Лечение больных с неосложненными переломами костей кисти в амбулаторных условиях 06.05.2020

Лечение больных с неосложненными переломами костей кисти в амбулаторных условиях

Использование внеочагового остеосинтеза и комбинированного с применением стягивающих скоб с эффектом памяти формы снижает вероятность развития фиброзирующих процессов, вторичного смещения костных фрагментов, уменьшаются сроки восстановительного лечения

ВВЕДЕНИЕ


На первичном амбулаторном приеме число пациентов с повреждениями кисти достигает 15,7-25,3 %, из них в 55 % случаев наблюдаются переломы медиальной, средней фаланг и пястных костей с тяжестью повреждения до 10 баллов по классификации Hiss.


У подавляющего большинства пострадавших (82,6-91,4 %) применяются консервативные методы лечения и
остеосинтез спицами в 7,0-16,2 % случаев.

Лишь у 2,5-4,0 % пациентов, в основном при вторичном смещении костных фрагментов, используется внеочаговый остеосинтез и фиксация поврежденной кости накостными пластинами [2, 6, 7, 8, 9, 10]. В зарубежных изданиях растет число публикаций по применению стягивающих скоб с эффектом памяти формы в хирургии кисти, количество продаж международной компанией Memometal, специализирующейся на их производстве, в 2010 году достигло 20 млн. евро [12, 13, 15, 16].

В силу сложных анатомо-топографических взаимоотношений костных и нейрососудистых структур, суставов, скользящего аппарата кисти, а также значительного количества пострадавших с неосложненными переломами трубчатых костей кисти на первичном амбулаторном приеме, способ лечения должен быть технически простым, малотравматичным, обеспечивать точное сопоставление костных фрагментов и их прочное удержание до сращения, восстановление движений в кратчайшие сроки после травмы [1, 2, 3, 8].

Цель работы: проанализировать эффективность консервативного и хирургических методов лечения не осложненных переломов трубчатых костей кисти.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ


Проанализированы результаты медицинской реабилитации 470 больных жителей сельских районов и промышленных центров европейской части России, Севера, Восточной и Западной Сибири, лечившихся амбулаторно с внесуставными переломами проксимальных и средних фаланг и пястных костей кисти тяжесть травмы 2-10 баллов по классификации Hiss) [11, 14]. С использованием метода рандомизации была осуществлена выборка амбулаторных карт за период 2000-2013 годы.

С изолированными переломами проксимальных фаланг было пролечено 119 (25,3 %) пациентов, средних фаланг – 127 (27,0 %). У 61 (13,0 %) больного были субкапитальные изолированные переломы II-V пястных костей, в 98 (20,9 %) случаях – переломы диафиза одной из II-V пястных костей и у 26 (5,5 %) пациентов – изолированные переломы метафиза I-V пястных костей. С повреждениями двух или трех трубчатых костей лечились 39 (8,3 %) больных (табл. 1).

У всех 470 пострадавших переломы сопровождались смещением костных отломков. Специализированную помощь оказывали в день получения травмы.

Консервативное лечение включало обезболивание(1 % раствор лидокаина или новокаина), закрытую одномоментную репозицию и внешнюю иммобилизацию поврежденной кисти гипсовой шиной. Консервативный метод использован при лечении 41 (8,7 %) из 470 пострадавших, в том числе у 5 (4,5 %) из 119 больных с изолированными переломами проксимальной фаланги, 17 (13,4 %) из 127 пациентов с переломами медиальной фаланги II-V пальца, а также при изолированных переломах I-V пястных костей: у 4 (6,6 %) больных с субкапитальными переломами, 12 (12,3 %) с диафизарными и 3 (11,5 %) с метафизарными.

Закрытая одномоментная репозиция и закрытый интрамедуллярный остеосинтез поврежденной кости 1-2 спицами Киршнера (спицы вводили через кожу вне суставного хряща) были выполнены у 71 (15,1 %) из 470 пациентов. При изолированных переломах проксимальных фаланг II-V пальцев закрытый интрамедуллярный остеосинтез использован в 15 (12,6 %) случаях,
медиальных фаланг – у 24 (18,9 %) пациентов, а также у пациентов с изолированными субкапитальными (n=4), диафизарными (n=13) переломами II-V пястных костей и у 5 (19,2 %) больных с изолированными метафизарными переломами I, V пястных костей.

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез предпринят в 8 (20,5 %) случаях при повреждении двух-трех трубчатых костей, в том числе при переломах диафиза II-III (n=3), диафиза III пястной кости и проксимальной фаланги IV пальца (n=2), переломах метафиза IV-V (n=3) пястных костей.

После остеосинтеза внешняя иммобилизация гипсовой шиной продолжалась в течение 3-4 недель.У пациента с изолированным косым и больного с оскольчатым переломом диафиза II пястной кости выполнен накостный остеосинтез пластиной.

Аппарат Г.А. Илизарова (регистрационное удостоверение ФСР 2007/00756 от 18.06.2013 г.) в соответствии с медицинской технологией использован для остеосинтеза у 11 (4,2 %) из 119 больных с изолированными оскольчатыми переломами проксимальных фаланг II-IV пальцев, у 2 (1,5 %) пациентов с поперечным переломом медиальной фаланги II и IV пальца, в двух случаях при изолированных диафизарных переломах II и V пястной кости, а также у 4 (10,3 %) пациентов с переломами двух-трех пястных костей [7, 10]

У 337 (71,7 %) из 470 пострадавших остеосинтез выполнен с применением стягивающих скоб с эффектом памяти формы (регистрационное удостоверение ФСР 2009/04558 от 20.09.2011 г.).

В 58 (12,3 %) случаях после неэффективной закрытой репозиции была предпринята открытая репозиция, костные отломки фиксировали стягивающими скобами, внешнюю иммобилизацию выполняли гипсовой шиной. При косых и оскольчатых изолированных переломах проксимальных фаланг (n=9), медиальных фаланг (n=5), диафиза пястных костей (n=9) для обвивного шинирования костных отломков были использованы кольцевидные стягивающие скобы. У одного больного с поперечным переломом проксимальной фаланги III пальца, в 5 случаях у больных с изолированными поперечными переломами диафиза III, IV пястных костей задействованы S-образные скобы. У пострадавших с изолированными поперечными переломами проксимальных (n=3) и медиальных фаланг (n=2), а также у двух больных при изолированных субкапитальных переломах II, V пястных костей и у 18 пациентов с изолированными метафизарными переломами I пястной кости остеосинтез выполняли с применением S-образных стягивающих скоб с защитной интрамедуллярной ножкой (рис. 1)


У 5 пострадавших с переломами 2-3 пястных костей, в том числе у одного больного с переломами четырех пястных костей, остеосинтез был выполнен с применением стягивающих скоб с интрамедуллярной защитной ножкой. Срок внешней иммобилизации гипсовой шиной после остеосинтеза поврежденных костей скобой с защитной ножкой при изолированных переломах – 7±2 суток, при множественных переломах– 10±4 суток. После остеосинтеза S-образными и кольцевидными скобами внешнюю иммобилизацию продолжали до сращения костных отломков 28±3 суток.

В комбинации с интрамедуллярным остеосинтезом стягивающие скобы использованы в лечении 242 (51,5%) из 470 больных, в 14 (3,0 %) случаях у больных с изолированными поперечными переломами проксимальных (n=11) и медиальных фаланг (n=3) II-V пальцев S-образную стягивающую скобу устанавливали закрыто через кожу (рис. 2, табл. 1). После операции необходимости во внешней иммобилизации не было.


У 23 (4,6 %) пострадавших с косыми и оскольчатыми переломами выполняли открытую репозицию, остеосинтез кольцевидными стягивающими скобами и накладывали аппарат Г.А. Илизарова (рис. 3, табл. 1)

РЕЗУЛЬТАТЫ


Все 470 пациентов наблюдались с момента оказания специализированной помощи до восстановления трудоспособности, 64 (13,6 %) больных через 12-22 месяца осмотрены повторно. Результаты лечения оценивали комплексно в соответствии с критериями, представленными в таблице 2. Учитывали данные осмотра, рентгенологического исследования, характер и координацию
движений поврежденной и неповрежденной кисти.


Статистический анализ данных осуществлялся с помощью русифицированного пакета программы Primer Biostatistica version 4.04 by Stanton A. Glantz (статистический пакет «Биостатистика» (версия 4.03)) с применением непараметрического критерия 2 с поправкой Йетса.

Из 22 пациентов с изолированными переломами проксимальных и медиальных фаланг II-V пальцев в 7 (31,8%) случаях консервативное лечение оказалось не эффективным. У 4 пациентов, в связи с вторичным смещением костных отломков, потребовалось хирургическое вмешательство. У 3 больных с оскольчатыми переломами проксимальных фаланг после снятия гипсовой шины и восстановительного лечения в течение 3 недель сгибание концевой фаланги практически отсутствовало, амплитуда движений в среднем межфаланговом суставе – 10. В условиях стационара пациентам выполнен тенолиз глубокого сгибателя поврежденного пальца в комбинации с аппаратом Волкова-Оганесяна [8, 9]. У 4 (18,2 %) больных с поперечными переломами проксимальной (n=1) и медиальной фаланг (n=3) через 3 недели после травмы по результату рентгенологического исследования щель между отломками частично прослеживалась, а на уровне перелома прослеживалось слабо выраженное облаковидное затемнение, что характерно для замедленного сращения. Срок иммобилизации увеличен до 5 недель. После снятия гипсовой шины в течение 3 недель продолжалось восстановительное лечение. Сгибание в средних межфаланговых суставах – 90, в дистальном – 100, затруднен схват мелких предметов (2-3 мм), при сжатии кисти в кулак поврежденный палец не достигал ладони на 1-2 см.

Результат лечения признан удовлетворительным. У 11(50,0 %) пациентов костные отломки срослись в анатомически правильном положении, и через 12±3 суток после восстановительного лечения пациенты приступили к привычному для них труду (табл. 3).