Особенности оперативного лечения детей с врожденной гемимелией малоберцовой кости 26.06.2020

Особенности оперативного лечения детей с врожденной гемимелией малоберцовой кости

При удлинении голени у детей с врожденной эктромелией малоберцовой кости предпочтительнее выполнять резекцию малоберцового фиброзного тяжа, что улучшает условия для формирования голеностопного сустава и предотвращает или значительно снижает величину рецидива деформаций большеберцовой кости и голеностопного сустава в отдаленном периоде.

ВВЕДЕНИЕ


Врожденное отсутствие малоберцовой кости является самым распространенным дефектом при укорочениях нижних конечностей и встречается в 1,27-1,47 % случаев от всех аномалий развития скелета.


Предложенные схемы реконструктивного оперативного лечения больных с нарушением развития малоберцовой кости во многом противоречивы и включают несколько этапов [2, 5, 7, 8, 15, 17]. Как правило, первоначально – отдельным этапом – производят вмешательство на мягких тканях области голеностопного сустава и/или резекцию малоберцового фиброзно-хрящевого тяжа на протяжении не менее двух третей голени, так как данная рудиментарная структура способствует вальгусно-антекурвационной деформации диафиза большеберцовой кости, нарушению развития дистального эпифиза, латерализации и подвывиху таранной кости при косом положении суставной щели [1, 6, 7, 21]. Коррекция угловых деформаций голени обычно производится отдельным этапом после достижения возраста 2-4 лет.

Последующее удлинение с исправлением сопутствующих деформаций, реконструктивные операции на стопе требуют еще двух и более этапов лечения [1, 2, 5, 12].

С другой стороны, при лечении пациентов с аплазией малоберцовой кости доказана возможность объединения в один этап удлинения голени, коррекции деформаций большеберцовой кости и стопы либо без обширного вмешательства на мягких тканях, либо в сочетании с резекцией малоберцового тяжа на протяжении 1-2 см [2, 6].

Однако результаты таких вмешательств в отдаленном периоде остаются малоизученными с точки зрения возникновения рецидивов деформаций большеберцовой кости и формирования дистального эпифиза.

Целью данной работы явилось изучение развития голени после удлинения по методу Илизарова в зависимости от объема вмешательства на мягких тканях.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ


Были изучены результаты 52 последовательных случаев оперативного лечения у 38 пациентов (20 девочек и 18 мальчиков) с врожденным отсутствием малоберцовой кости, которые соответствовали типу II по классификации Achtermann [9] или типам 2 и 4 по классификации А.М.Аранович [2]. Все больные имели укороченную голень с антекурвационной или антекурвационно-вальгусной деформацией сегмента, вывих (подвывих) стопы кзади и кнаружи, недоразвитие голеностопного сустава.

Необходимо указать, что в случае наличия рудимента малоберцовой кости, видимого на рентгенограммах, его максимальный размер не превышал 2 см. Все пациенты прооперированы в период с 2001 по 2007 год, ранее никаких оперативных вмешательств пациентам не проводилось.

В зависимости от тактики оперативного вмешательства в отношении мягких тканей были сформированы 2 группы наблюдений:

– первая группа (25 наблюдений, средний возраст пациентов 7,0±1,5 года) – произведен билокальный дистракционный остеосинтез голени по методу Илизарова без вмешательства на фиброзном малоберцовом тяже;

– вторая группа (27 наблюдений, средний возраст пациентов 5,5±1,8 лет) – билокальный дистракционный остеосинтез в сочетании с иссечением участка фиброзного малоберцового тяжа (рис. 1).

Элемент операции при резекции тяжа во второй группе заключался в следующем: после наложения жгута в нижней трети бедра выполняется послойное рассечение тканей из задне-наружного доступа. Продольный разрез начинали в нижней трети голени и заканчивали на уровне предполагаемого sinus tarsi. Сохраняя v. saphena parva и n. suralis, тупо и остро отсепаровывали мягкие ткани, отводили сухожилия малоберцовых мышц. Фиброзный тяж резецировали на протяжении 1-2 см. При подвывихе или вывихе стопы также выполняли рассечение наружной капсулы голеностопного сустава. Стопе придавали максимально правильное положение с восстановлением взаимоотношений в голеностопном суставе. Затем производили билокальный дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. Техника вмешательства двойной остеотомии большеберцовой кости и остеосинтеза аппаратом Илизарова была одинакова в обеих группах.

Необходимо отметить, что пациентам обеих группна первом этапе оперативного удлинения выполняли чрескожную ахиллопластику по Bayer.

У 14 пациентов производились повторные удлинения, которые в восьми случаях сочетались с первичной резекцией малоберцового тяжа, невыполненной на первом этапе удлинения.

Все случаи были проанализированы по следующим показателям, на изменения которых предположительно влияет наличие и местоположение фиброзного тяжа: клиническая вальгусная деформация стопы, рентгенлогический нижнелатеральный угол большеберцовой кости (aLDTA [11, 18]), угловые деформации диафиза большеберцовой кости, определяемые строго в ортогональных проекциях. Контрольными являлись сроки до операции, на момент окончания лечения, через 10-12 месяцев после снятия аппарата, три и более года после окончания лечения. Средний срок отдаленных наблюдений составил 4,8 года.

Статистические исследования проводились с применением программы Attestat®

 Для описательной статистики были определены средние значения показателей и их средние ошибки. Для сравнения групп данных использовались t-критерий Стьюдента и W-критерий Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ


Достигнутая величина удлинения составила в среднем для первой группы 5,6±2,6 см (28,1±4,8 %), для второй – 5,4±1,8 см (27,3±3,9 %).

Средние значения клинической вальгусной установки заднего отдела стопы (pes valgus) на различных этапах лечения представлены в таблице 1.



Как видно из таблицы, патологическая установка пяточной кости практически полностью возвращалась в первой группе в период через 1 год после снятия аппарата Илизарова. Во второй группе можно отметить либо стабилизацию положения заднего отдела стопы в положении нормокоррекции (рис.2,3), либо крайне медленное возвращение в вальгусную позицию без достижения прежнего патологического положения.