Не умаляя значения современных интраартикулярных методов лечения данной болезни в достижении благоприятных результатов, не всегда удается получить положительную динамику органотипической перестройки некротических участков мыщелка. Более того, по данным А.Ю. Каюмова с соавт. (2006), при применении артроскопических операций при третьей и четвертой стадиях деформирующего артроза коленного сустава (по классификации Outerbridge, 1961) в 30% случаев наблюдается прогрессирование заболевания. В связи с этим понятен интерес исследователей к поиску альтернативных малоинвазивных способов лечения, позволяющих получить стойкий положительный эффект с улучшением качества реабилитации при болезни Кѐнига у гериатрических больных, особенно женщин.

В лаборатории патологии суставов РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова разработан метод спицевой экстраартикулярной закрытой туннелизации патологического очага. Он применен с положительным анатомо-функциональным результатом лечения у трех пациенток пожилого возраста с субкомпенсированной стадией гонартроза. Это побудило нас опубликовать клиническое наблюдение.

Больная Д., 61 год, поступила в клинику Центра по поводу двустороннего идиопатического гонартроза IIстадии с выраженным болевым синдромом. Клинически определяли сгибательно-разгибательную контрактуру левого коленного сустава 90-165º. Со слов пациентки, обострение болей в левом коленном суставе наступило 2 года назад, когда, выходя из автобуса, оступилась на левую ногу. Через 2 недели покоя болевой синдром уменьшился. Лечилась консервативно по месту жительства (диклофенак, витамины, кортексин, пирацетам). Отмечала улучшение, но подниматься по лестнице по прежнему было трудно из-за болей.

При поступлении на рентгенограмме в переднезадней проекции во внутреннем мыщелке левой бедренной кости определяли костно-хрящевой дефект неоднородной структуры со склеротической границей очага деструкции и прерывистостью линии хрящевой поверхности (рис. 1, а).

На компьютерных томограммах патологический очаг был локализован в заднем отделе внутреннего мыщелка бедренной кости (рис. 2, а, б). Дефект по площади составлял половину контактной поверхности мыщелка. Ультразвуковое исследование при поступлении показало, что структура внутреннего мыщелка бедра неоднородна в центре с фрагментами хрящевой поверхности и костной деструкцией.

В клинике Центра под эпидуральной анестезией больной выполнена малоинвазивная операция: закрытая субхондральная туннелизация зоны патологической перестройки внутреннего мыщелка бедренной кости. Очаг деструкции туннелирован спицами толщиной 1,8 мм. Спицы вводили субхондрально со стороны противоположного мыщелка бедренной кости наклонно с охватом всей зоны перестройки по периферии и центру заднего отде-ла мыщелка (рис. 1, б). По окончанию туннелирования спицы удаляли. После операции на период восстановительного лечения рекомендовали ходьбу с помощью костылей без нагрузки на левую ногу. Время стационарного лечения составило 45 дней.

Динамика восстановительного лечения по поводу болезни Кѐнига протекала со следующими структурными изменениями.

На рентгенограммах через 2,5 месяца после операции (рис. 1, в) структура кости в патологической зоне перестройки стала более равномерной, остеопороз мыщелка сохранялся, ограничительная граница (ободок) склероза не прослеживался; через 6 месяцев на рентгенограммах (рис. 1,г) структура кости в проекции патологического очага перестройки однородная, непрерывность хрящевой поверхности восстановлена, склероз отсутствует. При ультразвуковом исследовании через 6 месяцев после туннелизации контур внутреннего мыщелка левой бедренной кости (рис. 3) непрерывный и ровный. Деструкции и фрагментации хрящевой поверхности нет. Компьютерная томография коленного сустава через 6 месяцев показала, что в заднем отделе мыщелка на сравнительных сканах отмечается восстановление структуры кости (рис. 2, в, г). Резорбция контактных хрящевых поверхностей значительно уменьшилась, структурно костный дефект активно восстанавливается.

При клиническом осмотре пациентки через 6 месяцев после выписки из клиники интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась, при подъеме по лестнице на 4-й этаж отмечает легкие боли. Увеличилась функция сустава: безболезненное полное разгибание и сгибание до 50º. Дистанция стабильной безболевой ходьбы до 2 км. Считает, что улучшилось качество жизни. Удовлетворена лечением.

У пожилых пациентов с гонартрозом при возникновении ограниченных асептических некрозов мыщелка бедра (болезнь Кѐнига) целесообразно использовать закрытую тотальную спицевую туннелизацию патологического очага. Операция малоинвазивна, легко переносится больными. Спицевая туннелизация позволяет стимулировать репаративный процесс в очаге деструкции посредством улучшения микроцир-куляции и трофики в тканях коленного сустава.

Восстанавливается конфигурация (конгруэнтность) суставных поверхностей.Операция экстраартикулярного закрытого субхондрального туннелирования является альтернативой другим методам интрасуставных вмешательств при болезни Кѐнига.

ЛИТЕРАТУРА

1.Особенности оперативного лечения различных стадий деформирующего артроза коленного сустава с применением артроско-пической техники / А. Ю. Каюмов [и др.] // Нижегород. мед. журн. -2006. –С. 108-110. –(Приложение).

2.Травматология и ортопедия : рук. для врачей. В 3 т. Т. 3. Ортопедия / под ред. Ю. Г. Шапошникова. –М. : Медицина, 1997. –623 с.

3.Шевцов, В. И. Хондропластика при лечении пациента с болезнью Кѐнига (первый опыт) / В. И. Шевцов, Т. Ю. Карасева, А. Г. Карасев // Гений ортопедии. –2006. -No 4. –С. 100-102

В.Д. Макушин, О.К. Чегуров, П.В. Нецветов, Л.В. Мальцева

Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий», г. Курган (генеральный директор —заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов