Последствия гематогенного остеомиелита, по данным разных авторов, составляют от 3,3 до 6,75% в структуре ортопедической патологии. Гематогенный остеомиелит является распространенным и крайне тяжелым гнойно-воспалительным заболеванием преимущественно детского возраста, в этиологии которого в течение последних 10 лет преобладает Staphylo-coccusaureus[1, 2, 3, 4]. Переход острой инфекционной болезни в подострую и хроническую стадии часто сопровождается развитием тяжелых ортопедических осложнений: укорочениеми многоплоскостными деформациями длинных трубчатых костей, анкилозами и дегенеративно-дистрофическими изменениями суставов.

В сенсибилизированном патогенной микрофлорой организме первостепенная роль в регуляции репаративного остеогенеза принадлежит клеткам и гуморальным факторам иммунной системы [5]. Данные об особенностях иммунного статуса пациентов с последствиями гематогенного остеомиелита в отечественной литературе немногочисленны [6, 7, 8]. Эти особенности заключаютсяв снижении фагоцитарной активности лейкоцитов, наличии Т-клеточного иммунодефицита, рецепторной дисфункции Т-лимфоцитов.

Большинство зарубежных литературных источников посвящены изучению эпидемиологии и проблемам диагностикиострого гематогенного остеомиелита с различной локализацией инфекционного процесса [9, 10] В другой работе [11] дискутируются вопросы консервативного лечения пациентов с данной патологией. Немногочисленные экспериментальные исследования посвящены изучению эффектов специфической иммунокоррекции [12] и влиянию инфекционной костной деградации на мононуклеарные клетки периферической крови [5].

Вопросам изучения иммунного статуса и возможностей иммунокорригирующей терапии ортопедами уделяется внимания недостаточо.

Поэтому целью нашего исследования было изучить параметры клеточного и гуморального иммунитета у больных с последствиями гематогенного остеомиелита, получивших хирургическую коррекцию деформаций длинных трубчатых костей методом чрескостного остеосинтезапо Г.А. Илизарову.

Исследования проведены в лаборатории иммунологических и гематологических исследований РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. За период с 2000 по 2003 гг. обследовано 23 пациента в возрасте от 8 до 23 лет. У всех больных, поступивших для планового оперативного лечения ортопедических последствий гематогенного остеомиелита, имелись различные укорочения и многоплоскостные деформации длинных трубчатых костей.

Анамнестически, а также на основании входящей медицинской документации было выяснено, что максимальное количество случаев инфицирования организма произошло в первый месяц жизни и гематогенный остеомиелит был проявлением пупочного сепсиса (18 пациентов). У 4 пациентов дебют заболевания отмеченв возрасте до 3 лет.

У 12 пациентов была доступна для верифи-кациилокализация инфекционного очага -в метадиафизарной зоне длинных трубчатых костей, что и привело впоследствии к нарушению роста конечностей. Один пациент перенес острый гематогенный остеомиелит в возрасте 10 лет. Большинство пациентов (20) получили на первом году жизни санирующие операции от 2 до 12 раз в различных лечебных учреждениях, но особенности иммунного статуса в эти срокиу них не определялись.

Дизайн исследования

 

Всем пациентам до хирургического вмешательства и после него на этапах дистракции и фиксации проводилась оценка иммунного статуса, которая включала общеклиническое обследование, иммунофено-типирование, а именно идентификацию мембранных маркеров иммунокомпетентных клеток периферической крови методом проточной цитофлюориметрии с помощью прибора фирмы «Beckman Coulter EPICSXL» с использованием моноклональных антител «Immunotech» к антигенам CD3, CD19, CD4, CD8, CD14, CD45, CD16, CD56, HLA-DR и определение концентрации иммуноглобулиновосновных классов А,М,Gметодом радиальной иммунодиффузии по Манчини на планшетах «Реафарм». Контроль эффективности костеобразования в области ятрогенной остеотомии традиционно проводился рентгенологически.

При оценке иммунного статуса больных с последствиями гематогенного остеомиелита отклонения в показателях наблюдались в 91,7%случаев, у 8,3 % пациентов изменения по изученным параметрам не выявлены. Среди множественных изменений иммунного статуса отклонения по клеточному типу регистрировались в 75 % случаев, по гуморальному типу в 50 % случаев, сочетанный дисбаланс изучаемых параметров наблюдался у 25 %пациентов.

Наиболее типичным вариантом клеточного иммунодефицита являлось снижение процентного содержания CD3+CD4+ лимфоцитов до 29,5-33 % в 33,3 % наблюдений, хотя в целом по группе данный показатель составил 41,03±2,0 % (при норме 37-53 %). Иммунорегуляторный индекс (отношение CD3+CD4+/CD3+CD8+) до лечения в целом по группе был 1,6±0,03, но у 25% исследуемых пациентов значения данного индекса были несколько нижеи составили 1,06-1,37, что также свидетельствовало о клеточном иммунодефиците.

Последующая динамика иммуноре-гуляторного индекса свидетельствовала о сбалансированностиТ-клеточного звена иммунитета на всех этапах исследования (рис. 1).

В отдаленном периоде после лечения значение иммунорегуляторного индекса достоверно повысилось по сравнению с дооперационным значением. В 16,7 % случаев наблюдалось повышение относительного количества CD3-CD19+ лимфоцитов (В-лимфоцитов), среднее же значение этого показателя в целом по группе дооперации составило 15,53±1,4 % (при норме 6-16%). В последующий период дистракции относительное количество В-лимфоцитов снижалось почти в 2 раза, а в периоде фиксации вновь повышалось, но не достигало дооперационных значений (табл. 1).

Показатели естественной киллерной активности клетки, несущие дифференцировочные поверхностные маркеры CD3-CD16+CD56+(NK-клетки) и CD3+CD16+CD56+(TNK-клетки) также не были однозначными. Относительное среднее значение натуральных киллеровдостоверно снижалось в периоде дистракции по сравнению с дооперационным уровнем и было даже ниже нормативного показателя (в норме 8-18 %), в периоде фиксации нормализовалось, но при исследовании отдаленного результата лечения оставалось пониженным. Не менее интересной была динамика относительного количества натуральных киллерных клеток, несущих CD3-рецептор (TNK-клеток): при нормальных средних значениях на всех этапах лечения наблюдалась их активация в отдаленные контрольные сроки после, хирургического вмешательства, что, возможно, компенсировало дефицит NK-клеток, и таким образом, суммарная естественная киллерная активность оставалась нормальной, и это подтверждала динамика абсолютных значений этих показателей (табл. 2).

В 41,6 % случаев до операции отмечена дисиммуноглобулинемия основных классов А и G. Динамику средних значений иммуноглобулинов основных классов иллюстрирует таблица 3: показатели концентраций иммуноглобулинов классов A и G достоверно отличались от дооперационных в периоде дистракции, а среднее значение концентрации иммуноглобулина G снижалось в отдаленном периоде наблюдения, тем не менее оно укладывалось в нижнюю границу нормы

1.Полученные результаты свидетельствуют о наличии у пациентов с последствиями гематогенного остеомиелита неоднородных по набору параметров нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета, частично обусловленных ранней постнатальной бактериальной сенсибилизацией.

2. В результате хирургической коррекции деформации длинных трубчатых костей методом чрескостного остеосинтеза наблюдается позитивная динамика иммунорегуляторного индекса, которая заключается в его повышении по сравнению с дооперационным периодом.

3.Своевременное и обоснованное назначение иммуномодуляторов позволит оптимизировать лечебный процесс и сократить сроки реабилитационных мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА

1.Акжигитов, Г. Н. Гематогенный остеомиелит / Г. Н. Акжигитов, Я. Б. Юдин. -М.: Медицина, 1998. –288 с.

2.Mader, J.T. The host and the skeletal infection : classification and pathogenesis of acute bacterial bone and joint sepsis / J. T. Mader, M. Shirtliff, J. N. Calhoun // Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol.-1999-Mar;13(1):1-20.

4.Diagnosis of acute haematogenous osteomyelitis and septic arthritis : 20 years experience at the University Children’s Hospital Basel / J. Bonhoeffer, B. Haeberle, U. B. Schaad, U. Heininger // Swiss Med. Wkly. –2001. –Vol. 131. –P. 575-581.

5.Polymorphonuclear leukocyte-mediated bone degradation and influence of blood mononuclear cells on the mouse calvarial model / Y. H. Wang [et al.] //Chin. Med. J. –1996. –Vol. 109, No 9. –P. 711-719.

6.Попков, А. В. Иммунологический статус больных с последствиями гематогенного остеомиелита / А. В. Попков, О. Л. Кармац-ких, Г. В. Данильченко // Иммунология Урала. (Материалы Iконференции иммунологов Урала 4-6 декабря 2001г.) -2001. -No 1(1). -С. 80-81.

7.Гематогенный остеомиелит у детей. Учеб. пособие для системы послевузовской подготовки врачей / Сост. М. А. Барская. –Самара,2001. -36 с.

8.Kармацких O. Л. Показатели клеточного имунитета у больных с последствиями гематогенного остеомиелита в процессе лече-ния методом чрескостного остеосинтеза / O. Л. Kармацких, Г. В. Данильченко, М. В. Чепелева –Экология и здоровье. -No 6. -С. 60.

9.Dirschl, D. R. Osteomyelitis. Common causes and treatment recommendations / D. R. Dirschl, L. C. Almekinders // Drugs. –1993. –Vol. 45, No 1. –P. 29-43.

10.The changing epidemiology of acute and subacute haematogenous osteomyelitis in children / M. J. Blyth, R. Kincaid, M. A. Craigen, G. C. Bennet // J. Bone Joint Surg. –2001. –Vol. 83-B., No 1. –P. 99-102.

11.Fosfomycin for the initial treatment of acute haematogenous osteomyelitis / N. Corti, F. N. Sennhauser, U. G. Stauffer, D. Nadal // Arch. Dis. Child. -2003. –Vol. 88. –P. 512-516.

12.Hirata, H. Protective effect of specific human immunoglobulins on haematogenous osteomyelitis by Staphilococcus aureus in mice / H. Hirata // Nippon Seikeigeka Gakkai Zassh. -1989. –Vol. 63, No 12. –P. 1545-1551

Федеральное государственное учреждение науки«Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова Росздрава», г. Курган