Результаты оперативного лечения флотирующих переломов грудино-реберного комплекса

05.03.2020

Результаты оперативного лечения флотирующих переломов грудино-реберного комплекса

Тяжелые травмы грудной клетки, сопровождающиеся повреждениями реберного каркаса, гемотораксом, ушибами легкого, сердца,
разрывами сосудов средостения, травмой диафрагмы, по-прежнему являются одной из лидирующих причин летальности у больных с политравмой

ВВЕДЕНИЕ

Травмы грудной клетки относятся по МКБ-10 кклассу S00-T98 (блок S20-S29) и включают в себя 10 позиций, характеризующих открытые и закрытые повреждения грудной клетки, переломы ребер, позвоночника, повреждения сосудов, сердца, мышц, органов грудной полости. Наибольшую сложность представляет тяжелая травма грудной клетки, причиной которой могут быть дорожно-транспортные происшествия, бытовой и промышленный травматизм. Тяжесть клинических проявлений, в основном, обусловлена тяжелыми повреждениями реберного каркаса, гемотораксом, ушибами легкого, сердца, разрывами сосудов средостения, травмой диафрагмы [1, 2] Она по-прежнему является одной из лидирующих причин летальности у больных с политравмой [3, 4]. Учитывая характер повреждений, на первый план чаще всего выходят нарушения дыхания, обусловливая и провоцируя различные осложнения [5, 6].

Одним из сложных и нерешенных до конца разделов хирургии повреждений является лечение множественных и флотирующих переломов грудино-реберного комплекса (ГРК) [7, 8]. Большое количество оперативных методов, используемых для стабилизации флотирующего ГРК, говорит о том, что эффективных и, вместе с тем, малотравматичных способов оперативного лечения данной патологии до настоящего времени нет [9, 10]. Тяжелый травматический шок, сочетание повреждений органов грудной, брюшной

полостей, скелетной травмы диктует необходимость применения малотравматичных методик управляемого остеосинтеза переломов ребер и грудины аппаратами внешней фиксации. В данном случае сочетание опыта торакальных хирургов и травматологов-ортопедов позволяет получить технологии лечения, обеспечивающие принципы демидж-контроля повреждений,
а несложный набор приспособлений и устройств, выпускаемых отечественной промышленностью, делает данный метод доступным для специализированных травматологических, хирургических и торакальных отделений [11, 12].

Задачей настоящей работы было улучшение результатов лечения больных с множественными и флотирующими переломами и дефектами ГРК с помощью аппаратов внешней фиксации и малотравматичных методов репозиции и стабилизации переломов ребер и дефектов грудины.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу настоящего исследования положены данные обследования и лечения 29 пациентов с политравмой, осложненной множественными и флотирующими переломами ребер и грудины, находившихся на лечении в торакальном отделении Самарской областной клинической больницы. Причиной травмы грудной клетки были дорожно-транспортные происшествия с водителями (21 пострадавший), наезд на пешеходов – 2 пострадавших, падение с высоты – 6 человек. Преобладали пациенты молодого и зрелого

возраста (от 32 до 64 лет). Только 9 пострадавших были доставлены в стационар через 1,5-4 часа после происшествия, для эвакуации 20 больных была использована санитарная авиация, и квалифицированную помощь они получили через двое-трое суток после травмы. Переломы грудной клетки у 13 пациентов сочетались с изолированными и множественными переломами длинных костей. Повреждения костей таза отмечены у 13 пациентов, из них в семи случаях имели место нестабильные переломы.

У 9 пострадавших состояние было осложнено множественными переломами длинных костей, которые в шести случаях сочетались с переломами костей таза. Изолированные переломы длинных костей отмечены у двух пациентов. Всем больным было проведено рентгенографическое исследование грудной клетки, по показаниям – мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ).

Рентгенография выполнена всем больным с переломами длинных костей в динамике. Исследования проведены на сертифицированном оборудовании квалифицированным персоналом. Проведенное исследование одобрено комитетом по этике ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» (протокол No1/56 от 19.02.2018). От всех лиц, включенных в исследование, получено информированное согласие на публикацию результатов без идентификации данных.

МЕТОДИКИ

Методы лечения этой тяжелой группы больных зависели от многих факторов, в частности, от степени дыхательной недостаточности, обусловленной площадью и локализацией нестабильного участка грудной клетки, степени флотации, влияния на органы средостения, болевого синдрома. Для определения показаний к тому или иному методу лечения и разработки алгоритма лечения нами применялся объективный показатель – коэффициент флотации реберного клапана (КФРК). Методика расчета коэффициента КФРК заключается в определении величины смещения флотирующего участка грудино-реберного клапана (ГРК) на

вдохе (H1) и на выдохе (Н2). КФР = H1:H2 (рис. 1).

По данным этого показателя и ряда других факторов: локализации клапана, степени нарушения функции дыхания, насыщения крови кислородом принималось решение о том или ином виде остеосинтеза. При тяжелом общем состоянии пострадавшего, выраженных явлениях травматического шока и отсутствии технической возможности выполнения остеосинтеза проводили стабилизацию реберного клапана методом пневматической стабилизации или скелетного вытяжения за ребра или грудину.

Длительная умеренная гипервентиляции легких проводилась для пневматической стабилизации множественных и флотирующих переломов ребер и грудины. Стабилизацию ребер при множественных переломах, по данным Е.А. Вагнера, В.А. Брунса (1998),

необходимо производить при двухсторонних переломах не менее 10 ребер по нескольким линиям в сочетании с респираторным ацидозом [9].

Наружная фиксация осуществлялась с помощью разработанных нами способов, устройств и аппаратов внешней фиксации. На их основе нами разработаны 3 основные методики остеосинтеза ГРК.

1.Одним из первых был предложен способ и устройство анкерной фиксации плоских костей аппаратом внешней фиксации собственной конструкции.

Для этой цели нами разработаны устройства и способы фиксации ребер и грудины с помощью анкеров, проведены стендовые испытания и испытания на биоманекенах (рис. 2).

После апробации метода на биоманекенах, положительного решения на изобретение и получения согласия больного на его применение была проведена операция остеосинтеза у больного Ш.

Травма получена на производстве – заснул в борозде, по груди больного проехала сеялка, в результате чего больной получил тяжелый двусторонний перелом ребер и грудины, которые осложнились гемотораксом – сформировался симптомокомплекс.

Санитарным транспортом доставлен в травматологическое отделение Самарской областной клинической больницы, где после обследования больного проведено дренирование плевральной полости, на грудину наложен анкерный аппарат внешней фиксации с опорой на кости таза и ключицы. Для выполнения данной методики через обе ключицы и передне-верхние ости костей таза проведены винты Шанца, а отломки грудины фиксированы анкерами. На методику остеосинтеза получен патент (Патент на полезную модель No 134778 от 27.11.2013 г.) (рис. 3).

С этой целью нами предложено специальное устройство – реберный перфоратор. Данный способ позволил перемещать ГРК при
необходимости не только в передне-заднем, но и в продольном и поперечном направлении (Патенты на изобретение No 2519632 от 16.04.2014 и No2539187 от 28.11.2014 г) (рис. 4).

При изолированных флотирующих переломах 3-4 ребер нами была применена методика фиксации флотирующих переломов монокортикальными спицами с упором. На способ и устройство получен патент на изобретение (No 2497475 от 10.11.2013 г.) (рис.5).

При наложении аппарата внешней фиксации для опоры использовали неповрежденные ребра (на поврежденной или противоположной стороне) или неповрежденную ключицу и кости таза. Так как толщина ребра не превышает 1 см, то в спице имеется упор на расстоянии 1,5-2 см от ее острия. Упор используется для профилактики повреждения костальной плевры и формирования пневмоторакса. Для остеосинтеза мы пользуемся спицами, выпускаемыми опытным предприятием ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова». Спицы вводятся по касательной в ребра, дугообразно изгибаются и фиксируются в специальных зажимах. Смонтированный аппарат внешней фиксации с опорной балкой позволяет устранить флотацию реберного клапана.

3. При множественных переломах грудины и ребер по передней поверхности нами применялся аппарат внешней фиксации с использованием винтов Шанца с упором, расположенным на расстоянии 1,5 см от острого конца винта, который препятствует миграции стержня в плевральную полость (Патент на изобретение No 2526448 от 20.06.2014 г.) (рис. 6).

После установки стержней в ребра и грудину монтируется аппарат внешней фиксации (рис. 7).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Межреберную анестезию проводили при поступлении всем больным с переломами ребер. Десяти больным с флотирующими переломами ребер и грудины на первоначальном этапе накладывали скелетное вытяжение за грудину, 19 пострадавшим проводилась пневматическая стабилизация переломов. На 2–3 сутки после госпитализации 29 пострадавшим накладывали аппарат внешней фиксации (10 стержневых, 11 спицевых, в восьми случаях применены спицестержневые аппараты). В качестве опоры использовали неповрежденные ребра, ключицы и кости таза. Стабилизацию грудино-реберного комплекса осуществляли с помощью аппаратов внешней фиксации (стержневой вариант), а для репозиции переломов использовали спицевые аппараты внешней фиксации, в большинстве случаев при переломах недельной и более давности. Использованные методики позволили восстановить форму и объем грудной клетки. В трех случаях через 8–10 дней после наложения аппарата внешней фиксации выполнили накостный остеосинтез пластинами Matrix Rib.

У всех больных после остеосинтеза (накостного и аппаратами внешней фиксации) отмечено значительное улучшение состояния, уменьшение болевого синдрома, стабилизирована функция внешнего дыхания, больные были отключены от аппарата ИВЛ (табл. 1).

Длительность ИВЛ, частота трахеостомий, число осложнений и летальность представлены в таблице 2. В девяти случаях одновременно с лечением переломов ребер и грудины осуществлен остеосинтез переломов длинных трубчатых костей и таза аппаратами внешней фиксации (шесть больных), блокирующими стержнями (трое больных). На 14–21 день, после стабилизации состояния, демонтировали аппарат внешней фиксации. Положительные результаты отмечены у всех больных.

Результаты анализа пролеченных больных показали, что применение малотравматичных методов стабилизации ГРК при множественных переломах грудной клетки позволяет стабилизировать состояние пациентов, устранить болевой синдром, восстановить функцию внешнего дыхания, сопоставить и удержать сломанные фрагменты в правильном положении.

ВЫВОДЫ

Приобретенный опыт позволил нам сделать следующие выводы:

1. Стабилизация переломов ребер и грудины в раннем посттравматическом периоде способствует профилактике развития интраплевральных осложнений в виде гемо- и пневмоторакса, а также респираторного дистресс-синдрома.

2. Стабилизация костного каркаса грудной клетки сокращает сроки пребывания пациентов на искусственной вентиляции легких и обеспечивает более раннюю реабилитацию.

3. Применение аппаратов внешней фиксации позволило стабилизировать ГРК. Стержневые и спицевые варианты аппаратов внешней фиксации позволяли проводить репозицию переломов, особенно у больных, которые были доставлены в стационар через неделю и более после травмы.

4. Использованные методики позволили восстановить форму и объем грудной клетки, нормализовать показатели внешнего дыхания.

ЛИТЕРАТУРА

1.Пронских А.А., Шаталин А.В., Агаларян А.Х. Раннее оперативное восстановление каркасности грудной клетки у пациентов с политравмой // Политравма. 2015. No 1. С. 48-54.

2.Operative fixation of chest wall fractures: an underused procedure? / J.D. Richardson, G.A. Franklin, S. Heffley, D. Seligson // Am Surg. 2007. Vol.73, No 6. P. 591-596; discussion 596-597.

3.Treatment of traumatic flail chest with muscular sparing open reduction and internal fixation: description of a surgical technique / E.A. Hasenboehler, A.C. Bernard, A.J. Bottiggi, E.S. Moghadamian, R.D. Wright, P.K. Chang, B.R. Boulanger, P.A. Kearney // J. Trauma. 2011. Vol. 71, No 2. P. 494-501. DOI: 10.1097/TA.0b013e3182255d30.

4.Агаджанян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы // Политравма. 2006. No 1. С. 5-8.

5.Rib fracture stabilization in patients sustaining blunt chest injury / R. Nirula, B. Allen, R. Layman, M.E. Falimirski, L.B. Somberg // Am.Surg. 2006. Vol. 72, No 4. P. 307-309.

6.Клевно В.А. Основные закономерности изменения морфологических свойств переломов ребер при сохраняющемся дыхании // Судебно-медицинская экспертиза. 1994. No 1. С. 14-18.

7.Borrelly J., Aazami M.H. New insights into the pathophysiology of flail segment: the implications of anterior serratus muscle in parietal failure // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005. Vol. 28, No 5. P. 742-749. DOI: 10.1016/j.ejcts.2005.08.017.

8.Колкин Я.Г., Першин Е.С., Вегнер Д.В. Панельная фиксация фрагментов грудино-реберного каркаса при тяжелой закрытой травме груди // Хирургия Украины. 2009. No 3. С. 62-65.

9.Functional results after chest wall stabilization with a new screwless fixation device / M.N. Wiese, N. Kawel-Boehm, P. Moreno de la Santa, F. Al-Shahrabani, M. Toffel, R. Rosenthal, J. Schäfer, M. Tamm, J. Bremerich, D. Lardinois // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2015. Vol. 47, No 5. P. 868-875.

10.Брунс В.А., Вагнер Е.А. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме груди в раннем периоде травматической болезни (диагностика, лечение, исходы) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1998. No 2. С. 3-7.

11.Operative stabilization of flail chest injuries: review of literature and fixation options / D.C. Fitzpatrick, P.J. Denard, D. Phelan, W.B. Long,

S.M.Madey, M. Bottlang // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2010. Vol. 36, No 5. P. 427-433. DOI: 10.1007/s00068-010-0027-8.

12.Маслов В.И., Тахтамыш М.А. Лигатурная фиксация флотирующих реберных клапанов при закрытой травме груди // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007. No 3. No 39-43

В.Д. Шатохин, С.Ю. Пушкин, Г.В. Дьячкова, А.Д. Губа, Д.В. Шатохин, И.Р. Камеев

ГБУЗ Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина, г. Самара, Россия

Федеральное государственное бюджетное учреждение«Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А. Илизарова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган, Россия

ГБУЗ Городская клиническая больница No 5, г. Самара, России

Теги: переломы ребер
234567 Начало активности (дата): 05.03.2020 18:38:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: флотирующие переломы ребер, дефекты грудины, грудино-реберный комплекс, аппараты внешней фиксации
12354567899

Результаты оперативного лечения флотирующих переломов грудино-реберного комплекса