10.06.2020
Лечение больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей на основе использования армирующего локального антибактериального носителя
Традиционными методами лечения всех форм остеомиелита являются оперативные, заключающиеся в различных вариантах некрсеквестрэктомий или радикальных сегментарных резекций кости, с последующим выполнением мышечной, костной или комбинированной пластики полученных дефектов
ВВЕДЕНИЕ
Одной из наиболее серьезных проблем современной ортопедии является лечение больных остеомиелитом длинных трубчатых костей. В соответствии с современными представлениями выделяют три основные группы остеомиелитов: посттравматический, послеоперационный и гематогенный [1, 5].
В настоящее время в России не отмечается тенденции к уменьшению числа больных данной патологией.
Для посттравматического остеомиелита это объясняется высокой частотой дорожно-транспортных происшествий, большим количеством тяжелой производственной травмы [3, 5], несвоевременностью и недостаточной полнотой проведения первичной хирургической обработки костной раны [1, 9]. Неоправданное расширение показаний к оперативным методам при тяжёлых переломах с обширным повреждением мягких тканей, несоблюдение сроков и техники выполнения операций, неправильный выбор оперативного пособия и металлоконструкций являются основными причинами послеоперационного остеомиелита [4, 13].
К особой группе послеоперационных остеомиелитов относится «спицевой» остеомиелит, представляющий локальное поражение кости с типичной секвестрацией, развивающийся при проведении остеосинтеза аппаратами внешней фиксации [1,2,11]. Несмотря на то, что в ведущих индустриальных странах отмечается снижение заболеваемости гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей, в России гематогенный остеомиелит взрослых остаётся достаточно распространённой патологией, отличающейся трудностями диагностики, обширностью поражения и тяжестью течения гнойного процесса [1, 13].
Традиционными методами лечения всех форм остеомиелита являются оперативные, заключающиеся в различных вариантах некрсеквестрэктомий или радикальных сегментарных резекций кости, с последующим выполнением мышечной, костной или комбинированной пластики полученных дефектов [7]. В настоящее время оперативное лечение дополняется установкой в очаг поражения антибактериальных носителей, в качестве которых используются Septopal, а также биодеградируемых носителей, таких как septocoll [12]. Недостатками этих методик являются рецидивы процессов при нерадикальных некрсеквестрэктомиях, длительность замещения пострезекционных сегментарных дефектов кости при радикальных вариантах оперативного лечения, отсутствие выраженного продленного локального антибактериального эффекта.
Цель настоящего исследования: изучить эпидемиологию хронических остеомиелитических процессов на примере Омской области, обосновать эффективность предложенного органосохраняющего оперативного лечения на основе использования армирующего локального продленного антибактериального носителя.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа основана на анализе результатов лечения 178 больных посттравматическим, послеоперационным и гематогенным остеомиелитами длинных трубчатых костей, лечившихся в период с 2008 по 2010 г. в отделении гнойной хирургии БУЗОО «Клинического медико-хирургического центра Министерства здравоохранения Омской области».
Среди пациентов были 56 (31,5 %) женщин, возраст которых колебался от 19 до 86 лет, и 122 (68,5 %) мужчины в возрасте от 18 до 75 лет.
На догоспитальном этапе пациентам выполнялись стандартные общеклинические и рентгенологические методы обследования, включая тугую фистулографию, мультиспиральную компьютерную и, по показаниям, магнитно-резонансную томографию, бактериологическое исследование отделяемого из раны с обязательным выделением патогенного изолята и определением его чувствительности к антибиотикам.
Пациенты были разбиты на две сопоставимые по полу, возрасту, этиологии и формам остеомиелитического процесса группы: основную (61 пациент) и группу сравнения (117 пациентов). В группе сравнения основной методикой оперативного лечения являлась остеотрепанация над очагом поражения кости, некрсеквестэктомия с вскрытием костномозгового канала, после чего выполнялась пластика полученной костной полости лоскутом мышцы на ножке, пломбировка щебенкой из аутокости или аллоимплантом.
Дренирование субфасциальных и межмышечных пространств производилось силиконовыми непроточными дренажами и марлевыми тампонами.
В основной группе применялась иная тактика лечения, заключающаяся в санации остеомиелитического очага путем некрсеквестрэктомии, краевой или концевой резекции пораженной кости с последующей установкой в костную рану локального продленного антибактериального носителя, в качестве которого использовался армированный цементный имплант. Последний изготавливался интраоперационно в соответствии с формой и размерами полученного пострезекционного дефекта из полиметилметакрилата, содержащего гентамицин. Для усиления антибактериального эффекта в полиметилметакрилат дополнительно вводились антибиотики с учетом чувствительности выделенного патогенного изолята.
Дренирование раны осуществлялось приточно-отливным способом или активной аспирацией отделяемого.
Для оценки достоверности полученных результатов были использованы методы статистического анализа и синтеза медицинской информации, обработка данных осуществлена с помощью таблиц Microsoft Excel с определением критериев Стьюдента, χ2-Пирсона, Ман-на-Уитни.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенные исследования показали, что наиболее распространенным в нашем регионе являлся посттравматический остеомиелит, на который приходилась почти половина (47,2 %) госпитализаций.
Наименее распространенными оказались послеоперационный (28,0%) и гематогенный (24,8 %) остеомиелиты. Распределение больных по этиологии процесса в основной группе и группе сравнения представлено на рисунке 1.
При исследовании структуры заболеваемости остеомиелитом было выявлено, что у мужчин данный показатель превышает аналогичный среди женщин более чем в два раза. Во всех этиологических группах наиболее подвержены заболеванию остеомиелитом мужчины в работоспособном возрасте от 41 до 55 лет.
У женщин гематогенный остеомиелит наиболее распространен в возрасте до 25 лет (21,0±4,2), посттравматический – в возрасте от 25 до 40 лет (32,5±8,6), а послеоперационный – от 41 до 55 лет (48,0±7,3).
Наиболее часто (52,7 % случаев) в обеих исследуемых группах отмечалось поражение большеберцовой кости, преимущественно в средней трети− 22,4%.
Это обусловлено большим количеством диафизарных переломов, проведением спиц через диафиз большеберцовой кости при внеочаговом остеосинтезе и особенностями кровоснабжения этой области. Дистальная треть большеберцовой кости была поражена в 18,4 % случаях, а проксимальная треть − в 11,9 %. Частота поражения бедренной кости в целом составляла 24,9 %, с преимущественной локализацией процесса в проксимальной трети бедренной кости (11,9%).
Среди костей верхних конечностей самой распространённой локализацией остеомиелитического процесса оказалась проксимальная треть плечевой кости (6%), что связано с осложнениями накостного остеосинтеза переломов ее хирургической шейки. Остеомиелитическое поражение других костей встречалась значительно реже (17%). При изучении локализации гнойного процесса различий по половому признаку в группах выявлено не было.
Из таблицы 1 следует, что послеоперационный остеомиелит чаще всего развивался после остеосинтеза аппаратами внешней фиксации (68,6 %) и накостного остеосинтеза пластинами (27,1 %), при этом количественный состав больных в обеих группах являлся однородным и сопоставимым.
В структуре клинически значимой микрофлоры ран у больных остеомиелитом преобладал золотистый стафилококк, выявленный у 132 пациентов и составляющий 68,7 % от общего количества микрофлоры (табл.2). Данный микроорганизм оставался лидирующим возбудителем во всех случаях остеомиелита вследствие своего остеохондротропизма и высокой способности к адаптации [10]. Второй по распространённости являлась синегнойная палочка (5,8 %), которая преобладала у больных посттравматическим остеомиелитом, явившихся следствием открытых переломов с обширным повреждением мягких тканей.
Эпидермальный стафилококк наиболее часто (5,2 %)встречался при посттравматическом и послеоперационном (в частности спицевом) остеомиелитах. Грамположительная флора в целом составила 92,3 %, грамотрицательная – 7,7 %.
При исследовании чувствительности микрофлоры к антибиотикам выявлено, что в обеих клинических группах наиболее чувствительной (более чем к 6 антибиотикам) оказалась микрофлора больных посттравматическим (96,2 %) и гематогенным (86,7 %) остеомиелитами. Наибольшая резистентность патогенов отмечена у больных послеоперационным остеомиелитом (48,6%), у них же чаще всего (12,4 %) высевался метициллинрезистентный Staphylococcus aureus (MRSA), сохраняющий чувствительность лишь к фосфомицину, линезолиду, ванкомицину или рифампицину.
Основными критериями оценки эффективности новой методики лечения в раннем послеоперационном периоде явились динамика общеклинических показателей, заживления послеоперационной раны, степени восстановления костных структур. Изучение отдаленных результатов лечения больных проводилось по «Опроснику Освестри 2.1а» [8].
Конечные результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. К хорошим результатам лечения относили 70-90 % по шкале Освестри, что клинически соответствовало стойкой ремиссии и полному восстановлению опороспособности сегмента. При 55-70% результат считали удовлетворительным – имелись признаки купирования гнойного процесса, но не решена ортопедическая задача, с чем было связано нарушение социальной адаптации пациента. Результаты менее 55 % считались неудовлетворительными – отсутствовала стойкая ремиссия и наблюдались рецидивы заболевания.
Показатели общеклинических анализов крови вобеих сравниваемых группах до операции характеризовались повышением СОЭ, лейкоцитозом, невыраженной анемией (100±12 г/л), повышенными титрами С-реактивного белка. После санации очага и провденной антибактериальной терапии в основной группе отмечалась отчетливая положительная динамика: лейкоцитоз купировался к 20-м суткам после операции, в эти же сроки происходила нормализация показателей С-реактивного белка, СОЭ снижалась к 30 суткам в среднем в 2 раза, но оставалась умеренно повышенной.
В группе сравнения также отмечалась нормализация гематологических показателей, однако в более поздние сроки и в меньшей степени (табл. 3)
Одним из важных показателей, характеризующих степень выраженности эндогенной интоксикации, является лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который, по современным представлениям, отражает остроту воспаления и реакцию на эндогенную интоксикацию [4]. Нами установлено, что во все сроки лечения в обеих клинических группах эндогенная интоксикация была наиболее выражена у больных гематогенным остеомиелитом, и ЛИИ достигал 4,3±1,2.
Его наименьшие значения наблюдались при послеоперационном спицевом остеомиелите, при котором воспалительные изменения носили локальный характер, и интоксикация была менее выражена (2,0±0,3). При посттравматическом остеомиелите уровень ЛИИ составлял в среднем 2,8±1,4 и оставался повышенным на протяжении всего периода стационарного лечения.
Динамика показателя в группах свидетельствует о более выраженном купировании патологического процесса в основной группе на фоне применения локального антибактериального носителя (рис. 2).
В основной группе у подавляющего числа пациентов (91,2%) заживление мягкотканой раны прошло в один этап первичным натяжением и лишь в 6 случаях (9,8%) заживление раны носило вторичный характер.
Рецидивы заболевания в группе сравнения быливыявлены в 77 (65,8 %) случаях и проявлялись безсвищевой деструкцией костной ткани и рецидивирующими болями в области санации в 13 случаях (11,1 %), вновь открывшимися свищами – 23 случая (19,7 %), в 8 случаях (6,8 %) отмечались патологические переломы на фоне относительной ремиссии.
Лишь в 14 случаях (12,0 %) удалось дробиться купирования процесса и восстановления целостности кости в течение первого года лечения. Ампутации конечностей производились в 26 (22,2 %) случаях и были обусловлены септическими осложнениями или отсутствием стойкой ремиссии.
Во всех случаях ампутациям предшествовала неоднократная хирургическая санация остеомиелитического очага с последующей системной антибактериальной терапией и внешней иммобилизацией пораженного сегмента гипсовой лонгетой. Таким образом, результаты лечения больных с остеомиелитом длинных трубчатых костей по традиционной технологии признаны неудовлетворительными.
В основной группе у 43 (70,5 %) пациентов в течение года после операции был купирован очаг гнойного воспаления, и в течение трех лет отмечалась стойкая ремиссия с восстановлением целостности кости. У 13 пациентов (21,3 %) после полной санации очага воспаления на фоне продолжающейся ремиссии сформировался ложный сустав и рекомендовано дальнейшее ортопедическое лечение. У 5 (8,2 %) человек наблюдались рецидивы заболевания, что требовало повторной госпитализации (рис. 3).
Для наглядного отображения отдаленных результатов лечения больных мы предложили каждому больному в каждой из анализируемых групп пройти анкетирование по системе Освестри. В группе сравнения было проведено 117 операций, однако в 26 случаях возникала необходимость в ампутации конечности, что явилось критерием исключения из анкетирования. Таким образом, в группе сравнения рассматривались 91 анкета, в основной группе – 61. При анкетировании 100 % опрошенных ответили на все вопросы анкеты (рис. 4)
При анализе отдаленных функциональных результатов лечения выявлено, что использование предложенной новой технологии оперативного лечения больных остеомиелитами ведет в 67,2 % случаев к полному купированию симптомов заболевания, решению ортопедических проблем и, как следствие, – значительному улучшению качества жизни и социальной адаптации пациентов.
ВЫВОДЫ
1.Особенностью эпидемиологии хронического остеомиелита длинных трубчатых костей в Омском регионе является преобладание посттравматическиого остеомиелита (47,2 %) и значительное количество (24,8 %) гематогенных гнойных процессов взрослых.
Послеоперационный остеомиелит, регистрирующийся в 28,0 % случаев, обусловлен преимущественно осложнениями внеочагового остеосинтеза (68,6 %).
2.Ведущая роль в микробной флоре у больных остеомиелитами принадлежит коагулазопозитивным стафилококкам, среди которых доминирует St. Aureus, при этом особой устойчивостью к антибиотикам отличается преобладающий у больных послеоперационным остеомиелитом метициллинрезистентный St. Aureus (MRSA).
3.При сравнительном анализе методов лечения больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей выявлено, что рецидивы заболевания при традиционных методах лечения возникали в 67,8 %, что можно считать неудовлетворительным результатом. В то же время при использовании предложенной технологии лечения с применением локального антибактериального воздействия удалось снизить количество рецидивов остеомиелитического процесса до 8,2 % и добиться долговременной ремиссии в 70,5 % случаев.
4.Применение локальных антибактериальных носителей в комплексе хирургического лечения больных остеомиелитами увеличивает количество хороших отдаленных функциональных результатов на треть в сравнении с традиционными способами лечения, при этом неудовлетворительные результаты лечения снижаются почти в шесть раз, что свидетельствует об эффективности и перспективности разрабатываемого направления.
ЛИТЕРАТУРА
1.Амирасланов Ю.А., Митиш В.А., Борисов И.В. Гнойные поражения костей и суставов. Избранный курс лекций по гнойной хирургии / под ред. В.Д. Федорова, A.M. Светухина. М.: Миклош, 2007. С. 89-109.
Amiraslanov IuA, Mitish VA, Borisov IV. Gnoinye porazheniia kostei i sustavov. Izbrannyi kurs lektsii po gnoinoi khirurgii [Pyogenic lesions of bones and joints. Elected course of lectures on purulent surgery]. Eds. VD. Fedorov, AM. Svetukhin. M: Miklosh, 2007:89-109.
2.Гринёв М.В. Остеомиелит. Л.: Медицина, 1977. 180 с.
Grinev MV. Osteomielit. L: Meditsina, 1977. 180 s.
3.Оценка и прогнозирование эффективности лечения больных хроническим остеомиелитом / Н.М. Клюшин, А.И. Лапынин, М.А. Ковинька, В.Е. Дегтярев // Гений ортопедии. 2002. No 1. С. 27-30.
Kliushin NM, Lapynin AI, Kovinka MA, Degtiariov VE. Otsenka i prognozirovanie effektivnosti lecheniia bol'nykh khronicheskim osteomielitom
[Assessment and prediction of treatment effectiveness in patients with chronic osteomyelitis]. Genij Ortop. 2002;(1):27-30. 4.Линник С.А. Причины возникновения и профилактика послеоперационного остеомиелита // Хронический остеомиелит : сб. науч. тр. Л., 1982. Т. 143. С. 45.
Linnik S.A. Prichiny vozniknoveniia i profilaktika posleoperatsionnogo osteomielita [Causes and prevention of postoperative osteomyelitis]. In: Khronicheskii osteomielit: sb. nauch. tr [Chronic osteomyelitis: Collection of proceedings]. L, 1982;143:45.
5.Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. Хирургическое лечение остеомиелита. СПб.: Русская графика, 2000. 288 с.
Nikitin GD, Rak AV, Linnik SA. Khirurgicheskoe lechenie osteomielita [Surgical treatment of osteomyelitis]. SPb: Russkaia grafika, 2000. 288 s.
6.Показатели крови и лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке тяжести и определении прогноза при воспалительных, гнойных и гнойно-деструктивных заболеваниях / В.К. Островский, А.В. Мащенко, Д.В. Янголенко, С.В. Макаров // Клин. лаб. диагностика. 2006. No 6. С. 50–53.
Ostrovskii VK, Mashchenko AV, Iangolenko DV, Makarov SV. Pokazateli krovi i leikotsitarnogo indeksa intoksikatsii v otsenke tiazhesti i opredeleniiprognoza pri vospalitel'nykh, gnoinykh i gnoino-destruktivnykh zabolevaniiakh [The data of blood and leukocytic intoxication index in the assessment of severity and prediction determination for inflammatory, pyogenic, and pyodestructive diseases]. Klin. lab. diagnostika. 2006;(6):50–53.
7.Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов / Г.Д. Никитин, А.В. Рак, С.А. Линник, В.Ф. Николаев, Д.Г. Никитин. СПб.: ЛИГ, 2002.
Nikitin GD, Rak AV, Linnik SA, Nikolaev VF, Nikitin DG. Kostnaia i myshechno-kostnaia plastika pri lechenii khronicheskogo osteomielita i
gnoinykhlozhnykh sustavov [Osteoplasty and osteomuscular plasty in treatment of chronic osteomyelitis and purulent pseudoarthroses]. SPb: LIG, 2002.
8.Черепанов Е.А. Русская версия опросника Освестри : культурная адаптация и валидность //Хирургия позвоночника. 2009. No 3. С. 93-98.Cherepanov EA. Russkaia versiia oprosnika Osvestri : kul'turnaia adaptatsiia i validnost' [Russian version of Oswestry Questionnaire]. Khirurgiia pozvonochnika. 2009;(3):93-98.
9.Bühne K.H., Bohndorf K. Imaging of posttraumatic osteomyelitis. Semin. Musculoskelet. Radiol. 2004.
Vol. 8, No 3. P. 199-204.Bühne KH, Bohndorf K. Imaging of posttraumatic osteomyelitis. Semin Musculoskelet Radiol. 2004;8(3):199-204.
10.Lavery L.A., Peters E.J., Armstrong D.G., Wendel C.S., Murdoch D.P., Lipsky B.A. Risk factors for developing osteomyelitis in patients with diabetic foot wounds. Diabetes Res. Clin. Pract. 2009. Vol. 83, No 3. P. 347-52.
Lavery LA, Peters EJ, Armstrong DG, Wendel CS, Murdoch DP, Lipsky BA. Risk factors for developing osteomyelitis in patients with diabetic footwounds. Diabetes Res Clin Pract. 2009;83(3):347-52.
11.Lew D.P., Waldvogel F.A. Osteomyelitis. Lancet. 2004. Vol. 364, No 9431. P. 369-79.
Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004;364(9431):369-79.
12.Mader J.T., Calhoun J., Cobos J. In vitro evaluation of antibiotic diffusion from antibiotic-impregnated biodegradable beads and polymethylmethacrylate beads. Antimicrob. Agents Chemother. 1997. Vol. 41, No 2. P. 415-418.
Mader JT, Calhoun J, Cobos J. In vitro evaluation of antibiotic diffusion from antibiotic-impregnated biodegradable beads and polymethylmethacrylatebeads. Antimicrob Agents Chemother. 1997;41(2): 415-418.
13.Meani E., Roman C., Crosby L., Hofmann G. Infection and Local Treatment in Orthopedic. Springer. 2010. P.1-5, 21-25, 369-79.
Meani E, Roman C, Crosby L, Hofmann G. Infection and Local Treatment in Orthopedic. Springer. 2010:1-5, 21-25, 369-79.
Сведения об авторах:
1.Ерофеев Сергей Александрович – ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», профессор кафедры травматологии и ортопедии, д. м. н.;
2.Дзюба Герман Григорьевич – ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», доцент кафедры травматологии и ортопедии, к. м. н.;
3.Одарченко Дмитрий Игоревич – ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», аспирант кафедры травматологии и ортопедии;
Теги: остеомиелит
234567 Начало активности (дата): 10.06.2020 11:20:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: остеомиелит, посттравматический, гематогенный, послеоперационный, патогенная микрофлора, некрсеквестрэктомия, пластика, мышечный лоскут, аутоимплант, аллоимплант, армированный цементный имплант, гентамицин, остеосинтез, накостный, внутрикостный, внеочаговы
12354567899
Похожие статьи
Лечение вывиха надколенника различной этиологии в сочетании с сопутствующей патологиейРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Рентгеновская и КТ-семиотика последствий гематогенного остеомиелита костей, образующих коленный сустав
КТ-семиотика репаративных процессов в большеберцовой кости при интрамедуллярном остеосинтезе имплантатами с покрытием нитридами титана и гафния в эксперименте
Бластомикозный остеомиелит пяточной кости (случай из практики)
