Политравма – это комплекс тяжелых повреждений, являющихся одной из главных причин смерти. Летальность наблюдается в 40 % случаев, а инвалидность достигает 50 % [1, 2, 3].

При множественных и сочетанных травмах стабилизация поврежденных конечностей играет важную роль для сохранения жизни пострадавших, а также для профилактики таких осложнений как жировая и тромбоэмболия, гипостатическая пневмония (особенно у пожилых людей) и т.д. [4].

Стабильная фиксация отломков должна выполняться в ранние сроки с малой кровопотерей и ранней активизацией больных. При этом оперативное вмешательство должно быть выполнено с сохранением парафрактурной гематомы.

Применение аппаратов наружной фиксации соответствовует вышеуказанным требованиям, что позволяет одновременно осуществлять остеосинтез переломов нескольких поврежденных сегментов [5, 6, 7].

Нами разработан стержневой аппарат (патент FAP 00737 от 08.06.2012 г.) для остеосинтеза длинных трубчатых костей (рис. 1), содержащий четыре дуговые опоры (3), соединенные попарно резьбовыми стяжками (4), и установленные в кронштейнах консольные стержни (1). Аппарат снабжен средней опорой в виде дугообразной пластины с выполненными по длине двумя про-резями (5, 6). В прорезях по разные стороны от опоры закреплены по две резьбовые стяжки, соединяющие попарно две опоры.

Кронштейны, в которых установлены консольные стержни, закреплены на стяжках (2). Длина опоры с прорезями больше длины остальных опор. В период с 2011 по 2016 г. нами пролечено 28 пациентов с переломами бедренной кости и костей голени при множественных и сочетанных травмах с использованием стержневого аппарата собственной конструкции.

Из них лиц женского пола 7 (25 %), мужского пола– 21 (75 %). Средний возраст пациентов составил 43,4года (от 19 до 68 лет).

Согласно классификации АО/ASIF переломы распределялись следующим образом: А1 – 4; А2 – 8; А3 – 2; В1 – 8; В2 – 4; С1 – 2.

Открытые переломы – 5 (17,8 %), закрытые –23(82,1 %). По механизму повреждения: дорожно-транспортные травмы – 19 (67,8 %), бытовые травмы– 7 (25%) и уличные травмы – 2 (7,2 %). Сочетанные повреждения включали в 13 случаях закрытую черепно-мозговую травму (ЗЧМТ) (сотрясение головного мозга), в 2 случаях – ЗЧМТ (ушиб головного мозг), закрытый перелом плечевой кости с повреждением плечевой артерии, переломы ребер, осложненные гемотораксом, отмечены в 2 случаях. Множественная травма была представлена следующим образом: в 3 случаях наблюдался перелом костей голени в сочетании с компрессионным переломом тел поясничных и грудных позвонков; в 2 случаях отмечался перелом бедренной кости и костей таза; в 2 случаях – перелом костей голени и плечевой кости; в 3 случаях – перелом бедренной кости и костей голени; в 1 случае – перелом костей голени обеих конечностей.

В состоянии травматического шока в клинику было доставлено 16 пациентов. При этом травматический шок 1 степени отмечался у 9 пациентов, 2 степени – у 4 пациентов и у 3 пациентов был диагностирован шок 3 степени.

При поступлении пациентов проводилось клинико-рентгенологическое исследование. Остеосинтез был проведен в сроки от 6 часов до 10 суток после травмы.

При оперативном вмешательстве была использована общая или спинномозговая анестезия. У пациентов с открытыми переломами проводилась ПХО раны с остеосинтезом стержневым аппаратом. Пациентам при сочетанном повреждении живота и конечностей проводилась операция по неотложным показаниям двумя бригадами – лапаротомия с ушиванием разрыва паренхиматозных органов и стабилизация переломов длинных костей стержневым аппаратом. Торакоцентез с диагностической и лечебной целями был проведен 4 пациентам с диагнозом «разрыв лёгких» на фоне множественных переломов рёбер.

Субдуральная гематома выявлена у 1 пациента, для декомпрессии ему потребовалось оперативное вмешательство, исход – благоприятный.

После операционный период протекал без осложнений, пациенты получали антибиотикотерапию, на 2-3 сутки после наложения аппарата наружной фиксации приступали к выполнению активных движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.

Средняя продолжительность стационарного лечения составила 10,6 суток. У больных клинически оценивалось наличие боли при нагрузке поврежденной конечности, амплитуды движений в коленных и голеностопных суставах, также оценивалось состояние мягких тканей вокруг стержней.

У всех больных изучены ближайшие результаты. Среди наблюдаемых осложнений гипостатическая пневмония наблюдалась в 4 случаях (14,3 %), пролежни крестцовой области развились в 3 случаях (10,7 %), воспаление мягких тканей вокруг стержней отмечалось в 3 случаях (10,7 %). Все осложнения были купированы санационными перевязками и/или антибактериальной терапией.

Отдаленные результаты лечения изучены у всех пациентов в сроки от 12 до 26 месяцев. После выписки контрольный осмотр проводили каждые 8-10 недель. Консолидацию переломов оценивали клинико-рентгенологическими исследованиями. Средние сроки фиксации аппаратом наружной фиксации зависели от появления признаков консолидации и от характера перелома. При переломах типа «А» по классификации АО/ASIF средний срок фиксации составил 12–14 недель, типа «В» и «С» – 14–16 недель.

Полное сращение наблюдалось в 25 случаях (89,3 %). У одного пациента (3,6 %) наблюдался перелом костей голени обеих нижних конечностей, из-за нарушения ортопедического режима и несвоевременного обращения на момент осмотра консолидации перелома не отмечалось.

В 2 случаях (7,2 %) из-за раннего удаления аппарата произошло неправильное сращение костей голени. Исходы лечения оценивали по системе Э.Р. Маттиса [15]. Изучение отдаленных результатов у пролеченных больных показало, что во всех случаях получены положительные результаты, у 25 (89,3 %) – хорошие, а в 2 случаях (7,2%) результаты признаны удовлетворительными.

Неудовлетворительный результат отмечался у 1 пациента (3,6 %). Для иллюстрации приводим клинический пример.

Пациент М., 56 лет, получил травму в результате ДТП. При поступлении диагностирована сочетанная травма.ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый оскольчатый перелом средней трети костей правой голени со смещением костных отломков, согласно классификации АО/ASIF – 42-В2.3 (рис. 2).

После проведенной предоперационной подготовки через 12 часов с момента травмы выполнен чрескостный остеосинтез костей правой голени стержневым аппаратом нашей конструкции (рис. 3). Остаточное смещение отломков, выявленное на контрольной рентгенограмме, поэтапно устранено: вначале устраняли ротационное смешение, затем смещение по ширине с последующей компрессией между отломками. На 3-и сутки после травмы пациенту назначили курс реабилитационных мероприятий.

Послеоперационный период протекал без осложнений, что позволило на 7 сутки выписать пострадавшего из стационара с удовлетворительным объемом движений в суставах поврежденной нижней конечности. Через 14 недель отмечалось сращение костных отломков (рис. 4 и 5), после чего аппарат был демонтирован. При контрольном осмотре через 1 год на рентгенограмме (рис.6) отмечается полная консолидация большеберцовой и малоберцовой костей, при ходьбе жалоб не предъявляет, движения в коленном и голеностопном суставах в полном объеме, отмечается хороший анатомо-функциональный результат.

Большой арсенал методов лечения переломов длинных трубчатых костей при множественных и сочетанных травмах в большой степени не удовлетворяет потребности современной травматологии-ортопедии, что, в свою очередь, стимулирует исследователей к поиску новых методов лечения [8, 9, 10, 11, 12]. Стабилизация переломов при политравме способствует ранней активизации пострадавших и профилактике вторичных осложнений, что имеет огромное значение.

Разработанная нами конструкция имеет такие же качества, как и другие аппараты наружной фиксации: простота применения, короткое время оперативного вмешательства, малый объем кровопотери, малоинвазивность, сохранение питающих сосудов поврежденных костных отломков, стабильная фиксация [13, 14]. Кроме вышеперечисленных свойств, разработанный аппарат соответствует законам биомеханики, расстояние «металл-кость» сохраняется на всем протяжении конечности за счет ступенчатой

Проведение раннего остеосинтеза аппаратом наружной фиксации при переломах длинных трубчатых костей у пострадавших с множественными и сочетанными травмами позволило стабилизировать состояние пациентов и проводить раннюю разработку движений в смежных суставах. Также при сохранении парафрактурной гематомы и питательных сосудов создаются условия, способствующие сращению костных отломков. Жесткая стабилизация костных отломков устраняет болевой синдром, что

Разработанный аппарат для чрескостного остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей на стержневой основе может являться методом выбора среди известных современных фиксаторов. Применение стержневого аппарата у пациентов с множественными и сочетанными травмами позволяет достичь стабилизации общего состояния пациентов и обеспечивает возможность ранней разработки движений в смежных суставах. С помощью стержневого аппарата устраняются все виды смещений костных отломков, обеспечивается жесткая фиксация на период сращения, при этом сохраняется функция суставов, и это имеет широкое практическое применение в травматологии и ортопедии.

ЛИТЕРАТУРА

1.Маттис Э.Р. Экспертиза исходов внутри- и околосуставных переломов и их последствий // Внутри- и околосуставные повреждения опорно-двигательного аппарата: сб. науч. трудов. Л., 1983. С. 94-97.

2.Агаджанян В.В. Организационные проблемы оказания помощи пострадавшим с политравмами // Политравма. 2012. No 1. С. 5-8.

3.Бейдик О.В., Котельников Г.П., Островский Н.В. Остеосинтез стержневыми и спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации. Самара: ГП «Перспектива», 2002. 208 с.

4.Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М. Политравма. Новосибирск: Наука, 2003. 492 с.

5.Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М. Политравма. Септические осложнения. Новосибирск: Наука, 2005. 391 с.

6.Роль чрескостного остеосинтеза по Илизарову в системе реабилитации травматологических больных с множественными переломами костей / С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, С.И. Новичков, Л.В. Мальцева // Гений ортопедии. 2000. No 2. – С. 5-9.

7.External fixation: how to make it work / B.H. Ziran, W.R. Smith, J.O. Anglen, P. Tornetta 3rd // J. Bone Joint Surg. Am. 2007. Vol. 89, No 7. P. 1620-1632. DOI: 10.2106/JBJS.G.00425.

8.Bone L.B., Giannoudis P. Femoral shaft fracture fixation and chest injury after polytrauma // J. Bone Joint Surg. Am. 2011. Vol. 93, No 3. P. 311-317. DOI: 10.2106/JBJS.J.00334.

9.Green S.A. The Ilizarov method. In: Skeletal Trauma: Fractures, Dislocations and Ligamentous Injuries / Eds. B.D. Browner, J.B. Jupiter, A.M. Levine, P.G. Trafton. Philadelphia: W.B. Saunders. 1997. Vol. 1. P. 661-701.

10.Hutson J.J. Jr., Zych G.A. Treatment of comminuted intraarticular distal femur fractures with limited internal and external tensioned wire

fixation // J. Orthop. Trauma. 2000. Vol. 14, No 6. P. 405-413.

11.Dynamic compared with static external fixation of unstable fractures of the distal part of the radius: a prospective, randomized multicenter study / L.M. Hove, Y. Krukhaug, K. Revheim, P. Helland, V. Finsen // J. Bone Joint Surg. Am. 2010. Vol. 92, No 8. P. 1687-1696. DOI: 10.2106/JBJS.H.01236.

12.Management of proximal femoral fractures using the Ilizarov principles / M. Catagni, M. Sdeek, F. Guerreschi, L. Lovisetti, H. Tsibidakis // Acta Orthop. Belg. 2012. Vol. 78, No 5. P. 588-591.

13.Lengthening in congenital femoral deficiency: a comparison of circular external fixation and a motorized intramedullary nail / S.R. Black, M.S. Kwon, A.M. Cherkashin, M.L. Samchukov, J.G. Birch, C.H. Jo // J. Bone Joint Surg. Am. 2015. Vol. 97, No 17. P. 1432-1440. DOI: 10.2106/JBJS.N.00932.

14.Tetrafocal bone transport of the tibia with circular external fixation: a case report / F. Guerreschi, W. Azzam, M. Camagni, L. Lovisetti, M.A. Catagni // J. Bone Joint Surg. Am. 2010. Vol. 92, No 1. P. 190-195. DOI: 10.2106/JBJS.H.01109.

15.Lateral external fixation – a new surgical technique for displaced unreducible supracondylar humeral fractures in children / T. Slongo, T. Schmid, K. Wilkins, A. Joeris // J. Bone Joint Surg. Am. 2008. Vol. 90, No 8. P. 1690