Буянова, г. Москва, Россия

4. Кубашев Александр Андреевич, к. м. н., ГКБ им. В.М. Буянова, г. Москва, Россия

5. Призов Алексей Петрович, к. м. н., ФГАОУ ВО РУДН, г. Москва, Россия, ГКБ им. В.М. Буянова, г. Москва, Россия

6. Лазко Максим Фёдорович, ФГАОУ ВО РУДН, г. Москва, Россия

7. Григорьев Игорь Владимирович, ФГАОУ ВО РУДН, г. Москва, Россия, ГКБ им. В.М. Буянова, г. Москва, Россия,

8. Скипенко Тимофей Олегович, к. м. н.,ФГАОУ ВО РУДН, г. Москва, Россия, ГКБ им. В.М. Буянова, г. Москва, Россия

9. Закирова Апександра Рустамовна, к. м. н., ФГАОУ ВО РУДН, г. Москва, Россия, ГКБ № 31, г. Москва, Россия

Теги: плечевой сустав
234567 Начало активности (дата): 09.12.2020 16:51:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: вращательная манжета плеча, разрыв вращательной манжеты, артроскопия, плечевой сустав, баллон InSpace
12354567899

Опыт применения субакромиального баллона при комбинированном лечении пациентов с разрывом вращательной манжеты плеча