Повторное удлинение голени как этап реконструкции ОДС пациентов с ахондроплазией

04.04.2020

Повторное удлинение голени как этап реконструкции ОДС пациентов с ахондроплазией

Медицинские, эргономические и эстетические аспекты лечения пациентов с ахондроплазией могут частично решаться путем приведения ряда антропометрических показателей к определенным биомеханическим, эргономическим и эстетическим стандартам, для достижения которых может потребоваться повторное удлинение сегментов нижних конечностей.

ВВЕДЕНИЕ

Реабилитация пациентов с ахондроплазией, вероятно, один из самых уникальных видов лечения патологии ОДС в практике хирургической ортопедии.

Уникальность эта, прежде всего, заключается в том, что в ходе многоэтапного лечения ОДС пациента подвергается беспрецедентному по объему оперативному вмешательству с целью реконструкции скелета.

Как известно, эксплуатация современного транспорта, промышленного и бытового оборудования, а также правила охраны труда и безопасности на производстве и транспорте предъявляют высокие требования к современному человеку, в том числе, и с точки зрения его эргономических возможностей [1, 2]. Из перечисленного выше становится очевидно, что человек с нестандартным набором антропометрических параметров может просто физически не вписываться в современный мир, следствием чего является ограничение его жизнедеятельности и снижение качества жизни.

Фактически, эргономические аспекты реконструкции ОДС преследуют своей целью приблизить ключевые антропометрические характеристики пациента к некоторым эргономическим стандартам, в соответствии с которыми планируется среда обитания человека.

С этой точки зрения актуальным становится вопрос о параметрах коррекции целого ряда антропометрических показателей, и один из главных вопросов – это величина удлинения нижних конечностей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В группу пациентов, которым было выполнено двукратное удлинение голеней, вошло 25 больных с ахондроплазией и гипохондроплазией, проходивших лечение в РНЦ «ВТО» с 2000 по 2013 г. Им было удлинено 50 голеней. В ходе первого удлинения средний возраст пациентов составил 8,3 ± 1,2 года. Удлинение на одном уровне выполнено у 17 пациентов, что было обусловлено небольшой длиной удлиняемого сегмента (голени) у детей 6–8 лет. При повторном удлинении голени в сроки от 1 года и больше после первого удлинения (1,8± 0,7 года) средний возраст пациентов составил 10,1 ± 2,7 года.

С клинической точки зрения также важна оценка межсегментарной пропорциональности свободных конечностей и тела. В нашей работе для оценки данных параметров мы использовали коэффициент пропорциональности (КП), который выражается в процентах и определяется по формуле [3]:где L1– длина тела в положении стоя; L2– длина тела в положении сидя. Нормальным считается, если КП=87–92 %.

Динамика репаративного остеогенеза оценивалась косвенно по степени минерализации различных участков удлиняемого сегмента путем оптической денситометрии цифрового и аналогового рентгенологического изображения удлиняемого сегмента (рентгенограммы) при помощи программного обеспечения, разработанного в РНЦ «ВТО» – «Hi-Scene». Проведенные денситометрические исследования позволили нам составить представление о степени активности репаративного процесса и структурных особенностях дистракционного костного регенерата. Также проводилось определение степени минерализации диафиза большеберцовой кости и проксимального костного регенерата по оптической плотности его рентгенологического изображения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Как показывает практика, даже выполненная в полном объеме оперативная реконструкция ОДС больных с ахондроплазией не дает им возможности работать на целом ряде производств, которые, как правило, связаны с длительным пребыванием на ногах, поднятием тяжестей или требующих значительных физических усилий.

Наиболее востребованными и предпочтительными для данной группы больных являются виды деятельности, связанные с операторской работой или вождением автомобиля. Возможность вождения автомобиля также крайне актуальна и в повседневной жизни (быт, отдых).

Эти и другие аспекты взаимодействия человека с окружающей индустриальной средой изучаются эргономикой, в соответствии с которой осуществляется проектирование окружающей среды человека на работе, дома и на отдыхе. Согласно первому принципу эргономики, при проектировании изделий, оборудования, организации интерьеров и рабочих мест необходимо помнить, что удобство их эксплуатации должно обеспечиваться для 90 % работающих или отдыхающих.

Поэтому в практике проектирования чаще используют значения антропометрических признаков, соответствующих 5-му и 95-му перцентилям. Таким образом, при расчете минимального свободного пространства для размещения тела человека ориентируются на антропометрические данные людей с наибольшими продольными, поперечными и переднезадними размерами тела.

Второй принцип эргономики заключается в том, что расчет части рабочего пространства, связанного с досягаемостью, проводится на основе антропометрических данных людей, характеризующихся наименьшими продольными, поперечными и переднезадними размерами тела.

Эти ключевые эргономические принципы проектирования среды обитания и работы человека позволяют нам сделать вывод о том, что при коррекции антропометрических величин у пациентов с ахондроплазией мы можем ориентироваться на антропометрические размеры 5 перцентиля для женщин. В данном случае это является нижней антропометрической границей, которая учитывается, исходя из эргономических принципов построения структуры и функциональных параметров предметно-пространственной среды обитания человека [4].

Приведенные в таблице данные наглядно демонстрируют практически полное совпадение такого важного антропометрического показателя как рост сидя, что позволяет нам сделать вывод, что социальная адаптация пациента с ахондроплазией в эргономическом аспекте заключается в достижении антропометрических параметров, соответствующих лицам женского пола 5-го перцентиля. Именно этот самый низкий порог антропометрических показателей заложен при проектировании большинства товаров широкого потребления, а также среды обитания и труда (табл. 1) [5].

Таблица 1

Значения антропометрических показателей здоровых женщин и больных ахондроплазией (мм)

* – Собственные исследования.

Таким образом, тактику лечения пациентов с ахондроплазией в кратком изложении можно выразить следующими словами: удлинение, исправление деформаций, сохранение функции. Из практического опыта очевидно, что достичь средних пропорций и продольных размеров взрослого человека у больных данной нозологической группы существующими сегодня способами лечения совершенно невозможно. Как было показано выше, исходя из современных эргономических стандартов социальной среды обитания, комфортные условия труда, быта и отдыха расчитаны, исходя из минимальных размеров лиц женского пола 5-го перцентиля, что представляет собой пропорционально сложенного человека ростом не менее 150 см. Таким образом, с эргономической точки зрения – это тот минимальный стандарт, к которому необходимо стремиться. Однако такие показатели в большинстве случаев достижимы только в результате двукратного удлинения голеней. Таким образом, данная тактика лечения является весьма актуальной.

Как правило, при повторном удлинении голени характер оперативного вмешательства и ведение больных принципиально не отличаются от таковых при первичном удлинении голени. Тем не менее, повторное удлинение данного сегмента нижней конечности имеет свои особенности, которые заключаются в следующем: отсутствует относительный избыток мягких тканей, в силу чего возможность их растяжения уменьшена, имеются рубцовые изменения мягких тканей от предыдущего удлинения, возможно наличие клинико-функциональных последствий после предыдущего удлинения (осложнений, повлиявших на окончательный результат лечения).

На исходных рентгенограммах, в зависимости от времени, прошедшего с момента первого удлинения, наблюдается повышенная оптическая плотность большеберцовой кости, наличие признаков прерывистости костномозгового канала, а также остаточные признаки периостальной реакции в виде утолщения новообразованной кости или дефекты кортикальной пластинки (табл. 2).

Таблица 2

Временная динамика признаков исходного удлинения костей голени

Во временной динамике исследуемый нами процесс репаративного остеогенеза при повторном удлинении голени отражен на рисунке 1, из которого следует, что в процессе формирования дистракционного регенерата соотношение структур различной плотности зеркально меняется, что может служить индикатором стадийности процесса и показанием для коррекции темпов дистракции или снятия аппарата.

Рис. 1. Гистограмма распределения структур различной степени минерализации на проксимальном уровне удлинения

при повторном удлинении голени

В более отдаленные (два года и более) после снятия аппарата сроки перестройка вновь образованной кости практически заканчивается. Структура новообразованной кости приобретает нормальный вид, непрерывность костномозгового канала полностью восстанавливается, соотношение тканей различной минеральной плотности приобретает типичные для нормальной кости пропорции.

В целом, динамика оптической плотности кости и регенерата отражена на рисунке 2. Анализ приведенного на рисунке графика показывает, что на протяжении всего периода удлинения плотность материнской кости падает вплоть до начала фиксации, плотность регенерата в течение данного периода растет.

На момент снятия аппарата оптическая плотность дистракционного регенерата несколько выше аналогичного показателя для материнской кости. Данная картина обусловлена как явлениями остеопороза материнской кости, так и отсутствием в регенерате костномозгового канала. Отсутствие костномозгового канала подразумевает однородность структуры регенерата во всем его

объеме, и, как следствие, на результирующем изображении происходит суммарное увеличение оптической плотности его изображения. После снятия аппарата картина резко меняется, и плотность регенерата начинает резко расти практически параллельно с данным показателем для материнской кости. В дальнейшем, по мере формирования во вновь образованной кости костномозгового канала, оптическая плотность ее падает. После завершения перестроечных процессов оптическая плотность кости выравнивается по всей ее длине.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Как показало проведенное исследование, при повторном удлинении голени у пациентов с ахондроплазией в целом рентгенологическая картина репаративного остеогенеза на проксимальном уровне большеберцовой кости принципиально не отличается от таковой при первом ее удлинении. На его активность, как и прежде, влияют такие факторы как уровень остеотомии, площадь контакта костных фрагментов, количество костных осколков, также сроки начала и темп дистракции.

В целом, денситометрическое исследование активности регенераторного процесса показало, что остеогенез проксимальных отделов регенерата идет более интенсивно. Другими словами, проксимальные отделы кости обеспечивают более благоприятные условия для репаративных процессов. Причин тому, на наш взгляд, две.

Первая– больший объем мягких тканей, вторая – лучшее кровоснабжение проксимальных отделов конечности.

Таким образом, мы можем сделать вывод, что в ряде клинических случаев пациенту при отсутствии противопоказаний можно проводить повторное удлинение голеней для достижения эргономически обоснованных результатов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Аранович А.М., Климов О.В., Новиков К.И. Реабилитация пациентов с низким ростом // Гений ортопедии. 2011. No 2. C. 15-20.

2.Okuno A. Currert status of diagnosis and treatment of growth retardation // Hokkaido Igaku Zassi. 1996. Vol. 71, N 2. P. 145-150.

3.Физическая культура студента : учебник / под ред. В.И. Ильинича. М.: Гардарики, 2000. 448 с.

4.Мунипов В.М. Эргономика: человекоориентированное проектирование техники, программных средств и среды : учебник для студентов вузов. М.: Логос, 2001. 356 с.

5.Рунге В.Ф. Эргономика и оборудование интерьера : учеб. пособие. М. : Архитектура-С, 2004.

Теги: удлинение голеней
234567 Начало активности (дата): 04.04.2020 09:00:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: ахондроплазия, удлинение конечностей, эргономика, удлинение голеней, антропометрия
12354567899

Повторное удлинение голени как этап реконструкции ОДС пациентов с ахондроплазией